CRRT的适应症(席修明)幻灯片

RRT:Indications&Timing（I）美国社区中ARF的发病率

平均住院天数-不同器官衰竭

ClinJAmSocNephrol2006;1:43-51CRRT的临床应用多种多样欧洲、澳洲和亚洲ICU的病人几乎是唯一的选择（澳洲>90%）Mehta1996调查美国2000名肾脏病医生，应用CRRT的ARF病人小于25%1LianoFKidneyInternational1996；50：811-8182ColeLAmJRespirCritCareMed2000;162:191-1963MehtaRLAmericanJofNephrology1999;19:377-382Vol.294No.7,August17,2005

JAMA

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AcuteRenalFailureinCriticallyIllPatients

AMultinational,MulticenterStudy

B.E.S.T.Kidneyanalyzesdatafrom54centersin23countriesaroundtheworld.InthisfirstinternationalepidemiologicalstudyofcurrentpracticeinRRT,RinaldoBellomoandotherinvestigatorshaveexaminednearly30,000ICUpatientsandfoundcloseto2,000patientswithARF.Remarkably,theincidenceofARFisquitesimilaracrossregions,althoughtreatmentpatternsandoutcomevary.RegionaldifferenceinchoiceofRRT

(Bestkidneystudy)DifferenceofpracticeforRRTintheworld

(Bestkidneystudy)WhomanagesrenalreplacementtherapyintheICU?

(From54centersintheBESTkidneystudy)

IRRTCRRTWhoprescribesRRT?Nephrologists22(40.7%)11(20.4%)Intensivists12(22.2%)32(59.3%)Both14(25.9%)11(20.4%)Notavailable6(11.1%)Whoprimescircuit?Dialysisnurses36(66.7%)9(16.7%)ICUnurses7(13%)32(59.3%)Nephrologists02(3.7%)Intensivists1(1.9%)6(11.1%)Managementofsevereacuterenalfailureincriticallyillpatients:aninternationalsurveyin345centres

Ronco,Claudio1;

NephrologyDialysisTransplantation,Volume16,

Number2,February2001,pp.230-237(8)

Ronco,Claudio收集345名不同国家主治医生的问卷调查，问卷内容包括

ARF的流行病学、CRRT的临床实践和CRRT的进展和问题问卷大部分来自欧洲和北美洲，医生多为肾病科和ICU。EpidemiologyofARFhighlightstheshifttowardsmorecomplicatedcasesoccurringinacriticallyillpopulation.Ronco,Claudio1;

NephrologyDialysisTransplantation,Volume16,

Number2,February2001,pp.230-237(8)

结果CRRT的临川应用多种多样,最主要的关注点是抗凝和血管通路新机器和新的膜材料是该领域的主要进展CRRT常用于没有急性肾功能衰竭的病人（占52%），如控制液体平衡，充血性心力衰竭、ARDS和严重感染。研究提示；需要进一步的知识和教育一边深入了解机制。操作培训应包括医生和护士.CRRT在用于严重感染和MOF治疗仍需要更充分的证据。CRRT应用受很多因素影响医生（自身的经验）病人（年龄、种族、经济状况、病情和合并症等）组织结构（不同国家的医疗体制，医院的组织结构，ICU的类型，医疗保险的方式和医生的责任）ARF需要肾脏替代治疗的主要原因GFR突然、持续下降严重的电解质紊乱和代谢中毒容量负荷过重上述原因危及患者生命，标准的治疗是透析治疗肾脏替代治疗的策略-慢性与急性肾脏替代治疗概念的变化-替代和支持影响开始透析的因素-针对肾病医生的调查CRRT在ICU的适应症替代治疗模式的选择ADQI的推荐意见是：Recommendationsforclinicalpractice:PatientswithsevereARFshouldbetreatedwithacuterenalreplacementtherapy(GrandD）Recommendationsforfutureresearch:Epidemiologicalstudiestodocumentlong-termoutcomes(survival,qualityoflife,renalfunction,needforchronicrenalreplacement)andtheprognosticfactorsfortheseoutcomes,inpatientswhodevelopedsevereARFSomeguidelinestodeliveradequateCRRTontheICU

TheNetherlandsofMedcine

2003;61:239-45Factorsinfluencingprescriptionofdialysisdose

SomeguidelinestodeliveradequateCRRTontheICU

TheNetherlandsofMedicine

2003;61:239-45由于肾功能衰竭有很高的病死率,因此肾脏替代治疗可以改善短期病死率（成为证据）但对长期预后的影响证据不多肾脏替代治疗的适应症（Indication）没有形成共识IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFIndicationsVolumeoverloadHyperkalemiaMetabolicacidosisUremicsignsorsymptomsProgrressiveazotemiaintheabsenceofuremiaIndicationsforrenalreplacementtherapyinARF

Volumeoverload

是ARF最常见的适应症，任何RRT的方式都可有效地减少血容量

RRT开始的指征：心肺功能损害（心源性肺水肿）严重的周围组织水肿IndicationsforrenalreplacementtherapyinARF在RRT前是否应用利尿剂？IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFMehta回顾性研究，522例ARF危重病人RRT前使用利尿剂者占59%，死亡风险（OR1.77）和肾功能不恢复的风险都高于不使用利尿剂者结论：利尿剂可能加重肾功能损害JAMA2002；288：2547-53Uchino从BESTStudy资料库中用与Mehta同样的方法分析了1743名危重病人，RRT前应用利尿剂的死亡风险（OR=1.295%CI,0.96-1.5;p=0.1)与不用利尿剂者无差异

IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFCritCareMed2004；32：1669-77OutcomesofpatientswithARF

IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFHigh-DoseFurosemideforEstablishedARF前瞻、随机、双盲、对照研究，法国13个ICU，10个肾脏病房，共338名需要RRT的ARF随机分为Furosemide（25mg/kg/div,or35mg/kg/dorally)组和对照组结果两组无差异

FelixC,AmJKidneyDis2004;44:402-9IndicationsforrenalreplacementtherapyinARF

FurosePlacebopPatientsaliveattheendofthestudy1071140.36SAPS<156067SAPS>154747Deaths5950SAPS<151611SAPS>154339No.ofRRTsession6.56.9SAPS<7SAPS>157.37.9

FelixC,AmJKidneyDis2004;44:402-9IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFHyperkalemiaARF常见并发症心脏毒性大，可迅速致死常用的治疗方法有3个

利尿能与钾结合的树脂透析治疗IndicationsforrenalreplacementtherapyinARF透析治疗可快速降低血钾浓度，但很难准确判断预期清除的钾量文献报道；采用铜钫膜中空纤维透析器，血流量200毫升/小时，4小时可清除50-80mmol钾，大约降低血钾2mmol/LCRRT清除钾的速度较慢血钾<6.5mmol/L时，高钾对心脏的毒性较轻（但因人而异）IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFMetabolicacidosis使用RRT可以避免单纯补碱带来的副作用，如容量过多和高钠血症进行性代谢性酸中毒通常是应用RRT的适应症但缺乏证据，没有以pHor碳酸氢根浓度为标准的适应症的临床研究，也没证据表明纠正酸中毒可以改善病人预后IndicationsforrenalreplacementtherapyinARFOtherelectrolytedisturbances

Hypo-orHypernatremiaHyperphosphatemiaHypo-orHypercalcemiaHypermagnesemiaIndicationsforrenalreplacementtherapyinARFAzotemiaintheabsenceofuremicsignssymptoms当Azoremia进行性加重时，通常是RRT的适应症，但具体没有共识，实际上不同单位、不同医生开始治疗时BUN有很大差异没有出现尿毒症前，开始RRT，开始进行RRT治疗的时间可影响病人的预后Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy最早的研究是PaulTeschan，在朝鲜战争期间就想确定开始RRT的时间指标研究试图在3个主要危险之间寻找平衡延误治疗导致的危险RRT的危险过早的RRT可能导致有可能恢复ARF患者死亡（如肾前性肾功能衰竭）TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyThelandmarkreport:前瞻性无对照研究，15名少尿型ARF，采用“预防性”血液透析治疗，透前血尿素氮100mg/dl每日透析6小时，使用Twin-coil纤维膜透析器，血流75-250ml/min,维持血尿素氮<75mg/dl饮食不限制Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy结果:病死率33%，死于出血和sepsis达20%尽管没有对照组，与以往的经验（等到所有“惯例”的都存在后，开始RRT）比，病死率明显下降

AnnInternMed1960;53:992-1016Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy1961-1972有3篇较重要的回顾性的队列研究先后发表TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyTimingofinitiationofrenalreplacementtherapyConger1975发表了第1个前瞻性“预防性”血液透析治疗ARF的研究1970年4月-7月，18名越南战争伤员，创伤后ARF，美国海军HospitalshipUSS保护区，8名接受集中透析治疗，透析前血尿素氮<75mg/dl,Cr<5mg/dl,10名接受非集中透析治疗，患者血尿素氮.>150mg/dl,Cr>10mg/dl,（或有严重并发症）才开始透析

JTrauma1975；15：1056-63Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy集中透析组8人中5人存活，63%存活率非集中透析组10人中2人存活，存活率20%P=0.01并发症；出血；36%对60%，

sepsis；50%vs80%

JTrauma1975；15：1056-63Whenshouldacuterenalreplacementtherapy?GettingsLG单中心、随机的回顾性的队列研究，创伤中心一组ARF患者BUN>42.6mg/dl开始肾脏替代治疗,存活率39%一组ARF患者BUN>94.5mg/dl开始肾脏替代治疗,存活率20%

IntensiveCareMed1999;25:805-813EffectofTimingofCRRTInitiationonOutcome

Gettingsetal.,IntensiveCareMed1999

AllEarlyStartLateStaPHospitalLOS(days) 50.3(43.4)46.2(37.0)53.0(47.4) 0.46DurationofCRRT(days) 19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5) 0.45NumberofCRRTdays 18.8(16.3) 17.6(15.2)19.6(17.1) 0.55Survival(%) 28.0 39 20.3 0.04Recoveryofrenalfunction(%) 96.4 100 91.6 0.25Earlyhemofiltrationimprovessurvivalinpost-cardiotomypatientswithARFElahi报道1264名心脏外科术后病人，64人需要RRT（5%）早期治疗组；尿量<100ml/8h,开始CVVH不管生化指标晚期治疗组；BUN>84mg/dl,Cr>2.8mg/dl,or血K+>mmol/l开始CRRT平均术后到开始CVVH的时间，早期组18h，晚期组2.55天(p<0.001)EurJCardiothorSurg2004;26:1027-31Earlyhemofiltrationimprovessurvivalinpost-cardiotomypatientswithARF结果医院病死率（全部病人）31%早期治疗组病死率22%晚期治疗组病死率43%(p<0.05)平均ICU住院天数早期组8.5，晚期组12.5（p<0.05)平均住院天数早期组15.4，晚期组20.9（p<0.05)发生MODS早期组19%，晚期组29%（p=0.01)

EurJCardiothorSurg2004;26:1027-31TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyBouman前瞻、随机对照研究ARF病人分为3组早期、高通量CVVH组（35名）早期、低通量CVVH组（35名）晚期、低通量CVVH组（26名）

血尿素氮<47mg/dl开始CRRT为“早期”血尿素氮>105mg/dl开始CRRT为“晚期”结果：存活率3组之间无显著差异

CritCareMed2002；30：2205-11Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy2006发表多中心研究资料来源PICARD（ProgramtoImproveCareinAcuteRenalFailure)库243名ARF，按BUN水平分为两组，BUN<75mg/dl开始RRT（低氮质血症组），BUN>75mg/dl开始RRT（高氮质血症组)ClinJAmNephrol1：915-9192006TimingofinitiationofrenalreplacementtherapySurvivalSurvival14d28d低氮质血症组80%65%高氮质血症组75%59%高氮质血症组死亡风险（RR=1.85）

ClinJAmNephrol1：915-9192006RIFLEisanacronym,forwhichthecomponentsare:R=riskofkidneyinjury;I=kidneyinjury;F=kidneyfailure;L=lossofkidneyfunction,andE=endstagerenaldisease(ESRD).TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyonRIFLEKarolinskainstitute2005报道223使用CRRT治疗的ARF按RIFLE分级观察6个月病死率BellM，2005NephrolDialTransplant20:354-360TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyonRIFLE结果RIFLE分级为“R”和“I”的病人，30天病死率无差异（病死率24%和22%）分级为“F”的死亡风险明显增高（HR=3.4）RIFLE较APACHEII更为敏感(APACHEIIHR=1.8)RIFLE可以用于ARF使用CRRT治疗后判断预后的指标

BellM，2005NephrolDialTransplant20:354-360TimingofinitiationofrenalreplacementtherapyE.Maccariello2007年巴西多中心、随机队列研究3家综合ICU共214ARF病人入选，应用CRRT治疗者179（84%）按RIFLE分级;risk54(25%),injury58（27%），Failure102（48%）

IntensiveCareMed2007;33:597-605Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy影响病人预后因素VariablesMortalityORPAge1.06<0.001Organdysfunctionnone461.001or2773.75<0.0013ormore9010.39RIFLERisk721.00Injury791.470.682Failure751.19StartRRTAtthefirstdayofICU651.00AfterthefirstdayofICU852.890.002Timingofinitiationofrenalreplacementtherapy多因素分析VariablesORPAge1.030.021PoorchronichealthstatusNo1.000.002Yes6.51Organdysfunctions