2022年医学专题-儿科胸穿和骨穿

胸腔(xiōngqiāng)穿刺适应证1.明确(míngquè)胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。2.治疗用，积液量大产生(chǎnshēng)压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。第一页，共二十二页。胸腔(xiōngqiāng)穿刺禁忌症：局部皮肤感染出凝血障碍全身衰竭(shuāijié)、休克第二页，共二十二页。胸腔(xiōngqiāng)穿刺---术前注意事项术前谈话（检查(jiǎnchá)的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，1～2％普鲁卡因（需皮试）或2％利多卡因,消毒液;生命体征评估;胸片、B超或体检叩诊定位。

第三页，共二十二页。胸腔(xiōngqiāng)穿刺---术中注意事项穿刺点的选择·根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。·大量积液时，穿刺点在腋后线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间隙；·气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；·包裹性积液，需在X线透视(tòushì)或B超下定位。第四页，共二十二页。胸腔(xiōngqiāng)穿刺---术中注意事项麻醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔(xiōngqiāng)。速度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml,约20ml/kg。第五页，共二十二页。胸腔(xiōngqiāng)穿刺---术中注意事项胸膜反应：穿刺过程中患者(huànzhě)出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。第六页，共二十二页。胸腔(xiōngqiāng)穿刺术后注意事项:

注意观察有无气胸(qìxiōnɡ)等并发症,并作相应处理。第七页，共二十二页。胸腔(xiōngqiāng)穿刺---操作步骤体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉(jiāochā)两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置(wèizhi)偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。局麻：1%普鲁卡因或2％利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。第八页，共二十二页。胸腔(xiōngqiāng)穿刺---操作步骤5.穿刺：

1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，

2）右手(yòushǒu)持尾部连有橡皮管的穿刺针，

3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。第九页，共二十二页。胸腔(xiōngqiāng)穿刺---操作步骤6.抽液：

1）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒(zhēntǒnɡ)，放开止血钳缓缓抽吸液体。

2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。

3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。

4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。第十页，共二十二页。胸腔穿刺---相关(xiāngguān)知识要点胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：

1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。

2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。

3）全身性疾病：败血症、恶性(èxìng)疾病、血管阻塞、结缔组织或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别（见表）。第十一页，共二十二页。

渗出液和漏出液的鉴别漏出液渗出液外观清亮草黄色、稍浑浊比重<1.016~1.018>1.018细胞<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主蛋白<30g/L,以白蛋白为主>30g/L葡萄糖正常(zhèngcháng)正常(zhèngcháng)或降低

第十二页，共二十二页。骨髓(ɡǔsuǐ)腔穿刺第十三页，共二十二页。骨髓(ɡǔsuǐ)腔穿刺适应症：

1)血液病、神经母细胞瘤。

2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。

3)骨髓培养。

4)某些寄生虫病的诊断(zhěnduàn)。

5)紧急输液第十四页，共二十二页。骨髓(ɡǔsuǐ)腔穿刺禁忌症严重(yánzhòng)出血患儿。局部皮肤感染。第十五页，共二十二页。骨髓(ɡǔsuǐ)腔穿刺术前准备

1)术前谈话，家长签字。

2)骨髓穿刺(chuāncì)包一个，普鲁卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。第十六页，共二十二页。骨髓(ɡǔsuǐ)腔穿刺-髂后上棘穿刺适用于任何年龄的患儿。操作步骤：

1）患儿侧卧位，助手固定下肢及躯干。

2）术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于(wèiyú)骶椎两侧、臀部上方突出部位,触摸为棱状边缘。

3）术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮内、皮下及骨膜局部麻醉。第十七页，共二十二页。骨髓(ɡǔsuǐ)腔穿刺-髂后上棘穿刺操作步骤：

4）将骨髓穿刺针的长度调整装置固定在离针尖1.5cm

处，用左手拇指、食指将髂后上棘两旁皮肤(pífū)绷紧并固定，右手持穿刺针与髂嵴垂直旋转推入，直至有松动的感觉而穿刺针直立不倒为止。深度约1~1.5cm。

5）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.2~0.3ml。

6）取出骨髓液后，连注射器带穿刺针一起拔出，盖以消毒纱布压迫1~2分钟，一面由助手迅速作骨髓涂片，以免凝固。第十八页，共二十二页。骨髓腔穿刺(chuāncì)---胫骨前穿刺适用于新生儿或3月以下的婴儿。操作步骤：1）患儿仰卧位，助手固定下肢。2）胫骨上1/3处皮肤消毒铺巾，普鲁卡因局部麻醉。3）于胫骨粗隆水平下1cm之前内侧垂直刺入，经过皮肤、软组织达骨膜后，针头向下(xiànɡxià)与骨干长径成60°角，直至有松动的感觉时表示已进骨髓腔。4）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.2~0.3ml。5）取出骨髓液后，处理同髂后上棘穿刺第十九页，共二十二页。骨髓(ɡǔsuǐ)腔穿刺---胸骨穿刺适用于：年龄<2岁，哭闹不合作患儿禁用胸骨(xiōnggǔ)穿刺。操作步骤：1）患儿仰卧，两臂约束于身旁，胸骨全露。2）常规皮肤消毒，局部麻醉。3）取胸骨中线、胸骨角上下各1~1.5cm平坦处，左手在胸骨两侧固定皮肤，取注射器沿中线稍作旋转刺入。4）针头向患儿头部，与胸骨成45~60°角，在距胸骨骨膜下约0.5~1cm处，可有脱空感，即达骨髓腔。5）抽取骨髓液后，处理同髂后上棘穿刺。第二十页，共二十二页。骨髓(ɡǔsuǐ)腔穿刺---注意事项有出血倾向性疾病者，可适当延长压迫时间(shíjiān)。抽取骨髓液时，用力不易过猛，以免负压太大使血窦破裂，导致血液混合，而稀释了骨髓液。第二十一页，共二十二页。内容(nèiróng)总结胸腔穿刺适应证。每次总量：婴幼儿不超过15