2022年医学专题-腹部检查2008430

腹部(fùbù)检查广州中医药大学内科(nèikē)教研室杨晓军第一页，共七十一页。腹部的体表(tǐbiǎo)标志腹部的范围(fànwéi)腹部的体表标志第二页，共七十一页。腹部(fùbù)的分区腹部(fùbù)的四分法第三页，共七十一页。腹部(fùbù)的九分法

及其各区的脏器肋弓线髂前上棘连线髂前上棘与腹正中线(zhōngxiàn)的中点上所作的垂直线第四页，共七十一页。右上腹：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺、部分十二指肠右侧腹部：升结肠、空肠、右肾下部右下腹部：盲肠(mángcháng)、阑尾、回肠下端、淋巴结、右侧卵巢和输卵管、右侧精索左上腹部：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺左侧腹部：降结肠、空肠或回肠、左肾下部(xiàbù)左下腹部：乙状结肠、左侧卵巢和输卵管、左侧精索及淋巴结上腹部：肝左叶、胃幽门端、十二指肠、大网膜、横结肠、胰头和胰体、腹主动脉中腹部：大网膜、横结肠、十二指肠下端、空肠和回肠、输尿管、腹主动脉、肠系膜及其淋巴结下腹部：回肠、胀大的膀胱、增大(zēnɡdà)的子宫、乙状结肠、输尿管第五页，共七十一页。腹部(fùbù)检查以触诊最有意义腹部检查顺序站位(zhànwèi)：患者右侧第六页，共七十一页。腹部(fùbù)的视诊视诊的注意事项：1、光线要充足(chōngzú)柔和2、室内要温暖3、腹部暴露要充分第七页，共七十一页。腹部(fùbù)的外形（一）腹壁外形：平坦、饱满、低平腹部膨隆：生理性：肥胖或腹腔(fùqiāng)内容物增多

病理性：全腹膨隆局部膨隆腹部凹陷：全腹凹陷局部凹陷 第八页，共七十一页。腹部(fùbù)的外形（二）一、全腹膨隆：1、腹内积气：胃肠内积气胃肠外积气2、腹腔积液（蛙腹）3、腹腔巨大(jùdà)肿块（巨大卵巢囊肿）

第九页，共七十一页。腹部(fùbù)的外形（三）二、局部膨隆：1、炎性包块2、局部积液、积气3、增大的脏器肿瘤4、腹壁的肿物和疝

腹腔内与腹壁上局部肿块(zhǒnɡkuài)的鉴别第十页，共七十一页。腹部(fùbù)的外形（四）腹部的凹陷(āoxiàn)一、全腹的凹陷：显著消瘦、严重脱水及恶病质等（舟状腹）二、局部的凹陷较少见（疤痕）第十一页，共七十一页。呼吸(hūxī)运动正常：男性腹式呼吸儿童女性胸式呼吸异常：腹式呼吸减弱：腹膜炎、腹水、急性腹痛、肿瘤(zhǒngliú)、妊娠等腹式呼吸消失：腹膜炎、膈麻痹等腹式呼吸增强：肺部或胸膜病变第十二页，共七十一页。腹壁（一）腹壁静脉腹壁静脉扩张和曲张见于门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻。腹壁静脉的检查(jiǎnchá)方法第十三页，共七十一页。第十四页，共七十一页。腹壁（二）皮肤改变(gǎibiàn)皮疹：发疹性高热、玫瑰疹、带状疱疹腹纹：白纹、紫纹脐疝脐脐炎脐癌第十五页，共七十一页。腹壁（三）疝：腹内疝网膜孔疝腹外疝脐疝股疝腹股沟疝蠕动波胃蠕动波、胃型肠蠕动波、肠型上腹部搏动腹主动脉（呼气明显）右心室增大(zēnɡdà)（吸气明显）第十六页，共七十一页。腹部(fùbù)的触诊注意事项1、一般采取仰卧位，头枕低枕，双手平放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开。2、医师位于被检查者右侧3、前臂于腹部(fùbù)表面在同一水平4、动作轻柔，由浅入深5、一般从左下腹或从健康部位开始第十七页，共七十一页。腹部触诊(chùzhěn)的内容一、腹壁的紧张度腹壁柔软，肌卫增强1、腹壁的紧张度增加全腹紧张度增加板状腹：急性弥漫性腹膜炎揉面感：结核(jiéhé)或癌性腹膜炎腹内容物增加（胀气、腹水）局部紧张度增加急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎胃肠穿孔第十八页，共七十一页。2、腹壁紧张度减低：腹肌张力(zhānglì)降低或消失全腹紧张度减低局部紧张度减低二、压痛和反跳痛1、压痛：压痛部位即为病变部位压痛来源于腹壁或腹腔内第十九页，共七十一页。

胆囊(dǎnnáng)点：位于右侧腹直肌外缘与肋弓的交界处

阑尾点：在右髂前上棘与脐的连线的外1/3与中1/3的交界处（McBurney点）

2、反跳痛：是腹膜壁层已受炎症累及

腹膜炎三连征------急性腹膜炎第二十页，共七十一页。液波震颤:腹腔(fùqiāng)内有大量游离腹水第二十一页，共七十一页。第二十二页，共七十一页。肝脏(gānzàng)的触诊

1、方法：双手触诊(chùzhěn)法

单手触诊法

浮沉触诊法第二十三页，共七十一页。2、肝脏的描述（1）大小(dàxiǎo)：正常人当深吸气时在肋弓下缘可触及肝下缘，但在1cm内；在剑突下可触及肝下缘，多在3cm内。同时应指明肝上界的位置。临床意义：肝下移肝肿大：肝弥漫性、局限性肿大肝脏缩小第二十四页，共七十一页。（2）质地：质软、质韧、质硬（3）表面形态和边缘（4）压痛、叩击痛：炎性表现(biǎoxiàn)（5）搏动：扩张性搏动：三尖瓣关闭不全传导性搏动：压迫腹主动脉右心室增大第二十五页，共七十一页。4、肝颈静脉回流征：右心功能不全5、肝区摩擦(mócā)感：肝周围炎腹膜炎第二十六页，共七十一页。六、胆囊的触诊（正常触不到）胆囊肿大：右肋缘下腹直肌外缘、卵圆形、张力较高肿块，可随呼吸(hūxī)上下移动。肿大的原因：①胆总管阻塞②急性胆囊炎③胆囊结石或肿瘤

无痛性胆囊增大征（Courvoisier征）：胰头癌

Murphy征（胆囊触痛征）：急性胆囊炎第二十七页，共七十一页。第二十八页，共七十一页。七、脾脏的触诊1、方法(fāngfǎ)：单手触诊、双手触诊、右侧位触诊2、脾脏肿大的测量法第二十九页，共七十一页。第三十页，共七十一页。3、大小的分度：（1）轻度肿大：肋下不超过(chāoguò)3cm（2）中度肿大：自3cm至平脐（3）重度肿大：超过脐水平线

甲乙线：左锁骨(suǒgǔ)中线、肋缘交点至脾下缘的距离甲丙线：左锁骨中线、肋缘交点至最远的脾尖端的距离丁戊线：脾右缘到正中线的垂直距离（+、-）第三十一页，共七十一页。`4、大小的临床意义：肝炎(ɡānyán)、伤寒、疟疾、败血症、肝硬化、白血病、SLE等第三十二页，共七十一页。八、肾脏的触诊1、方法(fāngfǎ)：双手触诊法/反击触诊法2、正常人的肾脏一般不能触及，部分可触及右肾下极3、肾下垂：在深吸气时能触及1/2以上的肾4、游走肾：肾脏下垂明显并能在腹腔各个方向移动。第三十三页，共七十一页。4、压痛(yātòng)点和叩击痛：输尿管（1）上输尿管点（2）中输尿管点

肾脏（1）肋脊点（2）肋腰点

（3）季肋点第三十四页，共七十一页。第三十五页，共七十一页。第三十六页，共七十一页。九、膀胱的触诊1、耻骨上区触及椭圆形或球形的囊性包块2、包块下界隐于耻骨后而触不清楚3、按压有尿意4、导尿或排空膀胱，肿物缩小或消失5、见于尿路梗阻，脊髓病，昏迷，腰、骶椎麻醉后，手术后局部疼痛(téngtòng)病人。

第三十七页，共七十一页。十、胰脏的触诊急性胰腺炎：上腹部横行带状压痛区和腹肌紧张(jǐnzhāng)急性出血性胰腺炎：伴左腰部淤血发蓝慢性胰腺炎：触及横行条索状质硬、无移动性肿物胰腺癌：上腹部触及坚块状，表面有结节不光滑第三十八页，共七十一页。十一、正常腹部(fùbù)可触及的脏器1、腹直肌腱划2、腹主动脉3、腰椎椎体(zhuītǐ)与骶骨岬4、横结肠5、乙状结肠6、盲肠7、瘦弱或经产妇的右肾下端(xiàduān)8、儿童的肝下缘第三十九页，共七十一页。腹部(fùbù)包块肿大或异位脏器、肿瘤、囊肿、炎症组织(zǔzhī)、肿大淋巴结1、位置：2、大小：3、形态：4、质地：5、压痛：6、搏动：7、移动度：8、与邻近的关系：第四十页，共七十一页。腹部(fùbù)的叩诊一、腹部(fùbù)叩诊音：除肝、脾所在部位呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音二、肝脏和胆囊叩诊：1、肝相对浊音界肝绝对浊音界第四十一页，共七十一页。2、肝浊音(zhuóyīn)区上界：右锁中线5、腋中线7、肩胛线10，下界：右锁中线在右季肋下缘、腋中线第10肋水平肝浊音区上下径：9—11cm第四十二页，共七十一页。（1）肝浊音界扩大肝炎、肝脓肿(nóngzhǒng)、肝淤血、肝癌等（2）肝浊音界缩小急性肝坏死、肝硬化晚期、胃肠胀气（3）肝浊音界消失代之以鼓音胃肠穿孔、人工气腹等（4）肝浊音界上移：右肺不张、纤维化、气腹（5）肝浊音界下移肺气肿、右肺张力性气胸第四十三页，共七十一页。3、肝脏叩击痛胆囊叩击痛三、胃泡鼓音区：(Traube鼓音区)1、范围：上界为膈和肺下缘，下界(xiàjiè)为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。第四十四页，共七十一页。2、胃泡鼓音区明显扩大(kuòdà)：幽门梗阻3、胃泡鼓音区明显缩小：心包积液、左胸腔积液、肝左叶肿大、脾肿大4、胃泡鼓音区全转为浊音：急性胃扩张、溺水第四十五页，共七十一页。四、脾脏叩诊：正常时在左腋中线(zhōngxiàn)第9～11肋间之间叩到脾浊音，其宽度约为4～7cm，前方不超过腋前线。

第四十六页，共七十一页。脾脏浊音区缩小、消失：左侧(zuǒcè)气胸、胃扩张、鼓肠浊音区扩大：脾脏增大第四十七页，共七十一页。五、肾脏的叩诊：部位(bùwèi)在肋脊角有无叩击痛六、膀胱叩诊：膀胱与增大的子宫、卵巢肿瘤鉴别第四十八页，共七十一页。七、腹水(fùshuǐ)的叩诊：

移动性浊音：腹腔有中等量的腹水（1000ml）可阳性第四十九页，共七十一页。鉴别(jiànbié)：巨大卵巢囊肿叩诊(kòuzhěn)尺压试验(shìyàn)

博动感第五十页，共七十一页。第五十一页，共七十一页。腹部(fùbù)的听诊一、肠鸣音：

1、正常肠鸣音大约每分钟4～5次

2、肠鸣音频繁（为肠鸣音每分钟在10次以上、音调不特别高亢）：急性肠炎、胃肠出血。

3、肠鸣音亢进(音调高亢、金属音）：机械性肠梗阻

4、肠鸣音减弱或稀少：是指持续3～5分钟以上才听到一次，见于老年性便秘、低血钾、胃肠动力低下(dīxià)。5、肠鸣音消失（静腹）：3～5分钟以上未闻及肠鸣音，麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎第五十二页，共七十一页。二、振水音：1、正常人进食多量液体后可出现(chūxiàn)2、空腹时或饭后6～8小时仍有振水音，表示胃内有潴留，见于幽门梗阻、胃扩张、胃液分泌过多。第五十三页，共七十一页。三、心血管音：动脉性杂音1、肾动脉狭窄(xiázhǎi)2、腹主动脉瘤静脉性杂音腹壁静脉曲张四、摩擦音：脾梗塞脾周围炎肝周围炎第五十四页，共七十一页。五、搔弹音1、肝下缘的测定(cèdìng)2、微量腹水的测定（可测定少至120ml腹水）第五十五页，共七十一页。病例(bìnglì)讨论患者王某,男,51岁,已婚。主诉(zhǔsù)：尿色加深３年，发现肝功异常２天患者于3年前发现排尿时尿色加深，呈深黄色，无尿路烧灼感、乏力等不适，未于重视，未到医院就诊。2天前于我院门诊查B超示肝脏缩小、脾大、腹水，查肝功：ALT62U/L，AST84U/L，ALP194，GGT55U/L，TBA64.7mmol/L，为进一步诊治而入院。既往20年前因右下肢外伤输血，无长期大量饮酒史。第五十六页，共七十一页。提问患者(huànzhě)的初步诊断可能是什么？体格检查中可能有什么阳性体征？第五十七页，共七十一页。答：1、病毒性肝炎(ɡānyán)肝炎后肝硬化（失代偿期）2、可能出现的阳性体征是第五十八页，共七十一页。1、肝功能减退表现：肝掌、蜘蛛痣黄疸2、门脉高压症：（1）腹水（2）脾肿大（3）静脉(jìngmài)侧支循环的建立和开放A、食管-胃底静脉曲张B、腹壁静脉曲张C、痔核3、肝浊音界缩小第五十九页，共七十一页。视诊：慢性病容、肝掌、蜘蛛痣、皮肤、黏膜黄染、腹部膨隆、腹壁静脉曲张、痔核触诊：脾肿大叩诊：移动性浊音、液波震颤、肝浊音界缩小听诊：腹壁静脉(jìngmài)血流盈盈声

第六十页，共七十一页。病案(bìngàn)讨论某女性，38岁，反复上腹部疼痛伴反酸10年，近来疼痛加剧，服抗酸药等不能缓解。近一周来上腹痛伴呕吐，呕吐物带有发酵味，呕吐常在进食(jìnshí)6小时左右出现，呕吐量有时较大。上述病例，最可能的诊断是那种疾病？体格检查有何阳性体征的可能？为明确诊断需采取的措施是？第六十一页，共七十一页。答：（1）答案要点：幽门梗阻、消化性溃疡（2）答案要点：上腹压痛(yātòng)、震水音、胃型、胃蠕动波（3）答案要点：胃肠减压后胃镜、腹部透视或照片第六十二页，共七十一页。急性(jíxìng)阑尾炎1、急腹症最常见的疾病2、转移性右下腹痛3、阑尾点固定(gùdìng)压痛和反跳痛4、结肠充气征、腰大肌征第六十三页，共七十一页。急性(jíxìng)腹膜炎1、细菌(xìjūn)、化学物质（胃液等）引起2、突发性、持续性腹痛3、腹膜炎三联征4、胃肠穿孔时可有肝浊音界缩小或消失5、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失第六十四页，共七十一页。急性(jíxìng)胆囊炎

1、急性病容2、发热(fārè)、呼吸表浅不规则3、黄疸4、右上腹稍膨隆、腹式呼吸受限5、腹壁紧张、局部