华北理工牙体牙髓病学教案06牙体缺损的粘结修复

PAGEPAGE10教案首页课程名称中文龋病学英文cariology授课对象20级口腔专业本科层次课时2学时授课周节第3教学周周1第1-2节周3第3-4节上课教室西三教学楼301室103室授课章节第六章牙体缺损的粘结修复第1节牙体粘结技术原理第2节牙色修复材料第3节复合树脂直接修复术第4节前牙复合树脂直接修复第5节后牙复合树脂直接修复教学目标与要求教学目标：教学要求：学生预先复习口腔组织病理、口腔解剖生理等前期课程的有关章节教学重点与难点教学重点：1.复合树脂直接修复的临床操作步骤2.前后牙复合树脂直接修复教学难点：牙釉质及牙本质粘结系统及其机制教学方法与手段教学方法：讲授法、讨论法、演示法、实验法、启发式、案例式、互动式、实习式、自主式等多种方式教学手段：主要包括电化教学（投影、幻灯、音像、语音室等）、计算机辅助教学（CAI）和基于网络的教学等教学手段教材与教具教材：【牙体牙髓病学樊明文主编人民卫生出版社出版2012年7月、第4版】教具：【课件、多媒体、放大的牙模型】专业词汇龋病dentalcaries,toothdecay;获得性膜acquiredpellicle教学内容与时间分配引言部分：复习上节课所讲内容，引出本节课要讲的重点难点10分钟基本部分：第六章牙体缺损的粘结修复180分钟第1节牙体粘结技术原理50分钟第2节牙色修复材料40分钟第3节复合树脂直接修复术50分钟第4节前牙复合树脂直接修复20分钟第5节后牙复合树脂直接修复20分钟结束部分：总结重点难点及预习内容10分钟讲授内容注解第一节牙体粘结技术原理一、概述（一）粘结的基本概念1.粘结（adhesion）：两种同种或异种固体，由于介于两者表面的另一物质作用而产生牢固的结合，这种现象称为粘结或粘合。两种固体第一种固体是牙齿再一种固体是树脂、金属、瓷类（主要讨论树脂）另一种物质：氧化锌水门汀、

聚羧酸锌水门汀、玻璃离子体水门汀、

复合体

树脂水门汀、

树脂粘结剂（主要讨论树脂粘结剂）2.粘接剂(bondingagent)：是介导两种固体表面结合的媒介物3.粘结技术：利用粘接剂的粘结力是固体表面连接的方法4.牙体粘结：修复材料与牙体之间通过牙本质粘结系统产生牢固和有效的结合。5.粘结原理：物理性粘结：范德华力、静电作用化学性粘结：化学键机械性粘结：扣锁作用、微机械固位（二）粘结剂的发展第1代：与传统的牙釉质粘接剂基本相同。粘接力小，术后易出现过敏反应。第2代：利用复合层进行粘接，粘接力有所提高，术后过敏也多。第3代：首先采用酸性液体预处理牙本质表面，再用两组分的粘接体系，粘接强度明显提高，术后过敏反应轻，但操作步骤多。使用寿命也不够长，3年后固位力降低。第4代：特征是在牙本质上形成混杂区域，产生胶原与粘接剂树脂的复合区。另一特征是对牙本质和牙釉质同时酸蚀和对潮湿牙本质粘接。组分多，操作复杂。临床分三步。第5代：单组分，在潮湿表面粘接，粘接力强，操作简单，几无术后过敏反应。临床分二步，强度20-24MPa第六代：自酸蚀粘结系统：由自酸蚀预处理剂、粘结剂组成，强度18-23MPa。临床分二步。第七代自酸蚀粘结系统：自酸蚀预处理剂、粘结剂一步完成，强度18-25MPa。三、牙釉质粘接1.釉质特点成分：无机物占95%，矿化程度高结构：釉柱由于釉柱和釉柱周围的矿化程度不同，酸蚀后两者的脱矿程度不一，导致釉质表面形成5-50μm深的微孔。釉质酸蚀剂：30%磷酸不含/少量无机填料的低粘度树脂如Bis-GMA及其改性物2.酸蚀的作用去除表层玷污釉质，机械清洁牙齿表面；增加釉质表面自由能和可湿性（wettability)活化釉质表层，易与树脂结合增加牙的表面面积和粗糙度3.酸蚀粘接机制釉质经酸处理后，由光滑的表面变成具有高表面能的蜂窝状表面，形成5-50㎜的微孔层。低粘度的树脂借助毛细作用渗入微孔中，聚合，形成树脂-釉质的微机械嵌合。渗入的树脂形成树脂突（resintags)。树脂突通过机械的扣锁或投锚式嵌合作用而增强釉质和树脂的粘接强度。小结：釉质表面光滑→蜂窝状→微孔粘接剂毛细作用→渗入微孔聚合作用→树脂突（resintags）粘接剂-釉质微机械嵌合：扣锁/投锚三、牙本质粘接1.牙本质特点成分：无机物70%,矿化程度较低结构：牙本质小管(毛细小管)牙髓-牙本质复合体虹吸作用系统--小管内液体快速流动不利粘接2.全酸蚀粘结系统：

1979年Fusayama等最先提出全酸蚀理论，即用酸蚀剂同时处理牙釉质和牙本质，完全去除玷污层，并在牙本质表面形成3-5ūm的脱矿层，然后涂布底胶，改善牙本质表面的

润湿性，使粘结剂渗入脱矿的胶原纤维网架中，形成相互缠绕的混合层，成为连接修复树脂和牙本质的一层过渡结构。混合层与渗入牙本质小管的树脂突共同提供固位力，但混合层起主要的固位作用。3.玷污层:（smearlayer）又称涂层，是切削牙体组织时所产生的热，使有机质变性，变性的有机质和切削下来的牙本质粉末与牙本质小管溢出液、唾液和细菌等掺和，在转磨压力作用下使之贴附于洞壁形成的，其厚度为0.5-5μm,可进入牙本质小管形成管塞。涂层作用防碍修复体与牙体的密合性影响粘接剂的润湿和渗入降低牙本质的通透性（管塞）减少管液外溢减少术后敏感4.粘接机制化学粘结作用：粘结剂中的活性基团与牙本质中的钙离子、羟基、氨基和羧基等结合的化学粘接作用。微机械扣锁作用（micromechanicalinter-locks)：牙本质+处理剂→去除玷污层→管间牙本质脱矿→牙本质小管开放→多孔带形成粘结剂渗入→形成微树脂突→牙本质小管中的大树脂突→微机械扣锁作用牙本质表面处理用牙本质处理剂（conditioner）对粘结前需粘结的牙本质面进行物理或化学处理，去除涂层，使牙本质表层脱矿，牙本质小管开放，胶原纤维的微孔支架暴露，从而使管间牙本质的微孔增加。常用的制剂有0.5mol/LEDTA10%的磷酸20%聚丙烯酸10%马来酸10-3溶液（含10%枸橼酸和3%三氯化铁）处理时间：1-2分钟底胶粘接促进剂含溶于有机溶剂的亲水单体作用使亲水的牙本质表面变成疏水，以利于粘接剂有效地湿润和渗入暴露的胶原纤维微孔中粘接剂（bondingagent）粘接树脂（adhesiveresin）亲水单体和疏水单体延伸至牙本质小管形成树脂突，不饱和烯键与修复树脂单体共聚5.酸蚀对牙本质的影响酸蚀可能造成牙本质的过干燥和过酸蚀牙本质过干燥使胶原纤维塌陷胶原层难以被粘结剂渗透而致粘结力下降牙本质过酸蚀使粘结剂难以完全渗透导致脱矿的牙本质渗漏和敏感6.自酸蚀粘结技术(self-etching)酸蚀和底胶涂布合二为一简化粘结步骤克服全酸蚀技术的缺点减少术后敏感牙本质粘结强度优于其他粘结剂具有良好的临床应用前景但对釉质的粘结能力稍差自酸蚀粘结系统：即将酸性功能成分和偶联剂混合在一起，牙齿表面脱矿与偶联作用同时发生，省略了独立的酸蚀步骤。酸性功能成分溶解玷污层内的矿物质，下层表浅的牙本质脱矿，与渗入的树脂单体形成杂化层的同时，与渗入牙本质小管内的自酸蚀成分混合结固，形成管塞，成为树脂突的一部分，从而达到树脂与牙本质粘结的目的。自酸蚀粘结系统根据其成分和临床操作步骤可分为以下两类：A

单组分：自酸蚀酸蚀剂+偶联剂+粘结剂

三者合为一体B

双组分：处理剂（自酸蚀酸蚀剂+偶联剂）+粘结剂

或者

自酸蚀酸蚀剂+（偶联剂+粘结剂）第二节牙色修复材料一、复合树脂（composite）（一）组成：树脂基质、无机填料、偶联剂、引发体系、阻聚剂、附色剂（二）固化：1.固化机制：化学固化、可见光固化2.固化的影响因素：（1）光源因素：光源波长450-490nm，卤素灯、发光二极管LED（2）临床操作因素（3）修复因素（三）性能1.性能及影响因素（1）良好的粘结性（2）与牙齿颜色匹配（3）生物相容性好（4）易于操作（5）可长期保持牙的形态和功能2.聚合收缩（polymerizationshrinkage）:指复合树脂在聚合过程中由于单体分子的互相移动并形成长链而导致的体积收缩。危害：边缘微渗漏、对洞壁的应力（牙髓反应）影响因素：复合树脂的组成、临床操作、C因素。C因素（configurationfactor）洞型因素，充填窝洞的树脂产生的粘接面积与未粘接的面积之比。C因素增大，聚合收缩增加（四）材料种类1.根据填料粒度:①传统型复合树脂：填料粒度10μm②超微填料型复合树脂：0.02-0.04μm③混合型复合树脂④纳米填料型复合树脂：纳米粒子、纳米粒子团簇2.根据填料/基质比例和操作性能：①通用型树脂：填料质量比60-65%②流动型树脂：填料质量比40-60%③可压型树脂：填料质量比70-87%3.根据固化方式分类①光固化复合树脂：光敏引发体系②化学固化复合树脂：氧化还原引发体系③双重固化复合树脂：二、玻璃离子体（一）组成粉剂主要为复合硅酸盐玻璃及氟化物，液剂为丙烯酸、衣康酸或马来酸、3-丁烯-1,2,3-三羧酸等共聚物的水溶液（二）固化玻璃离子体通过酸碱固化。聚丙烯酸溶液与复合硅酸铝玻璃粉混合，酸性溶液解离玻璃颗粒，释放钙、铝、氟、硅等离子，钙离子迅速与聚丙烯酸链的羧基团发生交联反应，生成无定形的高分子凝胶。（三）性能优点牙髓刺激性小、释放氟、热膨胀系数与牙接近化学粘接、封闭性能好、酸蚀后表面形成微孔缺点脆性大、强度低、色泽欠佳（四）分类和应用按组成成分：传统型、改良型按固化机制：化学固化型、光固化型三、复合体复合体(compomer)正式名称应为聚酸改性复合树脂（polyacidmodifiedcompositeresin)。复合体是复合树脂（comp-)和玻璃离子(-omer)的组合词。（一）组成：树脂基质、无机填料、引发体系等（二）固化：自由基引发二甲基丙烯酸酯交联，再引发酸性基团与玻璃填料之间的酸碱反应，释放钙、铝、氟等离子。（三）性能：粘接性能低于玻璃离子体，不能与牙体组织直接粘接，需要与粘接剂联合应用，释放氟离子。吸水后膨胀，边缘密合性较好。（四）临床应用：一般用于低应力承受区缺损的修复①牙颈部缺损②Ⅲ类洞修复③乳牙修复④暂时性Ⅰ类洞Ⅱ类洞修复⑤与复合树脂联合应用于三明治修复技术第三节复合树脂直接修复术较理想的牙色修复材料优点美观简便快速经济有效保留更多牙体组织缺点对牙髓有刺激，中洞以上需垫底；聚合收缩，可出现微漏，导致继发龋；耐磨性差；1.复合树脂修复的适应证前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类洞的修复前牙和后牙Ⅴ类洞的修复后牙Ⅰ、Ⅱ类洞，承受咬合力小者可用后牙复合树脂修复形态和色泽异常牙的美容修复冠修复前的牙体充填大面积龋损的充填2.洞形制备的特点点、线角圆钝，倒凹圆弧形可适当保留无基釉，对固位形不强求Ⅰ、Ⅱ类洞避免将洞缘置于咬合接触处洞缘釉质壁制成短斜面增加酸蚀面积更有效地暴露釉柱末端获得更深的微凹减少洞缘微渗漏和变色更好的美观效果树脂由厚变薄，逐渐过渡至正常牙面减少树脂收缩所致的釉质裂纹1）.Ⅲ类洞的预备选择洞的入口舌侧进入，维护美观，颜色匹配累及唇面，排列不齐，保留牙体洞形要求中等以下龋损，尽量保守大龋损:龈轴线角固位沟切轴唇点角作倒凹釉质短斜面2）.Ⅳ类洞的预备小缺损制备釉质短斜面大龋损常规备洞增加斜面宽度3）.Ⅴ类洞的预备保守备洞釉质短斜面改良Ⅴ类洞预备颈部浅缺损,龈壁无釉质龈轴线角固位沟常规备箱状洞形累及根面大龋损龈/合轴线角固位沟4）后牙І、Ⅱ类洞保守备洞去尽腐质,不必加深.尽量保留牙尖和边缘嵴，边缘嵴宽度前磨牙1.6mm,磨牙为2mm。І类洞合面牙尖较陡时不作斜面，累及颊舌面时在颊舌面制备斜面，45度，宽0.5mm注意洞缘的位置3.操作步骤牙体预备→比色→隔湿、干燥→护髓→牙釉质的酸蚀或牙本质处理→白垩色→冲洗干燥→涂粘接剂→充填复合树脂→固化→修整外形→调整咬合→打磨抛光1）Shadeselection在自然光下比色比色前清洁牙面及邻牙保持牙面湿润状态患者平躺，医师位于患者头部12点方向，目光与牙面45度角比色快速进行先确定色系，再确定明度、彩度2）rubberdamisolation3）牙面处理清洗窝洞、隔湿护髓处理中龋:垫底(GIC)深龋:护髓+垫底酸蚀、冲洗、吹干?4）充填分层充填：每层厚度≤2mm每层固化时间20-40秒5）抛光修行抛光的临床意义：1.获得理想的修复体外形和光滑表面2.实现牙和修复体边缘的自然过渡，达到美学效果3.避免菌斑聚集，减少边缘区域和表面的着色4.改善口腔咀嚼功能，减少修复体与对牙合牙和邻牙的磨损。4.前后牙复合树脂修复术具体方法5.粘接修复失败的原因牙面未彻底清洁牙面处理不当洞壁护髓材料未去净未作适当的护髓，牙本质过敏出现牙髓病变粘接剂涂布不均匀或太厚充填不当固化不当咬合调整不当提问牙釉质的釉柱排列方式，图示酸蚀后的