工作票和操作票样本

附件一开始确立工作负责人及工作班人员采用工作票工作负责人填写工作票能否办理二次举措单N工作票签发人审查签发运转接收Y达成安全技术举措办理允许手续工作及监护工作中断、转移或缓期N能否增添工作内容N工作查收、终结Y

工作票履行程序流程图对外单位安全技术举措交底Y填写二次举措单NN工作票签发人赞同YY能否更改工作负责人N能否更改安全举措YN结束附件二工作票样表（一）1、2、工作负责人

作业区

班组工作票签发人现场监护人

编号工作人数

人3、工作内容4、工作限期计划赞同至5、运转人员一定采纳的举措：

年代日时分至工作票赞同人

月日

时分系统表示图：系统及设施一定采纳的举措履行状况履行人运转人员增补举措履行状况履行人6、上述举措已所有履行，从工作允许人

年代日时工作负责人。

分允许开始工作。7、检修作业危险辨别及预控：作业中使用的机具和工种配合作业中存在的危险要素（在存在的危险要素后打“√”）：物体打击灼烫火灾高处坠落坍塌物理性爆炸化学性爆炸车辆损害其余损害（在栏内注明）

机械损害起重损害触电中毒和窒息交错作业针对性采纳的预防控制举措参加作业人署名：举措拟订人：安全举措教育交底举措审查人：8、工作票缓期：有效期延伸到

工作票赞同人

，工作允许人，工作负责人9、工作负责人自年代日时分，更改加担当工作负责人；工作票签发人，工作允许人10、工作终结：工作人员已所有撤退，现场已清理完成。所有工作于日时分结束。工作负责人，工作查收人

。

。年代。附件三工作票样表（二）零星检修、保护作业工作票检修单位检修时间工作地区工作内容工作负责人工作监护人工作人数人工作限期计划年代日时分至月日时分运转岗位具备的条件及采纳的举措运转确认人运转要求检修具备的安全条件检修确认人运转现场将以上举措已履行，具备条件从年代日时分允许作业，运转许可人，工作负责人。工作终结：所有工作于年代日时分结束，设施及安全举措已恢复至动工前状态，工作人员已所有撤退，资料、工具、场所已清理完成。工作负责人署名：工作查收署名：.附件四工作票样表（三）作业区___________编号：___________工作负责人：自_______年_____月____日_____时____分_________至________年_____月____日_____时____分单位和班组：计划工作时间_________工作班人员：共_________人工作地址：工作要求的安全举措:接收收到工作票时间:________年___月___日___时___分值班负责人署名:_________需要调整和增补的安全举措：允许工作地址应注意的带电部位或运转设施：工作注意事项：工作允许人署名：____________工作负责人署名：____________工作更改时间：_________年_____月_____日_____时____分负责人原工作负责人署名：_________现场工作负责人署名：_________更改工作允许人署名：_________缓期有效期延伸到：_________年_____月______日_____时_____分工作负责人署名：___________值班负责人署名：____________工作中断时间负责人允许人工作开始时负责人允许人间__月__日__时___月__日_时_工作分分中断__月__日__时___月__日_时_分分__月__日__时___月__日_时_分分附件五标准化操作票样本岗位：

编号发令人

受令