新生命体征的观察与护理

生命体征的观察与护理2022/11/16生命体征

(VitalSigns)

体温(temperature)脉搏(Pulse)呼吸(respiration)血压(bloodpressure)2022/11/16体温的观察及护理

observationandnursingof

temperature

2022/11/16一、体温的产生与调节体温：也称体腔温度，是指身体胸腔、腹腔和中枢神经的温度，其特点是相对稳定且较皮肤温度高。皮肤温度也称体表温度，可受环境温度的影响且低于正常温度。2022/11/16

正常体温及生理变化

部位 平均温度正常范围

口温 37℃36.3～37.2℃

肛温 37.5℃36.5～37.7℃

腋温 36.5℃36.0～37.0℃2022/11/16

异常体温的观察

体温过高又称发热：

指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。判断标准:腋温>37℃,口温>37.5℃或一昼夜体温波动在1℃以上

。原因：感染性发热、非感染性发热2022/11/16

体温过高的临床分度

分度温度范围

低热37.5～38.0℃

中等热38.1～39.0℃

高热39.1～41.0℃

超高热

41℃以上2022/11/16体温过高的临床过程

1、体温上升期

表现：骤升、渐升，畏寒、皮肤苍白、无汗。

护理：保暖、给予热饮

2、高热持续期

表现：皮肤潮红、灼热、呼吸快、深

护理：对因治疗，物理或药物降温

3、退热期

表现：皮肤温度降低、出汗

护理：及时更换衣被、保暖，密切观察病情2022/11/16

异常体温的护理发热患者的护理：降低体温病情观察维持水电解质平衡补充营养增进病人舒适，预防并发症保证休息心理护理2022/11/16体温测量目的*

1.判断体温有无异常。2.动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。2022/11/16口温：进食、进水30分钟后再测

如不慎咬破体温计，应1、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。2、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收。3、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。腋温：擦干腋窝肛温：坐浴30分钟以后再测不同方法的注意要点2022/11/16

1、口腔测温法

部位：舌系带两侧的舌下热袋

时间：3~5min

2、腋下测温法部位：腋窝深处时间：10min3、直肠测温法部位：肛门内3—4cm时间：3min不同部位的测量时间2022/11/16脉搏的观察与护理脉搏：在每一个心动周期，由于心脏的收缩和舒张，动脉内压力发生周期性变化，导致动脉壁产生有节律的搏动，称为动脉搏动。脉率：即每分钟脉搏搏动的次数。正常成人安静状态下，脉率为60～100次/min；脉律均匀、规则、间隔时间相等、跳动力量相等；脉搏强弱相等；动脉壁有弹性。在正常情况下脉率和心率是一致的，脉率是心率的指示，当脉率微弱难以测得时，应测心率。2022/11/16脉搏的测量一、测量部位最常用----桡动脉二、方法评估1、30min内无剧烈活动、情绪波动

2、患者有无偏瘫、功能障碍实施1、一般患者，用中等压力，测30s×22、脉搏微弱触不清时，听心率1min3、脉搏短绌两人同时计数心率和脉搏一分钟，由数心率者发口令。2022/11/16血压的观察与护理血压：是血管内流动的血液对血管壁的侧压力，一般是指体循环的动脉血压。血压的观察：正常人的血压：收缩压为90-140mmHg，舒张压：60-90mmHg，脉压差为30-40mmHg。高血压：正常成人安静状态下收缩压为大于等于140mmHg，舒张压大于90mmHg。低血压:正常成人安静状态下低于90/60mmHg。2022/11/16血压水平的定义和分类WHO/ISH

类别收缩压舒张压理想血压<120<80

正常血压<130<85

正常高值130-13985-891级高血压“轻度”140-15990-9

亚组临界高血压140-14990-942级高血压“中度”160-179100-1093级高血压“重度”>=180>=110

单纯收缩期高血压>=140<90

亚组临界收缩期高血压140-149<902022/11/16注意事项：血压过高或过低都是严重的病理情况，如血压过高可增加心脏的功能，引发小血管破裂等；血压过低可影响全身组织器官的血液供应，引起缺氧导致脏器的功能障碍。因此应该重视血压的测量。发现异常应及时报告医生。2022/11/16操作流程：量前休息（15-30min）体位适宜（坐位或仰卧位被测肢体与心脏平行）缠好袖带（手掌向上，肘部伸直，袖带下缘距肘窝2-3cm，一指为宜）正确测量：听诊器置于肱动脉搏动最明显处，关闭气门，充气置肱动脉搏动消失在升高20-30hhmg，缓慢放气，第一声搏动音为收缩压，搏动音消失或减弱为舒张压。整理用物记录结果2022/11/16注意事项：重复测量时，先将袖带内气体驱尽，将汞柱降至“0”点。尽量做到定时、定部位、定体位和定血压计测量。血压计应平稳放置，不可倒置，用后袖带内气体要放尽，平卷。打气不可过高、过猛，否则造成水银外泄。慢慢放开气门，不要把气囊阀放得太松，以免掉落丢失.血压计抬起向右倾斜30-35度，使水银完全进入水银壶内，然后关闭血压计开关。2022/11/16注意事项：1.自动测压过程，患者不能有动作（避免讲话、移动身体、肢体等干扰因素），否则因肌肉运动出现的假波，使测压失败或血压值偏高。2.在测血压前，先静坐片刻，使精神安静下来。3.情绪紧张和激动之后不可马上测血.4.剧烈运动之后和劳动之后不可马上测血压.5.手臂平放，手心向上，上臂和心脏在同一水平位上，肌肉要放松。如果是卧式，也要使上臂和心脏处于同一水平，不能过高或过低2022/11/16呼吸的观察及护理呼吸的定义：呼吸是指机体在新陈代谢过程中，不断地从外界吸取氧气，排出二氧化碳的过程，即机体和环境之间的气体交换。正常呼吸：成人安静状态下呼吸为16-20次/分，节律规则，频率与深浅度均匀平稳，呼吸无声不费力。呼吸增快：呼吸频率每分钟超过24次。呼吸过缓：呼吸频率每分钟低于12次。2022/11/16呼吸的测量1.护士仍保持诊脉手势，观察病人胸部或腹部起伏（一起一伏为一