2022年医学专题-冠心病常用的辅助检查

冠心病的辅助(fǔzhù)检查第一页，共五十八页。冠心病（coronaryatheroscleroticheartdisease）：指冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)性心脏病（coronaryheartdisease，CHD），简称冠心病。第二页，共五十八页。冠心病的临床(línchuánɡ)分型稳定型心绞痛（Stableangina）急性(jíxìng)冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)特殊类型冠心病

第三页，共五十八页。胸痛(xiōnɡtònɡ)患者病史的采集既往(jìwǎnɡ)史

家族史

危险因素

第四页，共五十八页。稳定性心绞痛即典型的劳力性心绞痛，冠状动脉病变为稳定的粥样硬化斑块，造成冠状动脉至少一支主要分支管腔50%以上的狭窄，在心肌负荷增加时，因心肌耗氧量增加，冠脉血流不能满足心肌代谢(dàixiè)需要，导致心肌缺血而发生心绞痛。第五页，共五十八页。心绞痛的诱发因素及缓解(huǎnjiě)方式诱发因素用力情绪(qíngxù)激动寒冷饱餐缓解方式(fāngshì)休息舌下含服硝酸甘油第六页，共五十八页。心绞痛典型(diǎnxíng)临床表现

疼痛(téngtòng)部位：胸骨后或左胸疼痛范围：手掌大小或拳头大小疼痛性质：紧缩感、压榨感、压迫感、烧灼感、窒息感、沉重感，胸闷、气短持续时间：阵发性发作，持续数分钟，一般不超过10-20分钟第七页，共五十八页。劳力型心绞痛分级(fēnjí)标准（CCS）Ⅰ级：日常活动无发作，剧烈、速度快或长时间体力活动或运动时发作Ⅱ级：日常活动轻度受限，心绞痛发作在快步、餐后、寒冷中行走或情绪波动后Ⅲ级：日常活动明显受限，心绞痛发作在平路(pínɡlù)、常速行走Ⅳ级：轻微活动即可诱发心绞痛，不能做任何体力活动，但休息时无发作第八页，共五十八页。急性(jíxìng)冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)因高危或者(huòzhě)易损斑块破裂引起的一组心肌缺血的临床综合症第九页，共五十八页。急性(jíxìng)冠脉综合征(acutecoronarysyndrome，ACS)急性冠状动脉综合征ST段抬高的急性冠状动脉综合征ST段抬高的MI非ST段抬高的急性冠脉综合症心肌酶正常不稳定心绞痛心肌酶异常非ST段抬高的MI第十页，共五十八页。X综合征有典型心绞痛症状，运动(yùndòng)负荷试验有缺血性ST段压低，冠脉造影正常而冠脉血流储备降低的症候群。不包括心外膜冠状动脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致的病损第十一页，共五十八页。X综合征1967年Likoff首先报道1973年Kemp将其称为(chēnɡwéi)X综合征1990年Cannon等建议将其称为微血管性心绞痛(CMSA)第十二页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查实验室检查血常规、空腹血糖、空腹血脂、生化等心电图（12导联）动态心电图心电图运动负荷(fùhè)实验超声心动图胸部X线核素心肌灌注显像冠状动脉多层CT冠状动脉造影第十三页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查心电图典型急性心梗心电图诊断的三要素：1、病理性Q波（坏死表现）

1）Q波增宽＞0.04S2）Q波加深＞1/4RQ波出现粗钝与切迹2、ST段弓背向上抬高(táiɡāo)（损伤表现）3、T波倒置（缺血表现）第十四页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查心电图的动态演变(yǎnbiàn)及分期第十五页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查心电图的动态演变及分期

1、超急性期：数分钟至数小时(xiǎoshí)（大多在3小时内）第十六页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查心电图的动态演变(yǎnbiàn)及分期2、急性期：开始于数小时或数日，可持续数周第十七页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查心电图的动态演变及分期3、亚急性期：数周至数月，一般为6周至6个月。心电图：抬高(táiɡāo)的ST段基本恢复至等电线，T波由倒置较深逐渐变浅，病理性Q波存在。临床意义：患者可逐渐开始体力活动。第十八页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查心电图的动态演变(yǎnbiàn)及分期4、陈旧性期：4~6月以后。第十九页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查心电图的动态演变及分期近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗后，可显著缩短(suōduǎn)整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。第二十页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查动态心电图（DCG）DCG连续(liánxù)长时间(24～48小时)记录患者在自然生活状态下的心电信号，是普通体表心电图的发展与延伸。第二十一页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查DCG与常规ECG对比的优势：长时间记录可获取大量心电信息记录病人自然生活状态下心电信息比较症状与心电活动(huódòng)的关系,特别是短时间症状与心电活动(huódòng)的关系客观评价治疗措施的效果评价病人的预后第二十二页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查动态心电图的局限性由于动态心电图对心房P波的识别问题尚未解决，所以对于(duìyú)房早未下传、房室传导阻滞等心房相关的复杂心律失常诊断和统计尚有局限性。基线漂移、干扰过大时图像失真，对R波的辨认及总心率的数量都有影响。第二十三页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查心电图运动(yùndòng)负荷试验（EST）通过增加心肌耗氧量揭示冠状动脉的血运限制第二十四页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查心电图运动负荷试验适应症：怀疑血管(xuèguǎn)痉挛性心绞痛无症状性心肌缺血慢性稳定性心绞痛患者预测预后，评价治疗效果有心绞痛症状伴有年龄、性别危险因素第二十五页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查心电图运动负荷试验禁忌症：完全性左束支传导阻滞心力衰竭不稳定性心绞痛静息心电图ST段下移>1mm预激综合征室性起搏心律(xīnlǜ)正在服用地高辛第二十六页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查核素心肌灌注显像药物(yàowù)负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像运动核素心肌灌注显像正电子发射计算机断层显像（PET）第二十七页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查第二十八页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查第二十九页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查冠状动脉多层CT（螺旋CT）

显示冠脉病变及形态(xíngtài)的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值；

第三十页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)多层CT（螺旋CT）第三十一页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查心脏(xīnzàng)超声

无创简便相对便宜评价心功能评价心梗后并发症术中监测第三十二页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查心脏超声分类：经胸超声检查经食道超声检查三维、四维超声检查组织多普勒成像（TDI）超声负荷试验(shìyàn)心肌声学造影彩色室壁运动显像技术（CK）血管内超声显像斑点追踪技术第三十三页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查第三十四页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查胸部X线检查方法(fāngfǎ)心脏的位置心脏的大小肺循环情况心脏内钙化胸主动脉异常第三十五页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查心脏(xīnzàng)三位相后前位左前斜位右前斜位第三十六页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查远达片焦点至胶片距离为200cm的后前位片为心脏X线检查(jiǎnchá)最基本的方法一般在吸气下屏气投照心脏阴影放大率不超过5%第三十七页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查左、右前斜位左前斜位：60度右前斜位：45度第三十八页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查冠状动脉造影

冠脉疾病诊断的金标准，对于无创检查(jiǎnchá)难以确定的患者和高危的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断。目前已经位居全美手术量第一位，手术平均死亡率低于0.1%。第三十九页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影的发展历史：1929年，德国医生WemerForssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张右心导管胸片，从此揭开了介入心脏病学的序幕第四十页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查冠状动脉造影的发展阶段：第一阶段：非选择性冠状动脉造影术用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时(tóngshí)显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用。第四十一页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查冠状动脉造影的发展阶段(jiēduàn)：第二阶段：半选择性冠状动脉造影术

改进为主动脉窦内造影,分别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影。第四十二页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查冠状动脉造影的发展阶段：第三阶段：选择性冠状动脉造影术

1959年Sones利用特制的尖端呈弧形(húxínɡ)的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影；这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元第四十三页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查冠状动脉造影的发展阶段：1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入(chārù)技术，结合经皮股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。第四十四页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查冠状动脉造影的发展阶段：AndreasGruentzig在Judkins的基础上于1974年进行(jìnxíng)了世界上第一例外周血管成形术。第四十五页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查我国心脏(xīnzàng)造影的发展1951年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；

1954年开展左心导管检查；

1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检查；1989年北京安贞医院开展第一例PTCA；到2001年底全国112家医院开展介入治疗，完成PCI1,6345例；2004年全国冠脉内介入治疗例数超过5万例。第四十六页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查冠脉造影(zàoyǐng)常用入路：股动脉穿刺（最常用）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；第四十七页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查冠状动脉造影通过导管打入造影剂可以(kěyǐ)清晰直观地反应冠脉情况第四十八页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查冠状动脉造影的适应症（1）严重的稳定性心绞痛（CCS3级或以上）药物不能控制者（2）心电图示束支传导(chuándǎo)阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者（3）心脏停搏存活者（4）严重的室性心律失常（5）PCI或CABG术前方案的制定及术后再次发生中、重度心绞痛者（7）无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时（6）无法解释的心力衰竭第四十九页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查冠状动脉造影的禁忌症①碘过敏或造影剂过敏；②有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；③未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等；④未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；⑤严重的肝肾(ɡānshèn)功能不全者；⑥出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者；⑦病人身体状况不能接受和耐受该项检查者；⑧发热及重度感染性疾病；⑨其它原因

第五十页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查冠状动脉造影术后常见并发症假性动脉瘤股动静脉瘘腹膜后出血前臂血肿和前臂骨筋膜室综合症颈部及纵隔血肿血管迷走反应冠状动脉穿孔和心包填塞重要(zhòngyào)脏器栓塞如脑栓塞、肺栓塞第五十一页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查冠状动脉造影术后注意事项：1、术后予持续心电监护24-48小时(xiǎoshí)，密切各项生命体征的变化。和其他各项生命体征的变化。1、行PCI术后予持续心电监护24-48小时，密切观察血压、心率、心律和其他各项生命体征的变化。第五十二页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查冠状动脉造影术后注意事项：2、病人需卧床休息。冠造术后卧床24小时，保留血管鞘6~12h，拔除鞘管后加压包扎24h，沙袋加压止血4h，穿刺侧肢体制动（为防止血栓形成及脱落，应嘱病人穿刺侧肢体尽量避免过度弯曲）。和其他(qítā)各项生命体征的变化。1、行PCI术后予持续心电监护24-48小时，密切观察血压、心率、心律和其他各项生命体征的变化。第五十三页，共五十八页。冠心病的辅助(fǔzhù)检查冠状动脉造影术后注意事项：3、观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛等，注意鞘管周围有无渗血，若渗血明显时，应拔出(báchū)鞘管。4、术后继续抗凝治疗者，应注