脑胶质瘤的影像诊断 脑胶质瘤的鉴别诊断与精准治疗课件

脑胶质瘤的影像诊断——脑胶质瘤的鉴别诊断与精准治疗首都医科大学附属北京天坛医院主讲人：孙胜军 脑胶质瘤的影像诊断首都医科大学附属北京天坛医院主讲人：孙胜1关于胶质瘤的鉴别诊断

肿块样脱髓鞘

单发转移瘤

淋巴瘤

术后损伤

复发与放射性坏死关于胶质瘤的鉴别诊断肿块样脱髓鞘术后损伤2胶质瘤与肿块样脱髓鞘

肿块样脱髓鞘：直径大于2CM、具有占位征象的片状脱髓鞘改变

肿块样脱髓鞘以药物治疗为主

胶质瘤手术治疗为主

根据胶质瘤与肿块样脱髓鞘的病理生理特点

利用影像特征及代谢表现给以鉴别胶质瘤与肿块样脱髓鞘肿块样脱髓鞘：直径大于2CM、3

鉴别方法常规检查：

CT平扫+强化

MR平扫+强化功能检查：CTPMR：MRS、

DWI+DTI、

PWI

PET-CT检查 鉴别方法CTPPET-CT检查4常规MR检查a.大病灶，小占位征；b.开口向外的“开环征”21岁，女，肿块样脱髓鞘常规MR检查a.大病灶，小占位征；b.开口向外的“开环征”2550岁，男言语不清活检：肿块样脱髓鞘开环征：出现率9%强化：白质脱髓鞘非强化区：慢性炎性复查：激素治疗病灶好转常规MR检查50岁，男活检：肿块样脱髓鞘非强化区：慢性炎性病灶好转常规M6病灶内扩张的引流静脉a.病灶大，占位征小（非特异）；b.开环征（特异），30%出现；c.条纹强化（非特异）常规MR检查病灶内扩张的引流静脉a.病灶大，占位征小（非特异）；b.开环7淋巴瘤：抗炎治疗两周后对比观察常规MR检查（复查）淋巴瘤：抗炎治疗两周后对比观察常规MR检查（复查）8

鉴别方法常规检查：CT平扫+强化MR平扫+强化功能检查：CTPMR：MRS、

DWI+DTI、

PWI 鉴别方法CT平扫+强化功能检查：CTP9MRS序列

提供脑组织的代谢信息的非创伤性检查方法（H1、Na23、P13、F9）；

NAA（N-acetylaspartate)：N-乙酰天冬氨酸盐，神经元为主也包含化合物中存在的物质；

Cho（Choline）：脑组织中的总胆碱储存，包括乙酰胆碱、磷酸胆碱、以及卵磷脂膜，与细胞膜代谢相关；

Cr（Creatine/phosphocreatine)：肌酸/磷酸肌酸，提供磷酸转化ADP为ATP；

Ml（Myo-inositol）：磷酸肌醇，可能是传递激素物质的储存形式；

Lactate/Lip：葡萄糖的终末产物/脂质坏死；

Glutamate谷氨酸盐，Glutamine谷氨酰胺，Glucose；

局限性：代谢物质聚集量低、对磁场的微小变化敏感。MRS序列提供脑组织的代谢信息的非创伤性检查方法（10MRS异常的含义

Cho升高与肿瘤细胞增殖细胞膜上磷酸胆碱酯酶升高密切相关

NAA中度降低与单位体积内神经元减少有关

Lac升高与肿瘤局部低灌注无氧代谢有关

Lip升高可能与肿瘤富含脂质及局部小坏死有关MRS异常的含义Cho升高与肿瘤细胞增殖细胞膜上磷11MRS肿块样脱髓鞘与淋巴瘤

单体素，TE=144ms，Cho/Cr，Cho/NAA，Lipid和/或Lactate与Cr峰对比分

为5级（1级-无；2级-有低于Cr；3级-低于Cr；4级-1-2倍Cr；5级-大于3倍Cr.）

Cho/Cr

＞2.58

，

Cho/NAA

＞1.73

，

lipid

and/or

lactate

peak

(grade＞3)

多数为淋巴瘤表现MRS肿块样脱髓鞘与淋巴瘤单体素，TE=144ms12—B原发淋巴瘤弥漫大—B原13—B原发淋巴瘤弥漫大—B原14肿块样脱髓鞘改变MRS肿块样脱髓鞘改变MRS15DWI-ADC值男，36岁，TDL最小ADC=0.764DWI-ADC值男，36岁，TDL16男，88岁，PCNSL，最小ADC=0.580男，88岁，PCNSL，最小ADC=0.58017女，45岁TDL最小ADC=1.15女，45岁最小ADC=1.1518男，71岁GBM最小ADC=0.431男，71岁最小ADC=0.43119TDLs最佳阈值敏感性特异性阴性预测值阴性预测值最小ADC＞0.7220.6860.8374.200.38平均ADC＞1.1460.7290.7352.750.37病灶数目＞5个0.5430.8674.090.53开环强化阳性0.7140.98035.000.29ADC值图鉴别TDLs最佳阈值敏感性特异性阴性预测值阴性预测值最小ADC＞20DTI序列

是MR-DWI基础上的成像及后处理技术，利用组织中水分子的自由热运动的各向

异性原理，探测组织的微观结构，是目前唯一脑白质纤维束的无创性成像方法。

MD（Mean

Diffusive）：各向同性的平均弥散率；

FA（Fractional

Anisotropy）：各向异性分数，是各向异性部分与弥散张量总

值的比值，取值0~1之间，0代表最大各项同性弥散，1代表最大各向异性弥散；

RA：（Relative

Anisotropy）相对各向异性DTI序列是MR-DWI基础上的成像及后处理技术，21DTI脱髓鞘与高级别胶质瘤28岁，女，肿块样脱髓鞘改变，周边弥散受限，MD减低；FA图中心及周边呈高信号，FA纤维束方向彩图表现一致病理：周边炎性细胞浸润，反应性星形细胞增生DTI脱髓鞘与高级别胶质瘤28岁，女，肿块样脱髓鞘改变，周边2268岁，男，胶质母细胞瘤，DWI弥散受限；环状强化外及中心FA值减低DTI脱髓鞘与高级别胶质瘤68岁，男，胶质母细胞瘤，DWI弥散受限；环状强化外及中心F23DSC技术鉴别女，22岁，TDL，CBV未见增高0.22

-

1.79，0.88

±

0.46

(SD)DSC技术鉴别女，22岁，TDL，CBV未见增高24女，63岁，GBM，CBV增高

1.55

-19.20，6.47

±

6.52DSC技术鉴别女，63岁，GBM，CBV增高DSC技术鉴别25ADC与瘤周水肿

血管原性水肿与肿瘤浸润：Klatzo1967年的假设血管源性和细胞毒性。

多数报导为ADC值对肿瘤水肿及浸润鉴别困难，但是也有发现转移瘤水肿与胶质瘤水肿的ADC值不相同。

FA值的应用观察肿瘤的白质纤维是移位还是破坏，可根据FA值提供更多的肿瘤浸润及瘤周水肿的信息。ADC与瘤周水肿血管原性水肿与肿瘤浸润：Klatz26FA=0.114肺癌脑转移

-3

2Mean

diffusivity=0.908x10mm

/s胶质母细胞瘤

-3

2Mean

diffusivity=0.603x

10

mm

/s

FA=0.301肿瘤周围血管源性水肿的MD明显不同FA=0.114肺癌脑转移胶质母细胞瘤 FA=0.30127转移瘤水肿信号一般低于胶质母细胞瘤转移瘤水肿信号一般低于胶质母细胞瘤28胶质母细胞瘤水肿信号一般高于转移瘤胶质母细胞瘤水肿信号一般高于转移瘤29脑胶质瘤的影像诊断脑胶质瘤的鉴别诊断与精准治疗课件30胶质瘤复发与放射性坏死胶质瘤复发与放射性坏死31a

subacute

treatment-related

reactionwith

an

increase

in

contrast-enhancing

lesion

sizefollowed

by

subsequent

improvement

or

stabilizationwithout

any

further

treatment

胶质瘤复发与放射性坏死Pseudoprogressionasubacutetreatment-related32常规检查脑胶质瘤治疗后评估

增强扫描范围缩小：激素使用、抗肿瘤血管药物、注药及扫描方式

增强扫描范围增大：治疗后炎性反应、癫

痫活动状态、术后改变、缺血、急性放射

性反应及放射性损伤常规检查脑胶质瘤治疗后评估增强扫描范围缩小：激素使33左侧颞叶胶质瘤，术前、术后、放疗后强化范围增大，≥

25%，

放

射

性

反

应左侧颞叶胶质瘤，术前、术后、放疗后34间变星形细胞瘤术后放化疗联合治疗不同时间段复查右侧额叶为进展病灶右侧顶叶为假性进展右侧额叶rCBF升高左侧顶叶rCBF正常DSC的应用间变星形细胞瘤术后右侧额叶为进展病灶DSC的应用35DWI与术后损伤

细胞毒性水肿、或术后损伤均可造成细胞肿胀，细胞外间隙减小，导致弥散受限；

术后复查表现为弥散受限，增强扫描术区可强化，经复查证实为损伤，而非复发。DWI与术后损伤细胞毒性水肿、或术后损伤均可造成细36胶质母细胞瘤术前、后、DWI、一月后、两月后胶质母细胞瘤术前、后、DWI、一月后、两月后37关于胶质瘤的精准治疗

IDH基因突变与否疗效不同

染色体1p19q双缺失与否疗效不同

MGMT甲基化疗效不同

BRAF

-

V600E基因突变对维罗非尼治疗敏感

TERT

and

ATRX与少突胶质细胞瘤

TP53

and

IDH突变与星形细胞瘤

……关于胶质瘤的精准治疗IDH基因突变与否疗效不同38感谢聆听感谢聆听39

脑胶质瘤的影像诊断——脑胶质瘤的鉴别诊断与精准治疗首都医科大学附属北京天坛医院主讲人：孙胜军 脑胶质瘤的影像诊断首都医科大学附属北京天坛医院主讲人：孙胜40关于胶质瘤的鉴别诊断

肿块样脱髓鞘

单发转移瘤

淋巴瘤

术后损伤

复发与放射性坏死关于胶质瘤的鉴别诊断肿块样脱髓鞘术后损伤41胶质瘤与肿块样脱髓鞘

肿块样脱髓鞘：直径大于2CM、具有占位征象的片状脱髓鞘改变

肿块样脱髓鞘以药物治疗为主

胶质瘤手术治疗为主

根据胶质瘤与肿块样脱髓鞘的病理生理特点

利用影像特征及代谢表现给以鉴别胶质瘤与肿块样脱髓鞘肿块样脱髓鞘：直径大于2CM、42

鉴别方法常规检查：

CT平扫+强化

MR平扫+强化功能检查：CTPMR：MRS、

DWI+DTI、

PWI

PET-CT检查 鉴别方法CTPPET-CT检查43常规MR检查a.大病灶，小占位征；b.开口向外的“开环征”21岁，女，肿块样脱髓鞘常规MR检查a.大病灶，小占位征；b.开口向外的“开环征”24450岁，男言语不清活检：肿块样脱髓鞘开环征：出现率9%强化：白质脱髓鞘非强化区：慢性炎性复查：激素治疗病灶好转常规MR检查50岁，男活检：肿块样脱髓鞘非强化区：慢性炎性病灶好转常规M45病灶内扩张的引流静脉a.病灶大，占位征小（非特异）；b.开环征（特异），30%出现；c.条纹强化（非特异）常规MR检查病灶内扩张的引流静脉a.病灶大，占位征小（非特异）；b.开环46淋巴瘤：抗炎治疗两周后对比观察常规MR检查（复查）淋巴瘤：抗炎治疗两周后对比观察常规MR检查（复查）47

鉴别方法常规检查：CT平扫+强化MR平扫+强化功能检查：CTPMR：MRS、

DWI+DTI、

PWI 鉴别方法CT平扫+强化功能检查：CTP48MRS序列

提供脑组织的代谢信息的非创伤性检查方法（H1、Na23、P13、F9）；

NAA（N-acetylaspartate)：N-乙酰天冬氨酸盐，神经元为主也包含化合物中存在的物质；

Cho（Choline）：脑组织中的总胆碱储存，包括乙酰胆碱、磷酸胆碱、以及卵磷脂膜，与细胞膜代谢相关；

Cr（Creatine/phosphocreatine)：肌酸/磷酸肌酸，提供磷酸转化ADP为ATP；

Ml（Myo-inositol）：磷酸肌醇，可能是传递激素物质的储存形式；

Lactate/Lip：葡萄糖的终末产物/脂质坏死；

Glutamate谷氨酸盐，Glutamine谷氨酰胺，Glucose；

局限性：代谢物质聚集量低、对磁场的微小变化敏感。MRS序列提供脑组织的代谢信息的非创伤性检查方法（49MRS异常的含义

Cho升高与肿瘤细胞增殖细胞膜上磷酸胆碱酯酶升高密切相关

NAA中度降低与单位体积内神经元减少有关

Lac升高与肿瘤局部低灌注无氧代谢有关

Lip升高可能与肿瘤富含脂质及局部小坏死有关MRS异常的含义Cho升高与肿瘤细胞增殖细胞膜上磷50MRS肿块样脱髓鞘与淋巴瘤

单体素，TE=144ms，Cho/Cr，Cho/NAA，Lipid和/或Lactate与Cr峰对比分

为5级（1级-无；2级-有低于Cr；3级-低于Cr；4级-1-2倍Cr；5级-大于3倍Cr.）

Cho/Cr

＞2.58

，

Cho/NAA

＞1.73

，

lipid

and/or

lactate

peak

(grade＞3)

多数为淋巴瘤表现MRS肿块样脱髓鞘与淋巴瘤单体素，TE=144ms51—B原发淋巴瘤弥漫大—B原52—B原发淋巴瘤弥漫大—B原53肿块样脱髓鞘改变MRS肿块样脱髓鞘改变MRS54DWI-ADC值男，36岁，TDL最小ADC=0.764DWI-ADC值男，36岁，TDL55男，88岁，PCNSL，最小ADC=0.580男，88岁，PCNSL，最小ADC=0.58056女，45岁TDL最小ADC=1.15女，45岁最小ADC=1.1557男，71岁GBM最小ADC=0.431男，71岁最小ADC=0.43158TDLs最佳阈值敏感性特异性阴性预测值阴性预测值最小ADC＞0.7220.6860.8374.200.38平均ADC＞1.1460.7290.7352.750.37病灶数目＞5个0.5430.8674.090.53开环强化阳性0.7140.98035.000.29ADC值图鉴别TDLs最佳阈值敏感性特异性阴性预测值阴性预测值最小ADC＞59DTI序列

是MR-DWI基础上的成像及后处理技术，利用组织中水分子的自由热运动的各向

异性原理，探测组织的微观结构，是目前唯一脑白质纤维束的无创性成像方法。

MD（Mean

Diffusive）：各向同性的平均弥散率；

FA（Fractional

Anisotropy）：各向异性分数，是各向异性部分与弥散张量总

值的比值，取值0~1之间，0代表最大各项同性弥散，1代表最大各向异性弥散；

RA：（Relative

Anisotropy）相对各向异性DTI序列是MR-DWI基础上的成像及后处理技术，60DTI脱髓鞘与高级别胶质瘤28岁，女，肿块样脱髓鞘改变，周边弥散受限，MD减低；FA图中心及周边呈高信号，FA纤维束方向彩图表现一致病理：周边炎性细胞浸润，反应性星形细胞增生DTI脱髓鞘与高级别胶质瘤28岁，女，肿块样脱髓鞘改变，周边6168岁，男，胶质母细胞瘤，DWI弥散受限；环状强化外及中心FA值减低DTI脱髓鞘与高级别胶质瘤68岁，男，胶质母细胞瘤，DWI弥散受限；环状强化外及中心F62DSC技术鉴别女，22岁，TDL，CBV未见增高0.22

-

1.79，0.88

±

0.46

(SD)DSC技术鉴别女，22岁，TDL，CBV未见增高63女，63岁，GBM，CBV增高

1.55

-19.20，6.47

±

6.52DSC技术鉴别女，63岁，GBM，CBV增高DSC技术鉴别64ADC与瘤周水肿

血管原性水肿与肿瘤浸润：Klatzo1967年的假设血管源性和细胞毒性。

多数报导为ADC值对肿瘤水肿及浸润鉴别困难，但是也有发现转移瘤水肿与胶质瘤水肿的ADC值不相同。

FA值的应用观察肿瘤的白质纤维是移位还是破坏，可根据FA值提供更多的肿瘤浸润及瘤周水肿的信息。ADC与瘤周水肿血管原性水肿与肿瘤浸润：Klatz65FA=0.114肺癌脑转移

-3

2Mean

diffusivity=0.908x10mm

/s胶质母细胞瘤

-3

2Mean

diffusivity=0.603x

10

mm

/s

FA=0.301肿瘤周围血管源性水肿的MD明显不同FA=0.114肺癌脑转移胶质母细胞瘤 FA=0.30166转移瘤水肿信号一般低于胶质母细胞瘤转移瘤水肿信号一般低于胶质母细胞瘤67胶质母细胞瘤水肿信号一般高于转移瘤胶质母细胞瘤水肿信号一般高于转移瘤68脑胶质瘤的影像诊断脑胶质瘤的鉴别诊断与精准治疗课件69胶质瘤复发与放射性坏死胶质瘤复发与放射性坏死70a

subacute

treatment-related

reactionwith

an

increase

in

contrast-enhancing

lesion

sizefol