2022年医学专题-冠脉长病变的处理

冠脉长病变(bìngbiàn)的处理林英忠广西壮族自治区人民(rénmín)医院

第一页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科长病变(bìngbiàn)的定义长病变狭窄>50％狭窄节段长度10~20mm弥漫(mímàn)长病变病变长度>20mm第二页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科泊肃叶定律(dìnglǜ)（Poideuile’slaw）血流=

ΔP：跨病变压力(yālì)阶差

r：狭窄段最小管腔半径

η：血粘度

l：病变长度第三页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科弥漫(mímàn)长病变特征多见于糖尿病和老年患者近、远端血管直径相差较大→选择球囊和支架困难远端血管直径较小→非CABG较好的适应证常合并成角、钙化(gàihuà)、小血管，易累及侧枝血管斑块负荷重→撕裂和夹层PCI成功率低、并发症发生率高、再狭窄率高第四页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科病变(bìngbiàn)特点*

短病变长病变P值（n=817）(n=100)左前降支（%）37560.002不规则病变（%）3947NS钙化病变（%）23360.002血栓病变（%）6170.0001开口病变（%）1319NS慢性和闭塞病变（%）5140.0006*短病变(bìngbiàn)：<20mm；长病变：>20mmKokura纪念医院的经验第五页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科长病变的介入技巧(jìqiǎo)及器械选择（一）导引导管左侧：AL-2、EBU、XB、Voda、Qcurve右侧：XBRCA、XBR、AL-1导引导丝好的推送杆支持力尖端不宜过硬合并钙化(gàihuà)：亲水涂层导丝or强支撑力导丝or伴行导丝技术第六页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科长病变的介入(jièrù)技巧及器械选择（二）球囊：半顺应性、外径小、跟踪性好、推送杆同轴性、支撑(zhīchēng)良好球囊直径的选择弯曲血管：参考血管直径：球囊直径=1：0.8~0.9较直血管：参考血管直径：球囊直径=1：1标准球囊（20mm）:先扩张病变远端，分段扩张压力要逐渐增高长球囊（30~40mm）:球囊要跨越病变，即覆盖硬化斑块与无病变血管交界处第七页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科长病变(bìngbiàn)的PTCA技术第八页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科特殊球囊在长病变介入治疗(zhìliáo)中的应用第九页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科长病变(bìngbiàn)的介入技巧及器械选择（三）支架(zhījià)：合理化支架(zhījià)植入小血管弥漫长病变：残余狭窄<30%且远端血流好→不放支架血管直径>3.0mm，残余狭窄>30%或内膜长撕裂→DES支架覆盖整个病变局限性回缩或夹层→短支架,即点状支架DES长度选择应采取全病变覆盖策略：从“无病变”区到“无病变”区，两支架间重叠3~4mm第十页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科长病变(bìngbiàn)和弥漫病变(bìngbiàn)的治疗方法长病变(bìngbiàn)(≥20mm)≥3.0mm<3.0mm无/轻/中度钙化重度钙化无/轻/中度钙化再狭窄De-novo支架旋磨长球囊长球囊广泛夹层残余狭窄>50%支架推荐单个长支架第十一页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科长病变的临床(línchuánɡ)评价球囊成形术支架(zhījià)植入术冠状动脉旋磨术准分子激光冠脉成形术第十二页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科PTCA治疗不同长度病变后的介入成功率和急性(jíxìng)闭塞率TanK,etal.Clinicalandlesionmorphologicdeterminantsofcoronaryangioplastysuccessandcomplications:Currentexperience.JAmCollCardiol1995;25:855-865第十三页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科M-HEARTSTUDYTheM-HEARTinvestigators.JAmCollCardiol1991;18:647-656第十四页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科不同长度病变PTCA术后的即刻和随访结果（Kokura纪念医院(yīyuàn)的经验）病变长度

<10mm10-20mm>20mmP值成功率（%）9585740.0001再狭窄率（%）2747630.0001即刻增加（mm）1.50±0.541.61±0.601.50±0.40NS后期丢失(mm)0.53±0.830.96±0.911.05±0.790.0001第十五页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科长病变中支架(zhījià)数量与再狭窄的关系4个支架(zhījià)3个支架2个支架1个支架再狭窄率（%）病变长度（mm）0102030400.20.30.40.5第十六页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科支架置入治疗长病变(bìngbiàn)的研究作者年份患者/病变内容支架设计再狭窄率（%）Ellis等199231/31多支架PS64Maiello等199589/108病变长度≥20mmPS,GR,Wiktor35Yoloi等1996131/136病变长度>20mmPS,GR,Wallstent44.1Gaxiotla等1997163/163多支架PS22Kobayashi和DiMario等1997185/234长病变（>20mm）多支架48Pulsipher等199773/-≥3枚支架未定义27.4Hamasaki等1997-/451病变长度≥15mmPS,Cordis31Moussa等1997-/258≥2枚支架PS29Nageh等200182/85病变长度≥20mmWallstent,NIR46，26Williams等1999-/182病变长度≥20mmWallstent41第十七页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科TULIP研究(yánjiū)

IVUS(n=73)CAG(n=77)P值支架长度(mm)42350.02平均每个病人支架数1.41.1<0.01术后的最小病变直径(mm)3.02.80.026个月后病变直径(mm)1.81.50.046个月后再狭窄率(%)38450.04二次再狭窄率(%)20350.056个月后再次血运重建(%)6160.0456个月后主要不良事件(%)12300.045IVUS与造影指导下放置(fàngzhì)支架的比较第十八页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科引入DES支架后再狭窄(xiázhǎi)率明显下降RestenosisRate(%)PTCAStentDES第十九页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科第二十页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科SIRIUS-Restenosisvs.StentLength

In-Stent23.529.736.744.352.41.01.72.64.16.5ControlSirolimus第二十一页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科第二十二页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科第二十三页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科第二十四页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科第二十五页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科第二十六页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科第二十七页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科结论雷帕霉素洗脱支架（SES）较紫杉醇洗脱支架（PES）更适合用于冠脉弥漫长病变的介入(jièrù)治疗

KimYH.LongDES-IIinvestigator,Circulation,2006;114:2148-2153第二十八页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科第二十九页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科第三十页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科第三十一页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科第三十二页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科VeryLateST?>6motoreflectriskofSTafterPlavix®stoppedLateSTSAT24hoursto30days24HoursST=stentthrombosis;SAT=subacutestentthrombosis;LST=latestentthrombosis;VLST=verylatestentthrombosis.AdaptedfromBhatt.JInvasiveCardiol.2003;15(supplB):3B.ThrombosisCanOccurAnytime

Post-StentImplantationAcuteST1to6months(onPlavix)第三十三页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科第三十四页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科新一代DES支架(zhījià)

（EndeavorDESSystem）第三十五页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科EndeavorDESSystemPCTechnologyDrug:

ZotarolimusStentDeliverySystemDriverCobaltAlloyStent第三十六页，共四十一页。EndeavorClinicalProgramOverview 9m2yr3yr4yrENDEAVORIENDEAVORIIENDEAVORIICAENDEAVORIIIENDEAVOR

IVENDEAVORPKSingleArmFirst-in-Man

(n=100)

4yr1:1RCTvs.BMS

(E=598,D=599)PK(n=106)

3yrContinuedAccessSingleArm(n=296)2yr3:1RCTvs.Cypher®

(E=323,C=113)2yr1:1RCTvs.Taxus®(E=773,T=775)

12moPharmacokineticStudy(n=43)

9moSingleArm(n=99)

9moENDEAVORJapanE-FIVEOpenLabelSingleArm(n=8000)USPostApprovalPROTECT1:1RCTvs.Cypher(E=4400,C=4400)OpenLabelSingleArmStudy(n=2000)ProposedOngoingPremarketSafetyandEfficacyPackage第三十七页，共四十一页。广西壮族自治区人民(rénmín)医院心内科ERBAC研究中的介入成功和临床(línchuánɡ)事件比较

球囊成形术准分子激光旋磨术P值