伤寒论临床教程-心阳虚课件

伤寒论临床教程伤寒论临床教程一、心阳虚类证二、脾虚类证三、肾阳虚类证四、阴阳两虚类证五、热证六、伤寒上热下寒证七、蓄水证八、水停中焦证九、蓄血证十、结胸证十一、痞证第四节、太阳病变证一、心阳虚类证七、蓄水证第四节、太阳病变证一、心阳虚类证（一）心阳虚心悸证【证候形成】太阳表证，过汗伤阳，形成以心悸为主要表现的证候。【证候表现】心悸欲得按，叉手自冒心，气短，汗出，胸闷，舌淡苔薄白，脉虚。一、心阳虚类证（一）心阳虚心悸证一、心阳虚类证（一）心阳虚心悸证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：①具有心下悸，欲得按的症状。②具有气短，体倦，脉虚等支持心阳不足之诊断的临床指征。一、心阳虚类证（一）心阳虚心悸证一、心阳虚类证（一）心阳虚心悸证【鉴别诊断】①与心阴心阳两虚证相鉴别。其证多系素体心之阴阳不足，素有心悸的症状，本次发病系加重。脉象多为结或代。②与里虚伤寒悸烦证相鉴别。其证无过汗治疗病史，也多系素体中气不足，气血虚弱，因患外感而加重或引发。③与肾阳虚损、水气泛滥证相鉴别。除心悸外，其证尚有水肿，头眩，身体颤抖等表现。一、心阳虚类证（一）心阳虚心悸证一、心阳虚类证【治则治法】治则：扶正。治法：补心阳，益心气。【处方医嘱】处以桂枝甘草汤，处方如下：桂枝12～15g炙甘草6～9g二剂，水煎200ml，一次顿服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。一、心阳虚类证【治则治法】一、心阳虚类证【应变举要】①若兼有全身畏寒，可酌加炮附子。②兼见胸闷烦躁者，可酌用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。【预后转归】①通常服用桂枝甘草汤两、三剂后，患者心悸减轻，提示阳气回复，病情缓解。坚持服用本方或适当加味，心悸消失而病愈。②桂枝甘草汤为救急起见，用药需顿服，然若患者素体心之脏气虚弱，在桂枝甘草汤顿服病情缓解后，可再服其他补益方剂善后。一、心阳虚类证【应变举要】一、心阳虚类证【验案举例】黄某，58岁。平素心脏衰弱，患太阳病中风。服疏表解肌之剂，汗出多而病不解，迁延多日，屡经发汗，胸阳损伤，有时心悸气短，头部眩晕，心悸重时辄慌乱不敢仰息，身倦食少，精神不振。诊其脉沉细无力，左寸尤甚。此乃患病日久，气血较虚，更兼屡次发汗，致心阳虚损之证。故以桂枝甘草汤温补心阳，佐以养心神之品。处方：肉桂6g，甘草15g，茯神12g，当归10g，野党参12g，生姜3g，大枣10枚。药后，心悸稍安，而气短，头眩减轻。惟夜间不能安然入睡，须辗转床头2小时方能朦胧入寐。此心气浮越不敛之故。于前方加酸枣仁15g，元参12g，育阴气而敛虚阳。连服3剂，诸症均减，食欲增加，精神逐渐清健。后以养心健脾之剂，调理而愈。邢锡波.伤寒论临床实验录.第1版.天津:天津科学技术出版社,1984:79）一、心阳虚类证【验案举例】邢锡波.伤寒论临床实验录.第1版.一、心阳虚类证【误案举例】周某某，男，29岁。因突起耳聋近一月，经他医用益气聪明汤等治疗，耳聋如故，痛苦不堪，后延余诊治。刻诊：自诉耳聋，并觉心悸乏力，稍有畏寒感，舌淡红，苔薄白，脉细软无力。细询知病起于感冒过汗之后，据其脉征之病史，以心阳虚为辨，用桂枝甘草汤加味。处方：桂枝12g，炙甘草8g，石菖蒲4g。首服2剂，自觉听力明显增强，心悸好转，寒感消失，药已对证，再服2剂，耳聋全除，诸症亦平。周福生.桂枝甘草汤治疗耳聋一则.新中医,1989,11:43一、心阳虚类证【误案举例】周福生.桂枝甘草汤治疗耳聋一则.新一、心阳虚类证【防误要点】①本方为救急而设，为起效迅速，顿服为宜。若患者不能及时复诊，要考虑到单纯温补心阳且顿服，久则容易生热耗阴，所以应该适当加入些滋养心阴之品。②心悸和惊惕有时容易兼见，须加入镇潜之品为宜。一、心阳虚类证【防误要点】一、心阳虚类证【思考启示】①为何过汗会误伤心阳？心阳暴损为何会出现耳聋？这应与《中医基础理论》中的哪些知识相联系？②本证可与《中医内科学》中的哪些病证相联系？【相关原文】发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）一、心阳虚类证【思考启示】一、心阳虚类证（二）心阳虚烦躁证【证候形成】心阳受损，心神浮越而致以心悸、烦躁为主要表现的证候。【证候表现】心悸，胸闷，烦躁，乏力，精神不振，失眠，舌淡苔薄白，脉虚弱。一、心阳虚类证（二）心阳虚烦躁证一、心阳虚类证（二）心阳虚烦躁证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：①符合心阳虚诊断。②具有烦躁的临床表现。一、心阳虚类证（二）心阳虚烦躁证一、心阳虚类证（二）心阳虚烦躁证【鉴别诊断】①与太阳病变证中阴阳两虚烦躁证相鉴别。其证有四肢逆冷，脉微欲绝表现。在兼见四肢逆冷时，一定要考虑到阳虚重证的可能。②与太阳伤寒兼郁热在里证相鉴别。其证发热恶寒，身疼痛，无汗，脉浮紧有力；而本证心悸，汗出，乏力，脉虚弱。一、心阳虚类证（二）心阳虚烦躁证一、心阳虚类证（二）心阳虚烦躁证【治则治法】治则：扶正。治法：补益心阳，潜镇心神。【处方医嘱】处以桂枝甘草龙骨牡蛎汤，处方如下；桂枝3～6g炙甘草6～9g牡蛎9～12g龙骨9～12g三剂，水煎200ml，分两次服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。一、心阳虚类证（二）心阳虚烦躁证一、心阳虚类证【应变举要】①烦躁不安，四肢厥逆，脉沉者，可用茯苓四逆汤。②气虚者，可加黄芪。③胸闷痛者，可加栝楼、薤白。【预后转归】①一般情况下，服用本方两、三剂心悸可减轻，继续服用胸闷，烦躁，汗出，乏力等症状可缓解，提示病情向愈。②若就诊较晚或病情发展迅速，心阳虚衰较重，服本方后病情不见缓解，当予温阳重剂。一、心阳虚类证【应变举要】一、心阳虚类证【验案举例】宋先生与余同住一院，时常交谈中医学术。一日，宋忽病心悸，悸甚而神不宁，坐立不安，乃邀余诊。其脉弦缓，按之无力。其舌淡而苔白。余曰：病因夜作耗神，心气虚而神不敛之所致。乃书：桂枝9g，炙甘草9g，龙骨12g，牡蛎12g。凡3剂而病愈。刘渡舟.新编伤寒论类方.第1版.太原:山西人民出版社,1984:29一、心阳虚类证【验案举例】刘渡舟.新编伤寒论类方.第1版.太一、心阳虚类证【误案举例】李某，女，30岁，农民。1986年2月15日就诊。左眼睑跳动，3月不愈，西医诊为眼睑痉挛，治而罔效。舌质红无苔，脉细而数，神情烦躁，唇淡口和，溲清便润。自云病后服蜈蚣、全蝎等药反益剧，此虚风妄动也，宜以静制动，施以龙牡，今反以虫类搜之，其气益张，无怪其投而弗效也。余予以仲景桂枝甘草龙骨牡蛎汤，复阳宁风，并加白附子引入头面，2剂而愈。郝文轩.桂甘龙牡汤临床运用举隅.安徽中医学院学报,1988,1:30一、心阳虚类证【误案举例】郝文轩.桂甘龙牡汤临床运用举隅.安一、心阳虚类证【防误要点】①本证出现烦躁症状，慎不可把烦躁认作阳盛实证表现，误诊误治，祸不旋踵。因为，阳热烦躁，一定有舌象的支持，才能确立诊断。②炙甘草用量宜大，以便发挥补益中气的作用。中气充足才有利于交通上下。一、心阳虚类证【防误要点】一、心阳虚类证【思考启示】①心主火，肾主水，有的医家认为烦出于心，躁出于肾，而火逆、误下伤心阳、劫肾阴，由此推断本证出现烦躁的机理可能是什么？②火热实证烦躁与阴盛证烦躁应如何区别？《伤寒论》中有无相关条文论及？【相关原文】火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（118）一、心阳虚类证【思考启示】一、心阳虚类证（三）心阳虚惊狂证【证候形成】伤寒表证，过用发汗，损伤心阳，神明被扰而形成以惊狂为主要表现的证候。【证候表现】心悸，胸闷，易受惊，其人如狂，卧起不安，汗出，短气，舌淡苔腻，脉虚弱。一、心阳虚类证（三）心阳虚惊狂证一、心阳虚类证（三）心阳虚惊狂证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：①符合心阳虚诊断。②具有惊狂，卧起不安等临床表现。【鉴别诊断】①与栀子厚朴汤所治疗的热郁胸膈兼中焦气滞证相鉴别。其证有误下史，临床表现为心烦腹满，卧起不安等，但无惊狂表现，且舌红苔薄黄，无虚象。可参考原文第79条。②与单纯痰热扰心证相鉴别。其证心烦、失眠，痰黄质稠，舌红苔黄腻，脉滑数有力。一、心阳虚类证（三）心阳虚惊狂证一、心阳虚类证【治则治法】治则；扶正祛邪。治法：补益心阳，镇惊安神。【处方医嘱】处以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，处方如下：桂枝9～12g炙甘草6～9g生姜9～12g大枣4枚牡蛎15～18g蜀漆4～6g龙骨12～15g三剂，水煎200ml，分两次服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。一、心阳虚类证【治则治法】一、心阳虚类证【应变举要】①若见黄痰多，可酌加竹茹、胆南星。②若惊恐不寐者，可酌加远志、合欢皮、石菖蒲。③若过汗伤津，可酌加麦冬、党参、芦根等。④若兼遗精滑泻者，可酌加锁阳、益智仁。一、心阳虚类证【应变举要】一、心阳虚类证【预后转归】①一般情况下，服用本方二、三剂后，惊狂、卧起不安等症状可以得到有效的控制，病情缓解，继续服用本方，疾病可以痊愈。②部分患者服用本方后，效果不明显，且苔腻不化，提示痰浊较重，宜加入祛痰之品或合用温胆类；如出现舌苔变薄，惊狂减轻，提示痰浊渐消，病情缓解。一、心阳虚类证【预后转归】一、心阳虚类证【验案举例】董某，男，28岁。因精神受到刺激而犯病。心中烦躁不安，或胆怯惊怕，或悲伤欲哭，睡眠不佳，伴有幻听、幻视、幻觉“三幻症”，胸中烦闷难忍。舌苔白厚而腻，脉弦滑。辨为肝气郁滞，痰浊内阻而上扰心宫。处方：桂枝6g，生姜9g，蜀漆4g(以常山代替)，龙骨12g，牡蛎12g，黄连9g，竹茄10g，郁金9g，菖蒲9g，胆星10g，大黄9g。服药2剂，大便作泻，心胸顿觉舒畅，上方减去大黄。又服3剂后，突然呕吐痰涎盈碗，从此病证大为减轻，最后用涤痰汤与温胆汤交替治疗而获痊愈。刘渡舟.经方临证指南.第1版.北京:学苑出版社,1993:9一、心阳虚类证【验案举例】刘渡舟.经方临证指南.第1版.北京一、心阳虚类证【误案举例】彭某，男，58岁。患伤寒证11日，虽经发汗3次，而发热恶寒不解，身体困倦不支，食欲不思，夜不能寐，口燥舌干，脉象浮软。此系过汗损伤津液，而外邪不解，阳气已伤。此时应以扶阳育阴之法，辅以宣邪外达之剂，助正以祛邪。医者不知，认为阳虚而邪不透，与以辛温补阳散邪法治之，参附和荆防并用。服药后，心中烦躁，惊狂不安，辗转床头，起卧叫喊。余诊其脉，细数而浮，按之无力，舌质绛而少津，此乃平素阳气不足，病后因汗不如法，过多发汗，津液先伤，阳气耗损，当津气两败之际，病邪仍胶结不解，既不经误治，已感困顿不堪，而医者复以温燥辛散之品，竭阴助热，不但外邪不解，而辛温燥热之药，又复内迫以助病势，故出现惊狂不安之症状。一、心阳虚类证【误案举例】一、心阳虚类证【误案举例】若不速为挽救，则一阵大汗，将变为虚脱之证矣。遂与桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。因患者汗出不禁，防止大汗淋漓造成虚脱，故处方时，未去芍药。处方：桂枝5g，生牡蛎15g，生龙骨15g，蜀漆6g，芍药12g，茯神15g，生姜3g，小枣15枚，甘草10g。嘱其连煎两剂，隔4小时服1次。服药后精神逐渐安静，略能入睡，惊狂之象不再发作。然胃呆仍不能食，遂以此方加养胃育阴之品。连服4剂，症状好转，食欲渐展。连服20余剂，始恢复正常。邢锡波.伤寒论临床实验录.第1版.天津:天津科学技术出版社,1984:117一、心阳虚类证【误案举例】邢锡波.伤寒论临床实验录.第1版.一、心阳虚类证【防误要点】①“重阴则癫，重阳则狂”，本证惊狂表现类似火热实证，如果辨证失误，后果非常严重。②蜀漆为常山之苗，容易刺激胃肠道而致呕，应火炒先煎以减少其副作用。一、心阳虚类证【防误要点】一、心阳虚类证【思考启示】①心藏神，心神为邪所扰则失藏而为惊狂，张仲景于本方中应用龙骨、牡蛎重镇潜敛以安定心神，那么除本方外，在经方中还有哪些方剂用这两味药来安定心神？②本证惊狂与阳盛惊狂临床表现有何异同？【相关原文】伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（112）一、心阳虚类证【思考启示】一、心阳虚类证（四）心阳虚欲作奔豚证【证候形成】太阳病，发汗后，汗损心阳，下焦水邪失于心阳镇慑，欲上冲凌心而形成此证。【证候表现】脐下悸动，气有欲上冲之势，小便不利，舌淡苔滑，脉弱或沉弦。一、心阳虚类证（四）心阳虚欲作奔豚证一、心阳虚类证（四）心阳虚欲作奔豚证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：①符合心阳虚诊断。②具有脐下悸动的临床表现。【鉴别诊断】①与《金匮要略》中肝气郁结，化热上冲奔豚证相鉴别。其证有往来寒热，腹痛，气上冲的症状，脉弦；本证重点在脐下悸动、小便不利。②与心阳虚奔豚证相鉴别。其证自觉气从少腹上冲心；而本证仅表现为脐下悸动。因此，要注意患者自觉气上冲的起始部位。一、心阳虚类证（四）心阳虚欲作奔豚证一、心阳虚类证（四）心阳虚欲作奔豚证【治则治法】治则；扶正祛邪。治法：温通心阳，化气行水。【处方医嘱】处以茯苓桂枝甘草大枣汤，处方如下：茯苓24～30g桂枝12～15g炙甘草6～9g大枣5枚三剂，水煎200ml，分两次服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。一、心阳虚类证（四）心阳虚欲作奔豚证一、心阳虚类证【应变举要】①若兼有痰饮眩晕，可酌加橘红、泽泻、猪苓等。②若兼胃脘胀，胃肠有水声者，可合用枳术汤。【预后转归】①一般情况下，服用本方二、三剂后有气欲上冲之势之脐下悸动减轻或消失，苔滑减轻，继续服用本方，水湿可化，病情向愈。②若病情发展迅疾而不能及时治疗，本证也可演化为在上心阳虚损严重，在下水停波及中焦的复杂证候。一、心阳虚类证【应变举要】一、心阳虚类证【验案举例】张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方：茯苓30g，桂枝10g，上肉桂6g，炙甘草6g，大枣15枚，用甘澜水煮药。仅服3剂，则小便畅通而病愈。刘渡舟.新编伤寒论类方.第1版.太原:山西人民出版社,1984:115一、心阳虚类证【验案举例】刘渡舟.新编伤寒论类方.第1版.太一、心阳虚类证【误案举例】黄某某，男，43岁。3月前劳动汗出受风，即感身病心悸，经服感冒清热冲剂，身痛缓解，但心悸日益加重，气短乏力，多汗，以致不能劳动。某院诊为冠状动脉供血不全，按冠心病常规服药半月，效果不显。又进益气养血补心健脾中药20余剂，仍不效，转来试治，观面色晄白，精神不振，察询病情，发作之前，自觉有一股凉气从少腹上冲至胸，随之心悸不休，坐卧不安，须手按心胸部始舒，喜暖恶寒，口不渴，脉沉细小数而无力，舌淡红苔薄白而润滑。诊为心阳不足水气上乘证。拟温通心阳，化气行水法。处方：茯苓24g，桂枝12g，炙甘草6g，大枣15枚，1剂3煎，日3服。服药2剂，其证大减，继服2剂，痊愈。李祥舒.苓桂枣甘汤证治验一则.北京中医,1983,4:44）一、心阳虚类证【误案举例】李祥舒.苓桂枣甘汤证治验一则.北京一、心阳虚类证【防误要点】①发汗后损伤心阳，一可导致病人叉手自冒心，一可导致肾水上逆，脐下悸欲作奔豚。二者虽都因发汗后，损伤心阳所致，由于机体之素质不同，影响其他脏器的情况不同，出现种种不同之证候。②从病势来看，本证可以发展成为奔豚证，大多会采用桂枝加桂汤或奔豚汤加减治疗。但如果这个奔豚证是由本证发展而来，就应该考虑水湿之邪的存在，临床中不可舍弃本方，多可合用本方，这样的疗效才会显著。一、心阳虚类证【防误要点】一、心阳虚类证【思考启示】①肾主水，心主火，水火既济则和，水火未济则病，肾水上凌心火则欲发奔豚，若心火下灼肾水，应会有何表现？宜如何治疗？《伤寒论》中有无论及相关内容？②水性趋下，为什么肾水反而会上凌心火呢？③如何用阴阳的观点来分析甘澜水的制作方法？【相关原文】发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）一、心阳虚类证【思考启示】一、心阳虚类证（五）心阳虚奔豚证【证候形成】病患伤寒，汗出过重，心阳受损，下焦水寒之气妄动，上冲心胸，而形成以气从少腹上冲心为主要表现的证候。【证候表现】气从少腹上冲心，心中苦闷异常，心悸，气短，乏力，舌淡苔薄白，脉沉。一、心阳虚类证（五）心阳虚奔豚证一、心阳虚类证（五）心阳虚奔豚证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：①符合心阳虚诊断。②具有气从少腹上冲心，发作欲死，复还止的特征。【鉴别诊断】①与心阳虚欲作奔豚证相鉴别。其证的悸动仅在脐下，奔豚未作。本证则以气上冲至胸咽为特点。②与《金匮要略》中肝气郁结，化热上冲奔豚证相鉴别。其证往来寒热，腹痛，脉弦。本证无往来寒热，虽可兼见腹痛，但不会以腹痛为主诉就诊。一、心阳虚类证（五）心阳虚奔豚证一、心阳虚类证（五）心阳虚奔豚证【治则治法】治则；扶正祛邪。治法：温通心阳，平冲降逆。【处方医嘱】处以桂枝加桂汤，处方如下：桂枝15～18g白芍9～12g炙甘草6～9g生姜5～8g大枣6枚三剂，水煎200ml，分两次服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。一、心阳虚类证（五）心阳虚奔豚证一、心阳虚类证【应变举要】①命门火不足者，可酌加肉桂。②呃逆者，可酌加代赭石、吴茱萸。③兼呕者，可酌加制半夏，加大生姜用量。【预后转归】①一般情况下，服用本方二、三剂后气从少腹上冲心的症状缓解，继续服用，诸症逐渐消失而病愈。②若服用本方后症状虽有缓解，但心中苦闷，胁肋不适，心烦易怒，多提示兼有肝气不舒，此时可以合用奔豚汤。一、心阳虚类证【应变举要】一、心阳虚类证【验案举例】湖北张某，一日延诊，云近得异疾，时有气痛，自脐下小腹起，暂冲痛至心，顷之止，已而复作，夜间尤甚，诸医不能治，已一月有奇。吾家有老医，寄居此间，请为指示病源，并赐妙方，当执以授阅，借增识解。审视舌苔白滑，脉沉迟。即与桂枝加桂汤，并于方后注云：《伤寒论》一则曰：发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之；一则曰：烧针令其汗，针处被寒，必发奔豚，气从少腹上冲心者，与桂枝加桂汤。此乃奔豚证，与仲师方案恰合，可以一剂知，二剂愈。已而果验。刘炳凡.湖湘名医典籍精华·内科卷.第1版.长沙:湖南科学技术出版社出版,1999:477一、心阳虚类证【验案举例】刘炳凡.湖湘名医典籍精华·内科卷.一、心阳虚类证【误案举例】邢某,女性，51岁，1998年12月24日初诊。患者自诉心痛3个月，从凌晨4点多心痛发作，心慌，自觉气从心下上冲至咽，或窜及两胁、肩背，心中恐惧，有濒死感，伴烦躁易怒，上胸腹背部汗出或畏寒，持续10余分钟后缓解。曾服中西药物效果不佳。纳可，便溏，舌质暗，苔薄白润，脉弦细。辨为奔豚病(胸痹)，拟以温通心阳，平冲降逆治之，方用桂枝加桂汤：桂枝30g、白芍15g，炙甘草10g、大枣6枚、生姜30g，每日1剂水煎服，3剂后诸症减轻，再服l5剂，胸腹部温暖舒适，大便成形。此后曾有轻微发作，予桂枝加桂汤出入，7剂后病愈，随访至今未复发。邵桂华.桂枝加桂汤应用验案4则.中国民间疗法,2000,6:35一、心阳虚类证【误案举例】邵桂华.桂枝加桂汤应用验案4则.中一、心阳虚类证【防误要点】①温针之法治疗外感风寒，虽可使风寒邪气因汗而解，然护理不当，易使风寒从针孔入侵，导致卫气不行，寒凝血络（亦可引起感染），从而使局部肿胀如核，即“核起而赤”，故外感表证的治疗不提倡使用温针。②本证的治疗中，如果三剂不效，复诊时一定要重新审证，以免贻误病情。一、心阳虚类证【防误要点】一、心阳虚类证【思考启示】①本方中加桂二两，历来有肉桂与桂枝之争，根据本证病机，你如何认识？为什么？②桂枝平冲降逆的机理是什么？通过奔豚病的学习，你应该对其如何理解？【相关原文】烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（117）一、心阳虚类证【思考启示】谢谢！谢谢！伤寒论临床教程伤寒论临床教程一、心阳虚类证二、脾虚类证三、肾阳虚类证四、阴阳两虚类证五、热证六、伤寒上热下寒证七、蓄水证八、水停中焦证九、蓄血证十、结胸证十一、痞证第四节、太阳病变证一、心阳虚类证七、蓄水证第四节、太阳病变证一、心阳虚类证（一）心阳虚心悸证【证候形成】太阳表证，过汗伤阳，形成以心悸为主要表现的证候。【证候表现】心悸欲得按，叉手自冒心，气短，汗出，胸闷，舌淡苔薄白，脉虚。一、心阳虚类证（一）心阳虚心悸证一、心阳虚类证（一）心阳虚心悸证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：①具有心下悸，欲得按的症状。②具有气短，体倦，脉虚等支持心阳不足之诊断的临床指征。一、心阳虚类证（一）心阳虚心悸证一、心阳虚类证（一）心阳虚心悸证【鉴别诊断】①与心阴心阳两虚证相鉴别。其证多系素体心之阴阳不足，素有心悸的症状，本次发病系加重。脉象多为结或代。②与里虚伤寒悸烦证相鉴别。其证无过汗治疗病史，也多系素体中气不足，气血虚弱，因患外感而加重或引发。③与肾阳虚损、水气泛滥证相鉴别。除心悸外，其证尚有水肿，头眩，身体颤抖等表现。一、心阳虚类证（一）心阳虚心悸证一、心阳虚类证【治则治法】治则：扶正。治法：补心阳，益心气。【处方医嘱】处以桂枝甘草汤，处方如下：桂枝12～15g炙甘草6～9g二剂，水煎200ml，一次顿服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。一、心阳虚类证【治则治法】一、心阳虚类证【应变举要】①若兼有全身畏寒，可酌加炮附子。②兼见胸闷烦躁者，可酌用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。【预后转归】①通常服用桂枝甘草汤两、三剂后，患者心悸减轻，提示阳气回复，病情缓解。坚持服用本方或适当加味，心悸消失而病愈。②桂枝甘草汤为救急起见，用药需顿服，然若患者素体心之脏气虚弱，在桂枝甘草汤顿服病情缓解后，可再服其他补益方剂善后。一、心阳虚类证【应变举要】一、心阳虚类证【验案举例】黄某，58岁。平素心脏衰弱，患太阳病中风。服疏表解肌之剂，汗出多而病不解，迁延多日，屡经发汗，胸阳损伤，有时心悸气短，头部眩晕，心悸重时辄慌乱不敢仰息，身倦食少，精神不振。诊其脉沉细无力，左寸尤甚。此乃患病日久，气血较虚，更兼屡次发汗，致心阳虚损之证。故以桂枝甘草汤温补心阳，佐以养心神之品。处方：肉桂6g，甘草15g，茯神12g，当归10g，野党参12g，生姜3g，大枣10枚。药后，心悸稍安，而气短，头眩减轻。惟夜间不能安然入睡，须辗转床头2小时方能朦胧入寐。此心气浮越不敛之故。于前方加酸枣仁15g，元参12g，育阴气而敛虚阳。连服3剂，诸症均减，食欲增加，精神逐渐清健。后以养心健脾之剂，调理而愈。邢锡波.伤寒论临床实验录.第1版.天津:天津科学技术出版社,1984:79）一、心阳虚类证【验案举例】邢锡波.伤寒论临床实验录.第1版.一、心阳虚类证【误案举例】周某某，男，29岁。因突起耳聋近一月，经他医用益气聪明汤等治疗，耳聋如故，痛苦不堪，后延余诊治。刻诊：自诉耳聋，并觉心悸乏力，稍有畏寒感，舌淡红，苔薄白，脉细软无力。细询知病起于感冒过汗之后，据其脉征之病史，以心阳虚为辨，用桂枝甘草汤加味。处方：桂枝12g，炙甘草8g，石菖蒲4g。首服2剂，自觉听力明显增强，心悸好转，寒感消失，药已对证，再服2剂，耳聋全除，诸症亦平。周福生.桂枝甘草汤治疗耳聋一则.新中医,1989,11:43一、心阳虚类证【误案举例】周福生.桂枝甘草汤治疗耳聋一则.新一、心阳虚类证【防误要点】①本方为救急而设，为起效迅速，顿服为宜。若患者不能及时复诊，要考虑到单纯温补心阳且顿服，久则容易生热耗阴，所以应该适当加入些滋养心阴之品。②心悸和惊惕有时容易兼见，须加入镇潜之品为宜。一、心阳虚类证【防误要点】一、心阳虚类证【思考启示】①为何过汗会误伤心阳？心阳暴损为何会出现耳聋？这应与《中医基础理论》中的哪些知识相联系？②本证可与《中医内科学》中的哪些病证相联系？【相关原文】发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）一、心阳虚类证【思考启示】一、心阳虚类证（二）心阳虚烦躁证【证候形成】心阳受损，心神浮越而致以心悸、烦躁为主要表现的证候。【证候表现】心悸，胸闷，烦躁，乏力，精神不振，失眠，舌淡苔薄白，脉虚弱。一、心阳虚类证（二）心阳虚烦躁证一、心阳虚类证（二）心阳虚烦躁证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：①符合心阳虚诊断。②具有烦躁的临床表现。一、心阳虚类证（二）心阳虚烦躁证一、心阳虚类证（二）心阳虚烦躁证【鉴别诊断】①与太阳病变证中阴阳两虚烦躁证相鉴别。其证有四肢逆冷，脉微欲绝表现。在兼见四肢逆冷时，一定要考虑到阳虚重证的可能。②与太阳伤寒兼郁热在里证相鉴别。其证发热恶寒，身疼痛，无汗，脉浮紧有力；而本证心悸，汗出，乏力，脉虚弱。一、心阳虚类证（二）心阳虚烦躁证一、心阳虚类证（二）心阳虚烦躁证【治则治法】治则：扶正。治法：补益心阳，潜镇心神。【处方医嘱】处以桂枝甘草龙骨牡蛎汤，处方如下；桂枝3～6g炙甘草6～9g牡蛎9～12g龙骨9～12g三剂，水煎200ml，分两次服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。一、心阳虚类证（二）心阳虚烦躁证一、心阳虚类证【应变举要】①烦躁不安，四肢厥逆，脉沉者，可用茯苓四逆汤。②气虚者，可加黄芪。③胸闷痛者，可加栝楼、薤白。【预后转归】①一般情况下，服用本方两、三剂心悸可减轻，继续服用胸闷，烦躁，汗出，乏力等症状可缓解，提示病情向愈。②若就诊较晚或病情发展迅速，心阳虚衰较重，服本方后病情不见缓解，当予温阳重剂。一、心阳虚类证【应变举要】一、心阳虚类证【验案举例】宋先生与余同住一院，时常交谈中医学术。一日，宋忽病心悸，悸甚而神不宁，坐立不安，乃邀余诊。其脉弦缓，按之无力。其舌淡而苔白。余曰：病因夜作耗神，心气虚而神不敛之所致。乃书：桂枝9g，炙甘草9g，龙骨12g，牡蛎12g。凡3剂而病愈。刘渡舟.新编伤寒论类方.第1版.太原:山西人民出版社,1984:29一、心阳虚类证【验案举例】刘渡舟.新编伤寒论类方.第1版.太一、心阳虚类证【误案举例】李某，女，30岁，农民。1986年2月15日就诊。左眼睑跳动，3月不愈，西医诊为眼睑痉挛，治而罔效。舌质红无苔，脉细而数，神情烦躁，唇淡口和，溲清便润。自云病后服蜈蚣、全蝎等药反益剧，此虚风妄动也，宜以静制动，施以龙牡，今反以虫类搜之，其气益张，无怪其投而弗效也。余予以仲景桂枝甘草龙骨牡蛎汤，复阳宁风，并加白附子引入头面，2剂而愈。郝文轩.桂甘龙牡汤临床运用举隅.安徽中医学院学报,1988,1:30一、心阳虚类证【误案举例】郝文轩.桂甘龙牡汤临床运用举隅.安一、心阳虚类证【防误要点】①本证出现烦躁症状，慎不可把烦躁认作阳盛实证表现，误诊误治，祸不旋踵。因为，阳热烦躁，一定有舌象的支持，才能确立诊断。②炙甘草用量宜大，以便发挥补益中气的作用。中气充足才有利于交通上下。一、心阳虚类证【防误要点】一、心阳虚类证【思考启示】①心主火，肾主水，有的医家认为烦出于心，躁出于肾，而火逆、误下伤心阳、劫肾阴，由此推断本证出现烦躁的机理可能是什么？②火热实证烦躁与阴盛证烦躁应如何区别？《伤寒论》中有无相关条文论及？【相关原文】火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（118）一、心阳虚类证【思考启示】一、心阳虚类证（三）心阳虚惊狂证【证候形成】伤寒表证，过用发汗，损伤心阳，神明被扰而形成以惊狂为主要表现的证候。【证候表现】心悸，胸闷，易受惊，其人如狂，卧起不安，汗出，短气，舌淡苔腻，脉虚弱。一、心阳虚类证（三）心阳虚惊狂证一、心阳虚类证（三）心阳虚惊狂证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：①符合心阳虚诊断。②具有惊狂，卧起不安等临床表现。【鉴别诊断】①与栀子厚朴汤所治疗的热郁胸膈兼中焦气滞证相鉴别。其证有误下史，临床表现为心烦腹满，卧起不安等，但无惊狂表现，且舌红苔薄黄，无虚象。可参考原文第79条。②与单纯痰热扰心证相鉴别。其证心烦、失眠，痰黄质稠，舌红苔黄腻，脉滑数有力。一、心阳虚类证（三）心阳虚惊狂证一、心阳虚类证【治则治法】治则；扶正祛邪。治法：补益心阳，镇惊安神。【处方医嘱】处以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，处方如下：桂枝9～12g炙甘草6～9g生姜9～12g大枣4枚牡蛎15～18g蜀漆4～6g龙骨12～15g三剂，水煎200ml，分两次服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。一、心阳虚类证【治则治法】一、心阳虚类证【应变举要】①若见黄痰多，可酌加竹茹、胆南星。②若惊恐不寐者，可酌加远志、合欢皮、石菖蒲。③若过汗伤津，可酌加麦冬、党参、芦根等。④若兼遗精滑泻者，可酌加锁阳、益智仁。一、心阳虚类证【应变举要】一、心阳虚类证【预后转归】①一般情况下，服用本方二、三剂后，惊狂、卧起不安等症状可以得到有效的控制，病情缓解，继续服用本方，疾病可以痊愈。②部分患者服用本方后，效果不明显，且苔腻不化，提示痰浊较重，宜加入祛痰之品或合用温胆类；如出现舌苔变薄，惊狂减轻，提示痰浊渐消，病情缓解。一、心阳虚类证【预后转归】一、心阳虚类证【验案举例】董某，男，28岁。因精神受到刺激而犯病。心中烦躁不安，或胆怯惊怕，或悲伤欲哭，睡眠不佳，伴有幻听、幻视、幻觉“三幻症”，胸中烦闷难忍。舌苔白厚而腻，脉弦滑。辨为肝气郁滞，痰浊内阻而上扰心宫。处方：桂枝6g，生姜9g，蜀漆4g(以常山代替)，龙骨12g，牡蛎12g，黄连9g，竹茄10g，郁金9g，菖蒲9g，胆星10g，大黄9g。服药2剂，大便作泻，心胸顿觉舒畅，上方减去大黄。又服3剂后，突然呕吐痰涎盈碗，从此病证大为减轻，最后用涤痰汤与温胆汤交替治疗而获痊愈。刘渡舟.经方临证指南.第1版.北京:学苑出版社,1993:9一、心阳虚类证【验案举例】刘渡舟.经方临证指南.第1版.北京一、心阳虚类证【误案举例】彭某，男，58岁。患伤寒证11日，虽经发汗3次，而发热恶寒不解，身体困倦不支，食欲不思，夜不能寐，口燥舌干，脉象浮软。此系过汗损伤津液，而外邪不解，阳气已伤。此时应以扶阳育阴之法，辅以宣邪外达之剂，助正以祛邪。医者不知，认为阳虚而邪不透，与以辛温补阳散邪法治之，参附和荆防并用。服药后，心中烦躁，惊狂不安，辗转床头，起卧叫喊。余诊其脉，细数而浮，按之无力，舌质绛而少津，此乃平素阳气不足，病后因汗不如法，过多发汗，津液先伤，阳气耗损，当津气两败之际，病邪仍胶结不解，既不经误治，已感困顿不堪，而医者复以温燥辛散之品，竭阴助热，不但外邪不解，而辛温燥热之药，又复内迫以助病势，故出现惊狂不安之症状。一、心阳虚类证【误案举例】一、心阳虚类证【误案举例】若不速为挽救，则一阵大汗，将变为虚脱之证矣。遂与桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。因患者汗出不禁，防止大汗淋漓造成虚脱，故处方时，未去芍药。处方：桂枝5g，生牡蛎15g，生龙骨15g，蜀漆6g，芍药12g，茯神15g，生姜3g，小枣15枚，甘草10g。嘱其连煎两剂，隔4小时服1次。服药后精神逐渐安静，略能入睡，惊狂之象不再发作。然胃呆仍不能食，遂以此方加养胃育阴之品。连服4剂，症状好转，食欲渐展。连服20余剂，始恢复正常。邢锡波.伤寒论临床实验录.第1版.天津:天津科学技术出版社,1984:117一、心阳虚类证【误案举例】邢锡波.伤寒论临床实验录.第1版.一、心阳虚类证【防误要点】①“重阴则癫，重阳则狂”，本证惊狂表现类似火热实证，如果辨证失误，后果非常严重。②蜀漆为常山之苗，容易刺激胃肠道而致呕，应火炒先煎以减少其副作用。一、心阳虚类证【防误要点】一、心阳虚类证【思考启示】①心藏神，心神为邪所扰则失藏而为惊狂，张仲景于本方中应用龙骨、牡蛎重镇潜敛以安定心神，那么除本方外，在经方中还有哪些方剂用这两味药来安定心神？②本证惊狂与阳盛惊狂临床表现有何异同？【相关原文】伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（112）一、心阳虚类证【思考启示】一、心阳虚类证（四）心阳虚欲作奔豚证【证候形成】太阳病，发汗后，汗损心阳，下焦水邪失于心阳镇慑，欲上冲凌心而形成此证。【证候表现】脐下悸动，气有欲上冲之势，小便不利，舌淡苔滑，脉弱或沉弦。一、心阳虚类证（四）心阳虚欲作奔豚证一、心阳虚类证（四）心阳虚欲作奔豚证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：①符合心阳虚诊断。②具有脐下悸动的临床表现。【鉴别诊断】①与《金匮要略》中肝气郁结，化热上冲奔豚证相鉴别。其证有往来寒热，腹痛，气上冲的症状，脉弦；本证重点在脐下悸动、小便不利。②与心阳虚奔豚证相鉴别。其证自觉气从少腹上冲心；而本证仅表现为脐下悸动。因此，要注意患者自觉气上冲的起始部位。一、心阳虚类证（四）心阳虚欲作奔豚证一、心阳虚类证（四）心阳虚欲作奔豚证【治则治法】治则；扶正祛邪。治法：温通心阳，化气行水。【处方医嘱】处以茯苓桂枝甘草大枣汤，处方如下：茯苓24～30g桂枝12～15g炙甘草6～9g大枣5枚三剂，水煎200ml，分两次服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。一、心阳虚类证（四）心阳虚欲作奔豚证一、心阳虚类证【应变举要】①若兼有痰饮眩晕，可酌加橘红、泽泻、猪苓等。②若兼胃脘胀，胃肠有水声者，可合用枳术汤。【预后转归】①一般情况下，服用本方二、三剂后有气欲上冲之势之脐下悸动减轻或消失，苔滑减轻，继续服用本方，水湿可化，病情向愈。②若病情发展迅疾而不能及时治疗，本证也可演化为在上心阳虚损严重，在下水停波及中焦的复杂证候。一、心阳虚类证【应变举要】一、心阳虚类证【验案举例】张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方：茯苓30g，桂枝10g，上肉桂6g，炙甘草6g，大枣15枚，用甘澜水煮药。仅服3剂，则小便畅通而病愈。刘渡舟.新编伤寒论类方.第1版.太原:山西人民出版社,1984:115一、心阳虚类证【验案举例】刘渡舟.新编伤寒论类方.第1版.太一、心阳虚类证【误案举例】黄某某，男，43岁。3月前劳动汗出受风，即感身病心悸，经服感冒清热冲剂，身痛缓解，但心悸日益加重，气短乏力，多汗，以致不能劳动。某院诊为冠状动脉供血不全，按冠心病常规服药半月，效果不显。又进益气养血补心健脾中药20余剂，仍不效，转来试治，观面色晄白，精神不振，察询病情，发作之前，自觉有一股凉气从少腹上冲至胸，随之心悸不休，坐卧不安，须手按心胸部始舒，喜暖恶寒，口不渴，脉沉细小数而无力，舌淡红苔薄白而润滑。诊为心阳不足水气上乘证。拟温通心阳，化气行水法。处方：茯苓24g，桂枝12g，炙甘草6g，大枣15枚，1剂3煎，日3服。服药2剂，其证大减，继服2剂，痊愈。李祥舒.苓桂枣甘汤证治验一则.北京中医,1983,4:44）一、心阳虚类证【误案举例】李祥舒.苓桂枣甘汤证治验一则.北京一、心阳虚类证【防误要点】①发汗后损伤心阳，一可导致病人叉手自冒心，一可导致肾水上逆，脐下悸欲作奔豚。二者虽都因发汗后，损伤心阳所致，由于机体之素质不同，影响其他脏器的情况不同，出现种种不同之证候。②从病势来看，本证可以发展成为奔豚证，大多会采用桂枝加桂汤或奔豚汤加减治疗。但如果这个奔豚证是由本证发展而来，就应该考虑水湿之邪的存在，临床中不可舍弃本方，多可合用本方，这样的疗效才会显著。一、心阳虚类证【防误要点】一、心阳虚类证【思考启示】①肾主水，心主火，水火既济则和，水火未济则病，肾水上凌心火则欲发奔豚，若心火下灼肾水，应会有何表现？宜如何治疗？《伤寒论》中有无论及相关内容？②水性趋下，为什么肾水反而会上凌心火呢？③如何用阴阳的观点来分析甘澜水的制作方法？【相关原文】发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）