妇产科学-06妊高征

妊娠期高血压疾病（hypertensivedisorder

complicatingpregnancy)是妊娠特有疾病以全身小动脉痉挛为基本病变本病常发生在妊娠20周后，以高血压、蛋白、肿为主要临床表现，严重者、心肾功能衰竭，以及母婴。流行病学

结果，低体重儿死亡率134.29‰，是正常体重儿的15倍。仍为孕产妇及围生儿

的重要原因妊高征发生率10.32%（86年）～9.4%（88年）病因基本病变：全身小动脉痉挛不清。研究者提出了种种学说来对病因进行解释。一．免疫学说:夫妇HLA相关性产生的特殊免疫抗体不足TH/TS比值上升IgG及补体C3.C4均明显减少二.

胎盘浅着床（ -胎盘缺血学说）:张力增高孕妊合并征致使孕妇全身血液循环不能适应 -胎盘需要的情况三.血管内皮细胞受损:血管舒缩因子比例失衡ET（内皮素）

TXA2（血栓素A2）NO

EDRF(内皮源性舒张因子)PGI2（前列环素）四.遗传因素五营养缺乏:低蛋白血症钙镁锌缺乏可引起血压升高,而妊娠易引起缺钙,导致妊娠期高血压疾病的发生,而补钙降低其发生.六.胰岛素抵抗:高胰岛素-NO素E减少-血管阻力增加妊娠期高血压疾病易发因素：年轻或高龄初产妇营养不良,如贫血.低蛋白血症者季节变化过大或寒冷季节文化程度较高、精神紧张者,或受刺激使中枢神经系统功能紊乱者身材矮胖、体重指数>0.24者合并慢性缺氧及代谢性疾病者（高血压、、营养不良等）史或妊娠期高血压疾病史肾炎、7．有高血压者8．双胎、羊水过多、巨大儿等引起

张力过大者。病理生理变化全身小动脉痉挛肾小球毛细血管痉挛、缺血、血管通透性增加血管通透性增加增加且有渗出，体液渗漏电介质紊乱醛固酮↑水钠潴留血液浓缩、血流缓慢、Pt消耗↑，凝血因子消耗高血压蛋白尿水肿DIC缺血脑-点状心脏-间质缺血水肿肝脏-肝细胞坏死肾-肾小球梗死胎盘-动脉梗死蜕膜坏死视网膜-A/V=1/2—1/4分类及临床表现：妊娠期高血压：BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出现产后12周恢复正常尿蛋白（-）可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫前期：轻度：BP≥140/90mmHg,孕20周以后出现,尿蛋白≥0.3g/24h/（+）可伴有上腹不适，头痛等症状重度：BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2g/24h或（++）血肌酐>106umol/l，血小板＜100×109LDH升高），性头痛或视觉/L;微血管病性溶血（血ALT或AST升高,持续，持续性上腹不适。子痫：

子痫前期孕妇

不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h

；高血压孕妇妊娠20周以后突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100

×109

/L妊娠合并慢性高血压孕前或孕20周以前BP≥140/90mmHg或20周后首次

高血压并持续到产后12周后。通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的

标准及分类依据。血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于依据，须严140/90mmHg时，密观察。重度子痫前期是血压升的更高，或有明显的尿蛋白，或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状，其临床症状和体征见表重度子痫前期临床症状和体征：收缩压≥160-180mmHg，或舒张压≥100mmHg24小时尿蛋白>5g肌酐升高少尿，24小时尿<500毫升肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝功能

ALT或AST升高受累（头痛视觉

上腹部或生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢右上腹部痛）一、病史询问1．了解孕前或孕20周前有无高血压、蛋白尿及水肿。史、肾炎、有无高血压史、史有无妊娠期高血压疾病好发因素：体形、、季节、羊水过多、多胎、巨大儿二、临床征象：血压：休息一小时再测，如>140/90mmHg

可蛋白尿：最好取中段尿，最好定量，若>300mg/24h，可

。反映了肾血管痉挛或全身小动脉痉挛的情况水肿：注意体重增加>0.9Kg/W（隐性水肿）应了解水肿的原因(妊高征、下腔静脉血流回流受阻、营养不良、贫血等)4．自觉症状：头昏、眼花、胸闷、

、、上腹胀痛，一旦出现症状，应诊断重度子痫前期，及时处理：子痫，可发生在产前产时产5．后三、：1．眼底检查：视网膜小动脉痉挛情况反映了体内主要

特别是脑内小动脉痉挛情况。故眼底小动脉改变可反映妊娠期高血压疾病的严重程度。正常比值为2：3血液检查：目的有两个了解有无血浓缩情况，有无凝血机制异常红细胞压积、Hb、全血粘度、血液粘度、血常规、出凝血时间、严重者测DIC检

查(凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验3p试验),了解有无凝血功能

异常。肝肾功能检查：肝：转氨酶肾：肌酐、尿酸电解质：酸碱平衡其他：心电图、妊娠高血压疾病的成熟度检查等从病史、体征、试验室检查确定后，应考虑分类。鉴别1.与项目妊娠合并慢性肾炎：性高血压及肾炎鉴别(见表)妊高征

妊娠合并

性高血压过去史

以往无高血

非孕时有高血压史压史非孕时有急性肾炎史现在史

一般在妊娠

孕前或孕早期发病，多

孕前或孕早期发病20周后发病，

为

较大的初产妇多为

较轻的第一胎体检化验高血压

一

般<200/120mmHg，往往伴有自觉症状觉症状>200/120mmHg

而无自疾病早期可有或无高血压，晚期多有高血压项目妊高征妊娠合并压性高血

妊娠合并慢性肾炎水肿常有不同程度水肿常无水肿水肿明显眼底蛋白尿小动脉痉挛，视网膜水肿量不定，一般无动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜有棉絮状渗出物或一般无蛋白或管型动脉硬化屈曲，动静脉压迹，视网膜有棉絮状渗出物或尿中蛋白量多，血管型尿酸增高无改变持续，红白细胞可有可无，常有各种管型血浆蛋白低，尿素氮增高，胆固醇增高产后随访逐渐恢复正常减轻至孕前情况减轻至孕前情况、癔症、低血或高滲性昏2．子痫应与癫痫、脑

糖、

所致的酮症酸迷等鉴别对母儿的影响：1．对孕产妇的影响：可引起孕妇脑、心、肾、肝功能障、凝血机制异常、产后出血、疾病：。妊娠期高血压疾病易致肝脏P综合征（肝酶升高、血小板降低、溶血）

率高2．对

的影响：可致胎盘功能减退：胎窘、FGR

、死胎、死产、早产、新生儿。预防：预防为主，有效地预防可降低妊娠期高血压疾病发生率定期产前检查及时发现异常，注意对可能存在的诱因的充分认识。妊娠期高血压疾病

（均在妊娠中期进行

）平均动脉压测定（mABP）=（收缩压+舒张压×2）÷3MABP≥11.3Kpa(85mmHg)有可能发生妊娠期高血压疾病（2）转身试验（ROT）左侧卧测BP后，对腹主动脉

解除，而仰卧时存在，仰卧舒张压—左侧卧舒张压>20mmHg时为阳性，有发妊娠期高血压疾病可能。血液流变学试验：低血容量（Ht≥35%）血液浓缩,粘稠度升高，全血粘度≥3.6、血浆粘度比值≥1.6，提示有发生妊娠期高血压疾病的倾向测定尿Ca/Cr比值，如≤0.04有妊高征的价值处理：妊娠期高血压：休息、左侧卧位，夜间休息不好可适当加

剂，门诊随访观察，一般不限盐。子痫前期：：住院治疗，原则：解痉、、降压，适当扩容及利尿，适时终止妊娠。防止子痫及并发症的发生。（1）解痉：介绍硫酸镁（25%）原理：①抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的，阻断神经—肌肉间的传导，使骨骼肌松驰，能预防和控制子痫发作。②有一定的中枢兴奋性抑制作用，扩张血管，降低血压，制止作用。

临床应用MgSO4治疗,对宮缩和均无影响。用药指征：控制子痫

及防止再

：预防重度子痫前期发展成为子痫：子痫前期临产前用药预防

。A．用法：用药原则：短期内使血Mg++浓度达到峰值。负荷：25%MgSO420ml（5.0g）+25%GS20ml

iv.缓推（>10分钟）维持量：25%MgSO460ml（15g）+10%GS1000

ml

，维持12小时，每小时滴入1~1.5g，全日15~20g，不超过总量30g。夜间可以25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml深部肌肉注射，但不易接受（疼痛、睡眠不好）,每6小时1次按以上原则可连续数日进行治疗，次日治疗可不需负荷量。B．毒性反应：正常血Mg++正常0.75mmol/L，治疗有效1.7~3mmol/L，>3mmol/L

症状，>7.5mmol/L心跳骤停,危及生命。主要是呼吸抑制（骨骼肌及中枢）、心、发热…..

时。跳骤停，个别全身首先出现的是膝反射C．注意事项：观察：膝反射：存在呼吸不少于16次/分尿量

不少于25ml/小时（600ml/d），尿少提示排泄功能受抑制,Mg++蓄积

。MgSO4应用中，一旦出现毒副反应，立即以10%葡萄糖酸钙10ml静推，

Ca++—Mg++对抗,能争夺神经细胞上的同一受体,

Mg++继续结合,

防止

反应进一步加重。：（2）*常用厥、（安定）：具有

、抗惊和肌松弛等作用。5mg tid

也可用10mg

im.或iv.推注。*哌替啶

100mg im.

Qd*冬眠合剂Ⅰ号（哌替啶

100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg）+10%GS500ml

ivgtt或半量+250ml水,或1/3量+水20ml iv推（5~10分钟推完）余2/3量+水250ml

ivgtt冬眠合剂有较强的作用，有效地控制子痫、解痉、迅速降压作用。但降压太快，影响胎盘，通过胎盘进入引起呼吸抑制，较少使用，特别是在接近分娩时不宜，但适于较严重的、MgSO4效果不佳或产后难以控制的病例。（3）降压：降压药物使血压下降，但同时减少了重要脏器、特别是胎盘的血容量，可危及，一般仅以解痉、

即可起到降压效果，但对静脉压太高（>110mmHg）可以降压药治疗。选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量及

胎盘灌注量为宜。①肼屈嗪（首选）能降低血压，但尚能增加心排出量及肾、胎盘血流量。心脏病心力衰竭者不宜应用此药。用法：10-20mg

bid-tid40mg+5%GS500ml

ivgtt，维持舒张压在12~13.3Kpa（90~100mmHg）②拉贝洛尔:为水扬酸氨衍生物,肾上腺素能α、β受体阻断剂,并能直接作用于血管,降低血压,

不影响

胎盘血流量,

对孕妇及

心率无影响。副反应:头痛、颜面用量:50mg+5%GS500ml

ivgtt

血压稳定后改为100mg

bid③硝苯地平（心痛定）舌下含化10mg

tid~qid

24h量不超过60mg，Ca++拮抗剂，能有效地解除血管平滑肌痉挛，降低外周阻力,扩张冠状动脉，使血压下降。④尼莫地平

用法：20～60mg口服，2～3次；或20～40mg加入5%葡萄糖250ml中静滴，

一次。⑤甲基多巴:为中枢性降压药,兴奋血管运动中枢的α受体,抑制外周交感神经,使血压下降,妊娠期使用效果好。用量:250-500mg

tid或250-500mg+10%GS500ml

ivgtt

qd⑥硝普钠

不宜妊娠期使用,

因为药物能迅速透过胎盘进入

体内,并保持较高的浓度,

其代谢产物(

化物),毒害

。分娩期或产后血压过高应用其他药效果不佳时才用。用量:500mg+10%GS1000mlivgtt缓滴,不超过72h⑦卡托普利

（

通）:

为血管紧张素转换抑制剂,降压效果良好,不影响肾血流量,但降低胎盘血流量，产后用，用量:12.5-25mg

tid（4）扩容：原则：①合理扩容：指征：血细胞比容Ht≥35，全血粘度比值≥3.6，血浆粘度

比值≥1.6,尿

>1.020②扩容应与解痉同时进行（先用解痉剂，同时扩容），先扩容不行。③

证:心血管负担过重,有全身水肿、肺水肿、肾功能不全或颅内压增高及未达上述扩容指征者为扩容

。④扩容时密切监护心率、呼

压、尿量，防止肺水肿或脑水肿、心衰发生。扩容剂：白蛋白、血浆、全血、平衡液、低分子右旋糖苷（5）利尿药物：过去主张以利尿剂消除水肿，后来逐渐认识到利尿反可加重妊高征时的血浓缩，加重病情，反复利尿且造成电解质紊乱，有害而无利，仅限于全身严重水肿、心衰、肺水肿、脑水肿等。（速尿）：利尿作用快且强,对脑水肿、无尿或少尿,及妊高征引起的心力衰竭及肺水肿效果好用量:20~40mg+25%GS20mliv推，该药较强的排钠、钾作用,易导致电解质紊乱,注意低Na+、低K+、低Cl-低血容量。2．甘露醇：为渗透性利尿剂,利尿同时丢失大量钠离子而出现低钠血症。20%甘露醇250ml

ivgtt快速，15~20分钟滴完。用于重危患者、脑水肿而伴肾功能不全的少尿、无尿时,妊高征心力衰竭、肺水肿者禁用。（6