疼痛诊疗学第三章疼痛的诊断学基础

第三章疼痛的诊断学基础西安医学院第二附属医院麻醉教研室郑仲磊第一页，共一百零八页。病史采集㈠一般资料㈡发病的原因或诱因㈢病程㈣疼痛的特征㈤既往史㈥个人史和家族史第二页，共一百零八页。㈠头面部检查头面部检查包括头颅、面颊、五官、脑神经等检查，应特别注意寻找压痛点、扳机点及眼底的检查。第三页，共一百零八页。㈡颈项部检查⒈一般检查⒉颈椎正常活动范围压痛点有无包块第四页，共一百零八页。㈡颈项部检查⒊特殊试验①椎间孔挤压试验阳性见于颈椎间盘突出压迫脊神经根病第五页，共一百零八页。②压顶试验阳性见于神经根性颈椎病第六页，共一百零八页。㈡颈项部检查③臂丛神经牵拉试验阳性见于颈椎病，牵拉同时患肢内旋，为加强试验第七页，共一百零八页。㈡颈项部检查④引颈试验阳性多见于颈椎病，患肢疼痛、麻木感减轻第八页，共一百零八页。㈡颈项部检查⑤斜角肌试验扪及腕部桡动脉搏动后，令其头颈过伸至不能再伸，并逐渐转向检查侧和对侧下颌向肩峰，动脉搏动减弱或消失则为阳性。

向健侧旋转阳性，为中斜角肌卡压，向患侧旋转阳性，为前斜角肌卡压。

第九页，共一百零八页。㈢肩及上肢检查⒈一般检查有无畸形压痛点⒉肩关节自主运动范围第十页，共一百零八页。㈢肩及上肢检查①杜加征②雅格逊征③密勒征④屈肌紧张试验⑤拇指屈收试验⒊特殊试验①杜加征⒊特殊试验第十一页，共一百零八页。杜加征阳性见于肩周炎、肩关节脱位第十二页，共一百零八页。雅格逊征阳性：肱骨结节间沟疼痛；肱二头肌长头腱炎或腱鞘炎第十三页，共一百零八页。密勒征阳性：肱骨外上髁剧痛；腕伸肌损伤；又名网球肘第十四页，共一百零八页。屈肌紧张试验患者握住检查者的手指(示指至小指)，强力伸腕握拳，检查者手指与患者握力对抗

第十五页，共一百零八页。拇指屈收试验阳性：桡骨茎突处疼痛；桡骨茎突腱鞘炎第十六页，共一百零八页。㈣胸、背、腹部检查除内科检查外，应特别注意胸廓外型、呼吸动度、胸部皮肤和胸椎曲度。触诊主要检查疼痛敏感点、结节、条索等。第十七页，共一百零八页。㈤腰,骶,臀部检查⒈病人取站立位观察脊柱外形，生理弯曲否正常，两侧骶棘肌、臀肌是否对称，骨盆是否倾斜；是否有压痛；检查并记录腰椎活动范围。第十八页，共一百零八页。㈤腰,骶,臀部检查⒉病人取俯卧位①梨状肌紧张试验梨状肌上方有臀上血管穿出，下方有臀下血管及神经穿出，坐骨神经就在其稍外侧通过向外侧推小腿，梨状肌部位肌肉紧张、痉挛、疼痛或反射下肢痛者第十九页，共一百零八页。㈤腰,骶,臀部检查②股神经紧张试验⒉病人取俯卧位股神经根L2-L4有受损股神经来自腰2～腰4，腰丛各支中最粗者第二十页，共一百零八页。㈤腰,骶,臀部检查⒉病人取俯卧位③伸腰试验腰椎间关节或腰肌病变第二十一页，共一百零八页。㈤腰,骶,臀部检查⒉病人取俯卧位④腰大肌挛缩试验阳性：髋关节过伸，骨盆抬起，腰大肌脓肿、早期髋关节结核。第二十二页，共一百零八页。㈤腰,骶,臀部检查⒉病人取俯卧位⑤跟腱反射属生理反射，极度亢进时常伴有踝阵挛，提示有锥体束病变。坐骨神经受损、腰间盘脱出、坐骨神经炎、胫神经麻痹时踝反射减弱或消失。第二十三页，共一百零八页。㈤腰,骶,臀部检查⒊病人取仰卧位⑴屈颈试验阳性者主要见于腰椎间盘突出症的“根肩型”患者。第二十四页，共一百零八页。㈤腰,骶,臀部检查⑵直腿抬高试验未达到正常高度出现疼痛，主要见于腰椎间盘突出症的患者。第二十五页，共一百零八页。㈤腰,骶,臀部检查⑶直腿抬高加强试验区别由于髂胫束、腘绳肌、膝关节囊部紧张造成的直腿抬高受限第二十六页，共一百零八页。㈤腰,骶,臀部检查⑷仰卧挺腹试验增加椎管内压力，刺激病变神经根引起腰腿痛第二十七页，共一百零八页。㈤腰,骶,臀部检查⑸骨盆分离及挤压试验判断骨盆是否骨折第二十八页，共一百零八页。㈤腰,骶,臀部检查⑹4字试验根据疼痛的部位区别病变位置，髋关节、骶髂关节、耻骨炎第二十九页，共一百零八页。㈤腰,骶,臀部检查⑺膝腱反射检查腰2-4神经的功能，反射减弱或消失；说明股神经、腰2一4神经根或脊髓损伤；反射增强多见于锥体束损害，膝反射高度亢进常可伴有膑阵挛。

第三十页，共一百零八页。㈤腰,骶,臀部检查⑻足背伸肌力、伸拇肌力⑼足趾，足背及小腿的感觉⑽下肢病理反射(Babinski征、Chaddock征、

Oppenheim征、Gordon征）第三十一页，共一百零八页。⒈一般检查髋关节运动范围：膝关节运动范围:㈥髋及下肢检查第三十二页，共一百零八页。㈥髋及下肢检查⑴大腿滚动试验⒉特殊检查主要用于髋关节的检查第三十三页，共一百零八页。㈥髋及下肢检查⑵欧伯试验患肢落在键肢后或保持上举外展为阳性髂胫束挛缩或阔筋膜张肌挛缩第三十四页，共一百零八页。㈥髋及下肢检查⑶浮髌试验积液超过50ml第三十五页，共一百零八页。㈥髋及下肢检查⑷膝关节分离试验抽屉试验检查副韧带、半月板、交叉韧带。第三十六页，共一百零八页。㈥髋及下肢检查⑸麦克马瑞试验方法1：测定半月板内外侧损伤；方法2：测定半月板后角与中央部损伤第三十七页，共一百零八页。㈥髋及下肢检查⑺足内外翻试验（踝内外侧韧带）⑻跟骨扣击试验（踝关节损伤）⑼跖骨头挤压试验（跖骨痛、扁平足。跖痛病：由于跖骨顶点的骨软骨病或脚结构异常导致；病因还包括关节炎，足部肌肉软弱，鞋不合脚等；常见于年老女性。又称Morton`s）第三十八页，共一百零八页。影像学检查与诊断Ｘ线检查脊柱平片检查ＣＴ检查ＭＲＩ检查ＥＣＴ检查超声检查第三十九页，共一百零八页。Ｘ线检查

X线摄片的空间分辨率很高，但密度分辨率不足，因此适用于骨和含气组织的显像。某些疾病依据X线表现可直接做出诊断如骨骼畸形、脱位，另有些疾病的x线表现却无特征，所以必须结合临床综合分析。第四十页，共一百零八页。脊柱正位片检查⒈脊柱平片检查⑴正位片①脊柱有无侧凸②椎间隙有无狭窄及两侧是否等宽③椎体形态有否改变，有无棘突偏歪及畸形第四十一页，共一百零八页。脊柱正位片检查④双侧椎弓根的形态和间距是否正常⑤关节突关节位置是否正常、间隙是否清晰⑥有无颈肋、横突肥大、移行椎及骸椎隐裂等⑦齿状突有否偏歪（张口正位）⑧椎体两侧软组织情况。第四十二页，共一百零八页。第四十三页，共一百零八页。脊柱侧位片检查⑵侧位片①脊柱生理弯曲改变②椎间隙是否变窄或颈腰段出现前窄后宽现象③椎体骨质结构变化，有无椎体脱位、椎体融合、棘突畸形第四十四页，共一百零八页。脊柱侧位片检查④椎间孔有否变形⑤前后纵韧带及棘上（项）韧带有无钙化⑥脊柱前后有无异常软组织阴影。第四十五页，共一百零八页。脊柱左右斜位片检查⑶左右斜位片①椎间孔的改变②上下关节突关节和椎弓峡部，如出现项圈征，则提示椎弓峡部裂。第四十六页，共一百零八页。常见疼痛性疾病的X线平片特点(1)颈椎病：①生理曲度改变②椎间隙变窄，椎体相对缘硬化，前后缘增生。③椎间孔变小或呈8字形。④项韧带、前后纵韧带钙化。⑤钩椎关节不对称。第四十七页，共一百零八页。颈椎正位片第四十八页，共一百零八页。颈椎侧位片第四十九页，共一百零八页。颈椎侧位片第五十页，共一百零八页。颈椎侧位片第五十一页，共一百零八页。常见疼痛性疾病的X线平片特点(2)腰椎间盘突出症：①腰椎生理前凸变浅或消失，可出现腰椎侧凸。②病变椎间隙变窄，前后等宽或前窄后宽，左右间隙不等。③病变椎间隙的椎体相对缘可有硬化和唇样增生。第五十二页，共一百零八页。第五十三页，共一百零八页。常见疼痛性疾病的X线平片特点(3)

、寰枢关节半脱位或功能紊乱（张口正位片）：①侧齿间隙左右不等，若相差大于3mm为半脱位。②寰枢外侧关节不对称、不等宽、不等长。第五十四页，共一百零八页。常见疼痛性疾病的X线平片特点③侧块外缘与枢椎外缘的连线不光滑，有顿挫。④侧块内缘与枢椎上关节面内侧骨晴不相齐。第五十五页，共一百零八页。第五十六页，共一百零八页。二、CT检查

CT检查具有很高的密度分辨率，特别适用于脑、肝、胰、肾、腹膜后和腹腔包块，以及颈、腰椎椎管病变的诊断，尤其是腰椎管内病变几乎常规进行CT检查。第五十七页，共一百零八页。CT检查

1．正常腰椎的CT表现。

2．椎管构成前壁为椎体和椎间盘，侧壁为椎间孔、椎弓根和小关节，后壁为椎板和黄韧带。

3．椎管内容位于中心圆形中等信号的是硬膜囊，其前、后方的低信号区分别是硬膜囊前间隙和硬膜囊后间隙，其侧方为侧隐窝，此为神经根穿出硬膜囊进人椎间孔的通道。第五十八页，共一百零八页。正常腰椎的CT第五十九页，共一百零八页。CT检查

4．椎间盘突出症的CT表现

(1)椎间盘向后和（或）侧方突出，个别可突出到椎间孔或椎间孔外。第六十页，共一百零八页。CT检查(2)侧隐窝饱满，神经根淹没，或神经根受突出间盘的压迫刺激，水肿变粗。(3)硬膜囊前间隙消失，硬膜囊受压变形。(4)突出的椎间盘内可出现点状和（或）块状高密度影，为椎间盘钙化征象。第六十一页，共一百零八页。第六十二页，共一百零八页。MRI检查（一）正常的脊椎MRI表现１、正中矢状面（１）、骨性脊柱正常椎体内信号较均匀，在T1加权像上呈中高信号，在T２加权像上成中低信号（２）、椎间盘椎间盘由髓核和纤维环构成第六十三页，共一百零八页。MRI检查１、正中矢状面（３）、脊髓－脑脊液：椎管是由前方的椎体和椎间盘、外侧的椎弓根、后方的棘突和椎板组成。（４）、硬脊膜、蛛网膜及其间隙：硬脊膜为致密纤维组织，其末端可至第二骶椎水平蛛网膜衬在硬脊膜的内面。第六十四页，共一百零八页。MRI检查２、旁矢状面旁矢状面可以很好地显示椎间孔及其周围结构。3、横断面在横断面上看到的结构与ct相似，但有些结构在MRI的不同加权像上呈现不同的信号。第六十五页，共一百零八页。MRI检查（二）、椎间盘突出症的MRI特点1、椎间盘退变：椎间盘信号由高变低，失去正常夹层样结构，在T2加权像上椎间盘中央信号减低明显。2、椎间盘膨出：変性椎间盘的纤维环完整，超出椎体终板的边缘或向后膨出部分不超过4mm。第六十六页，共一百零八页。MRI检查3、椎间盘突出：高信号的髓核突出于低信号的纤维环之后，其突出部分仍与髓核母体相连。4、髓核游离：高信号的髓核突出于低信号的纤维环之外，其突出部分与髓核母体不相连，突出物可位于原椎体间隙水平，也可向上或向下迁移，其范围可达10mm。第六十七页，共一百零八页。第六十八页，共一百零八页。第六十九页，共一百零八页。ECT检查随着医用放射性核素和核医学仪器的迅速发展，人体大部分器官均可以使用放射性核素进行体外显影检测。

ECG不仅可显示脏器或病变组织的形态结构，而且还提供脏器病变的功能和代谢信息。第七十页，共一百零八页。ECT检查（一）、股骨头缺血性坏死的ECT表现：早期呈低代谢反应，放射性核素稀疏，塌陷前期及塌陷期呈高代谢反应，放射性核素浓聚。第七十一页，共一百零八页。ECT检查（二）、对转移性骨肿瘤的诊断价值1、对转移性骨肿瘤有很高的灵敏度，能较早的发现骨转移灶2、很少遗漏骨转移灶，因为一次全身成像可发现不同部位的多个病灶。第七十二页，共一百零八页。ECT检查（3）、对疾病的诊断、恶性肿瘤的临床分期有一定价值（4）、对恶性肿瘤的预后诊断和术后随访是不可缺少的第七十三页，共一百零八页。ECT第七十四页，共一百零八页。超声检查与CT、MRI和ECG相比，超声检查具有无创、简便、迅速、价廉和短期内科重复检查等优点。超声的种类：A型、B型、M型、D型。第七十五页，共一百零八页。医用红外热像图精确记录人体生理病理过程中体表温度的变化。

温度升高：炎症部位、急性软组织损伤部位、肿瘤、动脉扩张部位、静脉炎局部、星状神经节阻滞部位。

温度下降：肿瘤坏死、钙化或合并囊肿时，动脉狭窄或闭塞部位，慢性劳损部位。第七十六页，共一百零八页。医用红外热像图第七十七页，共一百零八页。第七十八页，共一百零八页。第七十九页，共一百零八页。第三节常用实验室检查一、血液检查1、参考值（1）红细胞计数与血红蛋白的测定正常值成年男性4.0-5.5×1012/L（RGB）成年女性3.5-5.0×1012/L（RGB）新生儿6.0-7.0×1012/L（RGB）第八十页，共一百零八页。第三节常用实验室检查成年男性120-160g/L（HB）成年女性110-150g/L（HB）新生儿170-200×1012/L（HB）（2）、白细胞计数成人4-10×109/L儿童5-12×109/L新生儿15-20109/L第八十一页，共一百零八页。第三节常用实验室检查红细胞减少①红细胞生成减少，见于白血病等病：②破坏增多：急性大出血、严重的组织损伤及血细胞的破坏等③合成障碍：缺铁，维生素B12的缺乏等红细胞增多常见于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、肺气肿、类风湿关节炎，强直性脊柱炎等第八十二页，共一百零八页。第三节常用实验室检查白细胞病理性增多：常见于急性细菌性感染、严重组织损伤、大出血、中毒和白血病等。白细胞病理性减少：镇痛药、磺胺类药的服用；病毒感染；免疫系统衰弱；放化疗的影响。第八十三页，共一百零八页。第三节常用实验室检查白细胞生理性增高：剧烈运动、体力劳动、冷热水浴后、酷热和严寒、紫外线照射、妇女月经期和排卵期、妊娠期（特别是妊娠20周后）、产后、吸烟者、情绪激动、刺激、儿童剧烈哭闹等因素都可导致白细胞数量增高。白细胞减少的药物：解热镇痛药：氨基比林，安乃近、APC、保泰松、消炎痛等都可以引起，多与服用剂量较大，时间较长有关第八十四页，共一百零八页。第三节常用实验室检查二、红细胞沉降率RES检查1、参考值魏氏（westergren）男性0-15mm/h

女性0-20mm/h第八十五页，共一百零八页。第三节常用实验室检查临床意义：生理性增快：妇女月经血沉略增快，妊娠3个月以上血沉逐渐增快，60岁以上的高龄者因血浆纤维原蛋白量逐渐增高等，也常见血沉增快。病理性增快：各种炎症；组织损伤及坏死，如心梗；恶性肿瘤；如高球蛋白血症，亚急性感染性心内膜炎、黑热病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤等；贫血高胆固醇积压症。第八十六页，共一百零八页。第三节常用实验室检查三、抗链球菌素O实验（ASO）正常值<400U临床意义：有助于活动性风湿病的诊断，多发性骨肿瘤、肾炎等亦可增多。第八十七页，共一百零八页。第三节常用实验室检查四、类风湿因子（RF）检查1、正常阴性定量试验0~15KU/L第八十八页，共一百零八页。第三节常用实验室检查2、临床意义：

类风湿因子分IgM、IgA、IgG、IgD、IgE五型，未经治疗的类风湿性关节炎病人其阳性率为80%左右，IgA-RF与骨质破坏有关，早期IgA-RF升高提示病情严重，预后不良；IgE-RF升高时，已属病情晚期自身免疫病，如冷球蛋白血症、进行性全身性硬化症、干燥综合征、SLE等患者都有较高的阳性率1%-4%正常人也可出现阳性。第八十九页，共一百零八页。第三节常用实验室检查五、尿酸（UA）检查1、正常值（磷钨酸盐法）男性268-488μmol/L女性178-387μmol/L第九十页，共一百零八页。血尿酸（UA）检查临床意义：1、痛风病人血尿酸增高2、核酸代谢增强的疾病，肿瘤化疗后血尿酸升高更明显3、肾功能减退的病人4、氯仿中毒，四氯化碳中毒及铅中毒、子痫等5、恶性贫血，范科尼综合征血尿酸降低第九十一页，共一百零八页。第三节常用实验室检查C-反应蛋白（CRP）检查1、正常值定性试验阴性;定量试验胶乳法<10μg/ml第九十二页，共一百零八页。第三节常用实验室检查2、临床意义（1)急性炎症或组织坏死，如严重创伤、手术、急性感染等：CRP常在几小时内急剧显著升高，且在血沉增快之前即升高，恢复期CRP亦先于血沉之前恢复正常；手术者术后7-10天CRP浓度下降，否则提示感染或并发血栓等；（2）急性心肌梗死：24-48h升高，3天后下降，1-2周后恢复正常；第九十三页，共一百零八页。第三节常用实验室检查2、临床意义（3）急性风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、细菌性感染、肿瘤广泛转移、活动性肺结核；（4）病毒感染时CRP多不升高；（5）C反应蛋白可作为风湿病的病情观察指标，以及预测心肌梗死的相对危险度。第九十四页，共一百零八页。第四节其他辅助检查一、神经传导速度（NCS）肌电图（EMG）检查NCS的测定用于各种原因的周围神经病的诊断和鉴别诊断，能够发现周围神经病的亚临床病灶，能区分是轴索损害还是髓鞘脱失；结合EMG可以鉴别前角细胞、神经根、周围神经及肌源性损害等

第九十五页，共一百零八页。第四节其他辅助检查EMC：可区别神经源性损害和肌源性损害，诊断脊髓前角急、慢性损害（如脊髓前灰质炎、运动神经元疾病），神经根及周围神经病变。需要检查的人群：

（1）脊髓疾病。（2）周围神经系统疾病。（3）神经根压迫症。（4）肌原性疾病。（6）神经肌肉接头疾病。（6）锥体系及锥体外系疾病。

第九十六页，共一百零八页。第四节其他辅助检查不适宜人群：菌血症患者，血友病患者，乙肝患者菌血症患者进行肌电图测定，可能引起心瓣膜病人患细菌性心内膜炎。血友病或血小板明显减少或凝血时间不正常等,应避免肌电图检查。乙肝表面抗原阳性者，改用一次性同心针电极，以避免交叉感染。

检查前要停药，如新斯地明类药物应于检查前16小时停用。

第九十七页，共一百零八页。第四节其他辅助检查二、体感诱发电位通过刺激末梢神经获得，可用于诊断末梢神经系统、脊髓或脑内的传导异常。脊髓手术中监测脊髓功能。第九十八页，共一百零八页。第五节疼痛的测量与评估一.疼痛评估的原则静息疼痛和运动疼痛都要评估。每次处理前后都要进行疼痛评估以评价每次处理的效果。疼痛和对治疗的反应，应该早期应用简易的疼痛评估表格来记录。对他们的疼痛沟通有困难的病人需要特别的关注。第九十九页，共一百零八页。第五节疼痛的测量与评估一、疼痛评估的原则5、预料外的强烈疼痛，特别是同时出现生命体征改变，(低血压，心动过速，或者发热），应该立即评估并做出新的诊断，例如伤口裂开、感染、或者深静脉栓塞。6、病人有明显的疼痛没有足够的注意力使用疼痛测定评分的，应立即给予疼痛治疗，而不需询问疼痛测定