脑血管病课件

脑血管病脑血管病1颅内动脉瘤颅内动脉瘤2概述颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄均可发病，40-66岁常见。80%发生于脑底动脉环前半部。概述颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜3Willis环连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源组成：前交通动脉（AcoA)、双侧大脑前动脉近侧段、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉(PcoA)、基底动脉顶端、双侧大脑后动脉近侧段Willis环连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合4完整Willis环1.右侧大脑前动脉A12.左侧大脑前动脉A13.前交通动脉4.右侧后交通动脉5.左侧后交通动脉6.右侧大脑后动脉P17.左侧大脑后动脉P18.基底动脉顶端完整Willis环1.右侧大脑前动脉A15形态和大小形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）、梭形和壁间动脉瘤大小：按直径大小分为四类小动脉瘤：小于0.5cm一般动脉瘤：大于0.5cm小于1.5cm大型动脉瘤：大于1.5cm小于2.5cm巨大动脉瘤：大于2.5cm形态和大小形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）、梭形和6病因1.先天性动脉瘤最为多见，占80%-90%，大多数呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。2.后天因素与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤，占10%-18%。3.感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%-2%。4.外伤性动脉瘤又称假性动脉瘤，占0.5%左右。病因1.先天性动脉瘤最为多见，占80%-90%，大多数7临床表现1.出血症状动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心、呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫和意识障碍。临床表现1.出血症状8临床表现2.非出血症状由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。（1）颈内-后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。（2）前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。（3）大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。（4）椎-基底动脉瘤可出现肢体不对称的偏瘫，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。临床表现2.非出血症状9Hunt分级I级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。II级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有III、IV、VI颅神经受累症状。III级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。IV级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。V级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。Hunt分级I级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。10影像学表现影像学表现11CT表现CT片上可见蛛网膜下腔、脑池或脑室内出血，并可据此进一步判定动脉瘤部位，如前交通动脉瘤，鞍上池积血较多；后交通动脉瘤与大脑中动脉侧裂段动脉瘤则侧裂池积血较多，有的伴有血肿。巨大动脉瘤，可见占位效应，增强扫描可见动脉瘤壁环形强化，中心有混杂密度影，或呈边界光滑的均匀一致增强。CT表现CT片上可见蛛网膜下腔、脑池或脑室内出血，并可据此进12MRI表现动脉瘤瘤腔的血流呈“涡流”现象，在MRI上表现为无信号或低信号，但若动脉瘤腔内形成血栓，则信号改变就变得复杂化了。血栓中的正铁血红蛋白表现为高信号，若含有含铁血黄素则表现为无或低信号；残留的瘤腔仍有流空效应，表现为无或低信号；动脉瘤周边可有出血和水肿。MRI血管造影也可直接显示动脉瘤。MRI表现动脉瘤瘤腔的血流呈“涡流”现象，在MRI上表现为无13血管造影（1）造影时机：未破裂或病情属I~II级，在出血后应尽早造影，以便尽早诊断、尽快治疗。III~IV级者，应待病情好转后再造影。对伴有颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。（2）造影方法：目前提倡行选择性全脑DSA（数字减影血管造影）。除常规照正侧位像外，如为后交通动脉瘤，加照斜位像；如为前交通动脉瘤，加照汤氏位像；有些情况下还需加照反汤氏位，甚或汤氏、反汤氏位加斜位像或颅底位像。（3）多发动脉瘤占15%-20%，其中破裂动脉瘤的征象是：①动脉瘤较大、形态不规则，呈分叶状或哑铃状；②载瘤或主干动脉有血管痉挛；③出血动脉瘤的局部由于出血和水肿而有脑血管移位。血管造影（1）造影时机：未破裂或病情属I~II级，在出血后应14并发症1.脑血管痉挛2.动脉瘤破裂出血3.颅内压增高并发症1.脑血管痉挛15脑血管痉挛脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率占30%-50%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后发生，持续10-15天消退。脑血管痉挛脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发16严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，在出血或手术4d后患者病情加重，昏迷加深，瘫痪和颅内压增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血管痉挛所致。除上述症状外，脑血管造影可显示脑血管痉挛并确定其范围。TCD（经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增高，脑血流量减少，CT与MRI或MRA（磁共振造影）对血管痉挛的诊断也有帮助。严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，在17脑血管痉挛治疗①3H疗法:扩容、升压、血液稀释扩容:CVP5~12cmH2OPCWP5~15mmHg升压:比正常血压升高40~60mmHg血液稀释:HCT30%~35%

②钙离子拮抗剂:尼莫地平脑血管痉挛治疗①3H疗法:扩容、升压、血液稀释18动脉瘤破裂出血颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%~30%发生再出血。死亡率为20%~50%。为防止再出血，对病情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗；对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶治疗是目前认为较有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据。动脉瘤破裂出血颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%~30%发生19颅内压增高颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，有下列情况时亦可引起颅内压增高。

（1）巨大动脉瘤，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞。

（2）动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿。

（3）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时。

（4）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。

当患者有颅内压增高症状时，应进一步查明上述情况。

(5)颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，应行急诊脑CT或MRI检查，以尽早明确诊断。

颅内压增高颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，20治疗手术治疗血管内栓塞术非手术治疗治疗手术治疗21手术治疗手术治疗22目的①防止或减少动脉瘤出血的机会；②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能保碍。目的23手术时机①患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属Ⅰ、Ⅱ级的病例不需等待而尽早手术；Ⅲ级的病例应稍等待至意识较清醒时手术为宜，多在出血后1周以后手术；Ⅳ、Ⅴ级病例，除有明显的颅内血肿或脑积水时应先行手术清除颅内血肿或脑脊液分流手术外，一般应行非手术疗法，直到患者好转后再手术；②脑血管造影可见脑血管痉挛情况：尽管多数作者认为有脑血管痉挛时，应推迟手术至血管痉挛消失再作；但Yasargil并不主张这样；③颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利，予以相应治疗，待患者情况改善后再手术；④脑血供情况：有脑缺血或脑梗死的病例手术最好推迟。但对年轻患者虽有偏瘫等神经功能障碍，CT扫描示有低密度脑梗死，如患者意识比较清醒，认为仍可早期手术。对高龄、有高血压、心脏病等，手术应延迟进行。脑扫描提示脑血流量低者，应延迟手术。

手术时机①患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属24手术方式分直接手术与间接手术两类：①直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法.手术方式分直接手术与间接手术两类：25颅内动脉瘤术中模拟图颅内动脉瘤术中模拟图26脑血管病课件27脑血管病课件28脑血管病课件29②间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结扎前必须做Matas试验与造影了解颅内前后交通动脉侧支循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧支循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动脉分流术，待其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。结扎分急性结扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（数分钟至数小时）完全阻断动脉，后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹，如Selverstone夹，在较长时间内（数天至10余天）逐渐将动脉阻断。②间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或30颅内动脉瘤术前和术后DSA颅内动脉瘤术前和术后DSA31血管内栓塞术血管内栓塞术32概念属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。

概念属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管33脑血管病课件34支架(Stent)+线圈(Coil)支架(Stent)+线圈(Coil)35宽颈、宽基底动脉瘤宽颈、宽基底动脉瘤36Stent+coilsStent+coils37适应症①手术探查夹闭失败。②患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。③动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。④因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤。⑤某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。⑥患者不愿接受手术。

适应症①手术探查夹闭失败。38方法①弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝微弹簧圈（MDS）、电解铂金微弹簧圈（GDC），经微导管送入动脉瘤内将动脉瘤闭塞，其中以MDS、GDC为最好、安全可靠。②可脱性球囊栓塞术，系将带标记硅胶球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微导管送入动脉瘤内，在示踪电视监视下，先用每毫升含碘180mg的非离子造影剂充盈球囊，经血管造影证实满意闭塞动脉瘤后，抽出造影剂再注入与造影剂等量的永久性栓塞剂——球囊充填剂（HEMA）将动脉瘤永久闭塞。对不能保留载瘤动脉的颅内动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、基底动脉主干动脉瘤，经血管造影证实颅内前后交通动脉侧枝循环良好，患者又能耐受闭塞试验时，也可用可脱性球囊闭塞载瘤动脉、颈内动脉或基底动脉。

方法①弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝微弹簧39非手术治疗非手术治疗40适应征

①急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确；②病情严重的Ⅳ、Ⅴ级病例不允许作开颅手术，或手术需延迟进行；③动脉瘤位于手术不能达到的部位；④拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。

适应征

41具体措施

①患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；②严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化；③加强护理，预防各种并发症；④用导泻剂防止便秘；⑤有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行；⑥血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压；⑦止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用；⑧抗脑血管痉挛的治疗；⑨防治脑积水的措施。

具体措施42疗效评价1.治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常工作。2.好转：间接手术或动脉瘤未切除，临床症状明显好转，部分恢复工作。3.未愈：动脉瘤未处理，症状无改善。疗效评价1.治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常工作43脑血管畸形脑血管畸形44脑血管畸形-疾病概述脑血管畸形是脑血管先天性、非肿瘤性发育异常。是指脑血管发育障碍而引起的脑局部血管数量和结构异常，并对正常脑血流产生影响。其破裂出血主要表现为脑内出血或血肿。其多见于年轻人，得到确诊年龄平均20－40岁。脑血管畸形-疾病概述脑血管畸形是脑血管先天性、非肿瘤性发45脑血管畸形-疾病概述脑血管畸形在没有发病的时候，是感觉不出来的，除非做脑血管造影检查，所以发病以前很少能得到诊断。由于畸形使得正常的血管出现了薄弱环节，在人情绪激动或其他可一刺激血压升高的时候（如醉酒、吸烟，高度紧张，甚至是性爱的时候），该处血管由于不能承受突然升高的压力而破损，也就是出血了。这时患者出现剧烈头痛，昏迷等症状，才会去就诊。如果出血不多，及时送医，还能救治，否则就有生命危险，或最终变成植物人。脑血管畸形-疾病概述脑血管畸形在没有发病的时候，是感觉46脑血管畸形-疾病概述脑血管畸形亦称血管瘤，非真性肿瘤，系先天性脑血管发育异常，临床上有多种类型，其中以动静脉畸形多见，根据畸形血管团直径的大小，临床分为大、中、小型病变。本病多见于男性，青年多见。临床表现以畸形血管破裂出血为最常见症状，部分病人以癫痫为首发症状；由于“盗血”现象，局限性脑缺血可致脑萎缩，智力减退、精神不正常可存在。如出血严重，出现脑疝，如不及时救治，常可致死。本病治疗方法较多，其中手术切除病源最为理想。血管内介入治疗与γ－刀治疗是一种全新治疗方脑血管畸形-疾病概述脑血管畸形亦称血管瘤，非真性肿瘤，系47脑血管畸形-疾病分型

1、动静脉畸形（AVM）

典型AVM多位于大脑半球，也见于丘脑、基底节或脑干，数毫米至数厘米不等，是一团动脉和静脉杂乱的血管，没有毛细血管床。出现症状的年龄由新生儿至年长儿不等。AVM未破裂前，可无任何症状；亦可有发育延缓、癫痫发作、头痛、偏瘫、视力障碍；体积大者可有颅内压增高、脑积水、进行性神经症状、头围增大、颅内血管杂音等。如AVM破裂，则发生出血性脑卒中、蛛网膜下腔出血或脑内出血。可有家族史，曾报道一家三代AVM，似为显性遗传（Larsen等，1997）。CT、MRI可显示脑的缺血灶、钙化灶、出血、囊变、脑室扩大等影像。治疗应手术切除，术前应作血管造影。AVM的血管盗血现象值得注意（Sheth等，1995）。AVM的临床症状除因为占位和压迫以外，盗血也是重要的原因。由于AVM内部血管阻力低下，动脉血被分流到畸形内，使正常（甚至远隔）的脑组织灌注不良、慢性缺血，从而引起进行性神经功能缺陷。PET也证明此现象。Galen大静脉畸形是脑的大动脉和Galen静脉之间有血管交通。可见于新生儿和婴儿。因血管壁较厚，故少见破裂出血。主要表现是由于大量血液被分流至畸形中。新生儿可有进行性高搏出量心力衰竭，生长发育受阻，往往误为先天性心脏病。颅内血管杂音明显。婴儿期可出现脑积水。病死率很高，约50%死亡。血液分流量不大者，心衰较轻，可有反复的一过性偏瘫。治疗困难，可进行分期手术。脑血管畸形-疾病分型

1、动静脉畸形（AVM）

典型AV48脑血管病课件49脑血管畸形-疾病分型

2、先天性颅内囊性动脉瘤

在小儿较少见。主要发生于颅底部的颈内动脉分又，前、后交通动脉处，或椎基底动脉。动脉局部的弹力层和肌层变弱，而突出为瘤，一般在1cm以下。临床症状主要是急性蛛网膜下腔出血、脑实质出血或脑室内出血。未破裂之前则常被忽视，可有头痛及局部压迫症状，特别是颅神经麻痹。家族性囊性动脉瘤常为多发。本病也常伴全身病和其他血管病，如AVM、主动脉缩窄、多囊肾、烟雾病等。MRI和MRA可助诊断，但血管造影更为可靠。本病还应与获得性脑动脉瘤鉴别，如外伤性、感染性等。本病易有复发性出血，故应手术治疗。

脑血管畸形-疾病分型

2、先天性颅内囊性动脉瘤

在小儿较50脑血管畸形-疾病分型

3、静脉血管瘤

较常见，好发于大脑半球，多见于年长儿。主要表现是癫痫发作，罕见出血，也可能无症状。神经影像可见lmm至数cm直径的血管畸形、约15%有钙化。治疗以保守对症为主。脑血管畸形-疾病分型

3、静脉血管瘤

较常见，好发于大脑51脑血管病课件52脑血管畸形-疾病分型

4、海绵状血管瘤

多见于大脑半球，为密集的薄壁血管。儿童期常无症状而被偶然发现。一般到年长儿或成人才出现症状，主要是癫痫、头痛、脑内出血。CT可见桑椹状病灶。MRI的T2相显示中心明亮而围绕以暗环的影像。常见家族性病例，为显性遗传。本病也可见视网膜、肝、肾、皮肤的相似海绵状血管瘤。对于出血危俭性不大的病例可先观察，必要时手术。脑血管畸形-疾病分型

4、海绵状血管瘤

多见于大脑半球，53脑血管畸形-病因病理

血管畸形是颅内血管床的发育畸形；表现为颅内某一区域血管异常增多。目前一般分为4型：

①

动静脉畸形；

②

毛细血管扩张；

③

静脉血管瘤和静脉曲张；

④

海绵状血管瘤。其中以动静脉畸形最多见，约占半数以上。本节主要叙述动静脉畸形的情况。脑动静脉畸形多见于年青人，以20岁-40岁青壮年人发病率最高，男性比女性多见。胚胎期如有某种因素影响其原始脑血管网正常发育，毛细血管不健全，动静脉直接相通形成短路，发展成为脑动静脉畸形。脑血管畸形-病因病理

血管畸形是颅内血管床的发育畸形；表54脑血管畸形-临床表现

1、一般症状：搏动性头痛，位于病侧，可伴颅内血管杂音。

2、出血：常为首发症状，表现为蛛网膜下腔出血或脑内血肿。

3、癫痫：可为首发症状或见于出血后，多为全身性发作或局限性发作，局限性发作有定位意义。

4、局源症状：幕上病变者可有精神异常，偏瘫、失语、失读、失算等。幕下者多见眩晕、复视、眼颤及步态不稳等。脑血管畸形-临床表现

1、一般症状：搏动性头痛，位于病侧55辅助检查:1.头颅平片显示颅内板受侵蚀及脑膜中动脉迂曲变宽，提示畸形血管可能。2.头部ＣＴ可发现血肿及提供畸形血管的可能性。3.头部磁共振：优于ＣＴ，不仅能显示畸形血管及其与周围脑组织的关系，还可区别出血与钙化。4.脑血管造影是本病最可靠和主要的诊断方法，并能行血管内介入治疗。

辅助检查:1.头颅平片显示颅内板受侵蚀及脑膜中动脉迂曲变宽，56分级系统和治疗危险性评估分级系统用来评估在血管闭塞期间的手术危险。此标准可用以选择治疗计划，包括各种AVMs的适应症。分级标准所涉及的因素包括：大小、供血动脉数量、病灶血流速度、周围脑组织盗血程度、位置（包括手术可行性）、邻近语言区、合并动脉瘤、静脉。分级系统和治疗危险性评估分级系统用来评估在血管闭塞期间的手术57Spetzler-MartinAVM级别评估体积

0—3cm3.1—6.0cm>6cm位置

非语言区语言区深静脉引流

无有1230101Spetzler-MartinAVM级别评估体积58评分范围是1~5分，其中病灶<3cm为1分，3~6cm为2分，>6cm为3分；位于语言区1分，深静脉引流1分。每种类型算出总分。评分范围是1~5分，其中病灶<3cm为1分，3~6cm为2分59脑AVM的治疗目的：防止出血、清除血肿、改善盗血和控制癫痫方法立体定向放射外科治疗血管内栓塞治疗手术治疗脑AVM的治疗目的：防止出血、清除血肿、改善盗血和控制癫痫60治疗选择

目前为止，脑AVM治疗方法有四种：显微神经外科、介入血管内技术、放射外科、栓塞后手术的联合治疗。选择治疗要考虑到利弊。一般来讲，对于Spetzler-MartinI级、II级病变，首选外科手术切除。对于小病灶，由于部位和供血血管解剖情况，手术可能危险性增大，可考虑放射外科治疗。对于Ⅲ级病变，常选择栓塞后手术的联合治疗。对于Ⅳ、Ⅴ级病变，单纯外科手术危险度高，不主张推荐。治疗选择目前为止，脑AVM治疗方法有四种：61对于手术和血管内介入治疗高危的病变，可考虑放射外科治疗。放射外科对小病灶效果更好；故此方法主要用于小病灶而非大病灶。然而，病变体积并不是唯一决定因素。病灶的部位、患者年龄、症状、血管周围解剖情况也要考虑到。对于可用手术治疗的小病灶（Spetzler-MartinⅠ、Ⅱ级），手术比放射外科危险度小。对于大病灶（Spetzler-MartinⅡ~Ⅴ级），若目标是完全闭塞病灶，可考虑联合放射外科治疗。放射外科和栓塞介入部分治疗大型病灶并不能消除出血的危险。对于手术和血管内介入治疗高危的病变，可考虑放射外科治疗。放射62手术治疗目前仍然是首选的根治方法显微外科技术和麻醉技术的发展,已经可以完全切除病灶甚至功能区附近的AVM，只有很低的死亡率和致残率血管内介入治疗和立体定向放射治疗扩大了手术适应症和安全性手术治疗目前仍然是首选的根治方法63外科手术

手术时机AVM最好是进行择期手术。有时因血肿大、危及生命，需急诊手术清除。此时，只有容易控制的浅表AVMs可随血肿一并切除。若AVM复杂，清除血肿、患者恢复一段时间后，复查血管造影，再进行二次手术。外科手术手术时机64标准的手术是显微镜下切除病变。通常首先阻断供血动脉，接着切除异常血管团，最后切除引流静脉。标准的手术是显微镜下切除病变。通常首先阻断供血动脉，接着切除65血管内治疗

随着技术的进步，介入神经放射即血管内神经外科成为治疗脑AVMs的新方法。漂浮微导管的应用可安全地引导到颅内各血管，并更加准确地释放栓塞物质。血管内治疗随着技术的进步，介入神经放射即血管内神经外科成为66栓塞治疗的适应症大型高血流量AVM位置深在、重要功能区AVM伴有动脉瘤的AVM引流静脉少、狭窄引流不畅的AVM大型AVM手术切除术前辅助的重要措施栓塞治疗的适应症大型高血流量AVM67另外，Spetzler-MartinⅡ、Ⅲ级病灶可在术前或放射外科前栓塞。Ⅳ、Ⅴ级病灶不能行栓塞，除非联合其它治疗（手术或放射外科）才能完全治愈病变。但也有例外：伴有静脉阻塞的Ⅳ、Ⅴ级病灶，栓塞是为了减少动脉血流以控制水肿；或者是有“盗血”的患者，栓塞的目的是缓解AVM短路的程度。另外，Spetzler-MartinⅡ、Ⅲ级病灶可在术前或放68栓塞治疗禁忌症静脉型血管畸形弥漫性血管扩张穿支型供血AVM功能试验阳性者栓塞治疗禁忌症静脉型血管畸形69立体定向放射外科是治疗脑AVMs的一种重要的方法。放射外科的目的是照射AVM的血管产生进行性的管腔闭塞，从而防止出血。受照射的团块皱缩是治愈反应的最后阶段，也是炎症反应的最后阶段。此时AVM血管闭塞、AVM体积缩小。由于是聚焦照射，AVM周围的脑组织的放射剂量很小。立体定向放射外科是治疗脑AVMs的一种重要的方法。放射外科70治疗并发症

脑积水

若出血后脑积水发生快，可急行脑室穿刺导管引流。引流同时还可在重症监护室监测颅内压。当脑室出血清除后，患者会产生慢性脑积水，可行脑室腹腔分流手术。根据脑室大小和脑脊液压力，治疗要因人而异。在少数病例，脑积水是由于巨大AVMs的引流静脉压迫中脑导水管。治疗并发症脑积水71癫痫AVMs的闭塞可减少癫痫的发生率。癫痫72小脑半球出血小脑半球出血73小脑上动脉供血的小型AVM小脑上动脉供血的小型AVM74右顶叶侧脑室旁出血破入脑室右顶叶侧脑室旁出血破入脑室75AVM及血流相关型动脉瘤AVM及血流相关型动脉瘤76AVM呈多供单引型微导管造影见动脉瘤灌注清晰AVM呈多供单引型微导管造影见动脉瘤灌注清晰77

左额顶内侧AVM，多支供血，单支引流，血管内栓塞后开颅手术治愈。

左额顶内侧AVM，多支供血，单支引流，血管内栓塞后开颅手术78CT强化示不规则团点及条索状CT强化示不规则团点及条索状79AVM伴A-V瘘、动脉瘤AVM伴A-V瘘、动脉瘤80脑血管病课件81脑血管病课件82脑海绵状血管瘤脑海绵状血管瘤83脑海绵状血管瘤简介属血管畸形的一种单发(75%)>>多发(25%)幕上(颞叶最多)>>幕下薄壁海绵状血窦，其间无脑组织无供血动脉和引流静脉钙化、出血、含铁血黄素沉积、胶质增生常缺乏脑水肿脑海绵状血管瘤简介属血管畸形的一种84病理与临床海绵状血管瘤在病理上由扩张、衬有内皮的窦样间隙构成，窦样间隙排列紧密，无正常脑组织间隔，病变呈圆形或分叶状，几乎全部有瘤内出血。海绵状血管瘤约80%发生于幕上，最常见于额叶、颞叶深部髓质区、皮髓交接区和基底节区，也可发生于小脑、脑干和脊髓。常见症状为癫痫、头痛和局灶性神经功能障碍病理与临床海绵状血管瘤在病理上由扩张、衬有内皮的窦样间隙构成85临床表现:无症状体检发现头痛、癫痫、局限性神经功能障碍脑出血影像学诊断:MRI＞CT＞DSA>>X线平片临床表现:86临床表现癫病（35．8％）颅内出血（25．4％）神经功能障碍（20．2％）头痛（6．4％）无临床症状者（12.1％）有的病人有一种以上的临床表现。临床表现癫病（35．8％）87临床表现脑干部位的海绵状血管瘤以反复轻度中风症状为主;大脑半球的病灶以头疼、癫痫发作及轻度中风症状为主，尤其是颞叶、海马部位的病灶，癫痫发作症状比较重;小脑半球的病灶，临床症状一般都比较轻微。临床表现脑干部位的海绵状血管瘤以反复轻度中风症状为主;88颅内出血

几乎所有ＣＡ患者均伴亚临床型微出血，由于供血血管细小且压力低，造成明显临床症状的出血相对较少，约占8％～37％。幕下病灶、女性尤其是孕妇、儿童和既往有出血史的患者具有相对高的出血率。曾有明确出血者再出血的危险性一般每人每年约为4.5％，而无出血史者发生出血的可能性仅为0.6％。与脑AVM相比，本病出血多不严重，除非位于重要功能区，否则很少危及生命。出血后即使保守治疗，一般恢复也较好。颅内出血

几乎所有ＣＡ患者均伴亚临床型微出血，由于供血血管细89影像学表现海绵状血管瘤是由三种成分组成：①血管成分，为窦状腔隙组成，含有缓慢流动的血液。③结缔组织间隔。③周围为围绕病变的胶质增生。影像学表现海绵状血管瘤是由三种成分组成：①血管成分，为窦状腔90MRI表现海绵状血管瘤在常规自旋回波序列像上显示为边界清楚的混杂信号病灶，周围有完整的低信号含铁血黄素环，病灶呈“爆米花”状，具有特征性。病灶内含有不同阶段的出血是信号不均匀的原因病灶在梯度回波序列像中显示尤为清楚，常为多发低信号增强增强可明显强化，也可强化不明显，这与其内血栓形成及钙化有关MRI表现海绵状血管瘤在常规自旋回波序列像上显示为边界清楚的91CT表现CT：边界清楚的圆形或类圆形等至稍高密度影，可合并斑点状钙化，周围一般无水肿，较大的病灶可有轻度水肿。海绵状血管瘤急性出血可表现较均匀的高密度影，灶周有轻度水肿。注射造影剂后，70％~94％的病变可有轻度到中度增强，强化程度与病灶内血栓形成和钙化有关，典型表现为不均匀的斑点状增强。伴有囊性部分的病变，可见环形增强。病变周围的胶质增生带为低密度，灶周水肿一般不明显。如病灶较小或呈等密度，可被漏诊。CT表现CT：边界清楚的圆形或类圆形等至稍高密度影，可合并斑92脑血管造影海绵状血管瘤为隐匿性血管畸形，即使采用数字减影技术也很难发现。其原因可能是：①病灶内的小血管血流速度慢；②病变的血管腔内常发生血栓形成；③没有扩大的供血动脉或早期显影的引流静脉。在较大的海绵状血管瘤或并发脑内血肿者可见无血管区和正常血管移位的占位效应。脑血管造影海绵状血管瘤为隐匿性血管畸形，即使采用数字减影技术93海绵状血管瘤为红色圆形或分叶状血管团，形似草莓或桑葚，切面如海绵状海绵状血管瘤为红色圆形或分叶状血管团，形似草莓或桑葚，切面如94牛眼征—海绵状血管瘤常见的一种MRI影像表现牛眼征—海绵状血管瘤常见的一种MRI影像表现95爆米花征、桑葚征—颅脑海绵状血管瘤

爆米花征、桑葚征—颅脑海绵状血管瘤

96在MRIT2WI或磁敏感成像序列上，脑实质内病灶周边出现的低信号环，谓之铁环征，该低信号环随着时间的增加而逐渐增宽。是脑实质内海绵状血管瘤的MRI表现，病灶周边低信号环为反复多次少量慢性出血病灶周围出现含铁血黄素沉积所致。

铁环征—颅脑海绵状血管瘤在MRIT2WI或磁敏感成像序列上，脑实质内病灶周边出现的97脑血管病课件98脑血管病课件99脑血管病课件100脑血管病课件101LOGO术前MRI左侧丘脑海绵状血管瘤LOGO术前MRI左侧丘脑海绵状血管瘤102LOGOLOGO103鉴别诊断动静脉畸形发育性静脉异常毛细血管扩张症鉴别诊断动静脉畸形104（四）动静脉畸形（AVM）1、部位：多位于幕上，脑表面；2、畸形血管团：T1及T2均为点、条状纡曲的流空信号，呈葡萄状或蜂窝状；3、增强扫描：畸形血管可部分强化呈高信号；4、MRA可显示供血动脉（单支或多支）及引流静脉：粗大的静脉血管引流至静脉窦；（四）动静脉畸形（AVM）1、部位：多位于幕上，脑表面；105脑血管病课件106发育性静脉异常又称静脉瘤多位于脑深部白质、脑室前后角附近或小脑一般较小的静脉瘤在MRI上仅显示引流静脉增强扫描一般均有显著强化，且可见髓质静脉和引流静脉一般无占位效应和病灶周围的水肿发育性静脉异常又称静脉瘤107脑血管病课件108海蛇头征—脑静脉畸形（脑发育性静脉异常）海蛇头征—脑静脉畸形（脑发育性静脉异常）109扩张的髓质静脉汇入中心导出静脉呈水母头状水母图片水母头征—脑静脉畸形（脑发育性静脉异常）扩张的髓质静脉汇入中心导出静脉呈水母头状水母图片水母头征—脑110毛细血管扩张症病变可见于脑和脊髓的任何部位，以脑桥、小脑最为常见，也可位于其他，病灶多发为其特点常规自旋回波序列T1加权像和T2加权像无异常表现在梯度回波序列T2加权像上，病灶呈明显低信号毛细血管扩张症病变可见于脑和脊髓的任何部位，以脑桥、小脑最为111影响海绵状血管瘤自然病程的因素出血：海绵状血管瘤可以长时间保持静息状态，也可因反复出血使神经功能障碍进行性加重。出血危害性取决于年龄、性别和以往有否出血史等因素。癫痫

常是难治性癫痫。部位

幕下者预后较幕上差。年龄

儿童海绵状血管瘤易出血或癫痫。妊娠易促使海绵状血管瘤出血或增大。影响海绵状血管瘤自然病程的因素出血：海绵状血管瘤可以长时间保112治疗一种良性疾病。在作出治疗决策前应仔细权衡治疗措施的利弊与自然病程潜在的危险，然后做出决定。伽玛刀治疗海绵状血管瘤主要适应证是：①有出血或癫痫病史；②有占位效应引起的神经功能缺失；③病灶部位不宜进行切除手术；④病人拒绝手术。影像学已证实但无症状者采取保守治疗。治疗一种良性疾病。在作出治疗决策前应仔细权衡治疗措施的利弊与113手术指征包括：(1)明显出血；(2)显著局灶性神经缺损症状；(3)药物不能控制的顽固性癫痫；(4)单发的无症状年轻海绵状血管瘤患者，或准备怀孕的青年女性患者，如位置表浅或在非重要功能区，也可考虑手术切除。手术指征包括：114烟雾病烟雾病115定义烟雾病(moyamoyadisease,MMD)又称脑底异常血管网，是一组以颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起始部（前循环）狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管网为特点的脑血管病。因在脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影似吸烟吐出的烟雾故名。定义烟雾病(moyamoyadisease,MMD)又1161955

年,日本学者首先报道了MMD的脑血管造影情况1969年,Suzuki和Takaku根据脑血管造影所表现出来的形态将其命名为Moyamoya病日语中“moyamoya”一词的含义有烟雾弥漫、模糊的意思,患者脑底异常血管网在造影中显示正如“烟雾”一样全世界国家均有发现,但主要发生在日本及亚洲国家。1955年,日本学者首先报道了MMD的脑血管造影情况117病因遗传和环境因素炎症后的自身免疫性反应可能导致脑血管的闭塞性病变病因遗传和环境因素118thenarrowingofbothmiddlecerebralarteries,particularlyontherightanacuteinfarct(whitearrowhead)andachronicinfarct(blackarrowhead)resultingfrommoyamoyathenarrowingofbothmiddlec119临床表现

文献报告发病年龄最小2岁，最大65岁，平均29.25岁，多数文献报告本病以儿童及青少年多见，15岁以下占30%～45%。

本病患者中罕有血压增高者，一般无发热，常以卒中形式起病，可出现脑缺血或脑出血两组症状，分述如下：

临床表现

文献报告发病年龄最小2岁，最大65岁，平均29.21201.缺血组

(1)发病年龄相对较轻，平均年龄18.4岁，多见于儿童及少年，多呈急性发病，也有亚急性发病者。

(2)临床上可表现为脑血栓，也可出现TIA，患者常有多次卒中发作史，文献报告1次发作者占13.3%，2次发作者占60%，3次发作者占26.7%。

(3)起病时常有头昏，头痛，肢体麻木，瘫痪，精神不振，言语不清等症状，常在一侧肢体瘫痪好转后又出现另一侧肢体瘫痪，肢体瘫痪多为不全瘫，也有全瘫者，优势半球病变可出现失语，病灶多发者可出现假性球麻痹，精神障碍，智力减退或痴呆，约40%的患者伴有癫痫发作。

(4)在CT或MRI检查时，80%可见脑内多发梗死灶。

1.缺血组

1212.出血组

(1)发病年龄多较缺血组为晚，平均发病年龄33.1岁，以青壮年为多。

(2)血压多正常，发病突然，常见的出血部位为蛛网膜下出血，原发性脑室出血及脑叶出血，以上3种出血占本病颅内出血的78%～90%，少见者为壳核出血，丘脑出血及尾核头出血，故moyamoya病引起的颅内出血多为部位体征不明显的出血。

(3)常以头痛，恶心呕吐起病，部分患者可有不同程度的意识障碍，其临床症状体征与其他原因引起的颅内出血相同，预后似较好，有人报告18例moyamoya病引起颅内出血的患者，随访5.4年，13例(72.2%)预后良好，5例(27.8%)出现1次或多次复发。

2.出血组122影像学检查在确诊方面，数字减影血管成像(DSA)仍然是最准确可靠的诊断方法磁共振成像/磁共振血管成像(MRI/MRA)可以对大部分烟雾病患者做出明确的诊断。

影像学检查123脑血管病课件124脑血管病课件125脑血管病课件126脑血管病课件127治疗-内科治疗主要是对症处理，对于缺血性起病可应用血管扩张药，抗凝药，对脑出血患者应用止血药物和抗纤维蛋白溶解药等，对于癫痫患者和不随意运动宜做相应的对症治疗，脑出血患者伴颅内高压应适当控制颅内压力。治疗-内科治疗主要是对症处理，对于缺血性起病可应用血管扩张128外科治疗

目的：在脑组织出现不可逆神经功能障碍前，通过手术方法增加脑的侧支循环，改善脑供血，恢复正常神经功能。

手术方法：可分为直接和间接的血管重建手术。

1直接血管重建术：

A.颞浅动脉-大脑中动脉吻合术。

B.枕动脉-大脑中动脉吻合术。

C.枕动脉-大脑后动脉吻合术。

2间接血管重建术：

A.脑-硬脑膜-动脉-血管融合术。

B.脑-肌肉-血管融合术。

C.脑-肌肉-动脉-血管融合术。

D.脑-硬脑膜-动脉-肌肉-血管融合术。

E.环锯钻洞，硬脑膜和蛛网膜切开术。

F.大网膜移植术。3联合重建

外科治疗

目的：在脑组织出现不可逆神经功能障碍前，通过手129脑血管病课件130预后本病的预后多数情况下取决于疾病的自然发展，即与发病年龄，原发病因，病情轻重，脑组织损害程度等因素有关，治疗方法是否及时恰当，亦对预后有一定影响，一般认为其预后较好，死亡率较低，后遗症少，小儿死亡率为1.5%，成人为7.5%，30%的小儿患者可遗有智能低下，成人颅内出血者死亡率高，若昏迷期较快度过，多数不留后遗症，从放射学观点来看，其自然病程多在一至数年，一旦脑底动脉环完全闭塞，当侧支循环已建立后，病变就停止发展，因此，总的来说，其预后尚属乐观。预后本病的预后多数情况下取决于疾病的自然发展，即与发病年龄，131图3患者女,69岁,轴位增强扫描图像右侧大脑额顶叶沿柔脑膜点状、线状强化信号(常春藤征,箭头)图4患者男,26岁,轴位T2WI图像鞍上池、前纵裂池以及外侧裂池见圆点状、条状细小紊乱烟雾状异常血管(箭头)图3患者女,69岁,轴位增强扫描图像右侧大脑额顶叶132图1患者男,40岁MRA图像右侧颈内动脉床突上段闭塞,右侧大脑前、中动脉未显影,左侧大脑中动脉M1段多发狭窄;轴位FLAIR图像双侧额顶叶皮层沿柔脑膜分布的点状或线状高信号(箭头),并可见双侧半卵圆中心多发斑片状脑梗死灶图2患者女,69岁A.MRA图像左侧大脑中动脉闭塞,右侧大脑中动脉狭窄;B.轴位FLAIR图像右侧枕叶梗死灶,双侧大脑半球皮层未见常春藤征图1患者男,40岁133脑血管病课件134脑血管病脑血管病135颅内动脉瘤颅内动脉瘤136概述颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄均可发病，40-66岁常见。80%发生于脑底动脉环前半部。概述颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜137Willis环连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源组成：前交通动脉（AcoA)、双侧大脑前动脉近侧段、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉(PcoA)、基底动脉顶端、双侧大脑后动脉近侧段Willis环连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合138完整Willis环1.右侧大脑前动脉A12.左侧大脑前动脉A13.前交通动脉4.右侧后交通动脉5.左侧后交通动脉6.右侧大脑后动脉P17.左侧大脑后动脉P18.基底动脉顶端完整Willis环1.右侧大脑前动脉A1139形态和大小形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）、梭形和壁间动脉瘤大小：按直径大小分为四类小动脉瘤：小于0.5cm一般动脉瘤：大于0.5cm小于1.5cm大型动脉瘤：大于1.5cm小于2.5cm巨大动脉瘤：大于2.5cm形态和大小形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）、梭形和140病因1.先天性动脉瘤最为多见，占80%-90%，大多数呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。2.后天因素与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤，占10%-18%。3.感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%-2%。4.外伤性动脉瘤又称假性动脉瘤，占0.5%左右。病因1.先天性动脉瘤最为多见，占80%-90%，大多数141临床表现1.出血症状动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心、呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫和意识障碍。临床表现1.出血症状142临床表现2.非出血症状由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。（1）颈内-后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。（2）前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。（3）大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。（4）椎-基底动脉瘤可出现肢体不对称的偏瘫，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。临床表现2.非出血症状143Hunt分级I级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。II级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有III、IV、VI颅神经受累症状。III级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。IV级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。V级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。Hunt分级I级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。144影像学表现影像学表现145CT表现CT片上可见蛛网膜下腔、脑池或脑室内出血，并可据此进一步判定动脉瘤部位，如前交通动脉瘤，鞍上池积血较多；后交通动脉瘤与大脑中动脉侧裂段动脉瘤则侧裂池积血较多，有的伴有血肿。巨大动脉瘤，可见占位效应，增强扫描可见动脉瘤壁环形强化，中心有混杂密度影，或呈边界光滑的均匀一致增强。CT表现CT片上可见蛛网膜下腔、脑池或脑室内出血，并可据此进146MRI表现动脉瘤瘤腔的血流呈“涡流”现象，在MRI上表现为无信号或低信号，但若动脉瘤腔内形成血栓，则信号改变就变得复杂化了。血栓中的正铁血红蛋白表现为高信号，若含有含铁血黄素则表现为无或低信号；残留的瘤腔仍有流空效应，表现为无或低信号；动脉瘤周边可有出血和水肿。MRI血管造影也可直接显示动脉瘤。MRI表现动脉瘤瘤腔的血流呈“涡流”现象，在MRI上表现为无147血管造影（1）造影时机：未破裂或病情属I~II级，在出血后应尽早造影，以便尽早诊断、尽快治疗。III~IV级者，应待病情好转后再造影。对伴有颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。（2）造影方法：目前提倡行选择性全脑DSA（数字减影血管造影）。除常规照正侧位像外，如为后交通动脉瘤，加照斜位像；如为前交通动脉瘤，加照汤氏位像；有些情况下还需加照反汤氏位，甚或汤氏、反汤氏位加斜位像或颅底位像。（3）多发动脉瘤占15%-20%，其中破裂动脉瘤的征象是：①动脉瘤较大、形态不规则，呈分叶状或哑铃状；②载瘤或主干动脉有血管痉挛；③出血动脉瘤的局部由于出血和水肿而有脑血管移位。血管造影（1）造影时机：未破裂或病情属I~II级，在出血后应148并发症1.脑血管痉挛2.动脉瘤破裂出血3.颅内压增高并发症1.脑血管痉挛149脑血管痉挛脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率占30%-50%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后发生，持续10-15天消退。脑血管痉挛脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发150严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，在出血或手术4d后患者病情加重，昏迷加深，瘫痪和颅内压增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血管痉挛所致。除上述症状外，脑血管造影可显示脑血管痉挛并确定其范围。TCD（经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增高，脑血流量减少，CT与MRI或MRA（磁共振造影）对血管痉挛的诊断也有帮助。严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，在151脑血管痉挛治疗①3H疗法:扩容、升压、血液稀释扩容:CVP5~12cmH2OPCWP5~15mmHg升压:比正常血压升高40~60mmHg血液稀释:HCT30%~35%

②钙离子拮抗剂:尼莫地平脑血管痉挛治疗①3H疗法:扩容、升压、血液稀释152动脉瘤破裂出血颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%~30%发生再出血。死亡率为20%~50%。为防止再出血，对病情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗；对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶治疗是目前认为较有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据。动脉瘤破裂出血颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%~30%发生153颅内压增高颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，有下列情况时亦可引起颅内压增高。

（1）巨大动脉瘤，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞。

（2）动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿。

（3）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时。

（4）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。

当患者有颅内压增高症状时，应进一步查明上述情况。

(5)颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，应行急诊脑CT或MRI检查，以尽早明确诊断。

颅内压增高颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，154治疗手术治疗血管内栓塞术非手术治疗治疗手术治疗155手术治疗手术治疗156目的①防止或减少动脉瘤出血的机会；②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能保碍。目的157手术时机①患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属Ⅰ、Ⅱ级的病例不需等待而尽早手术；Ⅲ级的病例应稍等待至意识较清醒时手术为宜，多在出血后1周以后手术；Ⅳ、Ⅴ级病例，除有明显的颅内血肿或脑积水时应先行手术清除颅内血肿或脑脊液分流手术外，一般应行非手术疗法，直到患者好转后再手术；②脑血管造影可见脑血管痉挛情况：尽管多数作者认为有脑血管痉挛时，应推迟手术至血管痉挛消失再作；但Yasargil并不主张这样；③颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利，予以相应治疗，待患者情况改善后再手术；④脑血供情况：有脑缺血或脑梗死的病例手术最好推迟。但对年轻患者虽有偏瘫等神经功能障碍，CT扫描示有低密度脑梗死，如患者意识比较清醒，认为仍可早期手术。对高龄、有高血压、心脏病等，手术应延迟进行。脑扫描提示脑血流量低者，应延迟手术。

手术时机①患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属158手术方式分直接手术与间接手术两类：①直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法.手术方式分直接手术与间接手术两类：159颅内动脉瘤术中模拟图颅内动脉瘤术中模拟图160脑血管病课件161脑血管病课件162脑血管病课件163②间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结扎前必须做Matas试验与造影了解颅内前后交通动脉侧支循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧支循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动脉分流术，待其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。结扎分急性结扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（数分钟至数小时）完全阻断动脉，后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹，如Selverstone夹，在较长时间内（数天至10余天）逐渐将动脉阻断。②间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或164颅内动脉瘤术前和术后DSA颅内动脉瘤术前和术后DSA165血管内栓塞术血管内栓塞术166概念属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。

概念属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管167脑血管病课件168支架(Stent)+线圈(Coil)支架(Stent)+线圈(Coil)169宽颈、宽基底动脉瘤宽颈、宽基底动脉瘤170Stent+coilsStent+coils171适应症①手术探查夹闭失败。②患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。③动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。④因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤。⑤某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。⑥患者不愿接受手术。

适应症①手术探查夹闭失败。172方法①弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝微弹簧圈（MDS）、电解铂金微弹簧圈（GDC），经微导管送入动脉瘤内将动脉瘤闭塞，其中以MDS、GDC为最好、安全可靠。②可脱性球囊栓塞术，系将带标记硅胶球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微导管送入动脉瘤内，在示踪电视监视下，先用每毫升含碘180mg的非离子造影剂充盈球囊，经血管造影证实满意闭塞动脉瘤后，抽出造影剂再注入与造影剂等量的永久性栓塞剂——球囊充填剂（HEMA）将动脉瘤永久闭塞。对不能保留载瘤动脉的颅内动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、基底动脉主干动脉瘤，经血管造影证实颅内前后交通动脉侧枝循环良好，患者又能耐受闭塞试验时，也可用可脱性球囊闭塞载瘤动脉、颈内动脉或基底动脉。

方法①弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝微弹簧173非手术治疗非手术治疗174适应征

①急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确；②病情严重的Ⅳ、Ⅴ级病例不允许作开颅手术，或手术需延迟进行；③动脉瘤位于手术不能达到的部位；④拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。

适应征

175具体措施

①患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；②严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化；③加强护理，预防各种并发症；④用导泻剂防止便秘；⑤有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行；⑥血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压；⑦止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用；⑧抗脑血管痉挛的治疗；⑨防治脑积水的措施。

具体措施176疗效评价1.治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常工作。2.好转：间接手术或动脉瘤未切除，临床症状明显好转，部分恢复工作。3.未愈：动脉瘤未处理，症状无改善。疗效评价1.治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常工作177脑血管畸形脑血管畸形178脑血管畸形-疾病概述脑血管畸形是脑血管先天性、非肿瘤性发育异常。是指脑血管发育障碍而引起的脑局部血管数量和结构异常，并对正常脑血流产生影响。其破裂出血主要表现为脑内出血或血肿。其多见于年轻人，得到确诊年龄平均20－40岁。脑血管畸形-疾病概述脑血管畸形是脑血管先天性、非肿瘤性发179脑血管畸形-疾病概述脑血管畸形在没有发病的时候，是感觉不出来的，除非做脑血管造影检查，所以发病以前很少能得到诊断。由于畸形使得正常的血管出现了薄弱环节，在人情绪激动或其他可一刺激血压升高的时候（如醉酒、吸烟，高度紧张，甚至是性爱的时候），该处血管由于不能承受突然升高的压力而破损，也就是出血了。这时患者出现剧烈头痛，昏迷等症状，才会去就诊。如果出血不多，及时送医，还能救治，否则就有生命危险，或最终变成植物人。脑血管畸形-疾病概述脑血管畸形在没有发病的时候，是感觉180脑血管畸形-疾病概述脑血管畸形亦称血管瘤，非真性肿瘤，系先天性脑血管发育异常，临床上有多种类型，其中以动静脉畸形多见，根据畸形血管团直径的大小，临床分为大、中、小型病变。本病多见于男性，青年多见。临床表现以畸形血管破裂出血为最常见症状，部分病人以癫痫为首发症状；由于“盗血”现象，局限性脑缺血可致脑萎缩，智力减退、精神不正常可存在。如出血严重，出现脑疝，如不及时救治，常可致死。本病治疗方法较多，其中手术切除病源最为理想。血管内介入治疗与γ－刀治疗是一种全新治疗方脑血管畸形-疾病概述脑血管畸形亦称血管瘤，非真性肿瘤，系181脑血管畸形-疾病分型

1、动静脉畸形（AVM）

典型AVM多位于大脑半球，也见于丘脑、基底节或脑干，数毫米至数厘米不等，是一团动脉和静脉杂乱的血管，没有毛细血管床。出现症状的年龄由新生儿至年长儿不等。AVM未破裂前，可无任何症状；亦可有发育延缓、癫痫发作、头痛、偏瘫、视力障碍；体积大者可有颅内压增高、脑积水、进行性神经症状、头围增大、颅内血管杂音等。如AVM破裂，则发生出血性脑卒中、蛛网膜下腔出血或脑内出血。可有家族史，曾报道一家三代AVM，似为显性遗传（Larsen等，1997）。CT、MRI可显示脑的缺血灶、钙化灶、出血、囊变、脑室扩大等影像。治疗应手术切除，术前应作血管造影。AVM的血管盗血现象值得注意（Sheth等，1995）。AVM的临床症状除因为占位和压迫以外，盗血也是重要的原因。由于AVM内部血管阻力低下，动脉血被分流到畸形内，使正常（甚至远隔）的脑组织灌注不良、慢性缺血，从而引起进行性神经功能缺陷。PET也证明此现象。Galen大静脉畸形是脑的大动脉和Galen静脉之间有血管交通。可见于新生儿和婴儿。因血管壁较厚，故少见破裂出血。主要表现是由于大量血液被分流至畸形中。新生儿可有进行性高搏出量心力衰竭，生长发育受阻，往往误为先天性心脏病。颅内血管杂音明显。婴儿期可出现脑积水。病死率很高，约50%死亡。血液分流量不大者，心衰较轻，可有反复的一过性偏瘫。治疗困难，可进行分期手术。脑血管畸形-疾病分型

1、动静脉畸形（AVM）

典型AV182脑血管病课件183脑血管畸形-疾病分型

2、先天性颅内囊性动脉瘤

在小儿较少见。主要发生于颅底部的颈内动脉分又，前、后交通动脉处，或椎基底动脉。动脉局部的弹力层和肌层变弱，而突出为瘤，一般在1cm以下。临床症状主要是急性蛛网膜下腔出血、脑实质出血或脑室内出血。未破裂之前则常被忽视，可有头痛及局部压迫症状，特别是颅神经麻痹。家族性囊性动脉瘤常为多发。本病也常伴全身病和其他血管病，如AVM、主动脉缩窄、多囊肾、烟雾病等。MRI和MRA可助诊断，但血管造影更为可靠。本病还应与获得性脑动脉瘤鉴别，如外伤性、感染性等。本病易有复发性出血，故应手术治疗。

脑血管畸形-疾病分型

2、先天性颅内囊性动脉瘤

在小儿较184脑血管畸形-疾病分型

3、静脉血管瘤

较常见，好发于大脑半球，多见于年长儿。主要表现是癫痫发作，罕见出血，也可能无症状。神经影像可见lmm至数cm直径的血管畸形、约15%有钙化。治疗以保守对症为主。脑血管畸形-疾病分型

3、静脉血管瘤

较常见，好发于大脑185脑血管病课件186脑血管畸形-疾病分型

4、海绵状血管瘤

多见于大脑半球，为密集的薄壁血管。儿童期常无症状而被偶然发现。一般到年长儿或成人才出现症状，主要是癫痫、头痛、脑内出血。CT可见桑椹状病灶。MRI的T2相显示中心明亮而围绕以暗环的影像。常见家族性病例，为显性遗传。本病也可见视网膜、肝、肾、皮肤的相似海绵状血管瘤。对于出血危俭性不大的病例可先观察，必要时手术。脑血管畸形-疾病分型

4、海绵状血管瘤

多见于大脑半球，187脑血管畸形-病因病理

血管畸形是颅内血管床的发育畸形；表现为颅内某一区域血管异常增多。目前一般分为4型：

①

动静脉畸形；

②

毛细血管扩张；

③

静脉血管瘤和静脉曲张；

④

海绵状血管瘤。其中以动静脉畸形最多见，约占半数以上。本节主要叙述动静脉畸形的情况。脑动静脉畸形多见于年青人，以20岁-40岁青壮年人发病率最高，男性比女性多见。胚胎期如有某种因素影响其原始脑血管网正常发育，毛细血管不健全，动静脉直接相通形成短路，发展成为脑动静脉畸形。脑血管畸形-病因病理

血管畸形是颅内血管床的发育畸形；表188脑血管畸形-临床表现

1、一般症状：搏动性头痛，位于病侧，可伴颅内血管杂音。

2、出血：常为首发症状，表现为蛛网膜下腔出血或脑内血肿。

3、癫痫：可为首发症状或见于出血后，多为全身性发作或局限性发作，局限性发作有定位意义。

4、局源症状：幕上病变者可有精神异常，偏瘫、失语、失读、失算等。幕下者多见眩晕、复视、眼颤及步态不稳等。脑血管畸形-临床表现

1、一般症状：搏动性头痛，位于病侧189辅助检查:1.头颅平片显示颅内板受侵蚀及脑膜中动脉迂曲变宽，提示畸形血管可能。2.头部ＣＴ可发现血肿及提供畸形血管的可能性。3.头部磁共振：优于ＣＴ，不仅能显示畸形血管及其与周围脑组织的关系，还可区别出血与钙化。4.脑血管造影是本病最可靠和主要的诊断方法，并能行血管内介入治疗。

辅助检查:1.头颅平片显示颅内板受侵蚀及脑膜中动脉迂曲变宽，190分级系统和治疗危险性评估分级系统用来评估在血管闭塞期间的手术危险。此标准可用以选择治疗计划，包括各种AVMs的适应症。分级标准所涉及的因素包括：大小、供血动脉数量、病灶血流速度、周围脑组织盗血程度、位置（包括手术可行性）、邻近语言区、合并动脉瘤、静脉。分级系统和治疗危险性评估分级系统用来评估在血管闭塞期间的手术191Spetzler-MartinAVM级别评估体积

0—3cm3.1—6.0cm>6cm位置

非语言区语言区深静脉引流

无有1230101Spetzler-MartinAVM级别评估体积192评分范围是1~5分，其中病灶<3cm为1分，3~6cm为2分，>6cm为3分；位于语言区1分，深静脉引流1分。每种类型算出总分。评分范围是1~5分，其中病灶<3cm为1分，3~6cm为2分193脑AVM的治疗目的：防止出血、清除血肿、改善盗血和控制癫痫方法立体定向放射外科治疗血管内栓塞治疗手术治疗脑AVM的治疗目的：防止出血、清除血肿、改善盗血和控制癫痫194治疗选择

目前为止，脑AVM治疗方法有四种：显微神经外科、介入血管内技术、放射外科、栓塞后手术的联合治疗。选择治疗要考虑到利弊。一般来讲，对于Spetzler-MartinI级、II级病变，首选外科手术切除。对于小病灶，由于部位和供血血管解剖情况，手术可能危险性增大，可考虑放射外科治疗。对于Ⅲ级病变，常选择栓塞后手术的联合治疗。对于Ⅳ、Ⅴ级病变，单纯外科手术危险度高，不主张推荐。治疗选择目前为止，脑AVM治疗方法有四种：195对于手术和血管内介入治疗高危的病变，可考虑放射外科治疗。放射外科对小病灶效果更好；故此方法主要用于小病灶而非大病灶。然而，病变体积并不是唯一决定因素。病灶的部位、患者年龄、症状、血管周围解剖情况也要考虑到。对于可用手术治疗的小病灶（Spetzler-MartinⅠ、Ⅱ级），手术比放射外科危险度小。对于大病灶（Spetzler-MartinⅡ~Ⅴ级），若目标是完全闭塞病灶，可考虑联合放射外科治疗。放射外科和栓塞介入部分治疗大型病灶并不能消除出血的危险。对于手术和血管内介入治疗高危的病变，可考虑放射外科治疗。放射196手术治疗目前仍然是首选的根治方法显微外科技术和麻醉技术的发展,已经可以完全切除病灶甚至功能区附近的AVM，只有很低的死亡率和致残率血管内介入治疗和立体定向放射治疗扩大了手术适应症和安全性手术治疗目前仍然是首选的根治方法197外科手术

手术时机AVM最好是进行择期手术。有时因血肿大、危及生命，需急诊手术清除。此时，只有容易控制的浅表AVMs可随血肿一并切除。若AVM复杂，清除血肿、患者恢复一段时间后，复查血管造影，再进行二次手术。外科手术手术时机198标准的手术是显微镜下切除病变。通常首先阻断供血动脉，接着切除异常血管团，最后切除引流静脉。标准的手术是显微镜下切除病变。通常首先阻断供血动脉，接着切除199血管内治疗

随着技术的进步，介入神经放射即血管内神经外科成为治疗脑AVMs的新方法。漂浮微导管的应用可安全地引导到颅内各血管，并更加准确地释放栓塞物质。血管内治疗随着技术的进步，介入神经放射即血管内神经外科成为200栓塞治疗的适应症大型高血流量AVM位置深在、重要功能区AVM伴有动脉瘤的AVM引流静脉少、狭窄引流不畅的AVM大型AVM手术切除术前辅助的重要措施栓塞治疗的适应症大型高血流量AVM201另外，Spetzler-MartinⅡ、Ⅲ级病灶可在术前或放射外科前栓塞。Ⅳ、Ⅴ级病灶不能行栓塞，除非联合其它治疗（手术或放射外科）才能完全治愈病变。但也有例外：伴有静脉阻塞的Ⅳ、Ⅴ级病灶，栓塞是为了减少动脉血流以控制水肿；或者是有“盗血”的患者，栓塞的目的是缓解AVM短路的程度。另外，Spetzler-MartinⅡ、Ⅲ级病灶可在术前或放202栓塞治疗禁忌症静脉型血管畸形弥漫性血管扩张穿支型供血AVM功能试验阳性者栓塞治疗禁忌症静脉型血管畸形203立体定向放射外科是治疗脑AVMs的一种重要的方法。放射外科的目的是照射AVM的血管产生进行性的管腔闭塞，从而防止出血。受照射的团块皱缩是治愈反应的最后阶段，也是炎症反应的最后阶段。此时AVM血管闭塞、AVM体积缩小。由于是聚焦照射，AVM周围的脑组织的放射剂量很小。立体定向放射外科是治疗脑AVMs的一种重要的方法。放射外科204治疗并发症

脑积水

若出血后脑积水发生快，可急行脑室穿刺导管引流。引流同时还可在重症监护室监测颅内压。当脑室出血清除后，患者会产生慢性脑积水，可行脑室腹腔分流手术。根据脑室大小和脑脊液压力，治疗要因人而异。在少数病例，脑积水是由于巨大AVMs的引流静脉压迫中脑导水管。