2022年医学专题-发热待查-病例讨论

发热(fārè)待查——病例讨论王芳浙大一院北仑分院肝病感染(gǎnrǎn)科2015-12-24第一页，共二十八页。病史介绍一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年10月30日入院。主诉：发热、寒战1天现病史：患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛，无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛(fùtònɡ)、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25时由家人送到我院急诊室，测体温

39.4℃，急诊血常规提示WBC

11.3×10^9/L，N

92.0%，考虑“感染性发热”，予抗感染、补液及对症处理，20:01血压降至72/39mmHg，给予“多巴胺针”升压，并拟“感染性休克”收住入院。第二页，共二十八页。既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有“脑梗塞”病史，余无殊。个人史：无发热病人接触史，无异(wúyì)地出行史，无禽类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。第三页，共二十八页。入院查体：体温

37.4℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神志清，精神(jīngshén)软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴结未触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝、脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无明显叩痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵状指(趾)。第四页，共二十八页。辅助(fǔzhù)检查：生化：AST

36U/L，Cr

88μmol/L，BUN

7.5mmol/L，CK142U/L，CK-MB

7.1U/L，LDH

295U/L，Na+

137.4mmol/L，K+

4.2mmol/L，Cl

102.2mmol/L。血常规：WBC

11.3×10^9/L，N

92.0%，L

4.4%，E

1.4%，RBC

4.06×10^12/L，HB

129g/l，PLT

182×10^9/L。尿常规：尿白细胞+，隐血、蛋白阴性。PT:11.0s，D-二聚体

9380ug/l。胸部CT平扫：左肺上叶舌段渗出性改变，两上肺小结节，两侧(liǎnɡcè)少量胸腔积液，心脏增大。第五页，共二十八页。血常规：WBC

16.3×10^9/L，N

15.50×10^9/L，N

95.4%，HB

132g/L，PLT

155×10^9/L。生化：肝酶正常(zhèngcháng)，ALB37.8g/L，Glu

7.08mmol/L，CK

686U/L。肌酐100μmol/L。肌钙蛋白I

＜0.01ng/mL，N端B型利钠肽原

382pg/mL。CRP

139.3mg/L。降钙素原

17.19ng/mL(参考<0.05)。血浆D二聚体

5430ug/L

FEU。肿瘤标志物、肥达氏反应、血液疟原虫、粪便常规、尿常规、呼吸道病毒抗体、甲状腺功能、结核抗体、抗核抗体均阴性。ESR、ASO正常。第六页，共二十八页。讨论(tǎolùn)1初步诊断(zhěnduàn)？

治疗方案？

第七页，共二十八页。初步(chūbù)诊断：1.感染性休克2.高血压

极高危

高血压性心脏病

第八页，共二十八页。治疗方案：“泰能针

0.5

q8h

ivgtt”抗感染“多巴胺针”维持血压(xuèyā)

对症第九页，共二十八页。4个血培养(péiyǎng)：大肠埃希菌，产ESBL。第十页，共二十八页。修正诊断：1.脓毒血症

感染性休克2.高血压

极高危

高血压性心脏病

根据药敏试验，继续(jìxù)“泰能针”抗感染治疗。第十一页，共二十八页。治疗(zhìliáo)效果体温(tǐwēn)高峰下降，血压稳定，尿量正常，于停用多巴胺。但是，其后体温仍反复波动，且腰痛明显。第十二页，共二十八页。体温表腰痛腰痛腰痛腰痛第十三页，共二十八页。进一步检查(jiǎnchá)泌尿系B超：膀胱未见明显异常。双侧输尿管未见明显扩张积水。腰椎MR平扫：腰椎退行性改变。腹部增强CT：胆囊结石，胆囊炎症样改变。左肾旋转不良(bùliáng)。两侧附件区小囊性灶。附见：左肺少许渗出性改变；两肺胸腔少量积液。心脏B超：主动脉及主动脉瓣退行性改变。二尖瓣后瓣退行性改变。左室舒张功能减退。三尖瓣轻度返流。第十四页，共二十八页。多次血培养阴性尿常规未见白细胞，尿培养阴性炎症指标：如CRP、WBC、PCT有明显好转复查肝肾功能、心肌(xīnjī)酶谱正常T-spot阴性第十五页，共二十八页。第十六页，共二十八页。第十七页，共二十八页。第十八页，共二十八页。第十九页，共二十八页。

讨论(tǎolùn)2发热(fārè)反复、腰痛原因？？第二十页，共二十八页。体温表—治疗(zhìliáo)+磷霉素密钙息泰能DC输液(shūyè)第二十一页，共二十八页。讨论(tǎolùn)3下一步(yībù)诊疗？？？第二十二页，共二十八页。PET-CT：膀胱及T12、L1、L2糖代谢FDG值明显升高，肿瘤(zhǒngliú)首先考虑。第二十三页，共二十八页。诊断(zhěnduàn)：1.膀胱癌伴骨转移2.脓毒血症感染性休克3.高血压

极高危

高血压性心脏病

第二十四页，共二十八页。发热发热、畏寒寒战，血象、CRP、PCT高，血培养阳性，感染(gǎnrǎn)明确抗感染效果(xiàoguǒ)不理想，存在感染外的其他原因？第二十五页，共二十八页。PCT的临床意义第二十六页，共二十八页。

谢谢(xièxie)聆听！第二十七页，共二十八页。内容(nèiróng)总结发热待查——。发热待查——。2015-12-24。肌钙蛋白I

＜0.01ng/mL，