外科病例汇报-右侧髁突软骨瘤一例

病例汇报右侧髁突软骨瘤一例2017/3/29.⒈患者病史⒉专科检查及辅助检查⒊诊断及治疗过程目录⒋讨论患者基本信息：性别：男年龄：16岁民族：满入院日期：2017-02-17病历号：1000357233出院日期：2017-03-06

⒈患者病史青少年男性患者主诉：右关节膨隆1月

⒈患者病史症状：膨隆位置：右关节时间：一月右关节区肿物?现病史：6个月前自觉右侧关节区弹响，约1月前，发现右关节膨隆,张口受限，右侧耳颞部麻木。自发现以来,病变未见明显变化。近期未见加速增长否认唇麻木，否认病变区域牙松动，无明显疼痛。未经诊治。自起病以来精神情况好。睡眠情况好。饮食情况好。大小便正常。体重无明显减轻。

⒈患者病史症状：关节功能改变病程变化：良性特征既往史：否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，预防接种史不详。药物过敏史:否认过敏史传染病史:否认传染病史⒈患者病史无特殊专科检查：右侧关节较左侧膨大，表面光滑，质地较硬无压痛。表面皮肤颜色正常。下颌中线右偏1牙位，开口度2指，开口型右偏。口内无异常。未触及肿大颈部淋巴结。⒉专科检查及辅助检查增生而非炎症病变，关节功能、合关系紊乱⒉专科检查及辅助检查⒉专科检查及辅助检查螺旋CT示（锦州医科大学附属第二医院）：右侧髁突骨纤维异常增殖症。⒉专科检查及辅助检查曲面断层片示（本院）：右侧髁突骨瘤不除外，建议结合临床诊断⒉专科检查及辅助检查增强CT：右侧正常髁突形态完全消失，髁突颈部起向内侧颞下区呈约5.0*4.0*3.0cm骨性增生物，病变周边骨化明显，内部未完全骨化，边界较清，颞下区软组织移位，右侧翼外肌影像不清。⒉专科检查及辅助检查头颈部增强CT诊断治疗方式手术过程⒊诊断及治疗过程001002003诊断病史专科检查辅助检查右侧关节区肿物关节功能改变病情呈慢性过程无明显神经侵犯。。。肿物位置、边界、质地颞下颌关节受限未见侵袭、转移特征右侧髁突巨大肿物肿物边界清楚肿物为髁突骨性来源。。。髁突良性肿瘤可能大，基本可确定为骨来源（骨瘤、软骨瘤或骨软骨瘤等）治疗方式于2017-2-28行“右髁突肿物及髁突切除术+右升支垂直截骨术+右侧假关节成形术+右侧颞下颌关节重建术+下唇劈开入路”010203术前讨论手术过程出院情况肿瘤与血管的解剖关系术前准备情况专家组成员一致认为：1、患者基本可诊断为为髁突来源良性肿瘤可能性大；2、治疗方式首选手术切除无异议；3、患者术前生化、影像学等检查；患者及家属沟通工作；负责医生准备等各项术前准备已基本完成，准备手术。与会专家：马大权主任医师，

黄敏娴主任医师，

俞光岩主任医师，郭传瑸主任医师，张益主任医师，蔡志刚主任医师，李自立主任医师，彭歆主任医师，王洋主任医师，王佃灿副主任医师，贺洋副主任医师手术方案患者诊断：1、多数与会专家主张：髁突软骨瘤或骨瘤。2、张益主任医师提出：骨化纤维瘤或者骨髓炎类似病例。3、郭传瑸主任医师提出：是否具有活检等需要。与会专家：马大权主任医师，

黄敏娴主任医师，

俞光岩主任医师，郭传瑸主任医师，张益主任医师，蔡志刚主任医师，李自立主任医师，彭歆主任医师，王洋主任医师，王佃灿副主任医师，贺洋副主任医师手术方案手术入路：1、黄敏娴、俞光岩、郭传瑸主任医师主张：下唇劈开入路。2、张益、蔡志刚、李自力、张杰主任医师主张：冠状切口或穿颧弓入路，可能需要分块。与会专家：马大权主任医师，

黄敏娴主任医师，

俞光岩主任医师，郭传瑸主任医师，张益主任医师，蔡志刚主任医师，李自立主任医师，彭歆主任医师，王洋主任医师，王佃灿副主任医师，贺洋副主任医师手术方案手术范围：1、多数主任医师主张：切除病变髁突及肿瘤。2、主任医师主张：对照两侧下颌升支影像，病变范围可能超过升支1/2。手术方案关节重建：1、主张一：考虑取髂骨游离植骨关节重建。2、主张二：视病变范围可考虑下颌升支后缘上移重建关节。3、主张三：可考虑肋软骨植骨重建。手术方案总结：1、病变为良性，考虑髁突软骨瘤或骨瘤2、手术入路，尽量完整取出肿物，具体主刀大夫决定。3、关节重建：首选下颌升支后缘上移重建术，可备髂骨。手术入路肿物切除关节重建出院情况1、患者恢复情况：伤口愈合良好，无活动性出血，无明显肿胀。2、行颌间弹性牵引三周。3、嘱保持头部制动，勿行激烈运动，。出院情况术后病理结果（2017-3-9）：倾向于髁突软骨瘤，建议随诊及外院会诊。出院照片出院影像学留底：曲断出院影像学留底：CT010203髁突软骨瘤的临床特点髁突软骨瘤的手术入路髁突切除术后的关节重建讨论髁突软骨瘤于1938年由Kanthak等首次报道，临床上极为罕见。

有学者统计，本病在颌骨肿瘤中仅占0.512%在髁突肿瘤及类肿瘤病变中占3.8%。本病好发于30岁以下人群，尤以20岁左右的青年多见，男女比例为3：2。

髁突软骨瘤的临床特点下颌骨的髁突软骨瘤常没有明显的临床症状,多无意中发现,主要表现有:①咬合位置错乱;②髁突肿大;③下颌关节压痛、弹响;④面部不对称,而且下颌偏向一侧;⑤上颌骨下移;⑥张口受限;⑦患者听力障碍。

髁突软骨瘤的临床特点通过临床表现、体征及影像学检查，诊断并不困难，但最终仍需病理诊断。有学者认为,三维CT可见病变处侧方或顶端的高密度影,病变的骨质和髁突相连接,瘤体内部有散在的钙化,可以作为诊断髁突软骨瘤金标准。

髁突软骨瘤的临床特点1、考虑到本病可出现关节前脱位和TMD的临床症状，因此，对关节脱位反复手法复位无效或具有关节紊乱症状的患者，应早期行X线检查，以排除本病。2、髁突骨软骨瘤与本病在临床表现及影像学上都

极为相似，常常导致误诊。

髁突软骨瘤的临床特点1、髁突软骨瘤虽为良性肿瘤，但具有局部侵袭性

和复发可能，恶变率低,约为1%~2%,即使有恶变也极少发生转移。

2、明确诊断之后，踝突软骨瘤主要依赖于手术治疗，必须要切除部分正常组织以根治病变且恢复正常的颌面部外形与功能。

髁突软骨瘤的临床特点1、患侧耳前切口是最常用的，其他下颌下切口，耳前伴颌下切口，口内切口，半冠状切口或状延伸到颞下耳前切口，穿颧弓切口等。

2、下颌下切口，必要时联合耳前切口，首先可最大限度避免损伤面神经及其分支，防止面瘫出现，其次切口隐藏于下颌升支后内侧及下颌体下方，符合现在美容理念。

髁突软骨瘤的手术入路1、瘤体巨大（直径大于40mm），通过颧弓截断路径、下颌支脱位扩大后间隙的方法均不能完整取出时，需要对肿瘤进行分块切除后取出。2、本例中采用下颌正中至下颌下切口，完全暴露患侧下颌骨，最终完整切除巨大肿瘤，避免损伤面神经，同时利于同期的关节重建。缺点是：手术创伤大美观性差损伤下牙槽神经

髁突软骨瘤的手术入路近些年来，大多数学者认为在切除髁突及髁突肿瘤的基础上需进一步行髁突重建术，术式主要包括:1、肋软骨移植术2、喙突移植术3、假体植入术4、下颌升支后缘垂直切开上移术5、牵引成骨重建髁突。

髁突切除术后的关节重建自体骨移植：1、长期作为髁突重建的金标准2、无免疫排斥反应3、还具有继续生长及改建的功能4、但亦存在需开辟第二术区、供区损伤、移植骨吸收或过长引发的合关系改变、异位骨形成继发关节强直等问题

髁突切除术后的关节重建人工关节假体的引入避免了供区损伤、减少了手术时间、保证了牙合关系的稳定。然而具有易破损，异物反应，增加感染机会，寿命问题，固位体松动等缺点。且可能造成颅中窝底穿孔等并发症，部分患者存在持续性疼痛，不能应用于发育中的患者。

髁突切除术后的关节重建不带蒂的喙突移植则很容易吸收，而带蒂喙突移植重建术其游离喙突不易复位固定于关节窝内。

髁突切除术后的关节重建下颌升支后缘垂直切开带翼内肌蒂上移术重建髁突具有明显优势：首先，可以避免开辟第二术区和供区并发症；其次，下颌支后缘骨皮质较厚，便于坚强内固定和术后早期的下颌功能运动；最后，由于下颌支垂直骨切开术形成了保留内侧肌肉和骨膜的有血供的移植骨段，因而发生骨吸收和坏死的可能性较小。

髁突切除术后的关节重建牵引成骨与传统治疗方法相比，其优点在于：(1)治疗具有精确性。(2)骨吸收少，抗感染能力强。(3)恢复下颌支高度。(4)提高了咀嚼功能、效率，同时恢复健侧关节的生理结构。(5)术后早期开口训练。有效地预防关节强直的复发。(6)牵引同时