石大精神医学讲义

PAGEPAGE72精神医学讲义绪论及精神障碍的病因和分类概述精神障碍的病因学精神状况检查精神障碍的分类与诊断一、概述精神病学：是医学的一个分支学科，是研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、疾病的发展规律以及治疗和预防的一门学科。分支学科：社会精神病学儿童精神病学司法精神病学老年精神病学精神药理学精神药理学生物精神病学概念的转变传统的重性精神障碍轻型精神障碍封闭式管理开放式或半开放式管理新的精神药物问世，康复和预防复发的重视，精神障碍患者的预后大为改观。“精神医学”更为贴切。精神障碍是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为情绪、认知、行为等方面的改变，伴有痛苦体验和功能损害。WHO统计，精神障碍占全球疾病总负担的10.5%（中低收入国家）和23.5%（高收入国家）。精神健康；成功履行精神功能的一种状态，能产生建设性活动、维持良好的人际关系、能调整自己以适应不良环境。心理健康的标准：美国心理学家马斯洛提出十条心理健康的标准：①有足够的自我安全感；②充分了解自己并能对自己的能力做出适度的评价；③生活目标切合实际；④不脱离现实环境；⑤能保持人格的完整与和谐；⑥具有从经验中学习的能力；⑦能保持良好的人际关系；⑧适度的情绪发泄和控制；⑨在符合群体规范的前提下，能有限度地发挥个性；⑩在不违背社会规范的前提下，对个人的基本要求能恰当地满足。我国心理学家提出的心理健康标准：智力正常情绪良好人际和谐适应环境人格完整二、精神障碍的病因学1、精神障碍的生物学因素①遗传因素：家族聚集现象遗传度遗传方式基因所在位置②感染：神经梅毒：痴呆、精神病性症状、麻痹。HIV：记忆损害、注意力不集中、情绪淡漠，晚期为缄默症、大小便失禁、截瘫。2、精神障碍的心理、社会因素①应激与精神障碍急性应激反应创始后应激障碍适应障碍（慢性应激反应）②人格特征与精神障碍人格障碍与精神障碍关系密切。癔症型人格障碍癔症强迫型人格障碍强迫症分裂型人格障碍精神分裂症三、精神状况检查（interview)外表与行为外表：体格、体质状况、发型、装束、衣饰。面部表情、活动、社交性行为、日常生活能力。言谈与思维：言谈的速度和量、言谈的形式与逻辑、言谈内容（妄想）情绪状态：主观询问与客观观察。感知觉：错觉幻觉感知综合障碍。认知功能：定向力注意力意识状态记忆智能自知力四、精神障碍的分类与诊断标准10%左右的精神障碍，病因、病理改变比较明确。90%左右的精神障碍，病因不明。目前分类的基轴主要依据症状表现。诊断标准内涵标准：症状学指标、病情严重程度指标、功能损害指标、病期指标、特定亚型指标、病因学指标。症状学指标为最基本的，包括必备症状和伴随症状。排除标准症状标准严重程度标准病程标准排除标准三大分类系统ICD-10（国际精神障碍分类系统）DSM-IV（美国精神障碍诊断与统计手册）CCMD-III（中国精神障碍分类与诊断标准）ICD-10F00-F09器质性精神障碍F10-F19使用精神活性物质所致的精神及行为障碍F20-F29精神分裂症、分裂症、妄想性障碍F30-F39心境障碍F40-F49神经症性、应激性及躯体形式障碍F50-F59伴有生理障碍及躯体因素的行为综合症F60-F69成人的人格与行为障碍F70-F79精神发育迟滞F80-F89心理发育障碍F90-F98通常发生于儿童及青少年期的行为及精神障碍F99待分类的精神障碍DSM-IV1、通常在儿童、少年期首次诊断的障碍2、谵妄痴呆遗忘及其他认知障碍3、由躯体情况引起、未在他处提及的精神障碍4、与成瘾物质使用有关的障碍5、心境障碍6、焦虑障碍7、躯体形式障碍9、做作性障碍10、分离性障碍11、性及性身份障碍12、进食障碍13、睡眠障碍14、未在他处分类的冲动控制障碍15、适应障碍16、人格障碍17、可能成为临床注意焦点的其他情况CCMD-III器质性精神障碍阿尔茨海默病脑血管病所致精神障碍其他脑部疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍精神分裂症和其他精神病性障碍心境障碍癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症心理因素相关生理障碍人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍其他精神障碍和心理卫生情况小结在本章节里主要学习了精神病学、精神障碍、心理健康的概念，同时学习了精神障碍的病因、分类及诊断标准，三大分类系统。思考题：何谓精神病学？精神障碍的概念？三大分类系统是什么？根据心理健康的标准对照自己，你是否正常？

第三章精神障碍的症状学目录第一节概述第二节常见精神症状一、感知觉障碍七、情感障碍二、思维障碍八、意志障碍三、注意障碍九、动作与行为障碍四、记忆障碍十、意识障碍五、智能障碍十一、自知力六、定向障碍目的与要求学习本章之目的：全面掌握精神科的常见症状，为学好精神病学打好坚实的基础。要求：能认识和描述精神病性的异常，能认识和鉴别不同的精神疾病的认知活动、情感活动、意志行为活动及三者的表现特点。重点：精神障碍的概念、认知活动障碍的临床表现。难点：精神障碍的临床表现。时间安排1、概述20分钟7、定向力、自知力10分钟2、感觉障碍30分钟8、情感障碍20分钟3、思维30分钟9、意志障碍20分钟4、注意20分钟10、行为障碍20分钟5、记忆10分钟11、小节10分钟6、智能10分钟第一节概述精神症状：异常的精神活动通过人的外显行为,如言谈书写表情动作行为等表现出来，称为精神症状。判断精神活动是否属于正常或病态：横向比较,纵向比较;结合当事人的心理背景和当时的处境;进行具体分析和判断。精神症状的特点1、症状的出现不受病人意识的控制；2、症状一旦出现，难以通过转移令其消失；3、症状的内容与周围客观环境不相称；4、症状会给病人带来不同程度的社会功能损害.注意事项首先确定是否存在精神症状、哪些精神症状；症状的强度、持续时间的长短、严重程度；各症状之间的关系，原发症状与继发症状；各症状之间的鉴别；分析症状的可能诱因或原因及影响因素。第二节常见精神症状感知觉障碍思维障碍注意障碍记忆障碍智能障碍定向力情感障碍意志障碍动作和行为障碍意识障碍自知力一、感知觉障碍（一）感觉障碍感觉过敏感觉减退内感性不适（体感异常）（二）、知觉障碍1、错觉：幻听：最常见。幻视幻嗅2、幻觉幻味幻触内脏性幻觉3、感知觉综合障碍原始性幻听幻听：言语性幻听：议论性、评议性、命令性幻听意识障碍时出现：多为谵妄状态幻视意识清晰时出现：见于精神分裂症真性幻觉幻觉体验的来源假性幻觉机能性幻觉反射性幻觉幻觉产生的条件入睡前幻觉心因性幻觉时间感知综合障碍视物变形症感知综合障碍非真实感空间知觉障碍二、思维障碍:思维形式障碍思维内容障碍超价观念（一）思维形式障碍思维奔逸（观念飘忽）思维贫乏思维散漫病理性赘述思维迟缓思维散漫思维破裂思维中断思维插入强制性思维思维化声思维扩散和被广播象征性思维语词新作强迫观念逻辑倒错性思维（二）思维内容障碍妄想：一种病理性的歪曲信念，是病态的推理和判断。特征：信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移；妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关；妄想具有个人独特性；妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。原发性妄想：突发妄想、妄想知觉、妄想心境或妄想气氛。继发性妄想系统性妄想非系统性妄想物理影响妄想（被控制感）嫉妒妄想被洞悉感（内心被揭露感）被害妄想关系妄想罪恶妄想钟情妄想夸大妄想疑病妄想和虚无妄想（三）超价观念:是在意识中占主导地位的错误观念，其发生一般均有事实的根据，有一定的性格基础和现实基础，没有逻辑推理错误。超价观念与妄想的区别：前者的形成有一定的性格基础与现实基础，内容比较符合客观实际或有强烈的情感需要。三、注意障碍注意增强注意涣散注意减退注意转移注意狭窄四、记忆障碍记忆增强记忆减退遗忘：顺行性遗忘、逆行性遗忘错构虚构：虚构、定向障碍、近事遗忘同时出现时称作柯萨可夫综合征（遗忘综合征）。五、智能障碍精神发育迟滞：指先天或围生期或在生长发育成熟以前（18岁以前），大脑的发育由于各种致病因素，使大脑发育不良或受阻，智能发育停留在一定阶段。痴呆：是一种综合征，是后天获得的智能、记忆和人格的全面损害，但没有意识障碍。全面性痴呆部分性痴呆假性痴呆：在强烈的精神创伤后可产生一种类似痴呆的表现，而大脑组织结构无任何器质性损害。预后较好。包括：刚塞综合征,童样痴呆.抑郁性假性痴呆。六、定向力定向障碍：是意识障碍的一个重要标志，但正常人与痴呆患者可有定向障碍，而没有意识障碍。双重定向。七、情感障碍（一）、情感性质的改变情感高涨情感低落焦虑恐惧（二）、情感稳定性的改变情感不稳情感淡漠易激惹性（三）、情感协调性的改变情感倒错情感幼稚八、意志障碍意志增强意志减弱意志缺乏犹豫不决：矛盾意向九、动作与行为障碍精神运动性兴奋木僵蜡样屈曲精神运动性抑制缄默症违拗症刻板动作模仿动作作态十、意识障碍意识：指患者对周围环境及自身的认识和反应能力。意识障碍：感知觉清晰度下降、迟钝，感觉阈值升高；注意难以集中，记忆减退，出现遗忘或部分遗忘；思维迟钝、不连贯；理解困难判断能力降低；情感反应迟钝、茫然；动作、行为迟钝，缺乏目的性和指向性；定向障碍。意识障碍意识清晰度降低：嗜睡意识混浊：环境定向障碍，对复杂问题茫然不知所措。昏睡：环境意识及自我意识均丧失，言语消失。昏迷：意识完全丧失，痛觉反应和随意运动消失。意识范围狭窄意识内容变化朦胧状态：意识范围缩窄，同时伴有意识清晰度的降低。表现联想困难，表情呆板或迷惘，有定向障碍，片段的幻觉错觉妄想及相应的行为。持续数分钟或数小时，事后遗忘。谵妄状态：意识清晰度降低的同时，出现大量的错觉、幻觉，以幻视多见。梦样状态：意识清晰度降低的同时伴有梦样体验。十一、自知力自知力：领悟力或内省力。患者对自己精神疾病的认识和判断能力。小结本章节主要讲述了如下几方面的精神障碍1认知过程（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维、智力障碍）2情感过程（情感活动增强、减弱、倒错、淡漠、抑郁、欣快）3意志行为过程（意志增强、减弱、缺失、倒错，行为异常）4意识障碍、自知力、定向力思考题1幻觉与错觉的概念和区别。2思维形式障碍有哪些？3妄想的感念是什么？4情感淡漠和情感低落的概念及区别。

器质性精神障碍教学目的：在掌握症状学的基础上，学习大脑器质性病变及躯体疾病所引起的精神障碍的临床表现和诊断治疗原则，学习精神活性物质的种类及其所致精神障碍的表现和处理。教学要求：1、掌握器质性精神障碍的定义及常见的临床综合征的表现和治疗原则，掌握阿尔茨海默病的表现和特征性神经病理变化；熟悉躯体疾病所致精神障碍的共同特征、治疗原则及常见病因；3、了解血管性痴呆、颅脑外伤所致精神障碍、癫痫性精神病、HIV所致精神障碍的表现。教学内容：一、概述（一）定义：由于脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍脑器质性精神障碍。前者称之为脑器质性精神障碍，后者称之为躯体疾病所致精神障碍。（二）常见的临床综合征：1、谵妄：是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍和意识障碍。病因及发病机制：①感染；②代谢及内分泌紊乱；③电解质紊乱；④颅内损伤；⑤手术后状态；⑥药物。临床表现：主要表现为意识障碍，如神志恍惚、注意力不能集中，意识障碍有明显的节律变化，表现为昼轻夜重，感觉知觉障碍常见。（常持续数小时至数。天）治疗①病因治疗；②支持治疗；③精神症状给予小剂量抗精神病药物。2、痴呆：是指较严重的持续的认知障碍。以缓慢出现的智力减退为主要特征，伴不同程度的人格改变，无意识障碍。病因：病因很多，能及时发现，及时治疗预后相对较好。临床表现：①记忆减退；②语言障碍；③人格改变；④社会功能受损。诊断：①详细的病史资料和智能检查；②体格检查；③实验室检查治疗：①病因治疗；②提高患者生活质量；③小剂量抗精神病药物。遗忘综合征：又称为柯萨可夫综合征，是由脑器质性病理改变所导致的，一种选择性或局灶性功能障碍，以记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好。病因：①下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤；②酒精滥用；③心脏停博——缺氧、脑炎；④一氧化碳中毒、血管性疾病。临床表现：①记忆障碍；②虚构。4、人格改变：（三）器质性精神障碍的诊断原则：1、有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全、躯体疾病的证据；2、脑病变和躯体疾病与精神症状的发作有时间上的关系；3、精神障碍可因原发性脑部疾病、脑损伤、躯体疾病的变化而发生相应的变化；4、精神症状不是由其他病因引起。二、脑器质性精神障碍（一）阿尔茨海默病Alzheimer’sdiseases（AD）是一组病因未明的原发性、退行性、脑变性病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢，以智能损害为主。病理改变主要有：皮质弥散性萎缩、沟回增宽、脑室扩大，神经元的传导性下降、老年斑（SP）、神经元纤维缠结（NFT）。流行病学2、病因和发病机制：AD的神经病理：SP、NFT是诊断AD的两个主要依据。神经化学：脑部乙酰胆碱（Ach）明显缺乏，此外，NE、5-HT及酪氨酸减少。AD的分子遗传学。3、临床表现：起病隐匿，为持续性、进行性病程，无缓解，由发病至死亡平均约8~10年。AD的临床症状分两个方面：认知功能减退症状；非认知性精神症状。轻度：以近记忆障碍为首发症状及人格改变。中度：远近记忆均受损和定向力障碍。重度：失语、终日卧床、大小便失禁。4、诊断与鉴别诊断：CT、MRT检查显示脑萎缩和脑室扩大，伴脑沟裂增宽。鉴别：血管性痴呆、维生素B2缺乏、脑肿瘤。5、治疗：药物治疗和非药物治疗（二）血管性痴呆是指由脑血管病变导致的痴呆。临床表现：病情阶梯性波动变化治疗：对症治疗脑血管疾病（三）颅脑外伤性所致精神障碍临床表现：1、急性精神障碍：①意识障碍②脑外伤性障碍③记忆障碍（PTA）2、慢性精神障碍：①智能障碍②人格改变③脑外伤后精神病性症状治疗：（四）癫痫性精神障碍临床表现：1、发作前精神障碍2、发作时精神障碍①自动症②神游症③朦胧状态诊断和治疗诊断：癫痫发作时的特征性临床表现及脑电图变化可确诊；治疗：针对癫痫的治疗，若有冲动伤人行为者，可加用抗精神病药。三、躯体疾病所致精神障碍是由于除脑以外的躯体疾病如躯体感染、内分泌障碍、营养代谢障碍、内脏器官疾病等引起的脑功能紊乱而产生的精神障碍。1、发病机制：由于毒素原因、能量供应不足、神经递质改变、酸碱平衡紊乱等影响脑功能，产生一系列精神症状，如意识障碍、认知障碍、人格改变、精神病性症状。发病因素：疾病本身、遗传、人格、应激、环境。临床表现：意识障碍、认知障碍、人格改变、精神病性症状、情感症状、神经症样症状或以上症状的混合状态。共同的临床特征：精神障碍与原发躯体疾病的病情严重程度呈平行关系，发生时间上常有先后关系；急性躯体疾病常引起意识障碍，慢性躯体疾病常引起智能障碍和人格改变。在急性期、慢性期、迁延期均可叠加精神病性症状、情感症状及神经症样症状等；精神障碍缺少独特症状，同一疾病可以表现出不同的精神症状，不同疾病又可表现出类似的精神症状；积极治疗原发疾病并及时处理精神障碍，可使精神症状好转。诊断依据：有相应躯体疾病的依据，并且已有文献报道这种躯体疾病可引起精神障碍；有证据显示精神障碍系该躯体疾病导致，如躯体疾病与精神障碍在发生、发展、转归上有时间和病情严重程度上的密切关系；精神障碍的表现不典型。治疗原则：病因治疗支持治疗控制精神症状护理

第六章精神活性物质所致精神障碍教学目的：学习精神活性物质的种类及其所致精神障碍的表现和处理。教学要求：1、掌握精神活性物质、依赖、滥用、耐受性、戒断状态的概念；2、熟悉精神活性物质的种类、阿片类物质的戒断反应及脱毒治疗、苯丙胺类、酒精所致精神障碍的分类及治疗；3、了解药物滥用与依赖的原因或机制，了解镇静催眠药、烟草大麻所致精神障碍的表现及处理。教学内容：第一节概述一、基本概念精神活性物质：指能够影响人类心境、情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，又称物质或瘾物质、药物。毒品：是社会学概念，只具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质，我国的毒品主要是指阿片类、可卡因、大麻、兴奋剂等药物。依赖：是一组认知、行为和生理症状群，表明个体尽管明白使用成瘾物质会带来明显的问题，但还在继续使用，自我用药的结果导致了耐受性增加、戒断症状和强制性觅药行为。分为躯体依赖和心理依赖。滥用：在ICD-10分类系统中称为有害使用，是一种适应不良方式，由于反复使用药物导致了明显不良后果，损害了躯体、心理健康，导致法律上的问题等。耐受性：是一种症状，是指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果。戒断症状：指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊心理生理症状群，其机制是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反跳。二、精神活性物质的分类中枢神经系统抑制剂中枢神经系统兴奋剂大麻致幻剂阿片类挥发性溶剂烟草三、精神活性物质滥用的相关因素1、社会因素：容易获得、家庭因素、同伴影响、文化背景及社会环境等。2、心理因素：个性因素、精神活性物质的正性和负性强化作用。3、生物学因素：大脑的“犒赏系统”、代谢速度、遗传学因素第二节阿片类物质一、概述二、阿片类物质的药理作用三、戒断反应客观体征：主观症状：四、治疗1、脱毒治疗：通过躯体治疗减轻戒断症状，预防由于突然停药可能引起的躯体健康问题的过程。①替代治疗：美沙酮、丁丙诺非美沙酮首日剂量30～60mg,丁丙诺非0.9～2.1mg，只减不加、先快后慢、限时减完②非替代治疗：可乐定、中草药、镇静催眠类药物。2、防止复吸、社会心理干预①阿片类阻滞剂：纳洛酮、纳曲酮②社会心理治疗：认知行为治疗、复吸预防、群体治疗、家庭治疗。3、美沙酮维持治疗：第三节酒精酒精的吸收与代谢乙醇脱氢酶系统和微粒体乙醇氧化系统乙醇脱氢酶、乙醛脱氢酶酒精的药理作用及机制饮酒与精神障碍1、急性酒中毒表现为冲动性行为、易激惹、判断力及社交功能受损，并有诸如口齿不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤、面色发红、呕吐等表现。2、戒断反应：单纯性酒精戒断反应：长期大量饮酒后停止或减少饮酒量，在数小时后出现手、舌或眼睑震颤，并有恶心或呕吐、失眠、头痛、焦虑、情绪不稳和自主神经功能亢进，如心跳加快、出汗、血压增高等，少数病人可有短暂性幻觉和错觉。震颤谵妄：特点是意识模糊，分不清东南西北，全身肌肉粗大震颤，发热、大汗淋漓、心跳加快，部分病人因高热、衰竭、感染、外伤而死亡。癫痫发作：多在停饮后12~48小时出现，多为大发作。3、记忆及智力障碍酒精依赖者神经系统特有的症状之一是记忆障碍，称之为Korsakoff综合征，主要表现为记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征，有幻觉、夜间谵妄等表现。酒精性痴呆只在长期、大量饮酒后出现的持续性智力减退，表现为记忆障碍，抽象思维及理解判断障碍，人格改变。酒精性痴呆一般不可逆。4、其他精神障碍酒精性幻觉症酒精性妄想症人格改变四、治疗（一）戒断症状的治疗1、单纯阶段症状常用苯二氮卓类药物来缓解酒精的戒断症状。2、震颤谵妄在断酒48小时出现，72~96小时达到极限，其他脑、代谢、内分泌问题也可出现谵妄。镇静苯二氮卓类应为首选。对控制精神症状可选用氟哌啶醇。3、酒精性幻觉症、妄想症抗精神病药物治疗4、酒精性癫痫丙戊酸类或巴比妥类药物（二）酒增敏药：戒酒硫（三）抗酒渴求药：纳曲酮、阿坎酸钙第四节中枢神经系统兴奋剂一、苯丙胺类药物的药理作用强烈的中枢神经兴奋作用和致欣快作用急性中毒的临床表现：中枢神经系统和交感神经系统的兴奋症状轻度中毒：瞳孔扩大、血压升高、脉搏加快、出汗、口渴、呼吸困难、震颤、反射亢进、头痛、兴奋躁动中度中毒：精神错乱、谵妄、幻听、幻视、被害妄想等精神症状；重度中毒：心律失常、痉挛、循环衰竭、出血或凝血、高热、胸痛、昏迷甚至死亡。二、治疗1、精神症状的治疗：抗精神病药物2、躯体症状的治疗：足量补液，维持水、电解质平衡，利尿、促进排泄。重点与难点：重点：器质性精神障碍的定义及常见的临床综合征的表现和治疗原则；阿尔茨海默病的表现和特征性神经病理变化，精神活性物质、依赖、滥用、耐受性、戒断状态的概念；难点：物质依赖的机制思考题：1、常见的器质性精神障碍的综合征？2、痴呆与遗忘综合症的鉴别？3、躯体疾病所知精神障碍的共同临床特征及治疗原则？4、精神活性物质有哪些种类？5、依赖与滥用的概念？6、阿片类物质成瘾的治疗办法？7、酒精所致的震颤谵妄的治疗方案？小结通过本章节课学习应掌握器质性精神障碍的定义及常见的临床综合征的表现和治疗原则；阿尔茨海默病的表现和特征性神经病理变化，精神活性物质、依赖、滥用、耐受性、戒断状态的概念；熟悉躯体疾病所致精神障碍的共同特征、治疗原则及常见病因，熟悉精神活性物质的种类、阿片类物质的戒断反应及脱毒治疗、苯丙胺类、酒精所致精神障碍的分类及治疗。

第七章精神分裂症及其他精神病性障碍目录第一节一、概述二、流行病学三、病因与发病机制四、临床表现五、临床分型六、诊断与鉴别诊断七、病程与预后八、治疗第二节偏执性精神障碍病因临床表现诊断与鉴别诊断治疗和预防第三节急性短暂性精神障碍目的与要求目的：通过本章学习要较全面地认识什么是精神分裂症。要求：1、掌握精神分裂症的概念、临床表现及各种临床类型的主要特点。2、熟悉精神分裂症的诊断标准、鉴别诊断及治疗原则。3、了解精神分裂症病因与发病机制和偏执性精神障碍及急性短暂性精神障碍的特点。时间安排1、精神分裂症的概念5分钟2、流行病学、病因、发病机制15分钟3、临床表现20分钟4、临床分型10分钟5、诊断和鉴别诊断15分钟6、病程和预后5分钟7、治疗与预防10分钟8、偏执性精神障碍10分钟9、急性短暂性精神障碍的特点5分钟10、小节5分钟第一节精神分裂症一、概述是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分病人有认知功能损害。多起病于青壮年，缓慢起病，病程迁延，慢性化倾向和衰退的可能。E.Kraepelin(1896)关于“早发性痴呆”(dementiapraecox)的诊断概念：1.早年发病。2.思维障碍、言行怪异、情感淡膜、意志减退等症状。3.慢性病程，以精神衰退为结局。E.Bleuler(1911)关于精神分裂症的诊断概念：基本症状(原发症状——4A症状)：1、孤独性(自我封闭性)Autism2、矛盾状况：Ambivalence3、情感(Affect)淡漠4、联想(Association)障碍附加症状(继发症状)：妄想、幻觉、紧张症状及其他怪异行为等。K.Schneider(1959)关于诊断精神分裂症的“一级症状”的概念：共11项如下：思维化声；争论性幻觉；评论性幻听；妄想性知觉；思维被插入；思维被抽走；思维被广播；被外力强加的躯体感觉；被外力强加的情感体验；受外力控制的冲动；受外力控制的意志行为。二、流行病学成年人口中的终生患病率为1%左右。发展中国家的平均患病率低于发达国家。我国93年流调资料显示：精神分裂症终生患病率为0.655%。35岁以上年龄组，女性高于男性。城市高于农村。我国目前有近600万人罹患精神分裂症。三、病因和发病机制遗传因素神经病理学及大脑结构异常：中前颞叶和额叶脑组织萎缩。脑室扩大、沟回增宽，额叶功能低下。神经生化方面的异常：DA假说，氨基酸类神经递质假说，5-HT假说。子宫内感染与产伤神经发育病因学假说社会心理因素四、临床表现（一）感知觉障碍最突出的是幻觉，以幻听最为常见：争论性、评论性或命令性的，思维鸣响。幻视、幻触、幻嗅、幻味等。（二）思维及思维联想障碍1、妄想：最多见的是关系妄想与被害妄想。2、被动体验：常常与被害妄想联系起来。3、思维联想障碍：思维散漫、思维破裂病理性赘述、语词新作、逻辑倒错。4、思维贫乏。（三）情感障碍情感迟钝或平淡情感淡漠情感倒错（四）意志与行为障碍意志减退意志缺乏紧张综合征：包括紧张性木僵和紧张性兴奋。蜡样屈曲、空气枕头。五、临床分型偏执型紧张型青春型：起病急，进展快，2周内达到高峰，情感改变为突出表现，情感肤浅、不协调，思维破裂，行为不可预测。单纯型其他未分化型衰退型残留型精神分裂后抑郁I型和II型精神分裂症阳性症状：精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。阴性症状：精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。I型精神分裂症：阳性精神分裂症，以阳性症状为特征，对抗精神病性药物反应良好，无认知功能改变，预后良好，生物学基础是DA功能亢进。II型精神分裂症：阴性精神分裂症，以阴性症状为特征，对抗精神病性药物反应差，伴有认知功能改变，预后差，脑细胞丧失、退化（额叶萎缩），DA功能没有特别变化。六、诊断与鉴别诊断Schneider的一级症状：争论性幻听思维鸣响或思维回响思维被扩散思维被撤走思维阻塞思维插入躯体被动体验情感被动体验冲动被动体验及妄想知觉CCMD-III诊断标准1、症状标准：反复出现的言语性幻听明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维贫乏或思维内容贫乏思维被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维被动、被控制或被洞悉体验原发性妄想或其他荒谬的妄想思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作情感倒错或明显的情感平淡紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为明显的意志减退或缺乏2、严重标准自知力障碍，社会功能严重受损或无法进行有效的交谈。3、病程标准符合症状标准和严重标准至少已持续一个月。同时符合精神分裂症标准和心境障碍标准，情感症状减轻到不满足心境障碍的标准时，分裂症状至少持续2周以上。4、排除标准除外脑器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。鉴别诊断脑器质性及躯体疾病所致精神障碍心境障碍神经症R.Spizer(1975)编制的“研究用诊断标准”(RDC)中的精神分裂症诊断标准：一、下列症状中至少两项，才算“肯定”，一项为“可能”。如症状只在服药或饮酒后出现则不算。1.思维被广播，被插入或被抽走。2.被控制或被影响妄想。怪异妄想或多种妄想。3.除被害亡想或嫉炉妄想之外的其他妄想，持续至少一周。4.任何妄想伴有任何幻觉，持续至少一周。5.对患者正在进行的行为或思想作实况广播的幻听，或两个或更多声音对话的幻听。6.以患者为谈话对象但与情感性言语无关的幻听。7.整天出现任何形式的幻觉持续几天，或间断出现幻觉至少一月8.肯定的明显的思维形式障碍，但需伴有情感平淡或不适切，或伴有任何妄想或幻觉，或伴有明显的行为紊乱。R.Spizer(1975)编制的“研究用诊断标准”(RDC)中的精神分裂症诊断标准：二、以下二项中的任何一项1.病期持续2周以上。2.以往有上述症状2周以上，目前仍有残留症状。三、排除躁狂抑郁症DSM-III中的精神分裂症诊断标准一、在疾病的一次急性发作期中至少有下列症状之一：1.怪异的妄想，如思维被广播、被插入或被抽走。2.躯体妄想，夸大妄想、宗教妄想，虚无妄想或除被害妄想及嫉妨唐朝想外的任何其他妄想。3.被害妄想或嫉妒妄想伴有幻觉。4.对病人的行为或思想作实况广播的幻听，或二个或多个声音对话的幻听。5.超过两个词且内容与抑郁或愉快无关的幻听。6.言语不连贯，明显的联想散漫，明显的逻辑倒错或明显的思维贫乏，但须伴有以下症状之一：a.情感平淡或不适切；b.妄想或幻觉；C.紧张症状或其他行为异常。R.Spizer(1975)编制的“研究用诊断标准”(RDC)中的精神分裂症诊断标准：二、工作、社交与生活功能减退三、病程持续至少6个月，包括具有上述症状的急性期，伴有或不伴有前驱期或残留期。四、排除抑郁症或躁狂症。五、起病于45岁以前。六、排除器质性精神病或精神发育迟滞。N.Andreasen(1982)编制阴性症状量表(SANS)，包括五个方面：情感平淡或迟钝，思维贫乏，意志缺乏，兴趣缺乏、社交缺乏，注意障碍。阳性症状量表(SAPS)包括幻觉、妄想、怪异行为及阳性思维形式障碍共四个方面。LiddlePF(1987)根据对分裂症症状的因素分析，将它们归为三类：1.精神运动减少症状群：包括言语减少，自发动作减少，面少表情、表情性手挚极少，情感反应迟钝、语音缺乏抑扬顿挫。2.瓦解性(disorganization)症状群：包括情感反应不适切，言语内容贫乏，自发性言语出轨、答话不切题、强制性思维云集、注意涣散。3.歪曲现实症状群：各类妄想与幻觉。KaySR等(1987)编制阳性和阳性症状量表(PANSS)，其中阴性症状共七项。情感迟钝，情绪退缩，情感交流障碍，被动/淡漠、社交退缩，抽象思维困难，交谈缺乏自发性和流畅性，刻板思维。DSM-III-R(1987)中的精神分裂症诊断标准：A.活动期存在特征性的精神病性症状,即以下三条中的任何一条,持续至少一周(如经有效治疗,可短于一周)。1.以下五项中至少有二项：a.妄想；b.突出的幻觉(每天都有，连续几天；或每周几次，连续几周；少数几次极短暂的幻觉不算)；c.思维不连贯或明为思维松弛；d.紧张症；e.情感平淡或明显不适切。2.各种怪异妄想，如思维被广播等。3.突出的幻听，内容与情绪无关。或为对本人行为或思想作实况评论的幻听，或两个或多个声音在交谈的幻听。DSM-III-R(1987)中的精神分裂症B.严重程度标准及C排除诊断标准大致同DSM-IIID.病程标准仍为“连续存在至少6个月”，但加了“其中必须包括A项症状的活动期至少一周(如经有效治疗，可短于一周)。”DSM-IV(1994)的精神分裂症诊断标准：A.特征性症状：在一个月(如经有效治疗可短于一个月)时间内，存在下列症状的至少两项：1.妄想；2.幻觉；3.言语紊乱(如经常言语离题或不连贯)；4.明显的行为紊乱或紧张性行为；5.阳性症状如情感平淡、言语贫乏或意志减退。注：如妄想内容怪异，或有对本人行为或思想的实况评论性幻听，A项只要一种症状。DSM-IV(1994)的精神分裂症诊断标准：B.严重程度标准大致同DSM-III-R。C.病程标准仍为6个月。D及E.排除分裂情感障碍和心境障碍(D)，排除物质使用或躯体疾病所致(E)。F.如原患孤独症或其他全面精神发育障碍，则需有至少一个月的突出妄想或幻觉，才能附加精神分裂症的诊断(如经有效治疗，可短于一个月)。ICD-10(1992)中的精神分裂症诊断指南A.症状标准：明确存在下述1∼4项中的任何一项(如不够明确，则至少需两项)或第5∼8项中的至少两项。1.思维化声、思维被插入，被抽走、被广播。2.控制妄想，影响妄想、被动妄想、妄想性知觉。3.对病人行为作实况评论的幻听、或争论性幻听，或声音来自身体某个部位的幻听。4.所属文化认为不可能发生的其他妄想(如自己可以控制气候，可与外星人交流等)。5.任何持续的幻觉，伴有非情感内容的不固定妄想，或伴有持续日超价观念。6.思想中断导致言语不连贯或语词新作。7.紧张症。8.“阳性”症状如明显的淡漠、言语贫乏、情绪反应迟钝或不适切，导致社交退缩与社会功能低下，而且肯定不是由于抑郁所致或服抗精神病药所致。ICD-10(1992)中的精神分裂症诊断指南B.在至少一个月中的大多数时间内都存在上述症状。中华精神科学会历次制订的精神分裂症诊断标准(提要)：1.临床工作诊断标准(1984)a症状标准共8条(如确定，至少2条；如为可疑或不典型至少3条)。其中阳性症状61/2条，阳性症状11/2条*。b病程：至少3月(其中精神病期至少1月)。2.CCMD-2(1989)症状标准及病程标准同上，单纯型病程至少2年。3.CMD-2-R(1995)阳性症状6条，阳性症状2条；余同前。4.CCMD-3(2001)症状标准共9条(至少2条)，其中阳性症状61/2条，阳性症状21/2条*。病程：持续1个月。注：*：思维形式障碍一条中，既有阳性也有阴性。七、病程与预后大约1/3的患者可获临床痊愈。一部分可呈发作性比、病程，发作期与间歇期长短不一。一些病人反复发作后出现人格改变、社会功能下降，出现不同程度的残疾状态。一小部分病人病程为渐进性发展，病情不断加重导致患者长期住院或反复入院治疗。总之，第一次发作的精神分裂症患者中，75%可以治愈，约20%可保持终生健康。有利于预后的因素：其病年龄较晚，急性起病，明显的情感症状，人格正常，病前社交与适应能力良好，病情发作与心因关系密切。通常女性的预后要好于男性。八、治疗与康复（一）药物治疗20世纪30年代前，精神分裂症患者长期受到监禁、束缚。20世纪30年代后，电休克、胰岛素昏迷疗法开始采用。20世纪50年代初，氯丙嗪引入临床使用。抗精神病药物经典药物：神经阻滞剂，又分高效价和低效价两类。低效价：氯丙嗪高效价：氟哌啶醇非经典药物：利培酮、奥氮平、氯氮平、喹硫平治疗原则药物治疗应系统而规范，早期、足量、足疗程。急性期治疗：2~6个月维持治疗：第一次发作维持治疗1~2年，第二次或多次复发者，维持治疗时间应更长一些，甚至终生服药。维持治疗的剂量应个体化，一般为急性治疗期剂量的1/2或2/3。维持剂量不应低于300mg/日（以氯丙嗪折算）。（二）、心理治疗改善病人的精神症状，提高自知力，增强治疗的依从性，改善家庭成员间的关系，促进患者与社会的接触。行为治疗、家庭治疗。（三）、心理与社会康复临床痊愈的标准：临床症状消失，自知力恢复。全面的社会康复：临床痊愈+社会功能的康复。第二节偏执性精神障碍又称妄想性障碍偏执狂、偏执状态、概述：是一种以妄想为突出临床特征的精神病性障碍，妄想常具有系统化的倾向，个别可伴有幻觉但历时短暂而不突出。病程演进较慢，一般不会出现人格衰退和智能缺损，并有一定的工作和社会适应能力。二、病因学：本病为病因不明。但一般认为是在个性缺陷的基础上遭受刺激而诱发，由于自负和敏感，对所遭受的挫折做歪曲的理解而逐步形成妄想。其病年龄一般在30岁以后，发展缓慢，女性偏多，未婚者多见。三、临床表现特点是妄想系统：一种或一整套相互关联的妄想，可为被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病妄想。妄想持久。四、治疗和预后抗精神病药物治疗，但最大的障碍是患者不依从。病程多持久，有的可终生不愈，老年后由于体力精力日趋衰退，症状可有所缓解。个别病人经治疗缓解较彻底。急性短暂性精神障碍是一组起病急骤、缓解彻底、持续时间短渐的精神病性障碍。特点是以精神分裂症性症状为主，如果病程不超过1个月，可诊断分裂样精神障碍。有的患者既存在各种类型的幻觉或妄想，也存在一定的情绪障碍和行为紊乱，可能还有短暂的迷惑、定向障碍或注意受损等症状，对抗精神病药物治疗反应良好。包括一组诊断名称不同的疾病。其共同特点：①在2周内急性起病；②以精神病性症状为主；③其病前有相应的心因；④在2~3个月内痊愈。小结在本章主要学习了1、精神分裂症的概述流行病学病因与发病机制临床表现临床分型诊断与鉴别诊断病程与预后治疗2、偏执性精神障碍的病因临床表现诊断与鉴别诊断治疗和预防3、急性短暂性精神障碍的特点思考题1、精神分裂症概念？2、精神分裂症的诊断标准是什么？3、精神分裂症的临床表现及临床亚型有哪些？4、精神分裂症的治疗方法有哪些？5、偏执性精神障碍及急性短暂性精神障碍的特点是什么？

第九章心境障碍教学目的：学习心境障碍，掌握心境障碍的特征性临床特点及其分型，学会如何诊断及治疗躁狂发作和抑郁发作，学习如何鉴别心境恶劣障碍和抑郁症。教学要求：1、掌握心境障碍的概念及不同临床类型的主要特点；2、熟悉诊断标准、鉴别诊断及治疗原则；3、了解心境障碍的病因和发病机制。教学内容：概念；病因和发病机制；躁狂发作的临床表现；抑郁发作的临床表现；双相障碍的临床表现；恶劣心境的临床表现；诊断与鉴别诊断：抑郁症与恶劣心境障碍的鉴别；治疗心境障碍定义：是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。分类：双相障碍躁狂症抑郁症患病率：根据1982年国内在12个地区开展的精神疾病的流行病学调查，心境障碍终生患病率为0.076％（29/38136），时点患病率为0.037％（14、38136）。1992年又对上述的部分地区（全国七个地区）进行了复查，发现心境障碍的终生患病率为0.083％（16/19223），时点患病率为0.025％（10/19223）。西方国家心平障碍的终生患病率一般为3％-25％之间。病因和发病机制研究资料提示遗传因素、神经因素和心理社会因素对本病的发生有明显影响。（一）遗传因素1、家系研究：心境障碍先证者亲属患本病的概率为一般人群的10-30倍，血缘关系越近，患病概率也越高，一级亲属的患病率远高于其他亲属。2、双生子研究与寄养子研究：3、分子遗传学研究：双向情感障碍与X染色体上的遗传标记连锁。（二）神经生化改变1、5-HT假说：5-HT功能活动降低与抑郁症患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能对付应激、活动减少等密切相关。2、NE假说：双向抑郁症患者尿中NE代谢产物降低，躁狂症时MHPG含量升高。3、DA假说：神经化学和药理学研究发现抑郁症脑内DA功能降低，躁狂症DA功能增高。4、GABA假说：GABA是中枢神经系统主要的抑制性神经递质，临床研究发现很多抗癫痫药如卡马西平具有抗躁狂和抗抑郁作用。有研究发现双相障碍患者血中GABA水平下降。（三）神经内分泌功能异常许多研究发现，心境障碍患者有下丘脑－垂体－肾上腺轴、下丘脑－垂体－甲状腺轴、下丘脑－垂体－生长素轴的功能异常。（四）脑电生理变化（五）神经影像变化1、结构性影像学研究2、功能性影像学研究（六）心理社会因素应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁症的关系较为密切。B等发现抑郁症妇女在发病前1年所经历的生活事件频度是正常人的3倍，一精神分裂症相比，抑郁症发病前92％有促发的生活事件，而精神分裂症仅为53％。Paykel发现人们在经历一些可能危及生命的生活事件后6个月内，抑郁症发病危险系数增加6倍，提出生活事件在抑郁症发生中起促发作用。临床表现（一）躁狂发作1、情感高涨2、思维奔逸3、活动增多4、躯体症状5、其他症状（二）抑郁发作1、情感低落2、思维迟缓3、意志活动减退4、躯体症状5、其他（三）混合发作（四）环性心境障碍（五）恶劣心境障碍：指一种持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂，常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，患者有求治要求，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受严重影响，在CCMD－3中恶劣心境障碍已列为心境障碍的一个亚型。病程和愈后（一）躁狂发作：无论是单次躁狂发作，还是复发性躁狂症，大多数为急性或亚急性起病，好发季节为春末夏初。躁狂症的发病年龄在30岁左右，当然也有的发病较早，在5-6岁发病，也有的发病较晚，在50岁以后，但90％以上的病例起于50岁以前。（二）抑郁发作抑郁症大多数也表现为急性或亚急性起病，好发季节为秋冬季。单相抑郁发病年龄较双相障碍晚，每次发作持续时间比躁狂长，但也有短的，只有几天，长者可以超过10年，平均病程约为6-8个月。复发因素1、维持治疗的抗抑郁药剂量及时间不足，认为相当一部分复发患者是由于没有接受适当的维持治疗2、生活事件的应激，抑郁症患者的复发常常有应激性生活事件的增加，特别是人际关系的紧张和丧失3、社会适应不良4、慢性躯体疾病5、缺乏社会和家庭的支持6、有阳性心境障碍家族史诊断和鉴别诊断诊断1、临床诊断特征2、病程特点3、家族史鉴别诊断1、继发性心境障碍2、精神分裂症3、心因性精神障碍4、抑郁症与恶劣心境障碍治疗与预防（一）躁狂发作的治疗：1、药物治疗：（1）锂盐：急性躁狂发作时碳酸锂的剂量为600Mg-2000Mg日，一般从小剂量开始，3-5天内逐渐增加至治疗剂量，分2-3次服用，维持治疗剂量为500Mg-1500Mg日。急性期治疗血锂浓度应维持在0.8-1.2L，维持治疗时为0.4-0.8L，血锂浓度不宜超过1.4L以防锂中毒（2）抗惊厥药：丙戊酸盐治疗剂量为400-1200日（3）抗精神病药：氯丙嗪、奥氮平、氯氮平、得培酮疗效较好2、电抽搐治疗（二）抑郁发作的治疗1、抗抑郁药（1）三环类或四环类抗抑郁药：多虑平（2）选择性5-HT再摄取抑制剂：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等2、电抽搐治疗3、心理治疗（三）预防复发重点：心境障碍的概念、不同临床类型的主要特点。难点：心境障碍的诊断标准、鉴别诊断。思考题：1、简述心境障碍的概念2、简述心境障碍的病因和发病机制、3、试述躁狂发作和抑郁发作的主要临床特点？4、试述抑郁发作和双相障碍的药物治疗。小结：通过学习心境障碍，掌握心境障碍的特征性临床特点及其分型，学会如何诊断及治疗躁狂发作和抑郁发作，学习如何鉴别心境恶劣障碍和抑郁症。

第九章神经症与分离性障碍一、教学目的：掌握神经症的共同临床特点；常见临床类型和表现，学会如何诊断、鉴别诊断和治疗，体会神经症和精神病性精神障碍间的不同之处。二、教学要求：1、掌握各型神经症性障碍与分离性障碍的的主要的临床亚型；2、熟悉各型神经症性障碍与分离性障碍诊断和治疗原则，熟悉各临床亚型（恐惧症、焦虑症、强迫症、神经衰弱）的临床特点和治疗原则；了解各亚型的病因及发病机制，了解躯体形式障碍的临床表现和治疗原则。三、教学内容：1、神经症概述：⑴概念；⑵共同特点；⑶临床分类。⑷诊断、鉴别诊断和治疗：强调同器质性疾病的鉴别诊断。2、恐惧症的病因和发病机制、临床表现、治疗；3、焦虑症的病因和发病机制、临床表现、治疗；4、强迫症的病因和发病机制、临床表现、治疗；5、躯体形式障碍的病因和发病机制、临床表现、治疗；6、神经衰弱的病因和发病机制、临床表现、治疗；7、分离性障碍：⑴概述及特点；⑵病因与发病机制；⑶临床表现：分离性障碍、转换性障碍的临床表现；⑷诊断和鉴别诊断（癔症性痉挛发作与癫痫大发作鉴别）；⑸治疗。第一节概述一、概述神经症：旧称神经官能症，是一组精神障碍的总称。总患病率：国外5%,我国2.2%（82年）,女性高于男性,40~44岁年龄段患病率最高，但初发年龄多为20~29岁。二、神经症的共同特征:1、起病常与心理社会因素有关；2、病前多有一定的素质和人格基础；3、症状主要表现为脑功能失调症状、情绪症状、强迫症状、疑病症状、分离或转换症状、多种躯体不适感，但并没有发现器质性病变；4、患者无精神病性症状，对疾病有相当的自知力，疾病痛苦感明显，有求治要求；5、社会功能相对完好，行为保持在社会规范允许的范围内；6、病程大多持续迁延。三、病因与发病机制（一）应激因素:遭受精神事件多的个体易患神经症；（二）素质因素神经症患者的个性特征或个体易感素质对于神经症的病因学更为重要。1、精神分析的神经症理论Freud的两大理论体系：心理活动体系和人格体系。心理活动体系：意识、前意识、潜意识;人格体系：本我、自我、超我了解潜意识的方法：自由联想、梦的解析、口误、笔误、神经精神症状等。本我：享乐原则人格的基础为心理活动提供必要的精神动力2、行为主义的神经症理论人的行为源于外界的刺激，都是后天学习与环境决定的结果，是通过条件反射习得的。频因率：如果在某一刺激的作用下，某一反应发生的次数越多（最常出现的反应），再遇到该刺激时发生该反应的可能性越大。3、认知心理学的神经症理论情绪与行为的发生一定要通过认知的中介作用，正常的认知方式产生正常的情绪反应，异常的认知则产生异常的情绪反应。在情绪障碍中，认知歪曲是原发的，情绪障碍是继发的。部分神经症的认知特征4、人本主义心理学的神经症理论每个人与生俱来的拥有自我实现和自我完善的能力，由于环境因素的干扰和阻碍，使这些潜力得不到合理的发挥，使人的性格形成与认识格局出现歪曲和畸变。5、森田的神经质理论神经症分为：森田神经质症和癔症神经质症分为：普通神经质、强迫观念症及恐怖症、发作性神经症三类。神经质症：是神经系统过分敏感的倾向，症状纯属主观问题，而非客观的产物，共同特点是内向性与疑病倾向。四、临床表现㈠脑功能失调症状精神易兴奋精神易疲劳能量不足、精力下降，（二）情绪症状①焦虑②恐惧：③易激惹：④抑郁：（三）强迫症状强迫观念强迫行为：（四）疑病症状（六）睡眠障碍五、诊断与治疗诊断：症状标准：至少有下列一项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。病程标准：符合症状标准至少3个月。排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍、心境障碍。治疗药物治疗心理治疗第二节焦虑性神经症概述定义 焦虑症以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安，并非实际威胁所致，紧张惊恐程度与现实情况很不相称。临床分为广泛性焦虑障碍(generalizedanxietydisorder)与惊恐障碍(panicdisorder)两种主要形式。过去几十年来，焦虑症曾被称为心脏神经官能症、激惹心脏、神经循环衰弱、血管运动性神经症、自主神经功能紊乱等。流调资料患病率1.48‰预后影响因素焦虑症的预后在很大程度上与个体素质有关，如处理得当，大多数患者能在半年内好转。三、病因1．生物学因素2．心理社会因素四、临床表现（1）1、广泛性焦虑症（慢性焦虑症）精神焦虑：以经常或持续存在的焦虑为主要临床相,如无明显原因的过分担心、紧张、害怕广泛性焦虑症（慢性焦虑症）自主神经功能紊乱：如口干、出汗、心悸、气急、尿频、尿急等与运动症状,如头痛、轻微震颤、坐卧不安等睡眠障碍：常表现为入睡困难，躺在床上担忧，常伴不愉快的梦境体验；有时出现夜惊、梦魇。病人清晨起床时头脑昏昏沉沉，没有清新的感觉合并症状：最常见的为抑郁，疲劳、强迫症状、恐惧症状、人格解体等症状也不少见，不过这些症状不是主要的临床相或继发于焦虑症状标准：符合神经症标准以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安严重程度标准：社会功能受损，病人痛苦病程标准：6个月排除标准：躯体疾病、物质滥用、精神疾病伴发的焦虑2、惊恐障碍（急性焦虑症）突如其来的惊恐体验：仿佛将窒息，将疯狂，将死亡患者宛如濒临末日，奔走、惊叫、呼救等严重的自主神经功能失调：心脏症状：胸闷、心动过速、心跳不规则等呼吸系统：呼吸困难、过度换气等神经系统：头痛、头昏、眩晕、感觉异常、出汗、发抖、全身无力等无特殊的恐惧性处境时，一种突如其来的惊恐体验严重的自主神经功能紊乱症状起病急骤，终止迅速，一般历时5-20分钟，很少超过1个小时，但不久又可突然再发发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑，担心再发60%的患者担心发病时得不到帮助而产生回避行为诊断：1.符合神经症的特征2.一月内至少三次发作，获首次典型发作后继之以持续的害怕再发作的焦虑一个月；3.符合以下四项：没有任何客观危险的环境发作，或发作没有明显而固定的诱因，以致发作不可预测；两次发作之间除了害怕再发作外，没有明显的症状；发作表现为强烈的恐惧，伴有显著的自主神经症状，往往还有人格解体、现实解体、濒死体验、失控感等痛苦体验；发作突然，10分钟内达高峰，一般不超过一小时，发作时意识清晰，事后能回忆。排除恐怖症、抑郁症继发的惊恐发作。特别注意排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应和颠间所致的类似发作五、鉴别诊断1、躯体疾病所致焦虑2、药源性焦虑3、精神疾病所致焦虑4、精神分裂症、5、其它神经症伴有焦虑时，焦虑症状在这些疾病中常不是主要的临床相。六、治疗心理治疗：行为治疗或认知-行为治疗最常用。药物治疗：(1)苯二氮卓类：应用最广，抗焦虑作用强，起效快，安全，很少有药物间的相互不良作用。(2)TCAs和SSRIs三环类和SSRIs类抗抑郁剂对某些焦虑病人有良效，且无成瘾性，故临床上多采用苯二氮卓类起效快的特点，在早期与三环类或SSRIS类药物合用，然后逐渐停用苯二氮卓药物。（3）β-肾上腺素能受体阻滞剂：最常用为心得安。（4）其它药物抗抑郁剂第三节神经衰弱(neurasthenia)一、概述神经衰弱（neurasthenia）：指大脑由于长期的情绪紧张和精神压力，从而产生精神活动能力的减弱，其主要特征是精神易兴奋及脑力易疲劳，且常伴有情绪烦恼，易激惹，头痛，睡眠障碍，多种躯体不适等症状，而这些症状不能归于已存在的躯体疾病，脑器质性病变或某种特定的精神疾病。二、病因 巴甫洛夫学派认为神经衰弱的本质是神经系统活动的过度兴奋与抑制。三、临床表现神经衰弱的症状多种多样，国外有专家罗列了100种症状，然而最常见和最突出的症状如下：1.精神易兴奋（三个表现）2.脑力易疲劳3.躯体症状4．睡眠障碍5．继发症状四、诊断（1）符合神经症之诊断（2）有下述症状的三项：衰弱症状；情绪症状；兴奋症状；紧张性疼痛；睡眠障碍。鉴别诊断五、治疗：心理治疗+药物治疗+工娱治疗 1．心理治疗建立良好医患关系——取得信赖，增强信心。引导病人认识疾病的性质——暂时性功能失调，从而消除或减轻病人的焦虑紧张情绪，指明这种不良情绪可能导致病程迁延。2．药物治疗（针对性用药）3．工娱治疗第四节躯体形式障碍(Somatoformdisorders)一、概述躯体形式障碍：主要特征是病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不相信医生的无躯体疾病的再三保证。有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念。这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致。但病人拒绝探讨心理病因的可能。无论从心理还是生理方面了解症状的起因，其结果往往使病人和医生都感到失望和挫折。二、分类躯体形式障碍包括1、躯体化障碍(somatizationdisorder)、2、未分化的躯体形式障碍3、疑病障碍(hypochondriasis)4、躯体形式的自主功能紊乱5、躯体形式的疼痛障碍等其中疑病障碍的诊断我国学者应用较多，故本节仅介绍疑病障碍。疑病障碍（hypochondriasis）疑病症的病程与预后一、诊断主要根据临床特征，另外，还要考虑病前个性特征。鉴别诊断1、抑郁症：2、精神分裂症：早期可有疑病症状，但其内容多离奇、不固定，有思维障碍和常见的幻觉和妄想。3、其他神经症：焦虑症、神经衰弱均可有疑病症状，但这些疑病症状均系继发性的，而疑病症为原发性症状。二、治疗药物治疗主要在于解除患者伴发的焦虑与抑郁情绪。心理治疗是主要治疗形式，其目的让患者逐渐了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，第五节恐惧性神经症phobia恐怖症-以恐怖症状为主要临床相的神经症。一、特征：患者对某种场合或存在的客体发生强烈恐怖，明知不合理，过份，不必要，又无法控制，伴有明显的焦虑不安及植物神经症状。一定有回避行为，回避愈重，病情愈重。因为回避而影响正常生活。患病率：约为0.59‰，心理咨询中较多见。二、临床表现 恐惧症恐惧的对象很多，见于文献的已有数百种。通常将其归纳为四大类。单纯性恐怖症：特定的客体广场恐怖症：公开场所社交恐怖症：社交场所其它恐怖症：梗噎恐怖三、治疗方法行为疗法：系统脱敏，冲击疗法，松弛训练药物治疗：抗焦虑药物，抗抑郁药等。第六节强迫性神经症（obsessive-compulsivedisorder）一、定义强迫症是一种以强迫观念和强迫动为特征的疾病，其共同特点：1、意识到不必要，但不能为主观意志加以控制。2、患者为这些强迫症状苦恼和不安。3、强迫观念和强迫动作可独立和共同出现，强迫动作可以认为是为了减轻焦虑不安而做出来的准仪式性活动。4、患者自知力完好，求治心切。二、临床研究进展一般资料：发病平均年龄：19.8±9.6岁;发病诱因：71%无;29%有;同病率（同胞对）：63%（51对）;一级亲属中：21~25%患有OCD;17%有OCD症状，但未达标准三、病因1、生化因素（5-HT功能异常，脑电生理与抑郁症类似）2、遗传因素3、器质性因素4、心理社会因素四、OCD的症状研究进展强迫性思维：强迫观念、回忆或表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力。强迫性行为及意向：反复洗涤、核对、检查或询问、计数、强迫性缓慢、强迫性仪式动作。二者的混合形式。1、污染性强迫观念：患者关注或厌恶身体的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕赃物或细菌，过分关注环境中的污染物、家庭用品、动物或粘液性东西，担心受到污染而患病，担心因传染污物而使别人患病。2、强迫性怀疑：患者无法控制的出现毫无根据的怀疑，并伴随焦虑和强迫行为。3、强迫性联想：精神活动无法控制的指向与当前活动无关的注意、联想、思维上。4、躯体性强迫观念：持久的害怕患威胁生命的疾病。注意区别于疑病和躯体形式障碍。5、与攻击有关的强迫观念：患者害怕伤害自己，害怕伤害别人，暴力或恐惧的想象，害怕说出侮辱性的语言，害怕做出令人尴尬的事情，害怕做出非意愿性的冲动（如刺伤亲人，朋友）等。6、与性有关的强迫观念：7、强迫性回忆：8、强迫性洗涤：9、强迫检查：10、强迫性计数：11、完美和确定感（失灵的内部指示器）：12、强迫询问或陈述：13、强迫性仪式：14、要求对称和一致的强迫行为：五、OCD的诊断标准1、症状标准强迫思维；强迫行为；二着的混合形式；症状起源于内心，不是被别人或外界影响强加的；强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，试图抵抗，但不能奏效。2、严重程度标准：明显影响社会功能。3、病程标准：符合症状标准至少已三个月。4、排除标准：排除其它精神障碍所继发的强迫症状。六、强迫谱系障碍七、OCD的治疗研究进展1、药物治疗：SSRI，只作用于5-HT，副反应少，合并Anxiolytic效果好。2、时间要久：有的八周以后才发挥效果。8~10周后评价疗效。达疗效后，至少持续治疗一年。3、临床疗效：50~60%明显进步。Alittleobsessionorcompulsionisverygood!2、心理治疗：3、其它治疗手段：第七节癔症（hysteria）癔症：系由于明显的心理因素，如生活事件，内心冲突，或强烈的情绪体验，通过暗示与自我暗示等引起的一组病症。病前人格起一定作用。临床表现为：感觉、运动障碍、意识状态改变而缺乏相应的器质性基础。症状具有做作、夸大、富有情感色彩等特点，可由暗示诱发，亦可由暗示终止，有反复发作倾向。一、流调资料患病率：3.55‰±（1982）农村（5‰）高于城市，落后地区多见;男性罕见;好发年龄16-35岁，近年有下降趋势。二、病因1、心理因素：强调在发病中的作用，并作为诊断标准的一条。2、性格特征：（易患素质）3、情感丰富：鲜明强烈，不稳定，极端化，夫浅，情感逻辑。4、暗示性高：基于某种环境气氛和情感的基础上，对外界某种影响或观念易于接受。民间巫师治病，气功治病等都是基于人的暗示性。5、自我中心：吸引人注意，爱炫耀，夸张，爱表现，出风头。6、富于幻想：在情感的基础上，想象丰富，生动，活泼。给人以难以分辨现实与虚幻的印象。7、器质性因素：一般不诊断癔症。8、遗传因素：尚无定论9、社会文化因素：社会文化因素对癔症的发病形式，症状表现，有较明显影响。Latah综合症（马来模仿症）Arcticsyndrome（北极圈癔症）Koro综合征（恐缩症）中南亚，广州。流行癔症三、发病机制原始性的应激现象，情绪支配行为，行为直接产生于皮层下结构。有目的的反应，摆脱困境，继发获益。四、分离型障碍临床表现意识障碍：意识活动狭窄，昏睡，朦胧状态，昏迷。表现为呼之不应，推之不动，四肢发硬，双目紧闭，眼睑颤动，抵抗检查，强行分开眼睑，可见眼球迅速偏向一侧。（突然呼喊，可有反应）。意识朦胧状态：病人情感丰富，表情生动，动作夸张，表演色彩，歌谣式说话，内容常与创伤有关。情感暴发：精神刺激下，急起，情感的尽情发泄，持续时间与环境，劝慰，镇静药物的应用有关。遗忘：发作后的局限性和阶段性遗忘。神游症：不仅记忆力丧失，从原地出发，做了一些事情又回到原地，发现时则否认全部经历，甚至否认其身份。癔症性痴呆：假性痴呆，象是广泛的智能损，最简单问题答错。童样痴呆——行为极为幼稚，举止似儿童。GanserSyndrome——当意即答，近似回答，有轻度意识障碍和某些精神躯体症状。身份识别障碍（附体状态） 病人有明显的意识范围缩小，当事人处于自我封闭状态，其注意和意识活动局限于当前环境的一、二个方面。 不同时间以不同的身体出现，双重人格，多重人格，神鬼附体。 一种人格出现时，不能意识到另一种人格的存在。癔症性精神病 常在精神创伤后急起，有意识障碍（朦胧、模糊、范围狭窄）片断的错幻觉、妄想、内容多与创伤体验有关，发作性病程、间歇期正常，有自知力，病程很少超过3周。五、转换型障碍临床表现感觉障碍感觉过敏：感觉缺失：半身、手套、袜套样感觉缺失，边界清，与解剖不符。心因性疼痛：疼痛无器质性证据与疾病性质不相称。癔症性失明：突然双目失明或弱视，对光反应良好，眼底正常，癔症性耳聋：声音来自背后可瞬目，睡中可叫醒，听觉诱发电位正常，暗示有效。运动障碍痉挛发作：缓慢倒地，呼之不应，全身僵硬，动作粗大，不规则，抖动，无咬伤，无二便失禁，持续时间数十分钟-2小时肢体震颤：粗大，不规则肢体瘫痪：单瘫，偏瘫，截瘫，肌张力高可低，慢性可出现疲惫性萎缩，N，S查无异常。起立步行不能：双下肢可活动，但不能站立，N，S（-）肌电图正常。缄默症：可用书写手势与人交谈，咳有声，无唇、舌、腭、声带异常。六、躯体化障碍 长期存在，反复出现的，经常变化的多种躯体症状，状可以表现在多个系统，多