2022年医学专题-腹痛疑难病例

腹痛疑难(yínán)病例

急诊科李娜急诊(jízhěn)医学第一页，共二十六页。患者,女性，53岁，职员。因“剑突下不适、心悸7小时”入院。第二页，共二十六页。高血压病史20余年，收缩压最高达180mmHg，间断口服降压药物，平素血压控制在150-160/100mmHg。发现骨刺2月,口服中药（不详）。甲亢病史14年，曾口服他巴唑治疗2年，自行停药。阵发性房颤病史3年余，目前未使用任何药物治疗。既往(jìwǎnɡ)史第三页，共二十六页。伴腰背部疼痛，持续性加重，改变体位不缓解。该患于入院日晨7时左右空腹服用治疗骨刺药物，后出现胃区不适，恶心、呕吐，呕吐物为过夜宿食，吐后剑突下不适症状无缓解现病史(bìnɡshǐ)第四页，共二十六页。T36.3℃

P144次/分R20次/分BP155/90mmHg；一般状态欠佳，神清语明，步入病室，自主体位，查体合作。无贫血外观，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心界正常，心率144次/分，律绝对齐，S1强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音。脉搏短绌。腹软，平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。查体第五页，共二十六页。血常规：WBC17.27×10*9/L，N%87.34%。。尿常规示红细胞（++），尿蛋白1+，尿微量白蛋白，大于0.15ug/l。

肝肾功能电解质正常，血糖18.9mmol/l。TNI≤0.02ng/ml，NT-proBNP4750.00pg/ml，心肌酶：AST64.00U/L，LDH864.00U/L，CK183.00U/L，CK-MB31.00U/L。血淀粉酶46.00U/L，纤溶功能检查：D-二聚体：1.17mg/l。甲状腺功能检查：FT34.12pg/mlFT41.56ng/dlTSH0.34mIU/L需做哪些(nǎxiē)检查？心电图提示：快速型心房(xīnfáng)纤颤，心率153次/分。双肾输尿管膀胱(pángguāng)彩超示双肾多发性肾囊肿第六页，共二十六页。剑突下不适原因待查胃炎？急性胰腺炎？急性冠脉综合征？肺动脉栓塞？主动脉夹层(jiācéng)？甲状腺功能亢进症心律失常阵发性心房纤颤高血压病3级初步(chūbù)诊断第七页，共二十六页。奥美拉唑40mgbidvgtt、间苯三酚80mgqdvgtt他巴唑60mgtid可达龙150mg静推(10min)倍他乐克50mg

bid华法林2.5mg

qd头孢哌酮2.0gbidivgtt生理盐水+胰岛素补液降糖；患者剑突下仍疼痛，阵发性加剧，伴有恶心呕吐，查体：腹膨，叩诊鼓音，肠鸣音亢进，无压痛反跳痛。急请普外科会诊。治疗(zhìliáo)经过第八页，共二十六页。腹痛(fùtònɡ)原因？？第九页，共二十六页。普外科会诊后考虑肠梗阻，建议患者禁食水，给予胃肠减压、通便灌肠，并完善腹部立位片、上腹部增强CT等检查，患者不同意胃肠减压，拒绝CT检查。立即行腹部立位片检查：肠管中重度扩张、余未见异常给予通便灌肠，患者排出大量红色洗肉水样便，再次请普外科会诊完善(wánshàn)相关检查第十页，共二十六页。第十一页，共二十六页。普外科会诊（入院后10小时）查体：上腹部出现压痛、反跳痛。转至普外科治疗，患者家属不同意手术治疗，继续抗炎、抑酸、止血、补液，停用美托洛尔入院后第二日患者腹痛不缓解，完善腹部CTA检查。第十二页，共二十六页。第十三页，共二十六页。第十四页，共二十六页。肠系膜上动脉近段血栓(xuèshuān)形成伴管腔闭塞腹部(fùbù)CTA手术(shǒushù)治疗第十五页，共二十六页。第十六页，共二十六页。术中见腹腔见淡咖啡色渗液200ml，全部小肠及右半结肠(jiécháng)水肿增厚呈缺血样改变，系膜缘血管搏动消失，弹性可，刺激无蠕动，距回盲部10cm可见两处局灶性坏死肠管，长径约2.0cm，肠系膜上动脉主干未触及动脉搏动。术中诊断:急性肠系膜上动脉栓塞，行取栓术，取栓后肠系膜动脉良好，远端肠管血运良。术中所见(suǒjiàn)第十七页，共二十六页。讨论(tǎolùn)总结

急性肠梗阻，腹部立卧位平片作为肠梗阻的首选方法，除了诊断肠梗阻的有无或肠梗阻的高位或低位以外，对肠梗阻的其他要素(yàosù)（如梗阻点、病因、是否绞窄）往往无法明确，肠梗阻术前需明确梗阻原因，去除病因。

第十八页，共二十六页。急性肠系膜上动脉栓塞是肠系膜上动脉栓塞引起肠系膜上动脉急性血循环障碍，从而引起的相应临床表现，该病发生率小，起病急，短时间内可引起肠坏死，且临床医师对该病认识(rènshi)不足，易延误诊治，可导致急性广泛肠坏死，病死率高达88％～98％[1]。

大约1％的老年急性腹痛患者源于肠道血管病变[2]。其中半数以上的病例是由于供应肠道的主要动脉分支—肠系膜上动脉发生急性闭塞所致。

[1]人卫第6版外科学

[2]谢开刚等，老年人急性肠系膜上动脉闭塞临床诊治分析，2012年浙江省外科学学术年会论文集，2012,9.第十九页，共二十六页。第二十页，共二十六页。第二十一页，共二十六页。肠系膜上动脉栓塞栓子多来源于心脏，为心肌梗死后的附壁血栓、心脏瓣膜病、心房纤颤、心内膜炎等，也可来自于主动脉壁粥样硬化斑块脱落。少数病例也可由于肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子引起栓塞。栓塞原因：因为肠系膜上动脉从腹主动脉分出,分出角度小,与腹主动脉呈倾斜角,分出后的走行几乎与腹主动脉平行,与血流的主流方向一致，且肠系膜上动脉主干口径又较大(jiàodà)。脱落的栓子易予进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。

第二十二页，共二十六页。临床表现主要有“Bergan三联征”：1、剧烈而没有相应体征的腹痛。2、器质性心脏病和/或心房纤颤的心脏病。3、胃肠排空障碍表现(biǎoxiàn)如腹泻、血便。

临床表现患者上腹部剑突下疼痛，入院时查体无明显压痛、反跳痛患者为阵发性房颤、有器质性心脏病患者恶心呕吐(ǒutù)，通便灌肠排出大量洗肉水样便此患者(huànzhě)第二十三页，共二十六页。确诊(quèzhěn)方法CTA在诊断肠系膜上动脉栓塞上发挥越来越重要的作用。它不受腹腔脏器(zānɡqì)干扰，可清楚表现出肠系膜上动脉缺血节段。诊断的敏感性和特异性达到100％和73％。DSA是诊断肠系膜上动脉栓塞的金标准。

第二十四页，共二十六页。重点提示——有下列几点者应考虑(kǎolǜ)到肠系膜上动脉栓塞的可能性1.风湿性心脏病、心房(xīnfáng)纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死及动脉粥样硬化症等。2.突发腹部剧烈、异常绞痛且呈持续性，并逐渐加重，而体征早期不明显者。3.腹痛、腹泻伴血水样便和恶心、呕吐者。4.近期腹部手术后有不典型腹痛、腹胀、血水样便而腹膜刺激征不明显者。彩超和B超检查有助于诊断，而肠系膜血管造影或DSA检查能准确作出诊断，是确诊的金标准。第二十五页，共二十六页。内容(nèiróng)总结腹痛疑难病例。血淀粉酶46