2022年医学专题-肝病幻灯11讲解

慢性乙肝中西医治疗(zhìliáo)与保健

李玉和长江大学医学院第一页，共四十八页。

健康(jiànkāng)为本第二页，共四十八页。前言1、病原学三个绝对转阴HBeAgHBV_DNA抗__HBc__IgM2、转氨酶绝对恢复正常3、胆红素绝对恢复正常4、及时、有效的治疗达到以上五个效果肝硬化基本不会发生5、已有肝纤维化、肝硬化通过(tōngguò)治疗可以逐渐好转第三页，共四十八页。二治疗思路1、中西医结合—以中医为主2、综合(zōnghé)治疗（根据循证医学与个体化治疗原则）3、病原学治疗与免疫学治疗第四页，共四十八页。三选题目的(mùdì)1．乙肝的高发性（10%）：以青少年为多2．难治性：病情反复、病人乱投医相信广告3．危害性：长期病毒携带具有传染性肝硬化肝癌

第五页，共四十八页。

提要

慢性乙肝的系统回顾(huígù)慢性乙肝治疗的临床研究乙肝病人的自我保健

第六页，共四十八页。乙型病毒性肝炎系统(xìtǒng)四顾（1）病原HBV（乙肝病毒）是嗜肝脱氧核糖核酸病毒HBV颗粒直径为42nm，包膜上的蛋白质，亦称乙肝表面抗原（HBsAg）在肝细胞内合成(héchéng)，大量释放于血液循环中，本身无传染性第七页，共四十八页。HBV的核心部分含有：HBV-环状双股DNA、HBV-DNAP（DNA聚会酶）、HBcAg（核心抗原）、HBeAg（e抗原），是病毒(bìngdú)复制主体HBV基因组又称HBV-DNA,含3200个碱基对，分为正（S），负（L）两链，L链有4个开放读码区（S、C、P、X区）第八页，共四十八页。第九页，共四十八页。第十页，共四十八页。第十一页，共四十八页。1）HBsAg、抗-HBs系统

HBsAg共有10个亚型，主要(zhǔyào)为adr、adw、ayr、ayw等四个亚型，我国以adr和adw为主。抗—HBs为保护性抗体，能抗御病毒侵入，但对不同亚型病毒仍可感染

第十二页，共四十八页。2）HBcAg、抗-HBc系统IgM型抗-HBc标志乙肝急性(jíxìng)期和慢性乙肝急性(jíxìng)发作期

IgG型抗-HBc是过去感染的标志第十三页，共四十八页。HBcAg是HBV颗粒的核心结构，存在于细胞核，通常血液不易检测(jiǎncè)HBcAg阳性表示HBV复制

（通常只检测二对半）第十四页，共四十八页。3）HBeAg、抗-HBe

HBeAg阳性是HBV活动性复制(fùzhì)和传染性重要指标

抗-HBe紧接着HBeAg的消失而出现于血液中，表示病毒复制已减少，传染性降低第十五页，共四十八页。（2）慢性乙肝的临床诊断

1）慢性迁延性乙型肝炎

①病程超过半年

②病情较轻，可有肝区痛和乏力等

③轻度肝功能损害或ALT升高

④肝活检符合迁肝的改变(gǎibiàn)

⑤不具备慢性活动性肝炎条件第十六页，共四十八页。

2）慢性活动性乙型肝炎

①病程超过半年

②症状明显，肝肿大，质中硬

③可伴黄疸，蜘蛛痣，肝病面容，肝掌或脾肿大

④ALT反复或持续升高(shēnɡɡāo)，伴有蛋白功能异常，如A/G比值下降或倒置，或血清胆红素长期或反复升高

第十七页，共四十八页。（3）慢性乙肝的病原学诊断

1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAgDNAPHBV-DNA、抗-HBc-IgM，当中有一项阳性，结合临床，可诊断现症HBV感染

2）抗-HBc-IgM阳性。

3）高滴度抗-HBc（超过1/80）表示(biǎoshì)HBV有活动性复制；低滴度抗-HBc是过去HBV感染的标志

4）HBV-DNA阳性、标志病毒复制第十八页，共四十八页。（4）慢性乙肝的肝功能诊断

1）酶学诊断①ALT（血清谷丙转氨酶）又称GPT升高—为肝损害标志。②AST（GOT）升高

2）蛋白功能检测诊断

①血清胶体稳定试素：CCFT脑磷脂胆固醇絮状试验、TTT（麝香草酚浊度试验）ZnTT（硫酸锌浊度试验）比值(bǐzhí)均升高②蛋白比值下降或倒置：A/G

第十九页，共四十八页。

3）色素代谢功能检测诊断

①胆红素（BIL）定量升高

②黄疸指数(zhǐshù)升高

③凡登白试验阳性（胆红素定性试验）第二十页，共四十八页。(5）慢性乙肝治疗原则

①住院标准：胆红素升高、转氨酶升高，或凝血酶原时间延长者

②定期复查血清学，肝功能

③休息、高蛋白、忌酒、勿疲劳(píláo)等

④护肝药的应用

肌苷、肝太乐、门冬酸钾镁、甘利欣葡萄糖加维C等

⑤干扰素的应用等

第二十一页，共四十八页。慢性乙肝中西医治疗(zhìliáo)的临床研究摘要一、以关幼波乙肝方为基础方，主药为茵陈蒿、白茅根、龙胆草、草河车、车前子、泽兰，并随证加减用药，亦可常规加入三组对药；白花蛇舌草与蒲公英，泽兰与虎杖，柴胡与枳壳。二、中医辨证治疗对改善自觉症状非常有效，但HBsAg、HBeAg转阴率不一定高。因此(yīncǐ)，在辨证用药的同时应选用抑制、消除乙肝病毒的药物第二十二页，共四十八页。三、降酶与治“大、小三阳”药物的选择，降酶首选五味子粗粉剂及其合成品联苯双酯片；治“大、小三阳”或乙肝恢复期主选药物有：冬虫夏草、紫河车、生黄芪、黑剌蚁、丹参等。四、肝硬化的治疗，突出抗病毒，调整免疫、抗纤维化三大关键，主方以大黄蔗虫丸或鳖甲煎丸，随证加减用药。五、抗病毒治疗和免疫调节并重介绍了α-干扰素（IfN-α）、胸腺肽（Tα1）单磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP），拉米夫定的药物机理、适用(shìyòng)症，用法、用量、注意事项。六、中成药及其提取药物主要讨论了叶下珠制剂及甘利欣的用法、用量、作用机理及其适应症第二十三页，共四十八页。

1、名老中医经验笔者在治疗乙肝中，推崇以关幼波老师的乙肝基础方为主[1]，其基础方为：茵陈蒿、鲜白茅根各30克，龙胆草9克，草河车、车前子各15克、泽兰12克、紫花地丁30克、丹皮、黄柏各10克、白花蛇舌草30克；加减用药为：热重于湿加炒栀子、生石膏、酒大黄，湿重于热加藿香、薏苡仁、草豆蔻，ALT增高(zēnggāo)者，重用清热解毒药板兰根、败酱草，肝肿大明显者，重用清热凉血化瘀药如紫草、丹参。关老认为：乙肝多属湿热弥漫三焦，结于肝胆，蕴于血分，阻滞肠胃所致，治疗以清热化湿，活血解毒为法，治疗中，紧紧抓着乙肝病机：“气、血、痰”进行针对性治疗第二十四页，共四十八页。笔者在处方中，亦常加入三组对药：1）、白花蛇舌草与蒲公英清热解毒，保肝、利胆、降酶；2）、泽兰与虎杖一寒一温，舒肝气而通经络，化瘀血而祛湿解毒(jiědú)；3）、柴胡、枳壳疏肝理气，解郁而条达肝气，以利驱邪外出，同时又能引诸经入肝经以达病所。在关老的基本方中，亦可选择性加入抗HBV-DNA的药物，单味中药高效药为：叶下珠、贯众、佩兰、荔枝核、珍珠菜、黄柏、茯苓、丹参、大活血、犁头草中药复方汤剂：茵陈蒿汤、小承气汤第二十五页，共四十八页。2、中医(zhōngyī)辨证治疗

中医辨证治疗体现了理法方药的整体性、系统性、针对性；对改善患者的自觉症状非常有效，特别对肝区疼痛(téngtòng)、腹胀、食欲不振、腹泻、疲乏、睡眠不宁等有较好的疗效；其方法多为中医传统有效的方剂化裁，肝胃不和用柴胡疏肝散，肝胆湿热用龙胆泻肝汤。肝肾阴虚以知柏地黄丸加减，气滞血瘀以桃红四物汤合失笑散加减，通过以上辨证治疗后，临床症状一般消退较快，但HBsAg、HBeAg阳性转阴率不一定高，因此，应配合选用抑制，消除乙肝病毒的药物第二十六页，共四十八页。3、降酶与治“大、小三阳”药物(yàowù)的选择3.1降酶首用五味子粗粉剂及其合成品联苯双酯片，是目前降酶高效，速效的药物，其用药(yònɡyào)指征为：气虚而无明显气滞，阴虚而无明显湿热，肝郁而无明显血瘀，脾虚而无明显湿困，肾虚而无明显水泛者，但其反跳率较高，如配合中药柴胡、香附、虎杖、丹参等药同用，可大大降低其反跳率；兼湿热气滞者，可选用以茵陈、栀子、大黄为主药，兼瘀血者可加入当归、泽兰、赤芍等第二十七页，共四十八页。慢性肝炎后期成早期肝硬化者，由于此时(cǐshí)ALT长期波动时高时低，为热毒残留未消，邪虽不盛，但正气虚衰，无力祛邪，治疗当以扶正为主，兼顾祛邪，常用药有黄芪、白术、山药、山茱萸、枸杞等，这些药大都具有增强机体代谢及免疫功能，使肝细胞营养得到改善，功能得以恢复，由于滋补药多味厚，不可用量过大或时间过长，临床单纯滋补降酶甚少，而多以滋补为主，清补结合第二十八页，共四十八页。3.2治“大、小三阳”

如单纯乙肝病毒携带或称“大三阳（HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性）”，“小三阳”（HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性）或乙肝恢复期，可用冬虫夏草、紫河车生黄芪、黑剌蚁制成散剂或胶囊，或用黄芪、丹参按3：2制成胶囊，长期(chángqī)服用可使HBsAg或HBeAg阴转第二十九页，共四十八页。如肝功能异常，转氨酶增高，可随证加入五味子、土茯苓、白花蛇舌草虎杖；如黄疸明显者在主方中加入茵陈蒿、大黄；如蛋白偏低、蛋白倒置者，选用黄芪、当归、鳖甲；腹胀纳差加砂仁(shārén)、焦三仙；肝区痛胀不适加郁金、玄胡；早期肝硬化者加鳖甲、当归、桃仁第三十页，共四十八页。4、肝硬化的治疗(zhìliáo)对于肝硬化的治疗，必须标本兼顾，培本及源；所以在用药中要紧紧扣着抗病毒调整免疫、抗肝纤维化这三大关键，常用主方为大黄(dàihuáng)蔗虫丸，临床运用时，加入茵陈、白花蛇舌草清热解毒凉血活血，相当于抗病毒的作用；加入紫河车、黄芪、紫草、丹参，扶正培本，清热凉血，相当于调整免疫的作用；加入鳖甲、炮甲活血化瘀软肝，相当于抗肝纤维化的作用第三十一页，共四十八页。据祝谌予治肝病经验介绍，治疗肝硬化必须分期论治，早期因肝失疏泄，气结肝经，以肝区胀痛或隐痛、腹胀、嗳气(ǎiqì)等气滞症状为主，常用柴胡疏肝散加入青皮郁金等药；中后期病久入络，以胁下痞块，两胁刺痛，面色晦暗赤缕，舌质紫暗等瘀血症状为主，常用膈下逐瘀汤加入两组对药：①丹参配茜草，凉血活血，破积消徵；②白蒺藜配合欢皮、疏肝解郁、活血祛瘀第三十二页，共四十八页。对于腹水的病人(bìngrén)，常用中西医结合的方法，中药治疗宜培补脾肾，利水消肿，活血通络，常用已椒苈黄丸，加入适量甘遂末或牵牛子，利尿通便、攻逐水饮，使积水前后分利。在内服药同时，亦可应用外敷法，可用甘遂粉1.5克～3克，麝香少许敷脐，每日敷贴1h，亦可用芒硝6克，麝香少许敷脐部，每日3h，可使药性渗入体内刺激肠管，增加肠蠕动，产生泻下作用第三十三页，共四十八页。由肝硬化引起的蛋白代谢异常，白球蛋白（A/G）比例失常者，采用活血化瘀与补益法合用，常用四物汤加黄芪、鳖甲或用鳖甲煎丸。由肝硬化引起的黄疸(huángdǎn)加茵陈20～100克；凝血酶原显著降低或出血者加仙鹤草30克、白茅根60克、另加云南白药3-6克，每日3次口服；肝性脑病加石菖蒲10克、郁金15克第三十四页，共四十八页。5、抗病毒治疗(zhìliáo)和免疫调节治疗(zhìliáo)并重慢性乙肝的发病机理是免疫损伤，是受染机体内病毒复制和免疫的平稳破坏感染肝炎病毒的结局取决于机体免疫反应调节、病毒变异和病毒复制，因此抗病毒治疗和免疫调节治疗是慢性乙肝治疗的两个中心环节，临床常选用(xuǎnyòng)以下药物治疗第三十五页，共四十八页。5.1α-干扰素（IfN-α）IfN-α在终止病毒(bìngdú)复制方面有效，使HBV-NDA、HBsAg清除率增高，并缩短清除时间，常用量为3～6Mu，隔日一次，肌注或皮下注射，连用6～12个月，疗效为30%～50%的病例获完全或部分应答，但HBsAg转阴率很低，IfN-α与胸腺肽联用疗效可能提高第三十六页，共四十八页。关于干扰素治疗慢性(mànxìng)乙肝的应用指征为：①年龄20～50岁；②病程在5～7年内；③肝功能ALT在100～200u/L左右；④HBeAg阳性，HBV-DNA阳性根据第七届国际病毒性肝炎会议（1990年）讨论指出，α-干扰素主要用于乙肝ALT升高和HBV-DNA低浓度者，对己有肝硬化和抗-HBe阳性者无效第三十七页，共四十八页。5.2胸腺肽（Ta1）Ta1为基因重组工程制品，商品名曰日达仙（zadaxin），是免疫调节剂，能增强T细胞活性，日达仙的用量为每次皮下注射1.6mg，2次/周，连用6个月。经本品治疗慢性乙肝病人，有25%的患者血清HBeAg转为抗-HBe，HBV-DNA持续消失，病情缓解，适用于肝功能损害严重，不能用干扰素或对干扰素不能耐受的患者，如与IfN-α合用则疗效更好。Ta1能通过诱导T淋巴细胞分化成熟(chéngshú)，增加IfN-α，IfN-α和其他淋巴因子的生成，达到提高机体免疫功能，增加抗病毒的疗效第三十八页，共四十八页。5.3单磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP）Ara-AMP为抑制HBV-DNA的药物，其抗病毒作用较强，有报导15例HBeAg阳性(yángxìng)的慢活肝，用Ara-AMP治疗，结果10例DNA-P阴转，本药副作用较大，停药后易反跳，不易单独使用。亦有人报导，Ara-AMP与Tα1同时应用，Ara-AMP0.4/d，肌注，30天为一疗程，依据病情可连用3个疗程，每日配合肌注Ta112～30mg，3个月后HBeAg阴转率为56.3%～63.2%，HBV-DNA阴转率为50%～60%，未见严重的毒副作用。Ara-AMP疗效与IfN-α相似第三十九页，共四十八页。5.4拉米夫定拉米夫定为三噻胸苷的阴性异构体，每次100mg，1次/d，口服，疗程1年，可使HBV-DNA滴度下降102～103倍，治疗过程中HBV-DNA抑制率达87%，39%的病人HBeAg转为抗-HBe，72%的患者ALT下降，长期应用(yìngyòng)有耐药现象。干扰素和拉米夫定联合治疗的疗效尚在评估中第四十页，共四十八页。6、中成药及其提取(tíqǔ)药物

6.1以叶下珠为主药的制剂有肝康，叶下珠片、叶下珠胶囊等，其主要成分为叶下珠、五味子、黄芪、虎杖等，通过临床观察，其制剂治疗慢性乙肝HBeAg及HBV-DNA阴转率达31.5%，35%也基本上达到国内外目前公认抗HBV药物干扰素水平，与国外新一代抗HBV药物拉米夫定相比，叶下珠制剂HBsAg阴转率明显较其高8%。体外试验发现(fāxiàn)叶下珠对乙肝病毒有较强的抑制作用其药理试验证明其具有改善细胞免疫功能、修复损伤的作用第四十一页，共四十八页。6.2甘利欣是从甘草中提取的甘草酸二铵盐,是强力宁的换代产品,甘利欣200mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴,1次/d,待ALT正常后，按每日150mg,100mg,50mg间隔递减具有较好地减轻(jiǎnqīng)症状,降黄、降酶的效果但对肝炎病毒作用甚微