内科学-第九章肺源性心脏病

2022/11/181第九章

肺源性心脏病

corpulmonale2022/11/182概述肺心病是指由支气管－肺组织、胸廓或肺血管病变→肺血管阻力增加→肺动脉高压→右室结构或（和）功能改变的疾病根据起病急缓和病程长短，可分为急性和慢性肺心病。临床以慢性肺心病为多见。急性肺心病常见于急性大面积肺栓塞。2022/11/183慢性肺源性心脏病

Chronicpulmonaryheartdisease

肺、胸廓、肺动脉血管慢性病变肺循环阻力↑肺动脉高压右心肥厚、扩大，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。

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平均患病率为0.44%～6.72%。北方地区农村吸烟者患病率高。肺气肿发展到肺心病,多数为6～10年。2022/11/185病因一、支气管、肺疾病

COPD最多见，约占80％～90％。二、胸廓运动障碍性疾病三、肺血管疾病四、其他：睡眠呼吸暂停低通气综合征2022/11/186发病机制

肺心病形成的先决条件是肺动脉高压的形成。本节主要讨论慢阻肺所致肺动脉高压的机制。2022/11/187血管阻力↑血液粘稠度↑血容量增多肺动脉高压右心负荷↑右心室肥厚扩大

肺心病发病机制示意图2022/11/188一、肺动脉高压的形成（一）肺血管阻力增加的功能因素缺氧（低氧血症）、CO2潴留（高碳酸血症）、呼吸性酸中毒肺血管收缩、痉挛肺血管阻力增加肺动脉高压。2022/11/189（一）肺血管阻力增加的功能因素

缺氧：是最重要的因素1.收缩血管的活性物质↑(5-HT、白三烯、PAF、血管紧张素Ⅱ)→肺血管阻力增加2.内皮源性舒张因子↓(EDFR)、内皮源性收缩因子↑(EDCF)3.肺血管平滑肌细胞膜对Ca2+通透性↑，细胞内Ca2+含量↑→肌肉兴奋－收缩偶联效应增强→肺血管平滑肌收缩→肺动脉压增高。2022/11/1810（一）肺血管阻力增加的功能因素

高碳酸血症、呼吸性酸中毒→

H+↑→→血管对缺氧收缩敏感性增强→肺动脉压增高。

2022/11/1811一、肺动脉高压的形成（二）肺血阻力增加的解剖因素１、支气管周围炎→肺小动脉炎→管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至闭塞→肺血管阻力↑２、肺气肿→压迫肺泡毛细血管→管腔狭窄或闭塞。肺泡壁破裂→毛细血管网毁损→毛细血管床↓(>70%)→肺循环阻力↑2022/11/1812（二）肺血阻力增加的解剖因素3、肺血管重塑慢性缺氧→管壁平滑肌细胞、内膜弹力纤维及胶原纤维增生，使血管壁增厚，管腔狭窄，血流阻力↑。4、血栓形成

肺心病急性期，发肺微小动脉血栓形成→肺动脉高压。2022/11/1813

功能因素与解剖学因素哪个更为重要？2022/11/1814（三）血容量增多和血液粘度增加缺氧→继发性红细胞↑→血粘度↑→血流阻力↑醛固酮↑→水、钠潴留→血容量↑肾小动脉收缩

肺动脉压↑加重2022/11/1815静息时肺动脉平均压（PAPm）≥20mmHg为显性肺动脉高压。静息时肺动脉平均压＜20mmHg,运动后＞30mmHg为隐性肺动脉高压。肺动脉高压的分级：轻度为26～35mmHg；中度为36～45mmHg；重度为＞45mmHg。肺心病病人多为轻、中度肺动脉高压。2022/11/1816二、心脏病变和心力衰竭肺循环阻力↑→右心室代偿肥厚→右心室扩大→右心室功能衰竭也有少数可见左心衰原因：缺氧、CO2↑、酸中毒、相对血容量增多、细菌毒素对心肌的毒性作用、心律失常→

左心负荷↑→左心肥厚→左心衰竭。2022/11/1817三、其他重要器官的损害脑－－肺性脑病肝－－肝功能损害肾－－肾功能衰竭胃肠－－上消化道出血内分泌－－肾上腺皮质功能减退血液－－DIC

多器官功能损害2022/11/1818临床表现一、肺心功能代偿（包括缓解期）（一）症状：咳嗽、咳痰，气促，活动后心悸，呼吸困难等。（二）体征：发绀、肺气肿、肺动脉高压（P2>A2)、右室肥厚体征。2022/11/1819临床表现二、肺心功能失代偿期（包括急性加重期）（一）呼吸衰竭

肺性脑病：由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的神经精神障碍综合征。（二）右心衰竭:发绀、三尖瓣区杂音、颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿。2022/11/1820实验室和其他检查一、Ｘ线检查右下肺动脉干扩张横径≥15mm，或右下肺动脉横径/气管横径≥1.07，或动态观察右下肺动脉干增宽>2mm；肺动脉段突出其高度≥3mm；“残根”征；圆锥显著突出或其高度≥7mm；右心室肥大征。2022/11/1821实验室和其他检查二、心电图额面平均电轴≥+900

V1R/S≥1

重度顺钟向转位（V5R/S<1)Rv1+Sv5≥1.05mV

aVRR/S或R/Q≥1

V1-V3呈QS、Qr或qr（酷似心梗）肺型Ｐ波2022/11/1822实验室和其他检查三、超声心动图

右室流出道内径≥30mm；右心室内径≥20mm；右心室前壁厚度≥5mm或前壁搏动增强；左右心室内径的比值＜2；右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm；右室流出道/左心房内径>1.4;肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象。2022/11/1823实验室和其他检查四、血气分析五、血液检查

Hb↑、WBC、电介质、肝肾功能六、其他肺功能，痰细菌学2022/11/1824诊断与鉴别诊断

慢性病的基础疾病+肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全症状体征+心电图、X线胸片、超声心动图。2022/11/1825诊断与鉴别诊断

应注意与下列疾病鉴别：１、冠心病：冠脉造影２、风心病３、原发性心肌病：全心扩大2022/11/1826治疗一、缓解期治疗增强免疫力；去除诱发因素；减少或避免急性加重期的发生；加强康复；家庭氧疗或无创呼吸机治疗。2022/11/1827治疗二、急性加重期的治疗原则：积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭；防治并发症。2022/11/1828二、急性加重期的治疗

（一）呼吸衰竭的治疗１、控制感染：抗菌素的原则：早期、足量、联合、静脉给药。（药敏指导）２、通畅呼吸道、改善通气功能：支气管扩张剂、祛痰３、增加通气量：机械通气４、氧疗原则是持续低流量吸氧2022/11/1829二、急性加重期的治疗

（二）心力衰竭治疗１、减少回心血量、降低肺动脉压力、减轻心脏负荷⑴利尿剂

合理应用利尿剂的原则：作用温和、小剂量、短疗程间歇、联合用药⑵血管扩张剂：动脉扩张剂、静脉扩张剂、动静脉扩张剂2022/11/1830（二）心力衰竭治疗

２、增强心肌收缩力，提高心排血量（１）使用洋地黄类强心剂的原则是：①小剂量静脉给药，约为常规量的1/2～1/3。②选用作用快、排泄快的洋地黄制剂Cedilanid,Strophanthink.

2022/11/1831（２）使用强心剂指征：①经治疗呼吸衰竭已好转，利尿后右心衰竭无改善；②右心衰竭为主而无明显感染者；③合并急性左心衰竭；④伴有室上性快速心律失常者2022/11/1832（３）应用强心剂的注意事项①坚持小剂量、快速型用药原则；②预防或纠正电解质紊乱，特别注意低钾血症的预防和纠正；③注意纠正缺氧及控制感染、防止洋地黄中毒；④不宜用心率减慢作为洋地黄疗效指征，因为低氧血症、感染均可使心率加