循证讲义课件

以循证医学为依据的创伤处理指南南京军区南京总医院急诊中心以循证医学为依据的创伤处理指南南京军区南京总医院急诊中心1

循证医学（evidence-basedpractice)是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制定医疗卫生决策、规范医疗服务行为，从而能够提供经济、高效的医疗服务的科学。循证医学（evidence-basedpr2重要意义：运用特殊的分析方法和决策手段来评估临床资料；2.通过筛选高质量的临床证据，进行系统的评估，并总结其结果与特定病人或人群的相关性。重要意义：3证据范围：既包括科研发现和基础科学知识，也包括临床经验以及专家意见。证据范围：4慨括：应该将医护工作实践的基础建立在合理的证据之上，而非主观经验之上。核心问题是如何利用证据建立标准化的医疗护理体系，达到改善病人预后、减少医疗费用的目的。慨括：5根据循证医学原则，科学证据被分为三类：Ⅰ类：前瞻性、随机性、双盲试验。根据循证医学原则，科学证据被分为三类：6Ⅱ类：前瞻性收集资料的临床研究大型的、资料可靠的回顾性分析。Ⅱ类：7Ⅲ类：回顾性收集资料的临床分析、病例报告、专家经验等。Ⅲ类：8根据科学证据的分类制定出不同级别的建议：Ⅰ级建议：有确凿的科学依据。通常以Ⅰ类证据为基础。有时强有力的Ⅱ类证据也会形成Ⅰ级建议的基础，特别是当该问题无法进行随机性研究的时候。相反，较弱的或矛盾的Ⅰ类证据不能作为Ⅰ级建议的基础。根据科学证据的分类制定出不同级别的建议：9Ⅱ级建议：

有合理的科学依据和强有力的专家支持意见。通常以Ⅱ类证据或有力的Ⅲ类证据为基础。Ⅱ级建议：10Ⅲ级建议：有证据支持但缺乏恰当的科学依据。

通常以Ⅲ类证据为基础。Ⅲ级建议：11指南1钝性心脏损伤(BCI)的判定

指南1钝性心脏损伤(BCI)的判定

12在钝性胸部创伤患者中钝性心脏损伤的发生率报道不一。目前尚无钝性心脏损伤的诊断金标准。关键问题是对可疑心脏损伤的患者进行恰当的监护和治疗。在钝性胸部创伤患者中钝性心脏损伤的发生率报道不一。13Ⅰ级建议：

所有可疑患者进行心电图(ECG)检查。Ⅰ级建议：14Ⅱ级建议：1．如ECG不正常(心律失常、ST改变、缺血性改变、传导阻滞、不能解释的ST改变)，患者应入院进行ECG监护24~48小时。如果ECG无异常发现，患者发生需治疗的心脏损伤的机率极低。2．如果患者血流动力学不稳定，进行心脏超声检查。如果经胸部心脏超声不能进行，可选择经食管心脏超声。3．心脏核医学检查不比超声更有意义，如果已经行超声检查则不必进行。Ⅱ级建议：15Ⅲ级建议:1．有已知心脏疾病的老年患者、不稳定患者及ECG异常患者在恰当监护下接受手术是安全的。可考虑放置肺动脉导管。2．胸骨骨折并不预示心脏损伤，这类患者并非必须进行监护。3．血肌酸磷酸激酶及其同工酶和肌钙蛋白T对患者发生心脏损伤及其并发症无预示作用。Ⅲ级建议:16指南2创伤后颈椎不稳定的判定

指南2创伤后颈椎不稳定的判定

17创伤后颈椎稳定性的判定是创伤医师经常遇到且非常重要的问题。钝性伤患者颈椎损伤的发生率为2~6%。由于缺乏Ⅰ类证据，本指南无Ⅰ级建议。创伤后颈椎稳定性的判定是创伤医师经常遇到且非常重要的问18Ⅱ级建议：1．意识清楚的创伤患者，如无颈部疼痛，无放射性痛，无神经功能缺失可被认为颈椎稳定，不需进行颈椎摄片。Ⅱ级建议：192．所有其他患者需进行以下3张颈椎摄片：

颈椎侧位片，包括枕骨底部到第1胸椎上缘。

颈椎正位片，包括第2颈椎棘突到第1胸椎。

张口齿突片，包括第1颈椎侧突和整个齿突。

在有疑问时或平片上下部颈椎显示不清时，应行CT扫描。

在耗时的针对颈椎的检查评价之前应对危及生命的血流动力学和肺部问题予以处理。

2．所有其他患者需进行以下3张颈椎摄片：203．如果颈椎放射检查结果正常但患者主诉明显颈部疼痛，应进行患者主动的最大后伸和屈曲位摄片。4．如果患者表现有提示颈椎损伤的神经功能丧失，应行MRI扫描。3．如果颈椎放射检查结果正常但患者主诉明显颈部疼痛，应进行患215．由于脑损伤或其它原因而发生意识障碍以致于24小时以内无法主诉疼痛或检查神经功能缺失的患者，如果颈椎3张平片(必要时CT)和C1~C2的薄层扫描未见异常，可认为颈椎稳定。6．如果发现有上述任何放射片或MRI异常，应请专科医师会诊。5．由于脑损伤或其它原因而发生意识障碍以致于24小时以内无法22指南3穿通性腹腔内结肠损伤的处理

指南3穿通性腹腔内结肠损伤的处理

23在过去20年中，结肠损伤的治疗方法倾向于一期吻合。有几份前瞻性研究支持一期吻合，但其时机仍有争议。稳定的无合并伤的患者适于行一期吻合，有严重合并伤和基础疾病者以结肠造口更宜。在过去20年中，结肠损伤的治疗方法倾向于一期吻合。24Ⅰ级建议：有足够的Ⅰ类和Ⅱ类证据支持对损伤肠壁小于50%、无血供破坏、无腹膜炎的结肠损伤行一期吻合。Ⅰ级建议：25Ⅱ级建议：1．损伤肠壁大于50%或系膜血管损伤的破坏性结肠损伤，在符合以下条件时，可行切除并一期吻合：血流动力学稳定，无休克。无明显基础疾病。无严重合并伤。无腹膜炎。Ⅱ级建议：262．有休克、基础疾病、合并伤或腹膜炎者应行损伤肠段切除并结肠造口。3．结肠造口2周后，如对比灌肠证实远端结肠愈合，且病情稳定，可行造口还纳术。2．有休克、基础疾病、合并伤或腹膜炎者应行损伤肠段切除并结肠27指南4：

创伤患者的静脉血栓栓塞症(VTE)

指南4：

创伤患者的静脉血栓栓塞症(VTE284.1创伤后发生VTE的危险因素Ⅰ级建议：脊髓伤或脊柱骨折是VTE的高危因素。4.1创伤后发生VTE的危险因素29Ⅱ级建议：1．高龄增加VTE的危险。2．严重创伤和大量输血增加VTE的危险。3．传统的高危因素包括长骨和骨盒骨折、头部伤等，但相关性仅在单中心研究中证实，荟萃分析未能支持。Ⅱ级建议：304.2小剂量肝素预防深静脉血栓形成/肺栓塞(DVT/PE)小剂量肝素指每次5000单位，皮下注射，每日2~3次。4.2小剂量肝素预防深静脉血栓形成/肺栓塞(DVT/PE31Ⅰ级建议：无Ⅱ级建议：小剂量肝素作为主要药物对VTE高危创伤患者的预防作用有限。Ⅰ级建议：无32Ⅲ级建议：

对于出血可能使病情恶化的患者，如颅内出血、不全脊髓伤、眼内损伤、严重骨盆或下肢骨折、行非手术治疗的腹内实质脏器伤等，小剂量肝素的安全性未得到证实，考虑抗凝预防时须以个例为基础。Ⅲ级建议：334.3低分子量肝素(LMWH)预防创伤患者VTE已有Ⅰ类证据支持LMWH在骨科的应用(主要是全髋或膝关节置换)，也有Ⅰ类证据表明LMWH对中高危险的创伤患者的作用优于普通肝素。4.3低分子量肝素(LMWH)预防创伤患者VTE34Ⅰ级建议：尚无足够证据支持创伤患者为预防VTE普遍使用LMWH的Ⅰ级建议.Ⅰ级建议：35Ⅱ级建议：

在下列创伤患者可使用LMWH预防VTE：(1)骨盆骨折需手术治疗或卧床>5天。(2)复杂下肢骨折(开放性骨折或单肢多发骨折)需手术治疗或卧床>5天。(3)脊髓损伤伴完全或不全瘫痪。Ⅱ级建议：36Ⅲ级建议：1．创伤患者ISS>9，如需使用抗凝剂，预防VTE，应首先使用LMWH。2．对创伤后VTE危险因素持续数周的患者，如老年骨盆骨折、脊髓损伤、卧床>5天、长时间住院或康复治疗等，LMWH或口服抗凝剂的使用应持续相应时间。Ⅲ级建议：374.4创伤患者发生DVT/PE后抗凝治疗的作用创伤患者已有DVT形成后，其治疗的目的在于阻止血栓扩展及继发性PE。抗凝治疗对DVT有肯定作用，剂量、给药间隔、持续时间、给药途径等可进行调整。4.4创伤患者发生DVT/PE后抗凝治疗的作用38Ⅰ级建议：

确诊的DVT或PE患者，如有抗凝治疗的禁忌或并发症，可使用腔静脉滤器。Ⅰ级建议：39Ⅱ级建议：1．确诊的首发DVT/PE患者，如无禁忌，应接受至少6个月的抗凝治疗。2．先天性缺乏抗凝血酶Ⅲ，蛋白C或S的患者，或由于创伤因素(如脊髓伤和永久神经功能缺失者)，而长期处于DVT/PE高危状态时，应长期接受抗凝治疗。在这些患者，抗凝治疗的替代方法是安装腔静脉滤器。Ⅱ级建议：40Ⅲ级建议：

皮下注射LMWH可代替肝素静脉注射作为确诊的DVT的首选治疗。Ⅲ级建议：414.5超声诊断DVTⅠ级建议：怀疑DVT的创伤患者应行多普勒超声检查。Ⅱ级建议：无。4.5超声诊断DVT42Ⅲ级建议：

1．多普勒超声阳性的患者建议行静脉造影确诊。2．无症状的高危创伤患者可行动态超声检查，但不如静脉造影敏感。Ⅲ级建议：43指南5

腹部穿通性伤的抗生素预防性应用

指南5

腹部穿通性伤的抗生44肯定的证明表明腹部穿通性伤应用抗生素能够预防伤口感染。对远处和全身感染的预防作用由于缺乏严格对照的研究而不肯定。创伤及伤后的复苏等治疗使药代动力学发生改变，常规的药物剂量可能不足以达到治疗目的，调整剂量可能有益。给药宜早，于手术前开始。疗程宜短，不超过24小时，更长的疗程无益。肯定的证明表明腹部穿通性伤应用抗生素能够预防伤口感染。45Ⅰ级建议：有足够的Ⅰ类和Ⅱ类证据支持对腹部穿通性伤患者术前使用单剂量、广谱(需氧菌和厌氧菌)抗生素预防作为标准治疗。如无空腔脏器损伤不需进一步使用抗生素。Ⅰ级建议：46Ⅱ级建议：

有足够的Ⅰ类和Ⅱ类证据支持有空腔脏器损伤的患者预防性应用抗生素持续24小时。Ⅱ级建议：47Ⅲ级建议：

发生创伤性休克的患者抗生素的应用缺乏足够的证据。

血管活性药改变药物分布、降低组织中药物浓度。为此，可将剂量加倍(或3倍)，并每输2000ml血重复给药1次，直至无明显失血。

血流动力学稳定后，应根据创面污染情况继续给药。

氨基甙类药物在严重创伤后不能发挥最佳药效，可能与药物分布改变有关。Ⅲ级建议：48指南6

创伤性血气胸闭式引流术后抗生素预防性应用

指南6

创伤性血气胸闭式引流术后抗生素预49Ⅰ级建议：无。Ⅱ级建议：无。Ⅲ级建议：建议胸部创伤行闭式引流术后应用抗生素，但不应超过24小时。能降低肺部感染发生率，但不能降低脓胸的发生率。Ⅰ级建议：无。50指南7

钝性主动脉伤的诊断和治疗

指南7

钝性主动脉51大多数主动脉伤于现场死亡，但到达医院时存活者在恰当处理下仍有存活可能性。这类患者常为多发伤者，使处理难度加大。大多数主动脉伤于现场死亡，但到达医院时存活者在恰当处理下仍有52Ⅰ级建议：无。Ⅱ级建议：所有交通伤患者，不论其撞击方向，都要考虑主动脉伤。胸部平片是首选检查方法，可能表现为纵隔增宽、主动脉结不清、左主支气管移位等，CT是有用的检查手段。血管造影是敏感、特异、准确的检查方法。Ⅰ级建议：无。53

钝性主动脉伤首选手术修补。如果患者有更紧急的损伤，如需立即剖腹止血或开颅手术，或由于年龄或合并基础疾病不宜立即手术时，主动脉伤的修补可延后进行。必须控制血压。钝性主动脉伤首选手术修补。54Ⅲ级建议：经食管心脏超声也是敏感和特异的检查，但需要有经验的医师。主动脉伤修补时要保证远端血供，尽量缩短手术时间。Ⅲ级建议：55指南8

多发伤中长骨骨折的最佳固定时间

指南8

多发伤中长骨骨折的最佳固定时间

56多发伤中长骨骨折早期固定的优点有：促进患者的运动，免除牵引，减少肺部并发症(脂肪栓塞、肺部感染、ARDS等)，减少后期感染性并发症，降低死亡率。缩短住院时间和减少医疗费用。也有报道早期固定增加失血、液体输注、应激反应、肺部并发症和死亡率，合并脑外伤者可能加重继发性脑损伤。多发伤中长骨骨折早期固定的优点有：57Ⅰ级建议：无Ⅱ级建议：1．多发伤长骨骨折48小时内固定者与后期固定者相比不提高存活率，但在有些患者能降低并发症的发生。早期固定无不良作用，建议首选。Ⅰ级建议：无582．没有科学的证据表明合并脑外伤时长骨骨折早期固定改善或恶化预后，此时应遵循个体化原则。3．没有科学的证据表明合并胸部伤时长骨骨折早期固定改变预后，此时应遵循个体化原则。2．没有科学的证据表明合并脑外伤时长骨骨折早期固定改善或恶化59

指南9

轻度脑外伤(MTBI)的处理

指南9

轻60轻度脑外伤即脑震荡是钝性脑外伤的常见类型。定义为：由钝性的加速伤/减速伤所致短暂的(<20分钟)意识丧失和/或逆行性遗忘，GCS13~15，无定位的神经功能丧失，无颅内并发症，头部CT无异常发现。轻度脑外伤即脑震荡是钝性脑外伤的常见类型。61Ⅰ级建议：无Ⅱ级建议：1．CT是MTBI重要的检查手段。头部伤患者有短暂神经功能紊乱者均应行CT检查。2．MTBI伤后可能对需长时间注意和快速反应的复杂活动表现不佳，但伤后1月内可恢复正常。应向患者说明并进行门诊随访。3．有些MTBI患者可能有持续的症状，但无体检异常。伤后6周仍有症状者应进行正规的神经心理学测试。Ⅰ级建议：无62Ⅲ级建议：1．MTBI作为唯一诊断的患者，在排除其它损伤后可出院。2．MTBI患者表现的症状有头痛、迟钝、记忆问题等，这些症状伤后短期内可见于50%患者。伤后3月仍有33%的患者表现有症状，这些患者是伤后长期识别缺乏的高危人群。3．患者早期进行神经心理学测试可用于鉴别发生长期识别缺乏的高危人群，但需进一步研究。Ⅲ级建议：63指南10

钝性腹部伤(BAT)的评价

指南10

钝性64BAT的诊断在创伤诊断中较为复杂。认真的有经验的体检仍是最基本的诊断方法，但有些情况下其价值有限。很多诊断措施已在临床应用，但需强调的是这些诊断措施往往是补充性的而不是唯一性的。BAT的诊断在创伤诊断中较为复杂。65Ⅰ级建议：1．阳性腹腔灌洗(DPL)是剖腹手术的指征。2．腹部超声可作为腹腔积血的首选诊断方法。Ⅰ级建议：66Ⅱ级建议：1．应用DPL时，应以开始抽到血或分析灌洗液来制定临床决策。2．腹部超声阳性且血流动力学不稳定者应剖腹探查。腹部超声阳性且血流动力学稳定者可行腹部CT扫描以作为选择非手术治疗病例的依据。3．DPL、CT和反复的超声只能在血流动力学稳定的患者进行。4．体检有可疑发现、有神经系统合并伤、有腹部以外的多发伤且血流动力学稳定的患者建议行CT检查。CT检查阴性者也应入院观察。5．实质性脏器伤行非手术治疗时应以CT检查为基础。Ⅱ级建议：67Ⅲ级建议：1．有意识异常、体检可疑、多发伤、合并胸部伤或血尿的患者应进行超声、DPL、CT等检查。2．安全带伤者应入院观察并反复体检。超声或CT证实腹腔积液的安全带伤患者应手术探查。3．怀疑肾脏伤时应行CT检查。4．腹内脏器伤的高危情况(如多发骨折、严重胸壁伤和神经系统损伤)下，如超声检查阴性，应行CT检查。5．阳性DPL且血流动力学稳定者应考虑CT检查，特别是存在骨盆骨折、怀疑泌尿生殖系统、膈肌和胰腺的损伤时。Ⅲ级建议：68谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！69以循证医学为依据的创伤处理指南南京军区南京总医院急诊中心以循证医学为依据的创伤处理指南南京军区南京总医院急诊中心70

循证医学（evidence-basedpractice)是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制定医疗卫生决策、规范医疗服务行为，从而能够提供经济、高效的医疗服务的科学。循证医学（evidence-basedpr71重要意义：运用特殊的分析方法和决策手段来评估临床资料；2.通过筛选高质量的临床证据，进行系统的评估，并总结其结果与特定病人或人群的相关性。重要意义：72证据范围：既包括科研发现和基础科学知识，也包括临床经验以及专家意见。证据范围：73慨括：应该将医护工作实践的基础建立在合理的证据之上，而非主观经验之上。核心问题是如何利用证据建立标准化的医疗护理体系，达到改善病人预后、减少医疗费用的目的。慨括：74根据循证医学原则，科学证据被分为三类：Ⅰ类：前瞻性、随机性、双盲试验。根据循证医学原则，科学证据被分为三类：75Ⅱ类：前瞻性收集资料的临床研究大型的、资料可靠的回顾性分析。Ⅱ类：76Ⅲ类：回顾性收集资料的临床分析、病例报告、专家经验等。Ⅲ类：77根据科学证据的分类制定出不同级别的建议：Ⅰ级建议：有确凿的科学依据。通常以Ⅰ类证据为基础。有时强有力的Ⅱ类证据也会形成Ⅰ级建议的基础，特别是当该问题无法进行随机性研究的时候。相反，较弱的或矛盾的Ⅰ类证据不能作为Ⅰ级建议的基础。根据科学证据的分类制定出不同级别的建议：78Ⅱ级建议：

有合理的科学依据和强有力的专家支持意见。通常以Ⅱ类证据或有力的Ⅲ类证据为基础。Ⅱ级建议：79Ⅲ级建议：有证据支持但缺乏恰当的科学依据。

通常以Ⅲ类证据为基础。Ⅲ级建议：80指南1钝性心脏损伤(BCI)的判定

指南1钝性心脏损伤(BCI)的判定

81在钝性胸部创伤患者中钝性心脏损伤的发生率报道不一。目前尚无钝性心脏损伤的诊断金标准。关键问题是对可疑心脏损伤的患者进行恰当的监护和治疗。在钝性胸部创伤患者中钝性心脏损伤的发生率报道不一。82Ⅰ级建议：

所有可疑患者进行心电图(ECG)检查。Ⅰ级建议：83Ⅱ级建议：1．如ECG不正常(心律失常、ST改变、缺血性改变、传导阻滞、不能解释的ST改变)，患者应入院进行ECG监护24~48小时。如果ECG无异常发现，患者发生需治疗的心脏损伤的机率极低。2．如果患者血流动力学不稳定，进行心脏超声检查。如果经胸部心脏超声不能进行，可选择经食管心脏超声。3．心脏核医学检查不比超声更有意义，如果已经行超声检查则不必进行。Ⅱ级建议：84Ⅲ级建议:1．有已知心脏疾病的老年患者、不稳定患者及ECG异常患者在恰当监护下接受手术是安全的。可考虑放置肺动脉导管。2．胸骨骨折并不预示心脏损伤，这类患者并非必须进行监护。3．血肌酸磷酸激酶及其同工酶和肌钙蛋白T对患者发生心脏损伤及其并发症无预示作用。Ⅲ级建议:85指南2创伤后颈椎不稳定的判定

指南2创伤后颈椎不稳定的判定

86创伤后颈椎稳定性的判定是创伤医师经常遇到且非常重要的问题。钝性伤患者颈椎损伤的发生率为2~6%。由于缺乏Ⅰ类证据，本指南无Ⅰ级建议。创伤后颈椎稳定性的判定是创伤医师经常遇到且非常重要的问87Ⅱ级建议：1．意识清楚的创伤患者，如无颈部疼痛，无放射性痛，无神经功能缺失可被认为颈椎稳定，不需进行颈椎摄片。Ⅱ级建议：882．所有其他患者需进行以下3张颈椎摄片：

颈椎侧位片，包括枕骨底部到第1胸椎上缘。

颈椎正位片，包括第2颈椎棘突到第1胸椎。

张口齿突片，包括第1颈椎侧突和整个齿突。

在有疑问时或平片上下部颈椎显示不清时，应行CT扫描。

在耗时的针对颈椎的检查评价之前应对危及生命的血流动力学和肺部问题予以处理。

2．所有其他患者需进行以下3张颈椎摄片：893．如果颈椎放射检查结果正常但患者主诉明显颈部疼痛，应进行患者主动的最大后伸和屈曲位摄片。4．如果患者表现有提示颈椎损伤的神经功能丧失，应行MRI扫描。3．如果颈椎放射检查结果正常但患者主诉明显颈部疼痛，应进行患905．由于脑损伤或其它原因而发生意识障碍以致于24小时以内无法主诉疼痛或检查神经功能缺失的患者，如果颈椎3张平片(必要时CT)和C1~C2的薄层扫描未见异常，可认为颈椎稳定。6．如果发现有上述任何放射片或MRI异常，应请专科医师会诊。5．由于脑损伤或其它原因而发生意识障碍以致于24小时以内无法91指南3穿通性腹腔内结肠损伤的处理

指南3穿通性腹腔内结肠损伤的处理

92在过去20年中，结肠损伤的治疗方法倾向于一期吻合。有几份前瞻性研究支持一期吻合，但其时机仍有争议。稳定的无合并伤的患者适于行一期吻合，有严重合并伤和基础疾病者以结肠造口更宜。在过去20年中，结肠损伤的治疗方法倾向于一期吻合。93Ⅰ级建议：有足够的Ⅰ类和Ⅱ类证据支持对损伤肠壁小于50%、无血供破坏、无腹膜炎的结肠损伤行一期吻合。Ⅰ级建议：94Ⅱ级建议：1．损伤肠壁大于50%或系膜血管损伤的破坏性结肠损伤，在符合以下条件时，可行切除并一期吻合：血流动力学稳定，无休克。无明显基础疾病。无严重合并伤。无腹膜炎。Ⅱ级建议：952．有休克、基础疾病、合并伤或腹膜炎者应行损伤肠段切除并结肠造口。3．结肠造口2周后，如对比灌肠证实远端结肠愈合，且病情稳定，可行造口还纳术。2．有休克、基础疾病、合并伤或腹膜炎者应行损伤肠段切除并结肠96指南4：

创伤患者的静脉血栓栓塞症(VTE)

指南4：

创伤患者的静脉血栓栓塞症(VTE974.1创伤后发生VTE的危险因素Ⅰ级建议：脊髓伤或脊柱骨折是VTE的高危因素。4.1创伤后发生VTE的危险因素98Ⅱ级建议：1．高龄增加VTE的危险。2．严重创伤和大量输血增加VTE的危险。3．传统的高危因素包括长骨和骨盒骨折、头部伤等，但相关性仅在单中心研究中证实，荟萃分析未能支持。Ⅱ级建议：994.2小剂量肝素预防深静脉血栓形成/肺栓塞(DVT/PE)小剂量肝素指每次5000单位，皮下注射，每日2~3次。4.2小剂量肝素预防深静脉血栓形成/肺栓塞(DVT/PE100Ⅰ级建议：无Ⅱ级建议：小剂量肝素作为主要药物对VTE高危创伤患者的预防作用有限。Ⅰ级建议：无101Ⅲ级建议：

对于出血可能使病情恶化的患者，如颅内出血、不全脊髓伤、眼内损伤、严重骨盆或下肢骨折、行非手术治疗的腹内实质脏器伤等，小剂量肝素的安全性未得到证实，考虑抗凝预防时须以个例为基础。Ⅲ级建议：1024.3低分子量肝素(LMWH)预防创伤患者VTE已有Ⅰ类证据支持LMWH在骨科的应用(主要是全髋或膝关节置换)，也有Ⅰ类证据表明LMWH对中高危险的创伤患者的作用优于普通肝素。4.3低分子量肝素(LMWH)预防创伤患者VTE103Ⅰ级建议：尚无足够证据支持创伤患者为预防VTE普遍使用LMWH的Ⅰ级建议.Ⅰ级建议：104Ⅱ级建议：

在下列创伤患者可使用LMWH预防VTE：(1)骨盆骨折需手术治疗或卧床>5天。(2)复杂下肢骨折(开放性骨折或单肢多发骨折)需手术治疗或卧床>5天。(3)脊髓损伤伴完全或不全瘫痪。Ⅱ级建议：105Ⅲ级建议：1．创伤患者ISS>9，如需使用抗凝剂，预防VTE，应首先使用LMWH。2．对创伤后VTE危险因素持续数周的患者，如老年骨盆骨折、脊髓损伤、卧床>5天、长时间住院或康复治疗等，LMWH或口服抗凝剂的使用应持续相应时间。Ⅲ级建议：1064.4创伤患者发生DVT/PE后抗凝治疗的作用创伤患者已有DVT形成后，其治疗的目的在于阻止血栓扩展及继发性PE。抗凝治疗对DVT有肯定作用，剂量、给药间隔、持续时间、给药途径等可进行调整。4.4创伤患者发生DVT/PE后抗凝治疗的作用107Ⅰ级建议：

确诊的DVT或PE患者，如有抗凝治疗的禁忌或并发症，可使用腔静脉滤器。Ⅰ级建议：108Ⅱ级建议：1．确诊的首发DVT/PE患者，如无禁忌，应接受至少6个月的抗凝治疗。2．先天性缺乏抗凝血酶Ⅲ，蛋白C或S的患者，或由于创伤因素(如脊髓伤和永久神经功能缺失者)，而长期处于DVT/PE高危状态时，应长期接受抗凝治疗。在这些患者，抗凝治疗的替代方法是安装腔静脉滤器。Ⅱ级建议：109Ⅲ级建议：

皮下注射LMWH可代替肝素静脉注射作为确诊的DVT的首选治疗。Ⅲ级建议：1104.5超声诊断DVTⅠ级建议：怀疑DVT的创伤患者应行多普勒超声检查。Ⅱ级建议：无。4.5超声诊断DVT111Ⅲ级建议：

1．多普勒超声阳性的患者建议行静脉造影确诊。2．无症状的高危创伤患者可行动态超声检查，但不如静脉造影敏感。Ⅲ级建议：112指南5

腹部穿通性伤的抗生素预防性应用

指南5

腹部穿通性伤的抗生113肯定的证明表明腹部穿通性伤应用抗生素能够预防伤口感染。对远处和全身感染的预防作用由于缺乏严格对照的研究而不肯定。创伤及伤后的复苏等治疗使药代动力学发生改变，常规的药物剂量可能不足以达到治疗目的，调整剂量可能有益。给药宜早，于手术前开始。疗程宜短，不超过24小时，更长的疗程无益。肯定的证明表明腹部穿通性伤应用抗生素能够预防伤口感染。114Ⅰ级建议：有足够的Ⅰ类和Ⅱ类证据支持对腹部穿通性伤患者术前使用单剂量、广谱(需氧菌和厌氧菌)抗生素预防作为标准治疗。如无空腔脏器损伤不需进一步使用抗生素。Ⅰ级建议：115Ⅱ级建议：

有足够的Ⅰ类和Ⅱ类证据支持有空腔脏器损伤的患者预防性应用抗生素持续24小时。Ⅱ级建议：116Ⅲ级建议：

发生创伤性休克的患者抗生素的应用缺乏足够的证据。

血管活性药改变药物分布、降低组织中药物浓度。为此，可将剂量加倍(或3倍)，并每输2000ml血重复给药1次，直至无明显失血。

血流动力学稳定后，应根据创面污染情况继续给药。

氨基甙类药物在严重创伤后不能发挥最佳药效，可能与药物分布改变有关。Ⅲ级建议：117指南6

创伤性血气胸闭式引流术后抗生素预防性应用

指南6

创伤性血气胸闭式引流术后抗生素预118Ⅰ级建议：无。Ⅱ级建议：无。Ⅲ级建议：建议胸部创伤行闭式引流术后应用抗生素，但不应超过24小时。能降低肺部感染发生率，但不能降低脓胸的发生率。Ⅰ级建议：无。119指南7

钝性主动脉伤的诊断和治疗

指南7

钝性主动脉120大多数主动脉伤于现场死亡，但到达医院时存活者在恰当处理下仍有存活可能性。这类患者常为多发伤者，使处理难度加大。大多数主动脉伤于现场死亡，但到达医院时存活者在恰当处理下仍有121Ⅰ级建议：无。Ⅱ级建议：所有交通伤患者，不论其撞击方向，都要考虑主动脉伤。胸部平片是首选检查方法，可能表现为纵隔增宽、主动脉结不清、左主支气管移位等，CT是有用的检查手段。血管造影是敏感、特异、准确的检查方法。Ⅰ级建议：无。122

钝性主动脉伤首选手术修补。如果患者有更紧急的损伤，如需立即剖腹止血或开颅手术，或由于年龄或合并基础疾病不宜立即手术时，主动脉伤的修补可延后进行。必须控制血压。钝性主动脉伤首选手术修补。123Ⅲ级建议：经食管心脏超声也是敏感和特异的检查，但需要有经验的医师。主动脉伤修补时要保证远端血供，尽量缩短手术时间。Ⅲ级建议：124指南8

多发伤中长骨骨折的最佳固定时间

指南8

多发伤中长骨骨折的最佳固定时间

125多发伤中长骨骨折早期固定的优点有：促进患者的运动，免除牵引，减少肺部并发症(脂肪栓塞、肺部感染、ARDS等)，减少后期感染性并发症，降低死亡率。缩短住院时间和减少医疗费用。也有报道早期固定增加失血、液体输注、应激反应、肺部并发症和死亡率，合并脑外伤者可能加重继发性脑损伤。多发伤中长骨骨折早期固定的优点有：126Ⅰ级建议：无Ⅱ级建议：1．多发伤长骨骨折48小时内固定者与后期固定者相比不提高存活率，但在有些患者能降低并发症的发生。早期固定无不良作用，建议首选。Ⅰ级建议：无1272．没有科学的证据表明合并脑外伤时长骨骨折早期固定改善或恶化预后，此时应遵循个体化原则。3．没有科学的证据表明合并胸部伤时长骨骨折早期固定改变预后，此时应遵循个体化原则。2．没有科学的