2022年医学专题-发热待查(8年制)

发热(fārè)待查

InfectiousDiseaseswithFever第三军医大学感染病学教研室西南(xīnán)医院感染病专科分院第一页，共一百七十三页。感染病科诊断不明(bùmínɡ)的疾病发热待查腹泻待查黄疸待查发疹待查头痛待查FUO**FUO：不明原因发热第二页，共一百七十三页。FUOUFO=?第三页，共一百七十三页。概述(ɡàishù)发热（fever）是指致热源直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热过少，导致体温升高超过正常范围的情形发热的病因很多，临床上一般分为(fēnwéi)感染性发热和非感染性发热两大类近40年来国内外仍以感染性发热为多见由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或疑难的发热病例，一时甚至长期查不出病因，临床上称之为“发热待查”第四页，共一百七十三页。发热的基本(jīběn)环节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体复合物类固醇致炎物发热激活物单核细胞①直接OVLT下丘脑EP②Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点”上移③皮肤血管收缩散热骨骼肌寒战产热体温升高④第五页，共一百七十三页。图发热的发病(fābìng)机制第六页，共一百七十三页。图发热(fārè)的发病机制第七页，共一百七十三页。FUO定义(dìngyì)年代(niándài)1961196319961999

作者PetersdorfRGSheonRPBannisterBA河野宏定义发热超过3周，最高体温在38.3℃以上，住院1周以上仍未明确诊断(zhěnduàn)者发热超过3周，最高体温在38.1℃以上仍未明确诊断者发热超过3周，最高体温在37.8℃以上仍未明确诊断者门诊：发热超过2周，最高体温在37.5℃以上仍未明确诊断者住院：发热超过1周，最高体温在37.5℃以上仍未明确诊断者第八页，共一百七十三页。河野宏(1999):56例FUO定义发热≥1周(住院(zhùyuàn))或≥2周(门诊)，最高体温≥37.5℃仍未明确诊断者新加患者38例(68%) -４例亚急性坏死性淋巴结炎 -４例巨细胞病毒(CMV)感染 -３例风湿性多肌痛(PMR) -３例结核病(TB) -４例死亡第九页，共一百七十三页。病因(bìngyīn)：组成总体-感染(gǎnrǎn)病(45%～55%)-肿瘤(12%～20%)-胶原血管疾病(10%～-15%)-变态反应单病种 -风湿热和系统性红斑狼疮(SLE)少见 -莱姆病、HIV感染、巴通体心内膜炎及药物热等第十页，共一百七十三页。FUO病因(bìngyīn)构成

第十一页，共一百七十三页。表发热待查(dàichá)最常见的原因类型典型颗粒细胞缺乏老年患者HIV住院病人儿童定义发热超过3周ANC<500老年患者HIV阳性患者非感染性疾病入院的住院病人年龄小于18岁发热超过8天检查时间住院或门诊随访1周住院病人3天同典型住院3天或门诊4周3天未定最常见的原因感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织疾病、药物热真菌感染、肛周感染、细菌感染、药物热、基础疾病肿瘤性疾病、感染性疾病、结缔组织疾病、药物热感染性疾病(结核、非结核分枝杆菌、真菌)、淋巴瘤、药物热感染性疾病（细菌和真菌）、药物热感染性疾病、结缔组织疾病、肿瘤性疾病、药物热第十二页，共一百七十三页。表引起发热待查(dàichá)的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性淋巴瘤、肝和CNS转移瘤巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplasticdisease感染性肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、permanentlyplacedcentralIVline巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结缔组织性Still病，颞动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老年）、系统性红斑狼疮血管炎（如Takayasu动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren综合症、白塞病、家族性地中海热其他药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）地区性肠炎、Whipple病、Fabry病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、kikuchi病、软化病（malakoplakia）、高IgD综合症第十三页，共一百七十三页。表不明原因发热(fārè)病因分析（%）第一作者（年份）

总人数感染病（％）肿瘤（％）胶原结缔组织病（％）其他（％）诊断不明（％）PetersdorfRG（1961）100361915237SheonRP（1963）602217131038JacobyGA（1973）128402015178HowardPJr（1977）10037311985LarsonEB（1982）105303191712KochH（1990）20483719111617FukuheraH（1990）48521517610BarbadoFJ（1992）1333118131721KnockaertDC（1992）199237192824KanzanjianP（1992）86332416189AdhikariPM（1992ikuniY（1994）1532914291612deKleijnEM（1995）532119131730ShojiS（1994）8054914518第十四页，共一百七十三页。表不明(bùmínɡ)原因发热病因分析（%）第一作者（年份）

总人数感染病（％）肿瘤（％）胶原结缔组织病（％）其他（％）诊断不明（％）deKleijnEM（1997）167261224308AdhikariPM（1998）68778627HwangTM（1990）2804815121213刘耀（1993）146551614123章莉莉（1995国法（1996）12063131078秦树林（1998）11058721168李龙芸（2000）12936365230BaicusC（2003）133452510182SaltogluN（2004）8758141891孟庆义（2006）49738123398庄爱玲（2008）1986890303李玉梅（2009）977015087第十五页，共一百七十三页。诊断(zhěnduàn)：程序全面的病史采集仔细(zǐxì)的体格检查实验室检查特殊检查第十六页，共一百七十三页。诊断：误诊(wùzhěn)原因未正确利用现有发现未及时进行适当检查(jiǎnchá)错误分析检查结果第十七页，共一百七十三页。诊断(zhěnduàn)：病史

饮酒史医疗史(药物史、输血史及外科手术史)职业暴露(bàolù)史动物接触史旅游史家族史第十八页，共一百七十三页。诊断(zhěnduàn)：体格检查约60%的体检异常发现可导致正确诊断轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎)牙周病或牙齿松动(牙脓肿)玫瑰疹(伤寒）随体位改变的心杂音(心房粘液瘤)轻度(qīnɡdù)肝脾肿大(伤寒、疟疾）肛门部疼痛（肛周脓肿）第十九页，共一百七十三页。颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹SLE出血点SBE片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺炎外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大

淋巴瘤TBCMV静脉插管败血症恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病体格检查第二十页，共一百七十三页。图SBE的结膜(jiémó)瘀点第二十一页，共一百七十三页。图感染性心内膜炎Jane-way损害(sǔnhài)第二十二页，共一百七十三页。图感染性心内膜炎指端Oslers结节(jiéjié)第二十三页，共一百七十三页。图Still病皮疹(pízhěn)第二十四页，共一百七十三页。图SLE手部皮疹(pízhěn)－可见指端出血性皮疹(pízhěn)和脱皮第二十五页，共一百七十三页。诊断：临床(línchuánɡ)征象（热型）热度、热型和热程的诊断意义(yìyì)退热药物的影响 -伤寒和乙脑 -恶性肿瘤(恶性组织细胞病)第二十六页，共一百七十三页。第二十七页，共一百七十三页。图常见(chánɡjiàn)热型第二十八页，共一百七十三页。诊断：临床(línchuánɡ)征象(相对缓脉)第二十九页，共一百七十三页。图相对(xiāngduì)缓脉第三十页，共一百七十三页。诊断(zhěnduàn)：实验室检查非侵入性实验室检查

-可解决(jiějué)１/４病例诊断影像诊断 -CT -MRI -B超第三十一页，共一百七十三页。图腰大肌脓肿(nóngzhǒng)穿刺抽脓前后核素扫描第三十二页，共一百七十三页。图普通(pǔtōng)X光平片下的腰大肌脓肿第三十三页，共一百七十三页。诊断(zhěnduàn)：实验室检查II核素扫描镓-67(67Ga)标记(biāojì)白细胞 -铟-111(111In)

-99Tcm-HMPAO标记免疫球蛋白

-99Tcm-IgG-14第三十四页，共一百七十三页。图脑脓肿(nóngzhǒng)的正侧位核素扫描第三十五页，共一百七十三页。诊断(zhěnduàn)：侵入性检查手术下活检(huójiǎn)或CT指导下的活检(huójiǎn)阳性率高于床旁活检(huójiǎn)CT无局部发现时多无必要行腹腔镜检查第三十六页，共一百七十三页。诊断(zhěnduàn)：诊断(zhěnduàn)思路临床(línchuánɡ)医生的勤勉和智慧 -勤勉：病史采集、体格检查、实验室检查 -智慧：推理和逻辑思维Medline:主题词/关键词检索第三十七页，共一百七十三页。诊断：检查(jiǎnchá)步骤I经过(jīngguò)血常规、血沉、尿液分析及胸部X光检查后不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫肥达反应血培养（3次）及尿培养第三十八页，共一百七十三页。诊断：检查(jiǎnchá)步骤II对年轻患者查HIV布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验(shìyàn)对有关节痛、皮疹者查类风湿因子（RF）、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体结素试验（PPD）、抗-TBIgG及IgA腹部B超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性TB等可疑心脏受累者行超声心动图第三十九页，共一百七十三页。诊断：检查(jiǎnchá)步骤III反复询问病史及进行体格检查，寻找新的症状及体征反复查血常规、胸部(xiōnɡbù)X光及体重，停止所有药物第四十页，共一百七十三页。诊断(zhěnduàn)：检查步骤IV即使无明确异常，行淋巴结活检或细针抽吸病理检查肝活检对肝活检禁忌者行骨髓抽吸／活检腹部(fùbù)CT扫描第四十一页，共一百七十三页。诊断：检查(jiǎnchá)步骤V6个月以内 -腹腔镜检查(jiǎnchá) -探索性经腹腔镜活检所有检查均为阴性或患者病情较重 -行试验性治疗第四十二页，共一百七十三页。诊断(zhěnduàn):试验性治疗I风险降低诊断性培养的检出率改变感染形式而未治愈(zhìyù)治疗副反应

-激素可降低免疫学试验阳性率 -激素可诱发感染而无炎症征象第四十三页，共一百七十三页。诊断(zhěnduàn):试验性治疗Ⅱ适应证通过治疗印证未能证实的假设(jiǎshè)诊断患者病情严重,不能延误治疗应用原则所选药物作用范围应集中疗程宜充足第四十四页，共一百七十三页。诊断(zhěnduàn):试验性治疗Ⅲ经验性广谱抗菌治疗（如碳氢霉烯类）不宜过长-诱发二重感染禁用/慎用非甾体解热镇痛药

-掩盖病情(bìngqíng)禁用/慎用激素

-诱发二重感染 -抑制机体免疫功能，致使感染扩散第四十五页，共一百七十三页。关于(guānyú)诊断性治疗当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物(yàowù)

剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎

第四十六页，共一百七十三页。发热待查(dàichá)诊断程序第四十七页，共一百七十三页。第四十八页，共一百七十三页。治疗(zhìliáo)：糖皮质激素的运用发热病人中滥用激素的现象日益严重

激素的滥用会改变原有的热型和临床表现—延误诊断

长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发(yòufā)二重感染等并发症—延误必要的治疗

一般情况下不主张在病因(bìngyīn)未明的发热病人中使用激素

第四十九页，共一百七十三页。治疗：抗菌药物(yàowù)的使用滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费

抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降(xiàjiàng)

长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见

疑为感染性发热且病情严重时，可在必要(bìyào)的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗

第五十页，共一百七十三页。治疗：退热(tuìrè)剂的应用退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断

可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降(xiàjiàng)伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。

物理降温也可作为紧急降温措施

第五十一页，共一百七十三页。

FUO应针对病因做出相应的处理和治疗(zhìliáo)但是在病因未明时合理的处理十分重要

第五十二页，共一百七十三页。常见(chánɡjiàn)FUO：结核病可无肺部粟粒状Ｘ线征象及肺外局部表现胸部Ｘ线检查常示轻度进行性渗出常伴血沉增速和贫血结素试验阴性可达半数患者痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占1/4～1/2患者肺、肝和骨髓活检发现结核结节可占粟粒性结核的80%~90%经支气管肺泡灌洗法常见细菌培养阳性快速(kuàisù)诊断：PCR和抗-TB第五十三页，共一百七十三页。图结核杆菌(jiéhéɡǎnjūn)第五十四页，共一百七十三页。图结核杆菌(jiéhéɡǎnjūn)第五十五页，共一百七十三页。图结核病发病(fābìng)机制图巨噬细胞II类MHC杆菌抗原肽T细胞受体细胞因子迟发过敏反应免疫肉芽肿致敏的T细胞→干酪样坏死IL-12CD4T细胞结核杆菌↑吞噬↑杀菌活性↓↙↘→→↗←↘↘上皮样细胞↖↘↓第五十六页，共一百七十三页。图结核病的肺部X线变化(biànhuà)

第五十七页，共一百七十三页。常见FUO感染病因(bìngyīn)：腹腔内脓肿

不同部位有不同表现肝、腹膜内腔脓肿或慢性胆囊炎：腹痛（压痛(yātòng)）、恶心、呕吐或腹泻老年患者：亚急性过程 -少有症状和体征 -病程较长继发特定部位的脓肿克隆病：腹膜内腔和腹膜后腔脓肿 -感染性心内膜炎、胆道疾病和胰腺炎：脾、肝及胰腺脓肿第五十八页，共一百七十三页。常见(chánɡjiàn)FUO：培养阴性的心内膜炎高度怀疑(huáiyí)心内膜炎而培养为阴性应延长培养时间至２周定期以吖啶橙染色盲目转种至琼脂平板培养转种至巴通体属专用内皮细胞培养转种至军团菌属专用缓冲活性炭酵母浸液琼脂培养伯纳特立克次体：血清学检查经食管超声心动图检查第五十九页，共一百七十三页。图感染性心内膜炎皮肤(pífū)损害

第六十页，共一百七十三页。常见(chánɡjiàn)FUO:假性肿瘤淋巴结:51例可见于各种年龄(niánlíng)无男女差异1/3病例无症状47%有发热且符合FUO标准偶有腹部症状症状多为间歇性少有肝脾肿大可有全身淋巴结肿大，常局限在1～2处血液学检查示炎症表现镓扫描(sǎomiáo)可示炎症损害诊断基于典型组织病理学特征手术切除，自愈，非类固醇炎抗炎药物预后良好第六十一页，共一百七十三页。图淋巴结肿大第六十二页，共一百七十三页。常见(chánɡjiàn)FUO：Kawasaki综合征(川崎病)不明原因发热持续5日以上(6~18日)双结合膜充血嘴唇干裂、红斑、结痂,口腔粘膜弥漫性红斑及“杨梅(yángméi)舌”或“草莓舌”样改变躯干四肢多形性皮疹,无疱疹或痂疹急性期手掌(shǒuzhǎng)、足心发红,硬性水肿，指/趾尖脱皮(发热2周后),指甲横切沟(2~3月)颈部淋巴结呈急性非化脓性肿大，≥1.5cm上述６条中５条并能除外其他疾病者可确诊第六十三页，共一百七十三页。常见(chánɡjiàn)FUO：淋巴瘤发热：进展性或组织扩散性淋巴瘤发热、夜汗及体重减轻（少数）淋巴结肿大脾大贫血或血小板减少血清乳脱氢酶(LDH)增高胸、腹、盆腔的CT扫描(sǎomiáo)及骨髓检查活检：有助于明确诊断第六十四页，共一百七十三页。常见(chánɡjiàn)FUO：亚急性甲状腺炎甲状腺痛及压痛(yātòng)，伴不适、肌痛及发热发作多较突然约半数患者继发于呼吸道感染疼痛部位常为咽喉而不是颈部，可向耳部或颌部放射常有不同程度甲状腺肿大伴压痛复发者病程常达数月第六十五页，共一百七十三页。常见(chánɡjiàn)FUO：颞动脉炎(巨细胞动脉炎)颞动脉炎(巨细胞动炎)多见于55岁以上患者,占同龄组FUO患者的15%主要症状:头痛、发热、贫血(pínxuè)、血沉增速其他症状:乏力、厌食、体重减轻、出汗、关节痛及抑郁常见头皮痛、“颌跛”或视力障碍少数患者有颞动脉压痛、增厚或呈结节状确诊有赖于颞动脉活检风湿性多肌痛颈、肩、下背部、臀部及大腿(dàtuǐ)等处肌肉疼痛和强直类固醇类药物有效可证实本病诊断第六十六页，共一百七十三页。图风湿性多肌痛背部肌肉(jīròu)强直

第六十七页，共一百七十三页。图风湿性多肌痛腿部肌肉(jīròu)强直第六十八页，共一百七十三页。常见(chánɡjiàn)FUO：药物热表现常无特殊热型各异，寒战(hánzhàn)见于约半数患者皮疹和嗜酸性粒细胞增加亦不多见首次服药至发热间有数周间隔，一旦停药，多于２日内退热多种药物:阿斯匹林、非类固醇抗炎药物及抗菌药物等第六十九页，共一百七十三页。图药物(yàowù)热患者

第七十页，共一百七十三页。第七十一页，共一百七十三页。常见(chánɡjiàn)FUO：人工热伪装热常见于青年女性(nǚxìng)，多为医药工作人员高热而无心率增速和皮肤温度增高热型无规律(发热高峰短暂或无晚间高峰)有医护人员在旁即无体温增高，新鲜尿温不高将水银体温计改成电子体温计时表现正常体温也有服用致热药物而致体温增高者自己(zìjǐ)引发的感染注射自身体液或其他污染物可引发感染不易解释的多重菌血症反复发作不同病原体的菌血症复发性软组织感染(蜂窝织炎或皮下脓肿)第七十二页，共一百七十三页。靠人还是(háishi)靠仪器?Fiftyyearsagoaconsultantoftentookwithhimonlyhisstethoscope.Hehadalwayswithhim,ofcourse,themostvaluableinstrumentofall,hisbrainandexperience.----Horlder(1953)Thereisnosubstituteforobservingthepatient,talkingtohimandthinkingabouthim.----SheilaMN(1987)第七十三页，共一百七十三页。发热待查(dàichá)（FUO）诊断要诀发热待查“查”为纲“纲举”之后“目”才张病史体检加检验病程经过与演变最为出现—常见病有待发现—罕见病认真细致加耐心破解(pòjiě)难题事竟成第七十四页，共一百七十三页。识热魔发热待查查为纲纲举之后目才张病史体检加检验病程经过与演变最常出现常见病有待发现罕见病认真细致加耐心破解难题事竟成第七十五页，共一百七十三页。伤寒(shānghán)

typhoidfever第七十六页，共一百七十三页。伤寒(shānghán)：概述

伤寒杆菌引起的急性肠道传染病全身病变：单核–巨噬细胞系统的增生性反应局部病变：回肠下段淋巴组织病变临床特征：发热、相对缓脉、特殊(tèshū)中毒症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少主要并发症：肠出血、肠穿孔第七十七页，共一百七十三页。伤寒(shānghán)：病原学

沙门菌属D群革兰染色阴性，短杆状，有鞭毛菌体裂解释(jiěshì)放出内毒素第七十八页，共一百七十三页。图伤寒杆菌第七十九页，共一百七十三页。图伤寒杆菌第八十页，共一百七十三页。图伤寒杆菌第八十一页，共一百七十三页。伤寒(shānghán)：流行病学传染源：病人与带菌者；暂时带菌者和慢性带菌者：3个月为界通过粪-口途径传播人群普遍易感，病后免疫力持久(chíjiǔ)伤寒、副伤寒之间并无交叉免疫力终年可见，夏秋为多，以儿童及青壮年多见第八十二页，共一百七十三页。图伤寒(shānghán)的流行病学分布第八十三页，共一百七十三页。伤寒(shānghán)：发病机制与病理解剖

细胞内寄生，细胞免疫为主伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素发病取决于伤寒杆菌的感染量、毒力及人体免疫力病理特点巨噬细胞系统的增生性反应回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡增生肿胀→坏死(huàisǐ)→溃疡→愈合第八十四页，共一百七十三页。发病(fābìng)机制

第八十五页，共一百七十三页。第八十六页，共一百七十三页。第八十七页，共一百七十三页。第八十八页，共一百七十三页。第八十九页，共一百七十三页。第九十页，共一百七十三页。伤寒(shānghán)：临床表现潜伏期7~23日发热：体温呈阶梯形上升，高热神经系统症状：表情淡漠，反应迟钝、重听，谵妄、昏迷(hūnmí)相对缓脉：或有重脉肝脾肿大：轻度肿大，质软有压痛玫瑰疹：约2～4mm，压之褪色，见于胸腹、背部，见于病程7~13日便秘或腹泻，右下腹轻压痛；黄疸或肝功能异常

第九十一页，共一百七十三页。第九十二页，共一百七十三页。第九十三页，共一百七十三页。伤寒：临床(línchuánɡ)类型

轻型普通型迁延(qiānyán)型暴发型小儿、老年伤寒临床表现不典型复发和再燃第九十四页，共一百七十三页。伤寒(shānghán)：实验室检查Ⅰ血象：WBC↓，PMN↓，EC减少或消失，随病情(bìngqíng)好转而恢复伤寒杆菌培养血培养：第1~2周80％～90％，第3周~50％骨髓培养：阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长粪便/尿培养：第3-4周阳性率较高

第九十五页，共一百七十三页。伤寒(shānghán)：实验室检查Ⅱ

肥达反应（伤寒血清凝集反应）“O”抗体：1:80;“H”抗体：1:160“O”抗体单独上升：发病早期“H”抗体单独上升：患过伤寒；预防接种；非特异性回忆反应假阳性：其他感染；沙门菌A群可产生抗体交叉反应假阴性：伤寒早期或早期应用有效抗菌药物肥达反应对诊断伤寒作用有减弱趋势“Vi”抗体：用于慢性带菌者的调查(diàochá)新的免疫学方法：ELISA法等第九十六页，共一百七十三页。伤寒(shānghán)：并发症

肠出血：第2～3周，轻重不一，饮食不当，腹泻等为诱因肠穿孔：第2～3周，突发腹痛，腹膜炎和休克，WBC↑伴核左移，体温再度(zàidù)升高支气管炎或支气管肺炎中毒性肝炎中毒性心肌炎中毒性脑病溶血性尿毒综合征第九十七页，共一百七十三页。伤寒(shānghán)：诊断

流行地区、季节、既往病史、预防接种史及接触史症状：持续发热1周以上，表情淡漠、腹胀、便秘或腹泻体征：相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大等并发肠出血或肠穿孔则有助诊断血象：WBC↓，PMN↓，EC减少或消失肥达反应(fǎnyìng)阳性确诊依据：检出伤寒杆菌第九十八页，共一百七十三页。伤寒：一般(yībān)治疗

严格卧床休息流质或半流质饮食饮食恢复(huīfù)切忌过急不宜用大量退热药禁用泻药可用小剂量激素减轻毒血症状

第九十九页，共一百七十三页。伤寒：病原(bìngyuán)治疗

氟喹诺酮类列为首选药物(yàowù)孕妇与幼儿慎用第三代头孢菌素、亚胺培南、阿齐霉素

第一百页，共一百七十三页。表7种抗菌药物治疗(zhìliáo)伤寒的临床疗效比较注：NFX：若氟沙星；ENX：依诺沙星；PFLX:培氟沙星；CPLX:环丙沙星；SPFX:司帕沙星；OFLX:氧氟沙星；LMX:洛美沙星；FLX:氟罗沙星；LVFX:左氧沙星第一百零一页，共一百七十三页。图全球(quánqiú)伤寒耐药情况(1990–2004)第一百零二页，共一百七十三页。伤寒(shānghán)：并发症治疗

肠出血严格卧床休息，禁食或少量流质使用一般(yībān)止血剂输入新鲜全血内科治疗无效考虑手术处理肠穿孔禁食加强抗菌药物治疗及时手术治疗

第一百零三页，共一百七十三页。伤寒(shānghán)：预防

及早隔离、治疗病人，及时发现带菌者切断粪-口传播途径提高(tígāo)人群免疫力：口服减毒活菌苗Ty21a株

第一百零四页，共一百七十三页。副伤寒：副伤寒甲、乙、丙

副伤寒甲、乙急性胃肠炎症状明显热程较短毒血症状较轻玫瑰疹出现(chūxiàn)较早、较多、较大，色较深肠出血与穿孔均少见病死率较低副伤寒甲的复发机会较伤寒多副伤寒丙临床表现复杂表现为败血症型、伤寒或胃肠炎型常见迁徙性化脓性病灶肠出血、肠穿孔少见总体近年较常见肥达反应意义(yìyì)不大抗菌药物耐药常见第一百零五页，共一百七十三页。钩体病

leptospirosis

第一百零六页，共一百七十三页。钩体病:概述(ɡàishù)钩体所致动物源性传染病传染源：鼠和猪与犬主要表现发热、肌肉疼痛(téngtòng)、全身乏力、结膜充血、腓肠肌压痛、淋巴结肿大及压痛，可并发肺出血、黄疸、肾损害或脑膜脑炎青霉素G治疗有特效同型疫苗有预防作用第一百零七页，共一百七十三页。钩体病:病原学

钩体菌体细长有12~18个螺旋两端弯曲(wānqū)成钩状暗视野显微镜下，可见旋转式运动第一百零八页，共一百七十三页。图钩体菌体第一百零九页，共一百七十三页。图免疫荧光下的钩体菌体第一百一十页，共一百七十三页。钩体病:流行病学(liúxínɡbìnɡxué)传染源：田间野鼠的黑线姬鼠和家畜中的猪与犬，病人可能性小皮肤接触疫水传播常见接触方式为稻田、洪水(hóngshuǐ)、积水等第一百一十一页，共一百七十三页。钩体病:发病(fābìng)机制钩体经皮肤粘膜侵入(qīnrù)经淋巴或毛细血管进入血流并繁殖构成钩体败血症引起的感染中毒症状即为流感伤寒型表现少数患者出现肺出血、肝炎、间质性肾炎及脑膜炎等内脏损害极少数出现迟发型变态反应病情轻重与钩体菌型及人体免疫状态有关基本病理变化是毛细血管的感染中毒性损伤第一百一十二页，共一百七十三页。图钩体病的肺出血第一百一十三页，共一百七十三页。peopleatriskofleptospirosis

FarmersSewerworkersVeterinarianWatersportenthusiastsRiverfishermen第一百一十四页，共一百七十三页。

钩体病:临床表现（流感(liúɡǎn)伤寒型）

三症状-发热：急起稽留或弛张，可有寒战-肌肉疼痛：全身肌肉酸痛，以腓肠肌为著-全身乏力三体征-结膜(jiémó)充血：无炎性分泌物-腓肠肌压痛-淋巴结肿大及压痛：腹股沟及腋窝淋巴结总结：“发热酸痛一身乏，眼红腿疼淋结大”第一百一十五页，共一百七十三页。Importantclinicalfeaturesofleptospirosis

EarlymyalgiaHepatitiswithfeverRenalimpairmentLymphocyticmeningitisConjunctivitisRash,sometimeshaemorrhagicThrombocytopeniaBlood,proteinand/orbilirubinintheurineRare,nodularpneumonitis第一百一十六页，共一百七十三页。图钩体病的肺部X线变化(biànhuà)

第一百一十七页，共一百七十三页。钩体病:临床表现（其他(qítā)型和后发症）其他型常出现于病程2~5日后发症:后发热、反应(fǎnyìng)性脑膜炎、眼后发症（虹膜睫状体炎、脉络膜炎及葡萄膜炎）及闭塞性脑动脉炎等第一百一十八页，共一百七十三页。图钩体病肾损害(sǔnhài)第一百一十九页，共一百七十三页。图钩体病黄疸(huángdǎn)出血型第一百二十页，共一百七十三页。图钩体病黄疸(huángdǎn)出血型第一百二十一页，共一百七十三页。diagnosticmethodsforleptospirosis

Dark-groundmicroscopyofbloodorurineCulturesofbloodorurineSerumleptospiraagglutinationtestsSerumimmunoglobulinMenzyme-linkedimmunosorbentassay第一百二十二页，共一百七十三页。钩体病:实验室检查(jiǎnchá)

血WBC和PMN轻度增高或正常尿常规约2/3患者有轻度蛋白尿，镜检可见红细胞、白细胞或管型血沉增快血培养阳性率20%~70%，应用不多显微镜凝集溶解试验（显凝试验），以暗视野镜检-病后7~8日出现阳性，可持续数月至数年-病初与恢复期双份血清4倍以上有诊断(zhěnduàn)意义其他方法:免疫荧光抗体，ELISA及PCR等第一百二十三页，共一百七十三页。钩体病:诊断(zhěnduàn)在流行地区、流行季节（6～10月）易感者有疫水接触史急起发热，全身疼痛，腓肠肌酸痛与压痛,腹股沟淋巴结肿大与压痛或并发肺出血、黄疸、肾损害或脑膜脑炎或青霉素G治疗过程中出现赫氏反应血WBC和PMN轻度增高血清学检查和/或病原体分离阳性(yángxìng)肺出血型X线胸片双肺呈毛玻璃状或有双肺弥散性点状、片状或融合性片状阴影第一百二十四页，共一百七十三页。钩体病:治疗(zhìliáo)早期即卧床(wòchuánɡ)休息，就地治疗抗菌治疗首选青霉素G首剂剂量应小（3~5万U或≤40万U），以免发生赫氏反应疗程5~7日青霉素过敏者可用庆大霉素对肺出血型应及早用氢化可的松、镇静剂及强心甙

第一百二十五页，共一百七十三页。钩体病:预防(yùfáng)

大力灭鼠，加强对猪、犬的管理防止上述(shàngshù)动物排泄物污染水，同时加强个人防护可用根据当地流行的主要菌群制备的多价疫苗进行预防接种对未免疫但必需接触疫水者，可用四环素或强力霉素口服，保护率约90%

第一百二十六页，共一百七十三页。疟疾(nüèji)

malaria

第一百二十七页，共一百七十三页。疟原虫引起的急性传染病传染源为患者(huànzhě)/带虫者，由蚊传播临床表现间歇发作的寒战、高热、盛汗及贫血和脾大氯喹加伯喹治疗有效疟疾(nüèji):概述第一百二十八页，共一百七十三页。疟疾(nüèji):病原学间日疟原虫（P.vivax）卵形疟原虫（P.ovale）三日(sānrì)疟原虫（P.malariae）恶性疟原虫（P.falciparium）

第一百二十九页，共一百七十三页。图各型疟原虫第一百三十页，共一百七十三页。图三日(sānrì)疟原虫第一百三十一页，共一百七十三页。图疟原虫生活史第一百三十二页，共一百七十三页。第一百三十三页，共一百七十三页。疟疾(nüèji):流行病学传染源为患者和带虫者自然媒介传播为按蚊人群普遍(pǔbiàn)易感感染后可获一定免疫力，但维持时间不长，可重复感染我国疟区为黄淮江汉平原、广东及福建夏秋季发病较多第一百三十四页，共一百七十三页。第一百三十五页，共一百七十三页。疟疾(nüèji):发病机制

在肝细胞内与红细胞内增殖时不引起(yǐnqǐ)症状红细胞被裂殖子胀破后释放大量裂殖子、疟色素和代谢产物，引起发作部分裂殖子侵入其它红细胞，又进行裂殖而引起间歇性疟疾发作反复发作或重复感染→获得一定免疫力:带虫者强烈的吞噬反应→单核巨噬细胞系统增生:脾肝肿大恶性疟原虫的红细胞内期裂殖体增殖在内脏微血管内进行→内脏损害

第一百三十六页，共一百七十三页。疟疾(nüèji):临床表现

间日疟短潜伏期者13～15日，长潜伏期者≥6个月寒战期：突起(tūqǐ)畏寒、寒战(10min～2h)高热期：寒战后，体温迅速上升，≥40℃(2～6h)大汗期：大汗后体温骤降，但仍感疲乏(1～2h)间歇期：在两次典型发作之间有缓解间歇期三日疟为三日发作一次卵形疟与间日疟相似(xiānɡsì)，多较轻恶性疟热型多不规则，常见弛张热或稽留热，重者可致脑型疟疾疟疾的其他症状与体征有脾肝肿大及贫血间日疟与卵形疟有复发三日疟与恶性疟无复发(为什么?)第一百三十七页，共一百七十三页。疟疾(nüèji)：诊断流行地区、流行季节、旅游史、疟疾发作史或近期输血(shūxuè)史典型间歇性定时寒战、高热和大汗，伴脾肿大与贫血脑型疟疾有急起高热、寒战，昏迷与抽搐症状血常规示贫血，血及骨髓涂片找到疟原虫脑型疟疾血涂片中易查见疟原虫，脑脊液改变不明显第一百三十八页，共一百七十三页。疟疾(nüèji):治疗控制发作(fāzuò)：氯喹：首服1.0g，6～8小时后0.5g，第2、3日各0.5g耐药者：青蒿素（蒿甲醚）、奎宁或甲氟喹预防复发：伯氨喹39.6mg，1/日，连用8日第一百三十九页，共一百七十三页。疟疾(nüèji):预防防蚊灭蚊乙胺嘧啶(mìdìnɡ)、磺胺、氯喹、甲氟喹DNA疫苗已研制成功第一百四十页，共一百七十三页。传染性单核细胞增多(zēnɡduō)症

infectiousmononucleosis,IM

第一百四十一页，共一百七十三页。传染性单核细胞增多症（infectiousmononucleosis，IM）是由EB病毒(bìngdú)（Epstein-Barrvirus，EBV）所引起的急性自限性传染病临床表现多样化，一般特征为发热、咽峡炎、肝脾及淋巴结肿大，外周血中淋巴细胞和异常淋巴细胞显著增多，嗜异性凝集试验和抗EB病毒抗体阳性概述(ɡàishù)

第一百四十二页，共一百七十三页。EBV（Epstein-Barrvirus）嗜B淋巴细胞的DNA病毒病毒呈球形，直径150～180nm，完整病毒颗粒由类核、膜壳、壳微粒和包膜组成核为病毒双链DNA膜壳为20面立体对称体包膜为宿主(sùzhǔ)细胞膜衍生体仅在非洲淋巴瘤细胞、白血病细胞等细胞中繁殖第一百四十三页，共一百七十三页。图EBV电镜照片(zhàopiàn)

第一百四十四页，共一百七十三页。EBV基因组编码(biānmǎ)6种抗原蛋白膜壳抗原（VCA）膜抗原（MA）早期(zǎoqī)抗原（EA）补体结合抗原（即可溶性抗原S）EBV核抗原（EBNA）淋巴细胞检测的膜抗原（LYDMA）第一百四十五页，共一百七十三页。传染源病人：90%EBV抗体阳性者唾液及咽分泌物中可分离(fēnlí)出病毒EBV携带者：可持续或间断排毒达数年传播途径口-口传播：主要经口密切接触（如接吻）输血或骨髓移植传播：偶有流行病学(liúxínɡbìnɡxué)

第一百四十六页，共一百七十三页。EBV经口

咽部淋巴组织内繁殖渗出性咽扁桃体炎淋巴结肿大病毒血症B淋巴细胞感染/直接损伤

细胞毒性T细胞（Tc）激活增殖(zēngzhí)

破坏感染EBV的B细胞发病(fābìng)机制第一百四十七页，共一百七十三页。单核-吞噬细胞系统(xìtǒng)为主要病变其特征为淋巴组织良性增生主要为异常的多形性淋巴细胞浸润，以淋巴结、扁桃体及肝、脾显著，肾、骨髓、中枢神经系统也可受累。淋巴结肿大，淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增生，胸腺依赖副皮质区的T细胞增生最为显著病理(bìnglǐ)生理第一百四十八页，共一百七十三页。该病热程长短悬殊，伴随症状多样化，各次流行临床表现可迥然不同(jiǒngránbùtóng)典型表现为发热、咽痛、淋巴结肿大本病病程一般约1～3周，少数可延缓至数月多为自限性，死亡率1%～2%，多死于脑炎、心肌炎、脾破裂等严重并发症临床表现（1）第一百四十九页，共一百七十三页。潜伏期

儿童9～11d（5～15d）成人(chéngrén)通常为4～7周

前驱症状

40%有，为期不超过一周表现为全身不适、头痛、头昏、畏寒、鼻塞、食欲不振、恶心、呕吐、轻度腹泻等

临床表现（2）第一百五十页，共一百七十三页。发热(fārè)体温38.5～40.0℃不等部分患者伴畏寒、寒战病程(bìngchéng)早期可有相对缓脉热型与热程无固定，数日至数周，也有长达2～4个月者，热渐退或骤退，多伴有出汗第一百五十一页，共一百七十三页。淋巴结肿大为本病特征性表现在病程第1周内即可出现浅表淋巴普遍受累，以颈后三角区最为常见，腋下、腹股沟次之。分布不对称，纵隔、肠系膜淋巴结偶可累及肿大的淋巴结直径0.5～4cm，多为3cm以下，中等硬度(yìngdù)，无粘连，无明显压痛肿大淋巴结常于热退后方徐缓消退第一百五十二页，共一百七十三页。咽峡炎咽部、扁桃体、悬雍垂充血(chōngxuè)肿胀，伴有咽痛，肿胀严重者可出现呼吸困难及吞咽困难喉及气管阻塞罕见扁桃体可有渗出物，少数有溃疡第一百五十三页，共一百七十三页。图传单(chuándān)咽峡炎第一百五十四页，共一百七十三页。图传单(chuándān)非渗出性咽峡炎第一百五十五页，共一百七十三页。肝脾肿大肝肿大多在肋下2cm以内可伴ALT升高和肝炎症状(zhèngzhuàng)，部分病人有黄疸半数患者有轻度脾肿大，有疼痛及压痛偶可发生脾破裂第一百五十六页，共一百七十三页。皮疹(pízhěn)多见于4～6病日，持续一周左右皮疹多样性，斑疹(bānzhěn)、丘疹、皮肤出血点或猩红热样红斑疹(bānzhěn)，常与药物性皮疹混存软腭可有出血点第一百五十七页，共一百七十三页。图皮疹常与药物(yàowù)疹混淆第