保留神经直肠癌根治术讲解

保存神经的直肠癌根治术

北京大学临床肿瘤学院

顾晋第一页，共三十七页。进展期直肠癌近年来

生存率有所改善ExtendedLymphadenectomyTotalMesorectalExcision(TME)第二页，共三十七页。TME及广泛淋巴结

清扫术的问题泌尿系统功能障碍性功能障碍肛门括约肌失调第三页，共三十七页。Tsuchiya(1983)PelvicAutonomicNervePreservation(PANP)AutonomicNerve-sparingSurgery(NSS)第四页，共三十七页。直肠的淋巴引流和神经支配直肠中下段瘤直肠上动脉肠系膜下动脉腹主动脉旁侧方淋巴引流直肠侧韧带〔直肠中血管〕髂总和髂内腹主动脉旁淋巴结第五页，共三十七页。PANP与根治性广泛

淋巴结去除术低位直肠癌淋巴结转移，神经受侵犯高于高位直肠癌直肠上血管腹主动脉旁低位直肠癌的淋巴结直肠中动脉及髂内髂总血管分布第六页，共三十七页。植物神经内脏神经

分布内脏，心血管系和腺体分为感觉和运动神经内脏运动纤维植物神经植物神经交感部---中枢位于胸腰副交感---中枢位于腰骶部

第七页，共三十七页。下腹神经特征粗大位置固定，腹主动脉分叉处呈网状联系分叉后左右下腹神经还有较大分支射精功能第八页，共三十七页。骨盆内脏神经特征细小，发自骶前孔2—4在侧韧带处应注意细小丛状纤维与直肠中动脉交叉的细小纤维应保护侧韧带附近尽量贴近直肠侧壁骨盆内脏神经司阴茎勃起第九页，共三十七页。第十页，共三十七页。第十一页，共三十七页。第十二页，共三十七页。第十三页，共三十七页。第十四页，共三十七页。第十五页，共三十七页。男性生殖功能勃起〔Erection)--骨盆内脏神经射精〔Ejaculation)--下腹神经第十六页，共三十七页。NVB

血管分支和神经纤维相伴行形成神经血管束〔NVB〕极细纤维与供给前列腺，精囊，膀胱颈部及尿道血管伴行共同镶嵌于致密的纤维脂肪结缔组织中第十七页，共三十七页。生殖功能障碍勃起射精第十八页，共三十七页。第十九页，共三十七页。PANP对泌尿功能的影响尿失禁尿潴留尿频剩余尿---可测量第二十页，共三十七页。PANP的分型〔Moriya,1995)Ⅰ型：全部保存自主神经〔TPAN)Ⅱ型：全部保存骨盆神经。切断交感神经〔CPPN)Ⅲ型：局部保存骨盆神经〔PPPN)第二十一页，共三十七页。PANP的分型(Sugihara,1996)Ⅰ型：全部保存自主神经Ⅱ型：切断下腹神经丛，保存双侧骨盆神经丛Ⅲ型：切断下腹神经丛，保存单侧骨盆神经丛IV型：完全切断骨盆神经第二十二页，共三十七页。PANP的适应证Age<60yrs,,maleI型：肿瘤仅侵犯粘膜及肌层，无淋巴结转移II型：腹膜返折以上的肿瘤，穿出肠壁，疑有淋巴结转移第二十三页，共三十七页。PANP的适应证III型：腹膜返折以下肿瘤，疑有淋巴结转移〔限于单侧〕IV型：腹膜返折以下环行生长肿瘤穿透肠壁，疑有淋巴结转移第二十四页，共三十七页。PANP的术前准备EndorectalUltrasonography(EUS)CTBUS第二十五页，共三十七页。III型较易完成III型仅保存单侧预保存神经的一侧尽量在完整切除病灶前题下贴近直肠侧韧带以下应注意第二十六页，共三十七页。PANP术后泌尿生殖功能的判断术前及手术半年后进行〔术后6--12个月〕问卷形式面谈缺乏有效的生理指标第二十七页，共三十七页。泌尿功能障碍(-〕功能正常，无泌尿功能障碍(+)轻度功能障碍，尿频，剩余尿<=50ml(++)中度功能障碍，尿频，剩余尿>50ml(+++〕严重功能障碍，因失禁和尿潴留而置尿管第二十八页，共三十七页。PatientFollow-upAssaystumormarker(CEA,CA19-9)Liverultrasonographyevery3monthsAbdominal-pelvicCTscansChestroentgenographyevery6-12months第二十九页，共三十七页。PANP的疗效评价Mortya306例PANP复发21%，多为DukesC期病人DukesA、B期病人复发率低，与广泛淋巴结清扫手术相比，复发率并不高第三十页，共三十七页。传统根治手术泌尿功能低下30--70%阳痿18--34%无射精19--59%第三十一页，共三十七页。PANP保存泌尿及生殖功能Moriya〔1995〕17例双下腹神经保存，仅1例阳痿PANPI型11例中仅1例射精障碍多数患者的泌尿及生殖功能得到保护第三十二页，共三十七页。*Saito术前放疗+PANP

5年生存80.9%，局部复发6.7%*Hajo广泛淋巴结廓清术5年生存DukesB88%DukesC61%局部复发6%第三十三页，共三十七页。PANP与根治性广泛淋巴结去除术Yamakoshi(1997)28例直肠癌，先行PANP，再将盆腹全部自主神经及附近淋巴结切除〔知情同意〕肠系膜下丛LN(+)70.4%腹主动脉丛LN(+)66.7%上下腹神经丛LN(+)50.0%右侧下腹神经LN(+)35.7%第三十四页，共三十七页。PANP并发症吻合口瘘0-17.4%伤口裂开6.3%麻痹性肠梗阻11%尿路感染11-16%切口感染较高第三十五页，共三十七页。结论PANP提高术后病人生活质量PANP适应证的选择十分重要环行生长侵及肠壁，疑有转移不适合做PANP并发症少PANP正在探讨之中第三十六页，共三十七页。内容总结保存神经的直肠癌根治术。低位直肠癌淋巴结转移，神经受侵犯高于高位直肠癌。NVB

血管分支和神经纤维相伴行形成神经血管束〔NVB〕。II型：腹膜返折以上的肿瘤，穿出肠壁，。术前及手术半年后进行〔术后6--12个月〕。(-〕功能正常，无泌尿功能障碍。DukesA、B期病人复发率低，与广泛淋巴结清扫手术相比，复发率并不高。28例直肠癌，先行PANP，再将盆腹全部自主神经及附近淋巴结切除〔知情同意〕第三十七页，共三十七页。观察思考想一想我们在需要吃这些药品时应该注意些什么呢？医生在治病时，最常见的就是给病人吃口服药。你知道吗？需要吃药时，一定要遵医嘱用药啊！因为吃药的学问可大啦！仔细观察上面两张图片中的药品，你能说出它们之间有什么区别吗？如果药品的服用方法和服用时间不正确，与饮食的搭配不合理，不仅不利于药效的发挥，还可能导致各种意想不到的危险，所以，药品应慎用！

通过观察上面两张图片中的药品，从常见的剂型来看，口服药主要分为冲剂、片剂和胶囊，它们服用时的喝水方法区别如下：（1）冲剂是在中医汤药的基础上发展而来，用水冲开后即相当于煎好的汤剂。例如饮用感冒清热颗粒等中药冲剂，每次可用150毫升水冲开服下，再用一口水漱漱口即可。（2）片剂通常用150—200毫升水送服，用水太多会稀释胃液，加速胃排空，反而不利于药物的吸收。例如用于治疗脾胃虚弱、消化不良的健胃消食片，服用时甚至可以咀嚼。（3）胶囊是用胶质把药品装起来，以保护药物、遮盖异味以及改变溶解速度或溶解位置。为防止服用后胶囊附着在食道壁上，造成损伤甚至溃疡，所以，送服时一定要多喝水，其饮水量往往是片剂的1.5—2倍，以保证药物确实被送达胃部。例如在服用治疗暑湿感冒、头痛发热、呕吐泄泻的藿香正气胶囊时，除多喝水外，还应注意咽下时应稍稍低头，这样，胶囊就会更顺利地服下了。注意：特殊药物需水量更大！读一读吃药有大讲究按时吃药，非常重要。很多因素决定服药时间，比如要考虑让药品能及时地在胃肠道里被吸收，或者为让药品可以安全地进入血液；有时要考虑减少药品对消化道的伤害，或者为避免药物之间的交互作用以及避免药物副作用等。饭前服药：指饭前一小时，或饭后两小时；饭后服药：指饭后一小时以内；服用抗生素类药物要间隔4小时或6小时，主要是为了使药品在血液中维持一定的浓度，以达到治疗效果。

吃药时间吃药与饮食服药期间不合理的饮食会降低药效，严重的还可能危及生命。一些常用药物服用期间的饮食禁忌如下：

降血压药、抗心绞痛药——忌喝西柚汁、忌吃含盐高的食品。因为西柚汁中的柚皮素可以影响肝脏中某些酶的作用，而这种酶恰与降血压和抗心绞痛药物的代谢有关。而食盐则会引起血压升高，降低降压药的疗效，同时加重心绞痛的程度。抗抑郁药、抗结核药——忌吃奶酪、香蕉、油梨、豆浆等含酪胺较多的食物。这类药的作用机理是抑制体内的单氨氧化酶。但这种酶抑制剂易与酪胺发生反应，产生去甲肾上腺素，聚集过多产生多种不良症状。苦味健胃药、助消化药、中药——忌吃糖或甜食。糖或甜食会掩盖苦味，并与中药内的很多成分发生反应，减少有效成分含量，降低药效。

其实服药期间的饮食禁忌可多啦，千万不能小视呀！

实践探究

思考：家庭小药箱中的常用药品服用方法1．利用节假日的休息时间，邀请父母一起讨论。2．把手清洗干净后，从家庭小药箱中，找出家庭成员常用的口服药物。3．分别选出冲剂、片剂和胶囊等常见剂型，看一看药品的名称、功能主治、用法用量、注意事项等。4、比较冲剂、片剂和胶囊的服用方法，做出判断。5、在练习本上完成下表，然后与父母进行交流。

读一读因服药不慎造成头痛、恶心甚至昏迷等药物中毒症状后，一定要立即拨打120，采取催吐、人工呼吸等措施，并急送医院抢救。

1．调查：在药店销售的药品中，常见的冲剂、片剂和胶囊等分别有哪些？这些常见的口服药可以治疗哪些疾病？2．结合药品分类的内容，在练习本上完成下表：学以致用药品名称药品类别服药需水量服药时间注意事项板蓝根颗粒冲剂150ml饭后一小时不适用于风寒感冒者健胃消食片片剂150ml饭前饭后阿奇霉素胶囊胶囊300-400ml饭前一小时，或饭后两小时磺胺类片剂300毫升饭后一小时中药字典之二法，最常用的炮制方法被概括为烘、炮、炒、洗、泡、漂、蒸、煮“八法”。正像这些汉字所展示的那样，前三种方法用火，其后三种用水，最后两种水火兼用，故统称为“水火之剂”。此外还有用酒、蜜、醋、盐等辅料进行加工的方法。多数药材是利用药碾将药材研碾为细末，以便进一步制作丸、散、膏、丹等成药。中药字典之三

无论是碾压粉碎，还是酒蒸土炒，都既是炮制加工的过程与方法，同时也是药效构成的组成要素。例如在今本《黄帝内经》中，有一个治疗因脉道不