上课用2 射频技术在疼痛治疗中的应用课件

2-射频技术在疼痛治疗中的应用--宋文阁2-射频技术在疼痛治疗中的应用--宋文阁2-射频技术在疼痛治疗中的应用--宋文阁射频技术在疼痛临床中的应用山东大学临床医学院山东省立医院疼痛科宋文阁赵序利2-射频技术在疼痛治疗中的应用--宋文阁2-射频技术在疼痛治1射频技术在疼痛临床中的应用山东大学临床医学院山东省立医院疼痛科宋文阁赵序利射频技术在疼痛临床中的应用山东大学临床医学院宋文阁赵序利2一、射频技术的历史

1931年，Kirscher首次应用电凝技术治疗三叉神经痛。1953年，Sweet和Mark对电凝技术做了改进，应用300~500KHz的交流电进行射频治疗，大大提高了疗效。1965年是射频技术发展的里程碑，其首次应用于脊髓传导束切断术。1974年，Vetmsto将射频技术应用于脊柱疼痛综合征。一、射频技术的历史1931年，Kirscher首3二、射频分两类持续射频（CRF）产热组织凝固不能靠近重要器官如运动神经脉冲射频（PRF）不产生热没有明显的组织损伤高强电场效应神经调节二、射频分两类持续射频（CRF）脉冲射频（PRF）4三、射频技术的原理--脉冲射频理脉冲射频本身不产生热量，因而对细胞形态学、细胞呼吸以及细胞分裂等没有影响，其可能通过离子极化或影响电压门控通道而发挥作用，对细小纤维有特异性。研究表明，外周神经射频后可以引起c-fos蛋白表达增加。三、射频技术的原理--脉冲射频理脉冲射频本身不5射频技术的原理—持续射频损伤电极和弥散电极之间的电压差，在人体与射频机之间的闭合电路中产生电流，形成电场。电场使损伤电极周围组织中的离子做往返运动，离子在组织中运动的摩擦力产生大量的热，因而，是组织本身产生了热量，而不是穿刺针，组织的热量使损伤电极的温度升高，而电极针尖数毫米以外的组织温度则下降，热凝的面积取决于穿刺针的粗细和针尖裸露部分的长短。射频对神经组织的作用仍然存有争议，动物实验显示其对粗细纤维均有作用，但尚未得到临床证实。射频技术的原理—持续射频损伤电极和弥散电极637˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW:20V,t=0sec射频时间与温度和组织热凝面积示意图37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW737˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW:20V,t=10sec射频时间与温度和组织热凝面积示意图37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW837˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW:20V,t=20sec射频时间与温度和组织热凝面积示意图37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW937˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW:20V,t=30sec射频时间与温度和组织热凝面积示意图37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW1037˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW:20V,t=40sec射频时间与温度和组织热凝面积示意图37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW11CW:20V,t=50sec37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚C射频时间与温度和组织热凝面积示意图CW:20V,t=50sec37˚C40˚C45˚C612CW:20V,t=60sec37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚C射频时间与温度和组织热凝面积示意图CW:20V,t=60sec37˚C40˚C45˚C61350˚CIsotherm37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW:20V,t=60sec|E|=2,750V/m|E|=17,000V/m射频时间与温度和组织热凝面积示意图50˚CIsotherm37˚C40˚C45˚C60˚C514毁损温度建议参数(Wedley&Gauci)颈部 80°C 60sec胸部 85°C 60sec腰椎 85°C 60sec骶骨联合 85°C 60sec颈神经根消融 60-80°C 60sec胸神经根消融 70°C 60sec腰神经根消融 70°C 60sec骶神经根消融 70°C 60sec三叉神经 60-80°C 60sec脊髓索切断 40+°C 10+sec毁损温度建议参数(Wedley&Gauci)15四、射频技术的优点1.温度可控，可以产生准确定量的热凝能量。2.可以根据阻抗判断组织类别。3.可以应用神经刺激判定穿刺针是否到位。4.穿刺针极细，组织损伤小。5.微创、安全、简单、易于掌握。6.无手术瘢痕、可重复治疗。四、射频技术的优点1.温度可控，可以产生准确定量的热凝能量。16五、临床应用1.神经射频：中枢神经：脊髓传导束切断术等。周围神经：神经干：肋间神经等。神经节：半月神经节毁损术、蝶腭神经节毁损术、背根神经节等。神经分支：脊神经后支、臀上皮神经、眶上神经、眶下神经、颏神经等。2.椎间盘射频：颈部、腰部。3.软组织射频：肩周炎、网球肘、骨性膝关节炎、跟痛症等。五、临床应用1.神经射频：171.神经射频：半月神经节毁损术治疗三叉神经痛始于1931年（Kirschner），后来Sweet和Wepsic对射频技术进行了改进。目前该方法和微血管减压术是治疗三叉神经痛最常用的非药物方法。1）半月神经节及三叉神经毁损术1.神经射频：半月神经节毁损术治疗三叉神经痛始18半月神经节半月神经节19适应症该方法适用于原发性三叉神经痛药物治疗不佳或不能耐受药物者。年轻害怕面部麻木和三叉神经痛第Ⅰ支患者不用此法，可以选择微血管减压术。适应症该方法适用于原发性三叉神经痛药物治疗不佳或不能耐受药物20操作技术第二、三支同时疼痛者或第一、二、三支均疼痛者用卵圆孔前入路，单纯第三支均疼痛者也可以用卵圆孔侧入路。操作技术第二、三支同时疼痛者或第一、二、三支均疼痛21卵园孔影像解剖卵园孔影像解剖22上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件23疗效：长期缓解率80~90%，有时需要反复多次射频治疗。并发症：角膜麻醉或感觉过敏13.7%，治疗区域感觉丧失5~7%，咀嚼肌无力1~2%。疗效：长期缓解率80~90%，有时需要反复多次射频治疗。242）三叉神经周围支射频三叉神经第一支疼痛，药物治疗不佳或不能耐受药物治疗者可以行眶上神经、额支或滑车神经的射频治疗。2）三叉神经周围支射频三叉神经第一支疼痛，药物治疗不佳或不能25三叉神经第二、三支疼痛的患者，疼痛在下睑、鼻翼和上唇间的面部皮肤或颏区皮肤者，可以行眶下神经、颏神经的射频治疗。颏神经射频三叉神经第二、三支疼痛的患者，疼痛在下睑、鼻翼和上唇间的面部263）肋间神经射频常用于治疗顽固性肋间神经痛、剧烈带状疱疹神经痛、带状疱疹后神经痛以及胸部手术后疼痛等。多数患者可以明显缓解疼痛，但需多次治疗，才能达到满意的疗效，治疗间隔时间为4~7天。可能会出现气胸、治疗节段感觉障碍等并发症。3）肋间神经射频常用于治疗顽固性肋间神经痛27操作技术体位射频操作技术体位射频284）蝶腭神经节毁损术蝶腭神经节破坏术治疗丛集性头痛始于20世纪70年代。蝶腭神经节射频毁损术于1988年首次报导。适用于保守治疗无效的丛集性头痛也用于蝶腭神经节神经痛（Sludersyn，一种比较少见的非典型面部神经痛）的治疗。4）蝶腭神经节毁损术蝶腭神经节破坏术治疗丛集性头痛始于20世29应用解剖蝶腭神经节是由交感神经纤维和副交感神经纤维组成的自主神经节，位于翼腭窝与上颌神经毗邻。应用解剖蝶腭神经节是由交感神经纤维和副交感30操作技术体位：仰卧位定点：颧弓下缘中点及其后3~5mm穿刺：对侧颧骨后缘前、后各0.5cm范围为穿刺针朝向标志，贴颧弓下缘针向上仰角0o或3~5o，前倾角50~80o，刺入4.5~6.0cm，刺入时遇骨质后稍退5~10mm。注意事项：蝶腭神经节内侧有翼丛及外上和外侧有上颌动脉的分支，穿刺时忌反复抽插针，避免损伤造成血肿，上仰角宜小忌大。操作技术体位：仰卧位31上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件32疗效：对短暂发作的丛集性头痛，症状完全解除率为60%。在慢性丛集性头痛患者，症状完全解除率为30%。并发症：上颌神经损伤5%，流鼻血、颊部血肿10%，鼻黏膜出血等。疗效：335）背根神经节射频背根神经节内有一级传入神经元，投射到脊髓。5）背根神经节射频背根神经节内有一级传入神经元，投34颈部：适用于节段性颈臂痛或颈源性头痛，禁用于疼痛区域感觉缺失的患者。腰部：适用于没有感觉和运动功能障碍的根性疼痛，禁用于疼痛区域感觉缺失的患者颈部：适用于节段性颈臂痛或颈源性头痛，禁用于疼痛区域感觉缺失35治疗前先行诊断性神经根阻滞再行射频消融。诊断性注射的药量要少，以免阻滞神经根、周围组织或经椎间孔扩散到硬膜囊前间隙。注射治疗时要用大剂量，如果能长期缓解疼痛，可以不用行射频治疗。治疗前先行诊断性神经根阻滞再行射频消融。诊断性注射的药量要少36颈椎注意不要损伤：脊髓椎动脉神经根颈椎注意不要损伤：37上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件38腰椎腰椎39疗效颈椎：VanKleef3个月75%缓解，6个月50%缓解。没有关于治疗颈源性头痛疗效的报道。腰椎：67℃RF治疗明显缓解疼痛、改善功能。疗效颈椎：406）交感神经射频适应症：血管疾病、CRPS、出汗过多、顽固性心绞痛等。禁忌症：诊断性阻滞只有下肢温度升高没有疼痛缓解。并发症：治疗后1~2周出现脚部肿胀和发热、生殖股神经炎、髂腹股沟神经炎、腹股沟区和大腿内侧烧灼样疼痛、horner综合征、臂丛损伤、气胸、腰丛损伤、血管损伤等。疗效：效果优于化学毁损治疗。6）交感神经射频适应症：血管疾病、CRPS、出41上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件42上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件43上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件447）脊髓传导束切断术Mullan等1965年首先在C1-2椎间隙行脊髓丘脑束切断术，常用于其他方法治疗无效的晚期癌痛患者，预期寿命少于1年，疼痛区域在C5以下，单侧疼痛最佳，双侧疼痛者可以在2周以后行另一侧治疗。60~87%的患者疼痛能完全缓解。7）脊髓传导束切断术Mullan等19645上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件46上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件47上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件48上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件49并发症1.瘫痪：0.4~8%2.尿潴留：6~8%（一过性）3.轻微疼痛：6~54%4.呼吸抑制：0~4%5.睡眠障碍：见于双侧切断术并发症1.瘫痪：0.4~8%507）脊神经后支射频颈部：小关节引起的颈部疼痛、颈源性头痛等。腰部：小关节引起的机械性腰腿痛、手术后腰痛、后内侧支诊断性阻滞有效的患者。7）脊神经后支射频颈部：小关节引起的颈部疼痛、颈源性头痛等。51上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件52上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件53射频的部位相当于“苏格兰狗”的眼睛射频的部位相当于“苏格兰狗”的眼睛54操作技术操作技术55到位验证到位验证56上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件57疗效颈椎：对慢性疼痛患者可以达到长期疼痛缓解的目的。近期研究表明，71%的患者可以缓解。如果手术失败平均疼痛缓解时间为219天，如果疼痛缓解超过422天则认为手术成功。腰椎：研究表明，两年的随访结果为，45%的患者缓解50%以上。疗效颈椎：对慢性疼痛患者可以达到长期疼痛缓解的目的。近期研究582.间盘源性疼痛的射频治疗间盘源性疼痛（DiscogenicPain）是指由于椎间盘病变引起的颈肩腰腿痛。间盘病变引起的四肢麻木以及心慌、头晕等交感神经症状也属于间盘源性疼痛探讨的范畴。2.间盘源性疼痛的射频治疗间盘源性疼痛（D59脊柱的解剖前部：包括椎体、间盘、前纵韧带、后纵韧带、硬膜囊腹侧和椎旁肌肉。其不是由单一神经支配，而是由多支神经组成的神经丛支配。由双侧窦椎神经组成的后纵韧带神经丛支配背侧纤维环的外层，由交感神经、交通支和围血管神经丛组成的前纵韧带神经丛支配多节段纤维环的腹侧和两侧。后部：包括小关节、硬膜囊背侧、颈背部内源性肌肉和韧带。由脊神经后支的内侧支和外侧支支配。脊柱的解剖前部：包括椎体、间盘、前纵韧带、后纵韧带、硬膜囊腹60纤维环

髓核小关节钩椎关节骶髂关节及韧带能引起脊柱相关性疼痛的组织结构包括硬膜囊脊神经背根神经节脊旁肌肉脊柱韧带

纤维环能引起脊柱相关性疼痛的组织结构包括硬膜囊611）颈椎间盘射频适应症：影像上有颈椎间盘突出，且与临床体征相符神经根症状明显，持续2个月，保守治疗无效椎间盘造影可以诱发疼痛麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果交感神经型颈椎病颈椎手术失败综合征1）颈椎间盘射频适应症：62非适应症：伴有高度麻痹椎间盘退变明显，椎间隙在3mm以下颈椎不稳骨性压迫骨性椎管狭窄症状迅速进展有精神疾患者非适应症：63上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件64操作技术操作技术65中食指沿胸锁乳突肌内缘触及椎体前面指腹将血管鞘推向外侧透视下穿刺针向钩椎关节内侧刺入穿刺成功后侧位透视，针尖距椎体后缘0.5~1.0cm左右穿刺要领中食指沿胸锁乳突肌内缘触及椎体前面穿刺要领662）腰椎间盘射频适应症影像上有腰椎间盘膨出，无髓核钙化和游离，且与临床体征相符保守治疗6周无效疼痛时间不长椎间盘造影可以诱发疼痛麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果腰椎手术失败综合征（FBSS）2）腰椎间盘射频适应症67非适应症有马尾神经症状且麻木严重者骨性压迫或骨性压迫为主者骨性椎管狭窄者症状迅速进展有精神疾患者非适应症68体位及定点俯卧位棘突外侧8~10cm为穿刺点，如用小关节内缘入路为棘间旁开约1~1.5cmC型臂X光机定位也可以采用侧卧位，患侧在上体位及定点俯卧位69穿刺要领透视下定准间隙穿刺针45度角进针，与椎间隙平行穿刺针沿横突上缘向内侧进针，在上关节突前方进入椎间隙穿刺成功后侧位透视，针尖位于间隙正中、中后1/3交界处L5/S1间隙穿刺困难时也可以采用小关节内缘侧隐窝入路穿刺穿刺要领70射频穿刺到位验证到位验证射频穿刺到位验证到位验证713）FBSS3）FBSS72上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件73上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件744）间盘成形术椎间盘纤维环撕裂，使髓核外漏，刺激椎间盘周围的神经结构，可引起剧烈疼痛，侧隐窝注射消炎镇痛液或口服NSAIDs虽可以缓解疼痛，但症状容易复发，间盘成形术可以修复撕裂的纤维环，阻止髓核泄露，达到长期缓解疼痛的目的。4）间盘成形术椎间盘纤维环撕裂，使髓核外漏75刺激神经根.刺激神经根.76AnnularTearcausepainandInflammationAnnularTearcausepainandIn775）射频与其他方法的结合射频+

PLDD+胶原酶溶盘（DL）术

根据X-线平片或CT片测量准确定位，在C型臂X光机的监视下穿刺，到位后行射频术、激光汽化减压（PLDD）术和溶盘术（DL）。5）射频与其他方法的结合射频+PLDD+胶原酶溶盘（DL78上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件79上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件80上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件81上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件823.软组织痛射频软组织痛是一大类疼痛性疾病，治疗方法多种多样，如药物、理疗、推拿、针刀松解、神经阻滞等等，多能取得较好的疗效。对一些顽固性的软组织痛，在上述方法治疗效果不佳或治疗后复发时，应用射频治疗有时可以取得立竿见影的效果。目前临床常用于肩周炎、网球肘、骨性膝关节炎、跟痛症等的治疗。3.软组织痛射频软组织痛是一大类疼痛性疾病，治疗83射频治疗臀上皮神经卡压综合征射频治疗臀上皮神经卡压综合征84射频治疗顽固性网球肘射频治疗顽固性网球肘85总结总之，射频技术是一种简单、微创、有效的治疗方法，对慢性疼痛、尤其是顽固性神经痛的治疗有着广泛的应用前景。总结总之，射频技术是一种简86肝胆病辨证实证虚证肝郁气滞证肝阳上亢证肝血虚证肝阴虚证肝胆湿热证寒滞肝脉证胆郁痰扰证虚实夹杂证

肝火炽盛证

肝风内动证肝胆病辨证

热极生风证

阴虚动风证血虚生风证肝阳化风证类证鉴别肝胆病辨证实证虚证肝郁气滞证肝阳上亢证肝血虚证肝阴虚证肝胆湿87肝血虚证指血液亏损,肝失濡养,以眩晕、视力减退、经少、肢麻手颤等及血虚症状为主要表现的虚弱症候脾胃虚弱，化源不足失血过多久病重病，失治误治伤及营血常见病因下一页返回肝血虚证指血液亏损,肝失濡养,以眩晕、视力减退、经88肝血不足肝经血虚一般血虚见症目失所养目眩,视物模糊或夜盲肢体麻木，关节拘急不利手足震颤，肌肉瞤动

筋失其养月经量少、色淡，甚则闭经辨证要点:以筋脉、目、爪甲失于濡养的见症及血虚表现为辨证要点病机分析及临床表现下一页返回肝血不足肝经血虚一般血虚见症目失所养目眩,视物模糊或夜盲肢体89肝阴虚证指阴液亏损，肝失濡润，阴不制阳，虚热内扰，以头晕、目涩、胁痛、烦热等为主要表现的虚热证候。又名肝虚热证。常见病因情志不遂，气郁化火，耗伤肝阴热病后期，灼伤阴液肾阴不足，水不涵木，累及肝阴下一页返回肝阴虚证指阴液亏损，肝失濡润，阴不制阳，虚热内扰，90肝阴不足肝经阴虚失润见症不能上滋头目头晕眼花，耳鸣如蝉两目干涩，视力减退脉络失养虚火所灼手足蠕动阴虚见症

阴不制阳，虚热内蒸盗汗虚火上炎面部烘热或颧红阴津不能上承口干咽燥肝阴不足，虚热内灼舌红少津，脉弦细数辨证要点：以头目、筋脉、肝络失于滋润的见症及阴虚内热的表现为辨证要点病机分析及临床表现下一页返回肝阴肝经阴虚失润见症不能上滋头目头晕眼花，耳鸣如蝉两目干涩，91肝郁气滞证

指肝失疏泄，气机郁滞，以情志抑郁、胸胁或少腹胀痛等为主要表现的证候。又名肝气郁结证，简称肝郁证。常见病因精神刺激，情志不遂病邪侵扰，阻遏肝脉其他脏腑病变的影响，使肝气郁结，失于疏泄、条达所致下一页返回肝郁气滞证指肝失疏泄，气机郁滞，以情志抑郁、92肝失疏泻气机郁滞

肝失疏泻阴虚见症胸胁或小腹胀满窜痛情志抑郁寡欢，善太息乳房作胀或痛痛经，月经不调，或闭经气血失和损伤冲任

气不行津，津聚为痰搏结于咽喉梅核气气郁化火，灼津为痰搏结于颈部瘿瘤肝络瘀阻日久痞块结于胁下苔白，脉弦气滞日久血行瘀滞辨证要点：情志抑郁，胸胁或少腹胀痛、窜痛，或妇女月经失调病机分析及临床表现下一页返回肝失疏泻肝失疏泻阴虚见症胸胁或小腹胀满窜痛情志抑郁寡欢，善太93肝火炽盛证指火热炽盛，内扰于肝，气火上逆，以头痛、烦躁、耳鸣、胁痛等及火热症状为主要表现的实热证候。又名肝火上炎证、肝经实火证，简称肝火[热]证。常见病因情志不遂，肝郁化火，火热之邪内侵，脏火热累及于肝肝经气火上逆下一页返回肝火炽盛证指火热炽盛，内扰于肝，气火上逆，以头94循经上攻头目，气血涌盛脉络头晕胀痛，面红目赤肝失条达柔和之性胁下灼痛，急躁易怒热扰神魂不寐或恶梦纷纭肝热移胆，循经上冲耳鸣甚发耳聋，耳内肿痛流脓热迫胆汁上溢口苦脉弦数火邪灼津口渴，大便秘结，小便黄短迫血妄行吐血、衄血舌红苔黄火热内扰肝胆

实火内炽

肝火炽盛辨证要点：肝经循行部位（头目耳胁）的火热症状病机分析及临床表现下一页返回循经上攻头目，气血涌盛脉络头晕胀痛，面红目赤火热95肝阳上亢证指肝阳亢扰于上，肝肾阴亏于下，以眩晕耳鸣、头目胀痛、面红、烦躁、腰膝酸软等为主要表现的证候。常见病因素体阳盛，性急多怒，肝阳偏旺长期恼怒焦虑，气郁化火，阳气偏亢而暗耗阴液平素肾阴亏虚或房劳太过，年老阴亏，水不涵木，阴不制阳，肝阳偏亢下一页返回肝阳上亢证指肝阳亢扰于上，肝肾阴亏于下，以眩晕96

血随气逆眩晕，耳鸣亢扰于上头目胀痛（重），面目红赤热扰神魂失眠多梦肝性失柔急躁易怒筋骨失养腰膝酸软无力，脚轻舌红少津，脉弦或脉细弦辨证要点：上盛（头重、头胀、头晕）和下虚（脚轻，腰膝酸软无力）肝阳升发太过

阴虚上实下虚肝阳上亢病机分析及临床表现下一页返回

97肝阳化风证指肝阳上亢，肝风内动，以眩晕、肢麻震颤、头胀痛、面赤，甚至突然昏仆、口眼歪斜、半身不遂等为主要表现的证候。常见病因肝阳素亢，耗伤阴液肝肾阴亏，阴不制阳阳亢阴虚日久而化风下一页返回肝阳化风证指肝阳上亢，肝风内动，以眩晕、肢麻98

风阳上扰目眩欲扑，头摇肝阳亢逆气血随风上逆，壅滞络脉头痛无制见症风动筋脉挛急项强肢体震颤风阳窜扰肝经所络舌本语言謇涩筋脉失养手足麻木阴虚上实下虚行走飘浮感，步履不稳肝肾阴亏阳亢舌红脉弦细有力肝风夹痰蒙蔽清窍突然昏倒，不省人事，喉中痰鸣风阳暴升气血逆乱风痰窜扰经络，经气不利口眼歪斜，舌强不语辨证要点：有肝阳上亢见症，突发动风，或猝中风（猝然昏倒，半身不遂）肝阳化风病机分析及临床表现下一页返回

99热极生风证指邪热炽盛，热极动风，以高热、神昏、抽搐为主要表现的证候。本证在卫气营血辨证中归属血分证。常见病因外感温热病邪，邪热亢盛热闭心神，燔灼筋膜，伤津耗液，筋脉失养所致。下一页返回热极生风证指邪热炽盛，热极动风，以高热、神昏、100

四肢抽搐，颈项强直角弓反张动邪热燔灼肝经筋脉拘挛迫急风之热两目上视，牙关紧闭象极邪热蒸腾高热生轻则燥扰不安如狂＋风邪热内炽热传心包，心神被扰重则神智昏迷高热肝经热甚舌红绛，苔黄燥，脉弦数辨证要点高热与动风之象共见。病机分析及临床表现下一页返回

101阴虚动风指肝阴亏虚，虚风内动，以眩晕，手足震颤、蠕动，或肢体抽搐等及阴虚症状为主要表现的证候。常见病因本证多见于外感热性病后期，阴液耗损内伤久病，阴液亏虚，筋脉失养下一页返回阴虚动风指肝阴亏虚，虚风内动，以眩晕，手足震颤102

阴液亏虚，筋脉失养手足蠕动震颤动风见症阴虚眩晕欲扑＋动风阴虚潮热颧红，口燥咽干阴虚舌红少津，脉细数表现辨证要点:手足蠕动，眩晕等动风表现和阴虚症状共见。病机分析及临床表现下一页返回病机分析103血虚生风证指肝血亏虚，虚风内动，以眩晕，肢体震颤、麻木、拘急、瞤动、瘙痒等及血虚症状为主要表现的证候。常见病因久病血虚急、慢性失血营血亏虚，筋脉肌肤失养下一页返回血虚生风证指肝血亏虚，虚风内动，以眩晕，肢体震104

手足震颤，肌肉瞤动肝血亏虚肢体麻木动风见症血虚生风筋脉失养皮肤瘙痒，眩晕耳鸣＋面白无华，爪甲不荣血虚不荣血虚表现舌淡脉细弱辨证要点:肢体麻木、震颤等动风表现和血虚共见。病机分析及临床表现下一页返回

105寒滞肝脉证指寒邪侵袭，凝滞肝经，以少腹、前阴、巅顶等肝经经脉循行部位冷痛为主要表现的实寒证候。又名寒凝肝经证、肝寒证、肝经实寒证。常见病因感受外寒，寒凝肝经经脉所致。下一页返回寒滞肝脉证指寒邪侵袭，凝滞肝经，以少腹、前阴、106

气血运行不畅少腹冷痛寒肝经寒牵引睾丸坠胀冷痛肝经滞凝气滞经脉挛急巅顶冷痛寒凝肝阳气不布形寒肢冷＋脉寒邪伤阳寒则血气凝滞疼痛遇寒加剧，得热痛减寒舌淡苔白润，脉沉紧或弦紧象辨证要点:少腹、阴部、巅顶冷痛，脉沉紧或弦紧病机分析及临床表现下一页返回

107胆郁痰扰证下一页返回指痰浊或痰热内扰，胆郁失宣，以胆怯、惊悸、烦躁、失眠、眩晕、呕恶等为主要表现的证候。情志不遂，气郁化火，灼津为痰，痰热互结，内扰心神，胆气不宁，心神不安所致。常见病因胆郁痰扰证下一页返回指痰浊或痰热内扰，胆郁失宣108

痰热内扰胆怯易惊胆气不宁内扰心神烦躁不安，惊悸不宁，失眠多梦胆郁气机不利胸胁闷胀，善太息痰扰痰热循经上犯头晕目眩胆失疏泻胆热犯胃，胃失和降而上逆呕恶热迫胆气上溢口苦痰热内蕴舌红苔黄腻，脉弦数辨证要点:惊悸失眠，眩晕，苔黄腻病机分析及临床表现下一页返回痰热内扰胆怯易惊病机分析及109肝胆湿热证下一页返回指湿热内蕴，肝胆疏泄失常，以身目发黄、胁肋胀痛等及湿热症状为主要表现的证候。以阴痒、带下黄臭等为主要表现者，称肝经湿热（下注）证。外感湿热之邪，侵犯肝胆或肝经嗜食肥甘，酿生湿热；脾胃纳运失常，湿浊内生，郁结化热，湿热壅滞肝胆。常见病因肝胆湿热证下一页返回指湿热内蕴，肝胆疏泄失常，110

气机不畅胁肋灼热胀痛胆气上溢口苦湿疏泻失职热胆汁不循常道外溢身目发黄肝经湿蕴邪居少阳，枢机不利寒热往来热见症结脾胃升降纳运功能失司厌食腹胀，泛呕，大便不调肝女子带下黄秽，阴痒＋胆湿热循经下注男子阴囊湿疹，睾丸肿痛小便短赤一般湿湿热内蕴舌红苔黄腻，脉弦数或滑数热见症辨证要点胁肋胀痛，厌食腹胀，身目发黄，阴部瘙痒及湿热内蕴表现。病机分析及临床表现下一页返回

111类证鉴别简表

肝郁气滞证与肝气横逆证类

心火亢盛、肺热炽盛、胃火亢盛、肝火炽盛四证证

肝火炽盛证与肝阳上亢证鉴

肝气郁结、肝火炽盛、肝阴不足、肝阳上亢四证别

肝阳化风证与肝阳上亢证简

肝风内动四证表

肝胆湿热证与湿热蕴脾证

胆郁痰扰证与痰火扰神证

肝血虚证与肝阴虚证下一页返回类证鉴别简表肝郁气滞证与肝气横逆证下一页返回112肝阴虚证与肝血虚证鉴别简表证型相同点不同点病机临床表现病机临床表现肝阴虚证肝经阴血虚，体窍失养头晕目眩，两目干涩，视物模糊，肢体麻木或颤动肝阴不足，筋胁失润，虚热内生胁肋隐痛灼热，手足蠕动，五心烦热，潮热盗汗，口燥咽干，舌红少津，脉弦细数肝血虚证营血亏虚，目筋爪甲失养肢体麻木，关节拘急不利，爪甲色淡，妇女月经量少色淡，甚至闭经，面色淡白，舌淡脉细弱下一页返回肝阴虚证与肝血虚证鉴别简表证型相同点不同点病113肝郁气滞与肝气横逆鉴别简表

证型相似点鉴别点病机临床表现肝郁气滞证均有肝经所过部位的胀痛及情志变化肝疏泻不及以精神抑郁善太息为特征肝气横逆证肝疏泻太过，先本经发病，进而横逆犯胃到脾以暴躁易怒，胸胁窜痛，并伴脘腹胀痛，呃逆呕恶等脾胃失其健运的症候为特征下一页返回肝郁气滞与肝气横逆鉴别简表114心火亢盛、肺热炽盛、胃火亢盛、肝火炽盛四证鉴别类型相同症不同症心火亢盛恶热喜冷，面红目赤，烦渴饮冷，身热燥扰，小便黄少，大便干结，舌红苔黄，脉数而有力烦躁不眠，甚则狂谵神昏，舌尖红绛，口舌生疮肺热炽盛证咳喘鼻煽，痰黄稠，胸痛，或咽喉红肿热痛胃火亢盛证胃脘灼痛，消谷善饥，口臭，牙龈红肿热痛肝火炽盛证头晕胀痛，耳鸣如潮，胸胁灼痛，脉弦数下一页返回心火亢盛、肺热炽盛、胃火亢盛、肝火炽盛四证鉴别115肝火炽盛证与肝阳上亢证鉴别简表证型相似点鉴别点发病特点临床表现肝火炽盛证因火性炎上，阳气亢于上，故头面症状突出，都有头晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒病程较短，病势较急以目赤头痛，胸胁灼痛、口苦口渴、便秘尿黄等火热症候为主，无阴虚，纯属实证肝阳上亢证病程较长，病势略缓头目胀痛、眩晕、头重脚轻等上亢症状伴见腰膝酸软、耳鸣等下虚症状，阴虚症状明显，属于上实下虚、虚实夹杂证下一页返回肝火炽盛证与肝阳上亢证鉴别简表鉴别116肝气郁结、肝火炽盛、肝阴不足、肝阳上亢证型性质症状舌象脉象肝气郁结证实证胸胁或少腹胀闷串痛，善太息，易怒，妇女月经不调薄白弦肝火炽盛证热证头晕胀痛，耳鸣如潮，急躁易怒，胁肋灼痛，口干便秘尿黄，或耳内肿痛流脓，吐血衄血舌红苔黄弦数肝阴不足证虚证眩晕耳鸣，胁痛目涩，五心烦热，潮热盗汗，口咽干燥舌红少津弦细数肝阳上亢证本虚标实眩晕耳鸣，头目重胀，面红目赤，腰膝酸软，潮热盗汗，头重脚轻舌红弦而有力或弦细下一页返回肝气郁结、肝火炽盛、肝阴不足、肝阳上亢证型性质117肝阳化风证与肝阳上亢证鉴别简表证型相同点鉴别点病机相似症病机症状肝阳化风证均属虚实夹杂证（上实下虚），肝阳化风证多由肝阳上亢证发展而来眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤等阳亢于上的症状肝阳生发太过，亢逆无制，肝风内动由动风表现，如起则欲扑，头摇肢颤等，甚或出现突然昏倒，喎僻不遂的中风症状肝阳上亢证

肝肾阴虚，肝阳上扰兼有失眠多梦，潮热盗汗腰膝酸软，舌红少津的阴虚症状下一页返回肝阳化风证与肝阳上亢证鉴别简表证型118肝风内动四证鉴别简表证型病机性质主症兼症舌苔脉象肝阳化风证肝肾阴虚，肝阳亢逆失制虚实夹杂证眩晕欲扑，头摇肢颤，或猝然晕倒，喎僻不遂头痛项强，手足麻木，步履不稳舌红苔白或腻弦而有力热极生风证热邪伤津，筋脉失养实热证高热伴手足抽搐，颈项将直，角弓反张，两目上视，牙关紧闭神昏燥热如狂舌红绛弦数有力阴虚动风证阴血（津）亏虚筋脉失养虚证手足蠕动，眩晕午后潮热，五心烦热，口咽干燥，形体消瘦舌红少津弦细数血虚生风证手足震颤，肌肉瞤动，关节拘急不利，肢体麻木，眩晕眩晕耳鸣，面白无华，爪甲不荣舌淡苔白细下一页返回肝风内动四证鉴别简表证型病机性质119肝胆湿热证与湿热蕴脾证鉴别简表证型病机病位相似症不同症肝胆湿热证湿热蕴结疏泻失职

肝胆均有面目一身俱黄，鲜明如橘色的黄疸和纳呆、腹胀、呕恶，舌红苔黄腻，脉数等症以疏泻障碍导致的胁肋胀痛灼热，口苦犯恶为主，或伴见及寒热往来，湿热下注之阴痒、带臭等症状，脉弦湿热蕴脾证纳运失职脾以脘腹痞胀，呕恶厌食，便溏不爽等运化功能障碍为主，或兼身热不扬，汗出不解，渴不多饮，肢体困重等症，脉濡下一页返回肝胆湿热证与湿热蕴脾证鉴别简表证型病机病位相似症120胆郁痰扰证与痰火扰神证鉴别简表证型病因病机病位临床表现相同症鉴别症胆郁痰扰证七情内伤，气郁化火热灼津聚为痰，痰热互结内扰主要在胆头晕失眠，烦躁，心悸，胸闷，舌红苔黄腻，脉滑数或弦数热象不重，以惊悸失眠，胸胁闷胀为主症，兼胆怯易惊，善太息，口苦，呕恶痰火扰神证除情志刺激外，尚有外感热邪夹痰内扰主要在心火热较重，多见狂躁谵语，神昏狂乱等较严重的神智异常症状下一页返回胆郁痰扰证与痰火扰神证鉴别简表证型病因病机121临床病案分析临床病案分析1222-射频技术在疼痛治疗中的应用--宋文阁2-射频技术在疼痛治疗中的应用--宋文阁2-射频技术在疼痛治疗中的应用--宋文阁射频技术在疼痛临床中的应用山东大学临床医学院山东省立医院疼痛科宋文阁赵序利2-射频技术在疼痛治疗中的应用--宋文阁2-射频技术在疼痛治123射频技术在疼痛临床中的应用山东大学临床医学院山东省立医院疼痛科宋文阁赵序利射频技术在疼痛临床中的应用山东大学临床医学院宋文阁赵序利124一、射频技术的历史

1931年，Kirscher首次应用电凝技术治疗三叉神经痛。1953年，Sweet和Mark对电凝技术做了改进，应用300~500KHz的交流电进行射频治疗，大大提高了疗效。1965年是射频技术发展的里程碑，其首次应用于脊髓传导束切断术。1974年，Vetmsto将射频技术应用于脊柱疼痛综合征。一、射频技术的历史1931年，Kirscher首125二、射频分两类持续射频（CRF）产热组织凝固不能靠近重要器官如运动神经脉冲射频（PRF）不产生热没有明显的组织损伤高强电场效应神经调节二、射频分两类持续射频（CRF）脉冲射频（PRF）126三、射频技术的原理--脉冲射频理脉冲射频本身不产生热量，因而对细胞形态学、细胞呼吸以及细胞分裂等没有影响，其可能通过离子极化或影响电压门控通道而发挥作用，对细小纤维有特异性。研究表明，外周神经射频后可以引起c-fos蛋白表达增加。三、射频技术的原理--脉冲射频理脉冲射频本身不127射频技术的原理—持续射频损伤电极和弥散电极之间的电压差，在人体与射频机之间的闭合电路中产生电流，形成电场。电场使损伤电极周围组织中的离子做往返运动，离子在组织中运动的摩擦力产生大量的热，因而，是组织本身产生了热量，而不是穿刺针，组织的热量使损伤电极的温度升高，而电极针尖数毫米以外的组织温度则下降，热凝的面积取决于穿刺针的粗细和针尖裸露部分的长短。射频对神经组织的作用仍然存有争议，动物实验显示其对粗细纤维均有作用，但尚未得到临床证实。射频技术的原理—持续射频损伤电极和弥散电极12837˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW:20V,t=0sec射频时间与温度和组织热凝面积示意图37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW12937˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW:20V,t=10sec射频时间与温度和组织热凝面积示意图37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW13037˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW:20V,t=20sec射频时间与温度和组织热凝面积示意图37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW13137˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW:20V,t=30sec射频时间与温度和组织热凝面积示意图37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW13237˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW:20V,t=40sec射频时间与温度和组织热凝面积示意图37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW133CW:20V,t=50sec37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚C射频时间与温度和组织热凝面积示意图CW:20V,t=50sec37˚C40˚C45˚C6134CW:20V,t=60sec37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚C射频时间与温度和组织热凝面积示意图CW:20V,t=60sec37˚C40˚C45˚C613550˚CIsotherm37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚CCW:20V,t=60sec|E|=2,750V/m|E|=17,000V/m射频时间与温度和组织热凝面积示意图50˚CIsotherm37˚C40˚C45˚C60˚C5136毁损温度建议参数(Wedley&Gauci)颈部 80°C 60sec胸部 85°C 60sec腰椎 85°C 60sec骶骨联合 85°C 60sec颈神经根消融 60-80°C 60sec胸神经根消融 70°C 60sec腰神经根消融 70°C 60sec骶神经根消融 70°C 60sec三叉神经 60-80°C 60sec脊髓索切断 40+°C 10+sec毁损温度建议参数(Wedley&Gauci)137四、射频技术的优点1.温度可控，可以产生准确定量的热凝能量。2.可以根据阻抗判断组织类别。3.可以应用神经刺激判定穿刺针是否到位。4.穿刺针极细，组织损伤小。5.微创、安全、简单、易于掌握。6.无手术瘢痕、可重复治疗。四、射频技术的优点1.温度可控，可以产生准确定量的热凝能量。138五、临床应用1.神经射频：中枢神经：脊髓传导束切断术等。周围神经：神经干：肋间神经等。神经节：半月神经节毁损术、蝶腭神经节毁损术、背根神经节等。神经分支：脊神经后支、臀上皮神经、眶上神经、眶下神经、颏神经等。2.椎间盘射频：颈部、腰部。3.软组织射频：肩周炎、网球肘、骨性膝关节炎、跟痛症等。五、临床应用1.神经射频：1391.神经射频：半月神经节毁损术治疗三叉神经痛始于1931年（Kirschner），后来Sweet和Wepsic对射频技术进行了改进。目前该方法和微血管减压术是治疗三叉神经痛最常用的非药物方法。1）半月神经节及三叉神经毁损术1.神经射频：半月神经节毁损术治疗三叉神经痛始140半月神经节半月神经节141适应症该方法适用于原发性三叉神经痛药物治疗不佳或不能耐受药物者。年轻害怕面部麻木和三叉神经痛第Ⅰ支患者不用此法，可以选择微血管减压术。适应症该方法适用于原发性三叉神经痛药物治疗不佳或不能耐受药物142操作技术第二、三支同时疼痛者或第一、二、三支均疼痛者用卵圆孔前入路，单纯第三支均疼痛者也可以用卵圆孔侧入路。操作技术第二、三支同时疼痛者或第一、二、三支均疼痛143卵园孔影像解剖卵园孔影像解剖144上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件145疗效：长期缓解率80~90%，有时需要反复多次射频治疗。并发症：角膜麻醉或感觉过敏13.7%，治疗区域感觉丧失5~7%，咀嚼肌无力1~2%。疗效：长期缓解率80~90%，有时需要反复多次射频治疗。1462）三叉神经周围支射频三叉神经第一支疼痛，药物治疗不佳或不能耐受药物治疗者可以行眶上神经、额支或滑车神经的射频治疗。2）三叉神经周围支射频三叉神经第一支疼痛，药物治疗不佳或不能147三叉神经第二、三支疼痛的患者，疼痛在下睑、鼻翼和上唇间的面部皮肤或颏区皮肤者，可以行眶下神经、颏神经的射频治疗。颏神经射频三叉神经第二、三支疼痛的患者，疼痛在下睑、鼻翼和上唇间的面部1483）肋间神经射频常用于治疗顽固性肋间神经痛、剧烈带状疱疹神经痛、带状疱疹后神经痛以及胸部手术后疼痛等。多数患者可以明显缓解疼痛，但需多次治疗，才能达到满意的疗效，治疗间隔时间为4~7天。可能会出现气胸、治疗节段感觉障碍等并发症。3）肋间神经射频常用于治疗顽固性肋间神经痛149操作技术体位射频操作技术体位射频1504）蝶腭神经节毁损术蝶腭神经节破坏术治疗丛集性头痛始于20世纪70年代。蝶腭神经节射频毁损术于1988年首次报导。适用于保守治疗无效的丛集性头痛也用于蝶腭神经节神经痛（Sludersyn，一种比较少见的非典型面部神经痛）的治疗。4）蝶腭神经节毁损术蝶腭神经节破坏术治疗丛集性头痛始于20世151应用解剖蝶腭神经节是由交感神经纤维和副交感神经纤维组成的自主神经节，位于翼腭窝与上颌神经毗邻。应用解剖蝶腭神经节是由交感神经纤维和副交感152操作技术体位：仰卧位定点：颧弓下缘中点及其后3~5mm穿刺：对侧颧骨后缘前、后各0.5cm范围为穿刺针朝向标志，贴颧弓下缘针向上仰角0o或3~5o，前倾角50~80o，刺入4.5~6.0cm，刺入时遇骨质后稍退5~10mm。注意事项：蝶腭神经节内侧有翼丛及外上和外侧有上颌动脉的分支，穿刺时忌反复抽插针，避免损伤造成血肿，上仰角宜小忌大。操作技术体位：仰卧位153上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件154疗效：对短暂发作的丛集性头痛，症状完全解除率为60%。在慢性丛集性头痛患者，症状完全解除率为30%。并发症：上颌神经损伤5%，流鼻血、颊部血肿10%，鼻黏膜出血等。疗效：1555）背根神经节射频背根神经节内有一级传入神经元，投射到脊髓。5）背根神经节射频背根神经节内有一级传入神经元，投156颈部：适用于节段性颈臂痛或颈源性头痛，禁用于疼痛区域感觉缺失的患者。腰部：适用于没有感觉和运动功能障碍的根性疼痛，禁用于疼痛区域感觉缺失的患者颈部：适用于节段性颈臂痛或颈源性头痛，禁用于疼痛区域感觉缺失157治疗前先行诊断性神经根阻滞再行射频消融。诊断性注射的药量要少，以免阻滞神经根、周围组织或经椎间孔扩散到硬膜囊前间隙。注射治疗时要用大剂量，如果能长期缓解疼痛，可以不用行射频治疗。治疗前先行诊断性神经根阻滞再行射频消融。诊断性注射的药量要少158颈椎注意不要损伤：脊髓椎动脉神经根颈椎注意不要损伤：159上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件160腰椎腰椎161疗效颈椎：VanKleef3个月75%缓解，6个月50%缓解。没有关于治疗颈源性头痛疗效的报道。腰椎：67℃RF治疗明显缓解疼痛、改善功能。疗效颈椎：1626）交感神经射频适应症：血管疾病、CRPS、出汗过多、顽固性心绞痛等。禁忌症：诊断性阻滞只有下肢温度升高没有疼痛缓解。并发症：治疗后1~2周出现脚部肿胀和发热、生殖股神经炎、髂腹股沟神经炎、腹股沟区和大腿内侧烧灼样疼痛、horner综合征、臂丛损伤、气胸、腰丛损伤、血管损伤等。疗效：效果优于化学毁损治疗。6）交感神经射频适应症：血管疾病、CRPS、出163上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件164上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件165上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件1667）脊髓传导束切断术Mullan等1965年首先在C1-2椎间隙行脊髓丘脑束切断术，常用于其他方法治疗无效的晚期癌痛患者，预期寿命少于1年，疼痛区域在C5以下，单侧疼痛最佳，双侧疼痛者可以在2周以后行另一侧治疗。60~87%的患者疼痛能完全缓解。7）脊髓传导束切断术Mullan等196167上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件168上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件169上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件170上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件171并发症1.瘫痪：0.4~8%2.尿潴留：6~8%（一过性）3.轻微疼痛：6~54%4.呼吸抑制：0~4%5.睡眠障碍：见于双侧切断术并发症1.瘫痪：0.4~8%1727）脊神经后支射频颈部：小关节引起的颈部疼痛、颈源性头痛等。腰部：小关节引起的机械性腰腿痛、手术后腰痛、后内侧支诊断性阻滞有效的患者。7）脊神经后支射频颈部：小关节引起的颈部疼痛、颈源性头痛等。173上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件174上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件175射频的部位相当于“苏格兰狗”的眼睛射频的部位相当于“苏格兰狗”的眼睛176操作技术操作技术177到位验证到位验证178上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件179疗效颈椎：对慢性疼痛患者可以达到长期疼痛缓解的目的。近期研究表明，71%的患者可以缓解。如果手术失败平均疼痛缓解时间为219天，如果疼痛缓解超过422天则认为手术成功。腰椎：研究表明，两年的随访结果为，45%的患者缓解50%以上。疗效颈椎：对慢性疼痛患者可以达到长期疼痛缓解的目的。近期研究1802.间盘源性疼痛的射频治疗间盘源性疼痛（DiscogenicPain）是指由于椎间盘病变引起的颈肩腰腿痛。间盘病变引起的四肢麻木以及心慌、头晕等交感神经症状也属于间盘源性疼痛探讨的范畴。2.间盘源性疼痛的射频治疗间盘源性疼痛（D181脊柱的解剖前部：包括椎体、间盘、前纵韧带、后纵韧带、硬膜囊腹侧和椎旁肌肉。其不是由单一神经支配，而是由多支神经组成的神经丛支配。由双侧窦椎神经组成的后纵韧带神经丛支配背侧纤维环的外层，由交感神经、交通支和围血管神经丛组成的前纵韧带神经丛支配多节段纤维环的腹侧和两侧。后部：包括小关节、硬膜囊背侧、颈背部内源性肌肉和韧带。由脊神经后支的内侧支和外侧支支配。脊柱的解剖前部：包括椎体、间盘、前纵韧带、后纵韧带、硬膜囊腹182纤维环

髓核小关节钩椎关节骶髂关节及韧带能引起脊柱相关性疼痛的组织结构包括硬膜囊脊神经背根神经节脊旁肌肉脊柱韧带

纤维环能引起脊柱相关性疼痛的组织结构包括硬膜囊1831）颈椎间盘射频适应症：影像上有颈椎间盘突出，且与临床体征相符神经根症状明显，持续2个月，保守治疗无效椎间盘造影可以诱发疼痛麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果交感神经型颈椎病颈椎手术失败综合征1）颈椎间盘射频适应症：184非适应症：伴有高度麻痹椎间盘退变明显，椎间隙在3mm以下颈椎不稳骨性压迫骨性椎管狭窄症状迅速进展有精神疾患者非适应症：185上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件186操作技术操作技术187中食指沿胸锁乳突肌内缘触及椎体前面指腹将血管鞘推向外侧透视下穿刺针向钩椎关节内侧刺入穿刺成功后侧位透视，针尖距椎体后缘0.5~1.0cm左右穿刺要领中食指沿胸锁乳突肌内缘触及椎体前面穿刺要领1882）腰椎间盘射频适应症影像上有腰椎间盘膨出，无髓核钙化和游离，且与临床体征相符保守治疗6周无效疼痛时间不长椎间盘造影可以诱发疼痛麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果腰椎手术失败综合征（FBSS）2）腰椎间盘射频适应症189非适应症有马尾神经症状且麻木严重者骨性压迫或骨性压迫为主者骨性椎管狭窄者症状迅速进展有精神疾患者非适应症190体位及定点俯卧位棘突外侧8~10cm为穿刺点，如用小关节内缘入路为棘间旁开约1~1.5cmC型臂X光机定位也可以采用侧卧位，患侧在上体位及定点俯卧位191穿刺要领透视下定准间隙穿刺针45度角进针，与椎间隙平行穿刺针沿横突上缘向内侧进针，在上关节突前方进入椎间隙穿刺成功后侧位透视，针尖位于间隙正中、中后1/3交界处L5/S1间隙穿刺困难时也可以采用小关节内缘侧隐窝入路穿刺穿刺要领192射频穿刺到位验证到位验证射频穿刺到位验证到位验证1933）FBSS3）FBSS194上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件195上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件1964）间盘成形术椎间盘纤维环撕裂，使髓核外漏，刺激椎间盘周围的神经结构，可引起剧烈疼痛，侧隐窝注射消炎镇痛液或口服NSAIDs虽可以缓解疼痛，但症状容易复发，间盘成形术可以修复撕裂的纤维环，阻止髓核泄露，达到长期缓解疼痛的目的。4）间盘成形术椎间盘纤维环撕裂，使髓核外漏197刺激神经根.刺激神经根.198AnnularTearcausepainandInflammationAnnularTearcausepainandIn1995）射频与其他方法的结合射频+

PLDD+胶原酶溶盘（DL）术

根据X-线平片或CT片测量准确定位，在C型臂X光机的监视下穿刺，到位后行射频术、激光汽化减压（PLDD）术和溶盘术（DL）。5）射频与其他方法的结合射频+PLDD+胶原酶溶盘（DL200上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件201上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件202上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件203上课用2射频技术在疼痛治疗中的应用课件2043.软组织痛射频软组织痛是一大类疼痛性疾病，治疗方法多种多样，如药物、理疗、推拿、针刀松解、神经阻滞等等，多能取得较好的疗效。对一些顽固性的软组织痛，在上述方法治疗效果不佳或治疗后复发时，应用射频治疗有时可以取得立竿见影的效果。目前临床常用于肩周炎、网球肘、骨性膝关节炎、跟痛症等的治疗。3.软组织痛射频软组织痛是一大类疼痛性疾病，治疗205射频治疗臀上皮神经卡压综合征射频治疗臀上皮神经卡压综合征206射频治疗顽固性网球肘射频治疗顽固性网球肘207总结总之，射频技术是一种简单、微创、有效的治疗方法，对慢性疼痛、尤其是顽固性神经痛的治疗有着广泛的应用前景。总结总之，射频技术是一种简208肝胆病辨证实证虚证肝郁气滞证肝阳上亢证肝血虚证肝阴虚证肝胆湿热证寒滞肝脉证胆郁痰扰证虚实夹杂证

肝火炽盛证

肝风内动证肝胆病辨证

热极生风证

阴虚动风证血虚生风证肝阳化风证类证鉴别肝胆病辨证实证虚证肝郁气滞证肝阳上亢证肝血虚证肝阴虚证肝胆湿209肝血虚证指血液亏损,肝失濡养,以眩晕、视力减退、经少、肢麻手颤等及血虚症状为主要表现的虚弱症候脾胃虚弱，化源不足失血过多久病重病，失治误治伤及营血常见病因下一页返回肝血虚证指血液亏损,肝失濡养,以眩晕、视力减退、经210肝血不足肝经血虚一般血虚见症目失所养目眩,视物模糊或夜盲肢体麻木，关节拘急不利手足震颤，肌肉瞤动

筋失其养月经量少、色淡，甚则闭经辨证要点:以筋脉、目、爪甲失于濡养的见症及血虚表现为辨证要点病机分析及临床表现下一页返回肝血不足肝经血虚一般血虚见症目失所养目眩,视物模糊或夜盲肢体211肝阴虚证指阴液亏损，肝失濡润，阴不制阳，虚热内扰，以头晕、目涩、胁痛、烦热等为主要表现的虚热证候。又名肝虚热证。常见病因情志不遂，气郁化火，耗伤肝阴热病后期，灼伤阴液肾阴不足，水不涵木，累及肝阴下一页返回肝阴虚证指阴液亏损，肝失濡润，阴不制阳，虚热内扰，212肝阴不足肝经阴虚失润见症不能上滋头目头晕眼花，耳鸣如蝉两目干涩，视力减退脉络失养虚火所灼手足蠕动阴虚见症

阴不制阳，虚热内蒸盗汗虚火上炎面部烘热或颧红阴津不能上承口干咽燥肝阴不足，虚热内灼舌红少津，脉弦细数辨证要点：以头目、筋脉、肝络失于滋润的见症及阴虚内热的表现为辨证要点病机分析及临床表现下一页返回肝阴肝经阴虚失润见症不能上滋头目头晕眼花，耳鸣如蝉两目干涩，213肝郁气滞证

指肝失疏泄，气机郁滞，以情志抑郁、胸胁或少腹胀痛等为主要表现的证候。又名肝气郁结证，简称肝郁证。常见病因精神刺激，情志不遂病邪侵扰，阻遏肝脉其他脏腑病变的影响，使肝气郁结，失于疏泄、条达所致下一页返回肝郁气滞证指肝失疏泄，气机郁滞，以情志抑郁、214肝失疏泻气机郁滞

肝失疏泻阴虚见症胸胁或小腹胀满窜痛情志抑郁寡欢，善太息乳房作胀或痛痛经，月经不调，或闭经气血失和损伤冲任

气不行津，津聚为痰搏结于咽喉梅核气气郁化火，灼津为痰搏结于颈部瘿瘤肝络瘀阻日久痞块结于胁下苔白，脉弦气滞日久血行瘀滞辨证要点：情志抑郁，胸胁或少腹胀痛、窜痛，或妇女月经失调病机分析及临床表现下一页返回肝失疏泻肝失疏泻阴虚见症胸胁或小腹胀满窜痛情志抑郁寡欢，善太215肝火炽盛证指火热炽盛，内扰于肝，气火上逆，以头痛、烦躁、耳鸣、胁痛等及火热症状为主要