实施人类辅助生殖技术病历参考样式

病历参考样式PAGEPAGE7日期病历号人类辅助日期病历号女方姓名年龄职业文化程度民族身份证〔护照〕号码：丈夫姓名年龄职业文化程度民族身份证〔护照〕号码：通讯地址：邮政编码：联系电话：主诉：现病史：既往病史：肝炎：□无□有，结核：□无□有，肾脏疾病：□无□有，心血管疾病：□无□有，泌尿系感染：□无□有，性传播疾病史：□无□有，阑尾炎：□无□有，盆腔炎：□无□有，手术史：□无□有，其它：个人史：吸烟：□无□有支/天，酗酒：□无□有，吸毒：□无□有，习惯用药：□无□有，药物过敏史：□无□有，重大精神刺激史：□无□有健康状况：过去现在出生缺陷：□无□有。月经史：初潮岁，月经周期/，经量：□正常□多□少痛经：□有□无婚育史：近亲结婚：□是□否；再婚：□否□是；妊娠□否□是，末次妊娠时间年月；孕产，人工流产次，自然流产次，药流次，引产次，早产次，宫外孕：左次，右次足月产次，现有子女人，领养子女：□否□是名。家族史：遗传病史□无；□有（详述）不孕不育病史□无；□有（详述）女方姓名病历号人类女方姓名病历号体格检查一般情况：T℃,P次/分,R次/分,BPKPa身高cm，体重kg,体重指数营养：□正常□异常发育：□正常□异常精神：□正常□异常毛发：□正常□异常皮肤粘膜：□正常□异常淋巴结：□正常□异常乳房：□正常□异常溢乳：□有□无心：□正常□异常肺：□正常□异常肝：□正常□异常脾：□正常□异常肾：□正常□异常脊柱四肢：□正常□异常其他：妇科检查外阴：□正常□异常阴道：□正常□异常宫颈：□光滑□糜烂（□轻□中□重）纳氏囊肿（□无□有）肥大（□有□无）子宫：□前位□后位□平位大小：□正常□异常质地：□软□中□硬活动度：□活动□受限□固定压痛：□有□无附件：左侧：□正常□异常右侧：□正常□异常滴虫：□有□无霉菌：□有□无清洁度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度其他：女方姓名病历号人类辅助生殖女方姓名病历号助孕前常规检查血常规血红蛋白g/L红细胞计数×1012/L白细胞计数×109/L血细胞容积%血小板×109/L血沉mm/H尿常规血型型Rh因子凝血功能PTKPTT基础内分泌FSHmiu/mlE2pg/mlPng/mlPRLng/mlLHmiu/mlTng/mlTORCH弓形虫巨细胞病毒风疹病毒单纯疱疹病毒乙肝HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbHBcAb-IgMHCVHCVAbHIVHIVAb：梅毒抗体血清抗精子抗体肝功GPTU/LGOTU/L肾功血肌酐血尿素氮染色体宫颈刮片宫颈涂片衣原体子宫内膜活检宫腔镜腹腔镜子宫输卵管通液子宫输卵管造影子宫形态左侧输卵管右侧输卵管心电图妇科B超女方姓名病历号人类辅助生殖女方姓名病历号治疗前自然周期排卵监测：日期月经周期卵泡直径子宫内膜病史小结诊断：诊疗计划：医师：年月日病程记录：要特别注意，实施人类辅助生殖技术过程中发生的各种操作、手术和实验室操作、知情同意、疑难病历讨论、病情的变化和治疗的过程等必须要有详细记录，必要时要有专页记录。此外，还应填写男方病历。女方姓名女方姓名病历号姓名年龄职业文化程度民族身份证〔护照〕号码：通讯地址：邮政编码：联系电话：初诊时间：年月日主诉：现病史：既往病史：肝炎：□无□有，结核：□无□有，心血管疾病：□无□有，，性传播疾病史：□无□有，泌尿生殖病史：□无□有，其它：个人史：吸烟：□无□有支/天，酗酒：□无□有，吸毒：□无□有，习惯用药：□无□有，药物过敏史：□无□有，重大精神刺激史：□无□有健康状况：过去现在出生缺陷：□无□有。婚姻史：近亲结婚：□是□否；再婚：□否□是；家族史：遗传病史□无；□有（详述）不孕不育病史□无；□有（详述）一般体格检查：身高cm体重Kg血压Kpa指距cm上下身比女方姓名女方姓名病历号生殖系统专科检查第二性征胡须：□有□无喉结：□正常□异常阴毛：□正常□异常乳房：□正常□异常生殖系统检查阴茎长度：cm睾丸：体积：左ml质地:左□正常□异常右ml右□正常□异常附睾:左□正常□异常右□正常□异常输精管:左□正常□异常右□正常□异常精索静脉：左□正常□异常右□正常□异常前列腺：□正常□异常其它精液常规分析日期年月日禁欲天数天液化时间min色量ml粘稠度PH密度×106/ml存活率%正