不育的病因与诊断

不育的病因与诊断摘要：不育是指有正常的性生活12个月以后没怀孕。全球不育的发生率报告为2%～32%，但各国差别很大。不育是男女双方的问题，不育的原因很多。其中女方的因素主要有排卵障碍、生殖道异常、雌激素水平异常等，男方的因素主要是精液异常，包括精子的计数和形态的异常。不育的检查和治疗必须男女双方同时进行、共同配合，才能提高成功率。关键词：不育排卵障碍精液异常一、不育的概述：1.不育的定义：不育是指有正常的性生活12个月以后没怀孕。这12个月是人为主观确定的，我们国家的教科书是指的是24个月以后没有怀孕，世界卫生组织指的是12个月。目前国内妇常用的名词有不孕和不育。不孕是指从来没怀过孕；而不育是指曾经怀过孕，但是没有活孩子。目前通常采用不育这一词。不育分为原发不育和继发不育。原发不育是指从来没怀过孕；而继发不育是指以前怀过孕，但是又经过12个月没有怀孕。2.不育的发病率：全球不育的发生率报告为2%～32%，但各国差别很大。美国1965年到1985年期间，结婚的夫妇中大概有13%的人患有不育；新加坡的报告为85～90％的夫妇是在结婚一年内怀孕。协和医院徐苓教授1989年曾经在大连进行过不育的调查，原发不育的发病率仅仅为1％。目前国内的一般报告是10%～14%。3.受精与着床：图1.表明了受精和着床的关系。卵泡在卵巢中发育，发育以后通过伞端到输卵管的狭部。而精子通过阴道，经过宫颈进入宫腔。然后到输卵管，在输卵管狭部和卵子受精。受精以后进入子宫腔内，种植在子宫内膜上。这是整个受精的过程。这个过程的基本条件是：需要有一个正常的卵子、正常的精子和还有正常的生殖道。图1.受精和着床的关系二、不育的病因：1.概述：不育的原因有很多，首先一个是排卵障碍。排卵障碍是指不能产生正常的卵子。其次还有生殖道异常、种植过程异常、精子产生异常等等。生殖道异常是指不能正常的运输卵子、精子和受精卵。种植过程异常是指受精卵早期发育过程出现缺陷和胚胎与子宫内膜之间的相互作用产生异常。精子产生异常是指男方不能产生足够的和活动能力正常的成熟的精子。此外还有一些其它的原因，比如免疫性的问题或者是全身性的疾病等都可能造成不育。不育可以是一个原因或是多个原因造成的，在受精和着床的任何一个环节或者几个环节异常都可能造成不孕，所以不育是男女双方的问题。因此不育的检查必须是男女双方同时进行，治疗也必须是男女双方同时配合，才能提高成功率。世界卫生组织在1992年调查了发达国家8500例不育夫妇的不育病因，其中女方的因素占37%，男方因素占8%，双方因素都有的是将近35%。不明原因的是5%，在调查期间已经怀孕的是15%。由此可见，单独男方因素虽然只占8%，但男女双方都有的因素却占到差不多三分之一。所以男方因素在不育中还是非常重要的。还有调查表明，在不育的病因中排卵障碍占四分之一，精液不正常也占四分之一，输卵管问题占到将近20%，这三个因素是主要的不育的因素。关于不育的病史的调查，不育夫妇来了以后，应该详细询问不育的病史。包括结婚时间和停避孕的时间，是否采用了其它的避孕方法，过去有没有任何妊娠的历史。过去妊娠的过程是流产还是宫外孕还是葡萄胎，那么妊娠的结局如何？通过询问病史了解不育的时间。不育的时间可能跟治疗的愈后有很大的关系。还应该询问过去曾经做过哪些有关不育的检查。比如输卵管的检查、男方精液的检查以及是否有排卵的检查等等。在病史中，还要详细的询问病人的月经史。因为月经史是否正常，关系到这个病人可能是否有排卵障碍的问题。另外还有一些既往史，比如过去是否有妇科疾病的历史，如子宫内膜异位症等等。另外还有一些全身的病史和一些手术的病史。手术病史应主要详细询问她有没有阑尾手术的历史，全身的病史中主要考虑是否有结核病史。2.男方因素：不育的男方因素也有很多，如各种先天性的睾丸发育不全、促性腺激素缺乏、高泌乳素血症、输精管堵塞和一些其他免疫性疾病等等。各种男方因素最后都导致精液不正常，就可以导致无精子症、少精子症、弱精子症或者是畸形精子症。世界卫生组织的规定的精液标准的正常值包括：精液量在2ml以上；精子密度＞20×；a级精子(游动快的精子)大于5%，或者a+b型的精子大于50%；正常形态的精子在30%以上；总的存活率达到75%。这是目前我们临床上常用的标准。取精液标本之前需要注意：第一，取精液标本之前要禁欲2-7天，时间太长可能会影响到精子的质量。第二，第二次检查一般间隔7天以上而不超过3个月。第三，用干净的容器保存。第四，经手淫取精，不适合用避孕套。因为普通的避孕套有杀精子作用，用普通避孕套取精可能会导致大部分精子死掉。第五，标本上做好标记。第六，全份的精液送检。第七，标本要在一个小时以内(20℃～40℃环境)送到检查单位。精子的计数如果小于20×诊断是特发性少精子症，如果在10×～20×之间是中度少精子症。严重的少精子症是指精子计数在1×～10×之间，而极度少精子症精子计数小于10×，大于250×是多精子症。弱精子症是指在60分钟以内a级精子小于25%，或者是a+b的精子小于50%。特发性畸形精子症指正常形态精子小于30%。中度畸形精子症是值正常形态的精子在5-15%之间，严重的畸形精子症是正常形态的精子在1-4%之间。在男性不育的许多原因中，精液异常是一个重要的指标，因此我们在不育的检查中，男性的精液检查是一个非常重要的检查。3.女方因素：(1)生殖道是否通畅生殖道主要是指的是外阴、阴道、宫颈、子宫和双侧的输卵管。生殖道异常是指外阴是否正常，有没有阴道和尿道开口，阴道是否通畅？有没有盲端、斜膈、横胳？以及宫颈有没有先天性的宫颈闭锁？子宫的大小、软硬度、活动度，以及双侧有无包块，这些通过普通的妇科检查就可以看到。B超声也可以检查生殖道有否异常。B超可以观察子宫的大小、有没有畸形、子宫肌瘤、内膜的厚度，也可以观察卵巢的大小、有没有多囊卵巢，盆腔有没有包块，以及盆腔有没有积水等等。如果怀疑宫腔病变可以考虑做宫腔镜。宫腔镜主要是观察宫腔内的形态、内膜、肌瘤、有没有粘连、有没有息肉等等，并且可以在宫腔镜下分离粘连、摘除息肉，并且刮宫送病理。宫腔镜的意义是有助于诊断宫腔的病变。但如果高度怀疑子宫内膜癌的病人，一定要慎重。输卵管的检查目前在临床上常用的是输卵管通液、子宫输卵管的碘油造影和腹腔镜的检查。输卵管通液是最简单、安全、有效的一种检查输卵管的方法，它的准确性可以达到80%左右，它是对输卵管是否通畅的一个初步筛查。但输卵管通液它只能了解输卵管是否通畅，一般的输卵管通液不能区分是一侧通或者是双侧通，但如果在B超下通液有可能区分是一侧通或者是双侧通。此外，输卵管通液无法了解宫腔内的状况，无助于病因的诊断。如果宫腔或者输卵管腔增大，比如输卵管积水就可以造成输卵管通畅的假象，输卵管痉挛也可造成输卵管不通的假象。子宫碘油造影也是目前临床上应用比较多的关于输卵管检查的方法，它可以全面的反映子宫腔和输卵管腔内部的情况。有助于诊断宫腔的粘连、子宫的畸形、粘膜下的肌瘤、子宫肌腺病和生殖道的结核等等。另外子宫碘油造影还可以拍片长期保存，也可以拿着片子到各个医院去会诊，但它的缺点就是不能准确的反应盆腔的病变的情况。另外，它在检查以前需要做碘过敏的试验。腹腔镜也是目前临床上应用比较多的输卵管的检查。随着仪器设备的先进和手术技术提高，腹腔镜的应用越来越广泛。腹腔镜可以用作活体组织的检查并送病理的检查，也可以用来分离盆腔的粘连、输卵管的灶口、剔除卵巢的囊肿以及烧灼子宫内膜异位灶等等。但是缺点是它毕竟是一个手术，可能引起一些手术的并发症，比如出血、粘连啊、感染等。选择输卵管检查方法的原则是从简单到复杂。一般是先通液，然后造影，最后到腹腔镜。一般在通液、造影和腹腔镜检查以后，大约半年之内比较容易怀孕。所以一般检查结果显示输卵管正常的话，都让患者试妊娠半年。如果半年以后还没有怀孕，再考虑做下一步的检查。但如果患者年龄比较大，比如大于35岁，她妊娠的机率下降。因此治疗应该比较积极，一般直接进行腹腔镜检查。如果通液检查已经怀疑输卵管不通，或者已经是输卵管积水了，也选择直接做腹腔镜。可以在腹腔镜下去进行分离粘连，这样可以在镜下使输卵管尽量疏通。如果怀疑结核，那么选择造影比较适当。造影可以显示出宫腔、输卵管腔内的形态。如果怀疑子宫内膜异位症，往往盆腔的病变比较多或者甚而有粘连，往往还是需要选择腹腔镜检查。腹腔镜是诊断子宫内膜异位症最好的手段。根据我们的调查，一般通液以后半年内怀孕大概是44%，造影的是62%，腹腔镜大概是50%左右。因此，输卵管通液、造影、腹腔镜都具有检查以后半年之内怀孕率比较高的特点。(2)排卵障碍不育的另外一个原因是关于内分泌的，我们医院对1000多例不育患者的病因进行调查，发现内分泌的原因大约占到40%左右。这内分泌的原因主要是导致排卵障碍。病理机制可分为三种：一种是下丘脑的功能障碍，第二是垂体功能障碍，第三个是卵巢功能障碍。其中下丘脑的功能障碍大概占到38%，而卵巢的功能障碍大概占到45%，垂体功能障碍相对小一些。诊断排卵障碍最常用的方法，也是最简单的一个方法，就是测量基础体温。如果基础体温出现有双相就提示有排卵，如果是单相的体温就提示没有排卵。图2是一张正常的基础体温。来月经的时候体温是偏低的，排卵以后体温上升。基本维持在12天到14天，上升的幅度大概是0.3度。再来月经的时候体温又下降，这个体温就是双相的体温，提示是有排卵的。图2.正常基础体温另外一个是检测是否有排卵障碍的是孕激素水平的测定。孕激素水平的测定应该在黄体中期，也就是在月经周期的21天左右。如果这个时候的孕激素测定水平大于3ng/ml的话，说明这个病人这个周期是有排卵的。第三个检测排卵的诊断方法就是B超声。B超声目前在检测排卵方面应用非常广泛。B超声可以检测到卵泡的大小和子宫内膜的厚度，以及后穹隆有没有积液等等，根据这些来判断是否有排卵。图3显示的是一个正常的卵泡，已经长到16—21mm。图4是排卵前的子宫内膜，厚度达到13mm。图3.正常的卵泡图4.排卵前的子宫内膜如果了解到病人没有排卵，那么究竟是什么原因呢？是下丘脑的原因，还是垂体的原因，还是卵巢的原因？就要需要测定性激素，包括测定FSH,LH的和泌乳素、雄激素等等。如果FSH和LH低或者正常，提示是下丘脑或者是垂体的功能性疾患。如果FSH和LH高，提示是卵巢早衰。如果泌乳素高，提示是高泌乳素血症或者是垂体泌乳素瘤。如果睾酮升高可能是多囊卵巢综合征，或者是分泌雄激素的肿瘤，或者是先天性肾上腺皮质增生等。通过这些激素的测定可以来判断到底排卵障碍的病因是什么。但是测定这些性激素有一些注意事项。一个是取血的时间，性激素的变化是随周期的变化而变化的，因此如果取血的时间不同得出的结果也不同。如果需要测FSH、LH、泌乳素、雌激素和雄激素的时候，一般是在早卵泡期取血，也就是在来月经的第2-4天。如果需要检测是否有排卵和测定孕酮水平，应该在周期的21天或者是基础体温上升7天取血。这里需要注意的是，不同的实验室的检测方法不同，结果的正常值可能不同。而且表示单位不同的结果的正常值也不同。因此，医生在看检测报告的时候，要结合这个实验室的正常值范围来判断是否正常。(3)雌激素水平如果诊断了患者没有排卵，需要进一步的评估这个患者体内的雌激素水平。评估的方法第一是黄体酮撤退试验。给患者用三天黄体酮，如果有出血表明她体内有一定雌激素的水平；如果给予黄体酮以后没有出血，证明她体内雌激素的水平比较低