第一节 循环系统疾病常见症状体征及护理 《内科护理》课件

第3章循环系统疾病病人的护理第一节概述

温州护士学校

董燕斐

制作

第3章循环系统疾病病人的护理第一节概述学习要点1.心源性呼吸困难、心源性水肿、心前区疼痛、心悸及心源性晕厥的护理2.上述症状常见护理诊断及医护合作性问题学习要点1.心源性呼吸困难、心源性水肿、心前区疼痛、心悸及心概述循环系统组成：心脏、血管和调节血液循环的神经体液。功能：为全身各器官运输血液，通过血液将氧、营养物质和激素等供给组织，并将组织产生的代谢废物运走，以保证人体的新陈代谢正常进行，维持生命活动。心血管病：心脏和血管疾病全国每年死于心血管病者约300万人心血管病防治刻不容缓

概述循环系统组成：心脏、血管和调节血液循环的神经体液。1、先天性心血管病动脉导管未闭房间隔缺损室间隔缺损法洛四联症分类2、后天性心血管病冠心病风心病原发性高血压肺心病感染性心脏病贫心病分类

循环系统疾病常见症状和体征123心源性呼吸困难心源性水肿心前区疼痛3心悸3晕厥循环系统疾病常见症状和体征123心源性呼吸困一、心源性呼吸困难概念：心源性呼吸困难指各种心血管疾病引起的自觉空气不足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。一、心源性呼吸困难概念：心源性呼吸困难指各种心血管疾病引起的【护理评估】

1.致病因素

最常见的病因是左心衰竭，主要是由于肺淤血所致右心衰竭引起的呼吸困难程度较左心衰竭轻，其主要原因是体循环淤血所致也可见于右心衰竭、心包积液、心脏压塞【护理评估】1.致病因素【护理评估】2.身体状况

（1）劳力性呼吸困难（2）夜间阵发性呼吸困难（3）端坐呼吸（4）急性肺水肿【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况

（1）劳力性呼吸困难：左心衰最早特点体力活动加重休息后缓解

【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况

（2）夜间阵发性呼吸困难心源性呼吸困难的特征之一,患者在夜间睡眠中突感胸闷、气急而憋醒，被迫坐起，有窒息感或惊恐不安，轻者数分钟至数十分钟症状消失，重者伴咳嗽、咳痰、气喘、发绀、咳粉红色泡沫痰，两肺底闻及哮鸣音或湿啰音，又称“心源性哮喘”。

【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况

（2）夜间阵发性呼吸困难机制:①平卧位时回心血量增加，肺淤血加重②夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩③膈肌上抬，肺活量减少等

【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况（3）端坐呼吸：是严重肺淤血的表现。患者静息状态下仍感到气急、呼吸困难而不能平卧，迫使其取半卧位或端坐位，甚至还需双下肢下垂。

（4）急性肺水肿：是心源性哮喘进一步发展的结果，是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。

【护理评估】2.身体状况【护理评估】3.心理社会状况

随着呼吸困难加重，常影响患者日常生活及睡眠，可使患者产生紧张和焦虑，甚至可出现悲观、恐惧的心理。

【护理评估】3.心理社会状况【护理评估】4.实验室及其他检查

血氧饱和度（SaO2）和血气分析：判断患者缺氧程度及酸碱平衡状况胸部X线检查：了解心影大小及外形和肺淤血的程度超声心动图：准确了解心脏结构与功能

【护理评估】4.实验室及其他检查【护理诊断/问题】1.气体交换受损与肺淤血、肺水肿或肺部感染有关

2.活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧有关

3.焦虑与呼吸困难影响患者生活质量有关【护理诊断/问题】1.气体交换受损与肺淤血、肺水肿或【护理措施】一般护理1病情观察2用药护理3给氧护理4心理护理

5【护理措施】一般护理1病情观察2用药护理3给氧护理4心理护理【护理措施】1、一般护理（1）明显呼吸困难者卧床休息（2）取半卧位、端坐位（3）根据心功能分级，制定活动量、时间和频度，活动量应循序渐进增加（4）保持病室安静、整洁，适当开窗通风，衣着宽松，盖被轻软，以减轻憋闷感（5）鼓励患者尽可能自理，护士提供方便和指导（6）卧床期间要进行主动或被动的肢体活动，以防止静脉血栓形成。【护理措施】1、一般护理【护理措施】2.病情观察观察呼吸困难的类型、程度、发生时间，是否伴有阵咳、泡沫痰观察发绀是否减轻，血气分析结果是否正常观察活动中和活动后头晕、心悸、呼吸困难、心前区不适和乏力是否加重，一旦发生，应立即停止活动，并报告医师协助处理。

【护理措施】2.病情观察【护理措施】3.用药护理遵医嘱给予纠正心衰、抗感染等药物观察疗效及不良反应严格控制静脉输液速度及总量，24h内输液总量控制在1500ml内为宜输液速度20~40滴/分钟，老年人及重度心衰者应控制在30滴/分钟以下【护理措施】3.用药护理【护理措施】4.给氧护理

按医嘱给氧和选择合适的湿化液，氧流量一般为2～4L／min或3～5L／min。肺心病患者宜低流量（1～2L／min）持续给氧，经鼻导管吸入急性左心衰竭患者高流量吸氧（6～8L/min）并通过20%～30%的乙醇湿化，使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，以利于通气。

【护理措施】4.给氧护理【护理措施】5.心理护理安慰和疏导解释心源性呼吸困难的原因，指出紧张、焦虑等不良心理可加重呼吸困难，情绪的稳定可减轻呼吸困难可让患者最亲近的家属或朋友陪伴患者以提供家庭支持。

【护理措施】5.心理护理二、心源性水肿概念：是指由于心功能不全引起体循环静脉淤血，致使机体组织间隙有过多的液体积聚。二、心源性水肿概念：是指由于心功能不全引起体循环静脉淤血，致【护理评估】1.致病因素

右心衰竭或全心衰竭：主要渗出性心包炎缩窄性心包炎【护理评估】1.致病因素【护理评估】2.身体状况

（1）心源性水肿特点

（2）伴随症状

【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况

（1）心源性水肿特点开始部位：卧床患者的腰骶部、会阴或阴囊，非卧床患者的胫前、足踝部。重者可延及全身，出现胸腔积液和腹水。水肿活动时加重，休息时减轻。

发展速度：缓慢水肿性质：对称性、凹陷性、下垂性【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况（2）伴随症状压疮、破溃及感染水和电解质紊乱尿量减少体重增加

【护理评估】2.身体状况【护理评估】3.心理社会状况

因水肿引起躯体不适和体态改变，可产生忧郁、烦躁等心理因病情反复发作、严重影响工作和生活时，可出现悲观，甚至绝望等心理【护理评估】3.心理社会状况【护理评估】4.实验室及其他检查

血常规血生化检查低蛋白血症电解质紊乱

【护理评估】4.实验室及其他检查【护理诊断/问题】1.体液过多与水、钠潴留、低蛋白血症有关。

2.有皮肤完整性受损的危险与水肿部位循环改变致组织细胞营养不良、局部长期受压有关。【护理诊断/问题】1.体液过多与水、钠潴留、低蛋【护理措施】1.一般护理2.病情观察3.皮肤护理4.用药护理5.心理护理

【护理措施】1.一般护理【护理措施】1.一般护理（1）休息与活动：轻度水肿应限制患者活动；重度水肿应卧床休息；伴胸腔积液、腹水者应半卧位（2）饮食护理：应给予低盐、低热量及易消化饮食，少量多餐。（3）当限制液体摄入，通常计算方法入液量为前一天尿量加500ml，同时控制输液速度，防止加重心力衰竭。【护理措施】1.一般护理【护理措施】2.病情观察每天测量体重、腹围，记录24h出入液量尿量异常，应报告医师进行处理观察水肿的消长程度和范围及有无胸腔积液征、腹水征观察颈静脉充盈情况和肝脏有无肿大等【护理措施】2.病情观察【护理措施】3.皮肤护理保持床单清洁干燥、平整，衣服宽松舒适定时协助变换体位翻身或使用便器时，动作应轻柔每天擦洗皮肤，涂以滑石粉或爽身粉按摩骨隆突部位严重水肿可使用气垫床注意外阴部的清洁，防止尿路继发感染男性患者阴囊部水肿可用托带支托需用热水袋保暖时，水温40～50℃为宜【护理措施】3.皮肤护理【护理措施】4.用药护理

按医嘱正确使用洋地黄和利尿剂观察和记录疗效、不良反应检测电解质根据血压、心率及心功能状况调整输液滴速。如需肌内注射，应行深部注射，拔针后用无菌棉球按压避免药液外渗，如有外渗，必要时局部用无菌巾包裹，防止继发感染。

【护理措施】4.用药护理【护理措施】5.心理护理劝慰患者放松精神，避免情绪紧张。

【护理措施】5.心理护理三、心前区疼痛概念：是指由各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或肋间神经的感觉神经纤维而引起的心前区或胸骨后疼痛。三、心前区疼痛概念：是指由各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或【护理评估】1.致病因素

心绞痛、急性心肌梗死：最常见急性主动脉夹层急性心包炎心血管神经症【护理评估】1.致病因素【护理评估】2.身体状况

（1）稳定型心绞痛

部位：多位于胸骨后性质：发作性压榨性痛诱因：体力活动或情绪激动持续时间：多为3~5min缓解方式：休息或含服硝酸甘油【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况

（2）急性心肌梗死诱因：多无程度：较重持续时间：较长缓解：含服硝酸甘油后多不能缓解伴随症状：心律、血压改变【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况（3）急性主动脉夹层部位：胸骨后或心前区性质：撕裂性剧痛或烧灼痛放射：可向背部放射伴随症状：呼吸困难、休克等

【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况（4）急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧呈刺痛持续时间较长。

【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况（5）心血管神经症

性质：短促的针刺样疼痛或持续性隐痛，疼痛部位不固定诱因：与体力活动无关，多在不良情绪状态下发生【护理评估】2.身体状况【护理评估】病因疼痛部位及特点稳定型心绞痛多位于胸骨后，呈发作性压榨性痛，于体力活动或情绪激动时诱发，持续时间多为3~5min,休息或含服硝酸甘油后多可缓解急性心肌梗死疼痛多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，含服硝酸甘油后多不能缓解，伴心律、血压改变急性主动脉夹层胸骨后或心前区撕裂性剧痛或烧灼痛，可向背部放射，伴有呼吸困难、休克等。急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧，呈刺痛，持续时间较长心血管神经症短促的针刺样疼痛或持续性隐痛，疼痛部位不固定，与体力活动无关，多在不良情绪状态下发生【护理评估】病因疼痛部位及特点稳定型心绞痛多位于胸骨后，呈发【护理评估】3.心理社会状况

心前区疼痛反复发作，严重影响工作和日常生活，患者可出现忧郁、焦虑及恐惧等心理。【护理评估】3.心理社会状况【护理评估】4.实验室及其他检查

心电图超声心动图X线检查心肌酶学检查可协助判断疼痛的原因【护理评估】4.实验室及其他检查【护理诊断/问题】1.疼痛心前区疼痛与冠状动脉供血不足、炎症累及心包或精神紧张有关。

2.恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关。【护理诊断/问题】1.疼痛心前区疼痛与冠状动脉【护理措施】1.一般护理2.病情观察3.用药护理4.心理护理

【护理措施】1.一般护理【护理措施】1.一般护理疼痛发作时，立即停止活动，卧床休息减少探视，安慰其紧张和不安避免过度体力劳动、用力排便、情绪激动、饱餐及寒冷等，以免诱发疼痛发作2.病情观察观察患者疼痛发作的部位、性质、持续时间、诱因及缓解方式是否伴有面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速等休克体征【护理措施】1.一般护理2.病情观察【护理措施】3.用药护理遵医嘱使用硝酸酯类、吗啡、溶栓药、复方丹参、β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂等药物解除疼痛疼痛缓解后继续给药或采用非药物疗法，改善心肌供血，减少心前区疼痛的发作，必要时遵医嘱使用镇静药【护理措施】3.用药护理【护理措施】4.心理护理

心前区疼痛发作时，护士应告知患者疼痛的可控性，增加其心理的安全感教会患者采用放松技术如深呼吸、全身肌肉放松，病情允许时可让患者收听广播、看电影、看报纸杂志等，必要时使用镇静剂【护理措施】4.心理护理四、心悸概念：心悸是一种自觉心脏跳动或心慌并伴有心前区不适感。

四、心悸概念：心悸是一种自觉心脏跳动或心慌并伴有心前区不适感【护理评估】1.致病因素

（1）剧烈运动、精神过度紧张，大量吸烟，饮酒、浓茶、咖啡，应用阿托品、咖啡因、氨茶碱、肾上腺素类等（2）心室肥大、甲亢、贫血、高热、低血糖反应等（3）心律失常：心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动等心律失常（4）心脏神经症【护理评估】1.致病因素【护理评估】2.身体状况心悸严重程度不一定与病情成正比初发、突发者：心悸多较明显慢性心律失常者：可无明显心悸紧张、焦虑及注意力集中时易出现心悸一般无危险性猝死：少数严重心律失常【护理评估】2.身体状况【护理评估】3.心理社会状况

心悸引起的不适可使患者产生紧张、焦虑，甚至恐惧等心理。【护理评估】3.心理社会状况【护理评估】4.实验室及其他检查：心电图检查：可确诊心肌酶谱血红蛋白血糖甲状腺功能测定超声心动图胸部X线检查【护理评估】4.实验室及其他检查：【护理诊断/问题】活动无耐力心悸发作时心前区不适、胸闷有关【护理诊断/问题】活动无耐力心悸发作时心前区不适、胸闷【护理措施】1.一般护理2.病情观察3.用药护理4.心理护理

【护理措施】1.一般护理【护理措施】1.一般护理心悸发作时，应适当休息避免左侧卧位严重心律失常者，应绝对卧床休息饮食宜清淡，限制烟酒、咖啡及浓茶【护理措施】1.一般护理【护理措施】2.病情观察心悸一般无危险性少数伴有严重心律失常的心悸可发生猝死注意监测患者的心率、心律，必要时行心电监护发现严重心律失常或晕厥、抽搐时，立即报告医师协助抢救。

3.用药护理嘱患者遵医嘱服药，观察疗效及不良反应。【护理措施】2.病情观察3.用药护理【护理措施】4.心理护理

介绍心悸产生的原因、处理及预后告知患者焦虑、恐惧可加重心悸帮助患者学会自我调节情绪【护理措施】4.心理护理五、心源性晕厥概念：由于心排血量骤减、中断或严重低血压引起脑供血突然减少或停止而出现的短暂意识丧失，伴有跌倒等临床征象。五、心源性晕厥概念：由于心排血量骤减、中断或严重低血压引起脑【护理评估】1.致病因素

（1）严重心律失常，如阵发性心动过速、心房颤动、心搏骤停、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。（2）器质性心脏病，如心脏瓣膜病（严重主动脉瓣狭窄）、左心房黏液瘤、心脏压塞、二尖瓣脱垂等；梗阻性肥厚型心肌病、急性心肌梗死等。【护理评估】1.致病因素【护理评估】2.身体状况多在用力活动、奔跑时发生短暂的意识丧失或伴抽搐。一般心脏供血暂停3s以上即发生近乎晕厥一般心脏供血暂停5s以上可发生晕厥一般心脏供血暂停超过10s可出现抽搐，同时伴有心率和心律明显改变称阿—斯综合征

【护理评估】2.身体状况【护理评估】3.心理社会状况

晕厥发作突然，因惧怕突然死亡，担心不能胜任原来工作，可使患者产生紧张、恐惧等心理。【护理评估】3.心理社会状况【护理评估】4.实验室及其他检查

心电图动态心电图超声心动图【护理评估】4.实验室及其他检查【护理诊断/问题】有受伤的危险与晕厥发作有关。【护理诊断/问题】有受伤的危险与晕厥发作有关。【护理措施】1.一般护理2.病情观察3.对症护理4.心理护理

【护理措施】1.一般护理【护理措施】1.一般护理晕厥史者，平时应注意休息避免过度劳累避免剧烈活动、变换体位、情绪激动和单独外出。频繁发作者卧床休息并协助生活护理【护理措施】1.一般护理【护理措施】2.病情观察密切观察生命体征、神志、瞳孔及尿量动态监测心电图患者一旦出现意识丧失、大A搏动消失、呼吸停止及抽搐，立即配合医师进行抢救

3.对症护理吸氧备好抢救药品及器械晕厥发作时，立即将患者平卧于空气流通处，放低头部，松解衣领并保持呼吸道通畅【护理措施】2.病情观察3.对症护理【护理措施】4.心理护理

耐心向患者解释病情变化安慰患者，消除其紧张、焦虑及恐惧情绪

【护理措施】4.心理护理第3章循环系统疾病病人的护理第一节概述

温州护士学校

董燕斐

制作

第3章循环系统疾病病人的护理第一节概述学习要点1.心源性呼吸困难、心源性水肿、心前区疼痛、心悸及心源性晕厥的护理2.上述症状常见护理诊断及医护合作性问题学习要点1.心源性呼吸困难、心源性水肿、心前区疼痛、心悸及心概述循环系统组成：心脏、血管和调节血液循环的神经体液。功能：为全身各器官运输血液，通过血液将氧、营养物质和激素等供给组织，并将组织产生的代谢废物运走，以保证人体的新陈代谢正常进行，维持生命活动。心血管病：心脏和血管疾病全国每年死于心血管病者约300万人心血管病防治刻不容缓

概述循环系统组成：心脏、血管和调节血液循环的神经体液。1、先天性心血管病动脉导管未闭房间隔缺损室间隔缺损法洛四联症分类2、后天性心血管病冠心病风心病原发性高血压肺心病感染性心脏病贫心病分类

循环系统疾病常见症状和体征123心源性呼吸困难心源性水肿心前区疼痛3心悸3晕厥循环系统疾病常见症状和体征123心源性呼吸困一、心源性呼吸困难概念：心源性呼吸困难指各种心血管疾病引起的自觉空气不足、呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。一、心源性呼吸困难概念：心源性呼吸困难指各种心血管疾病引起的【护理评估】

1.致病因素

最常见的病因是左心衰竭，主要是由于肺淤血所致右心衰竭引起的呼吸困难程度较左心衰竭轻，其主要原因是体循环淤血所致也可见于右心衰竭、心包积液、心脏压塞【护理评估】1.致病因素【护理评估】2.身体状况

（1）劳力性呼吸困难（2）夜间阵发性呼吸困难（3）端坐呼吸（4）急性肺水肿【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况

（1）劳力性呼吸困难：左心衰最早特点体力活动加重休息后缓解

【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况

（2）夜间阵发性呼吸困难心源性呼吸困难的特征之一,患者在夜间睡眠中突感胸闷、气急而憋醒，被迫坐起，有窒息感或惊恐不安，轻者数分钟至数十分钟症状消失，重者伴咳嗽、咳痰、气喘、发绀、咳粉红色泡沫痰，两肺底闻及哮鸣音或湿啰音，又称“心源性哮喘”。

【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况

（2）夜间阵发性呼吸困难机制:①平卧位时回心血量增加，肺淤血加重②夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩③膈肌上抬，肺活量减少等

【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况（3）端坐呼吸：是严重肺淤血的表现。患者静息状态下仍感到气急、呼吸困难而不能平卧，迫使其取半卧位或端坐位，甚至还需双下肢下垂。

（4）急性肺水肿：是心源性哮喘进一步发展的结果，是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。

【护理评估】2.身体状况【护理评估】3.心理社会状况

随着呼吸困难加重，常影响患者日常生活及睡眠，可使患者产生紧张和焦虑，甚至可出现悲观、恐惧的心理。

【护理评估】3.心理社会状况【护理评估】4.实验室及其他检查

血氧饱和度（SaO2）和血气分析：判断患者缺氧程度及酸碱平衡状况胸部X线检查：了解心影大小及外形和肺淤血的程度超声心动图：准确了解心脏结构与功能

【护理评估】4.实验室及其他检查【护理诊断/问题】1.气体交换受损与肺淤血、肺水肿或肺部感染有关

2.活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧有关

3.焦虑与呼吸困难影响患者生活质量有关【护理诊断/问题】1.气体交换受损与肺淤血、肺水肿或【护理措施】一般护理1病情观察2用药护理3给氧护理4心理护理

5【护理措施】一般护理1病情观察2用药护理3给氧护理4心理护理【护理措施】1、一般护理（1）明显呼吸困难者卧床休息（2）取半卧位、端坐位（3）根据心功能分级，制定活动量、时间和频度，活动量应循序渐进增加（4）保持病室安静、整洁，适当开窗通风，衣着宽松，盖被轻软，以减轻憋闷感（5）鼓励患者尽可能自理，护士提供方便和指导（6）卧床期间要进行主动或被动的肢体活动，以防止静脉血栓形成。【护理措施】1、一般护理【护理措施】2.病情观察观察呼吸困难的类型、程度、发生时间，是否伴有阵咳、泡沫痰观察发绀是否减轻，血气分析结果是否正常观察活动中和活动后头晕、心悸、呼吸困难、心前区不适和乏力是否加重，一旦发生，应立即停止活动，并报告医师协助处理。

【护理措施】2.病情观察【护理措施】3.用药护理遵医嘱给予纠正心衰、抗感染等药物观察疗效及不良反应严格控制静脉输液速度及总量，24h内输液总量控制在1500ml内为宜输液速度20~40滴/分钟，老年人及重度心衰者应控制在30滴/分钟以下【护理措施】3.用药护理【护理措施】4.给氧护理

按医嘱给氧和选择合适的湿化液，氧流量一般为2～4L／min或3～5L／min。肺心病患者宜低流量（1～2L／min）持续给氧，经鼻导管吸入急性左心衰竭患者高流量吸氧（6～8L/min）并通过20%～30%的乙醇湿化，使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，以利于通气。

【护理措施】4.给氧护理【护理措施】5.心理护理安慰和疏导解释心源性呼吸困难的原因，指出紧张、焦虑等不良心理可加重呼吸困难，情绪的稳定可减轻呼吸困难可让患者最亲近的家属或朋友陪伴患者以提供家庭支持。

【护理措施】5.心理护理二、心源性水肿概念：是指由于心功能不全引起体循环静脉淤血，致使机体组织间隙有过多的液体积聚。二、心源性水肿概念：是指由于心功能不全引起体循环静脉淤血，致【护理评估】1.致病因素

右心衰竭或全心衰竭：主要渗出性心包炎缩窄性心包炎【护理评估】1.致病因素【护理评估】2.身体状况

（1）心源性水肿特点

（2）伴随症状

【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况

（1）心源性水肿特点开始部位：卧床患者的腰骶部、会阴或阴囊，非卧床患者的胫前、足踝部。重者可延及全身，出现胸腔积液和腹水。水肿活动时加重，休息时减轻。

发展速度：缓慢水肿性质：对称性、凹陷性、下垂性【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况（2）伴随症状压疮、破溃及感染水和电解质紊乱尿量减少体重增加

【护理评估】2.身体状况【护理评估】3.心理社会状况

因水肿引起躯体不适和体态改变，可产生忧郁、烦躁等心理因病情反复发作、严重影响工作和生活时，可出现悲观，甚至绝望等心理【护理评估】3.心理社会状况【护理评估】4.实验室及其他检查

血常规血生化检查低蛋白血症电解质紊乱

【护理评估】4.实验室及其他检查【护理诊断/问题】1.体液过多与水、钠潴留、低蛋白血症有关。

2.有皮肤完整性受损的危险与水肿部位循环改变致组织细胞营养不良、局部长期受压有关。【护理诊断/问题】1.体液过多与水、钠潴留、低蛋【护理措施】1.一般护理2.病情观察3.皮肤护理4.用药护理5.心理护理

【护理措施】1.一般护理【护理措施】1.一般护理（1）休息与活动：轻度水肿应限制患者活动；重度水肿应卧床休息；伴胸腔积液、腹水者应半卧位（2）饮食护理：应给予低盐、低热量及易消化饮食，少量多餐。（3）当限制液体摄入，通常计算方法入液量为前一天尿量加500ml，同时控制输液速度，防止加重心力衰竭。【护理措施】1.一般护理【护理措施】2.病情观察每天测量体重、腹围，记录24h出入液量尿量异常，应报告医师进行处理观察水肿的消长程度和范围及有无胸腔积液征、腹水征观察颈静脉充盈情况和肝脏有无肿大等【护理措施】2.病情观察【护理措施】3.皮肤护理保持床单清洁干燥、平整，衣服宽松舒适定时协助变换体位翻身或使用便器时，动作应轻柔每天擦洗皮肤，涂以滑石粉或爽身粉按摩骨隆突部位严重水肿可使用气垫床注意外阴部的清洁，防止尿路继发感染男性患者阴囊部水肿可用托带支托需用热水袋保暖时，水温40～50℃为宜【护理措施】3.皮肤护理【护理措施】4.用药护理

按医嘱正确使用洋地黄和利尿剂观察和记录疗效、不良反应检测电解质根据血压、心率及心功能状况调整输液滴速。如需肌内注射，应行深部注射，拔针后用无菌棉球按压避免药液外渗，如有外渗，必要时局部用无菌巾包裹，防止继发感染。

【护理措施】4.用药护理【护理措施】5.心理护理劝慰患者放松精神，避免情绪紧张。

【护理措施】5.心理护理三、心前区疼痛概念：是指由各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或肋间神经的感觉神经纤维而引起的心前区或胸骨后疼痛。三、心前区疼痛概念：是指由各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或【护理评估】1.致病因素

心绞痛、急性心肌梗死：最常见急性主动脉夹层急性心包炎心血管神经症【护理评估】1.致病因素【护理评估】2.身体状况

（1）稳定型心绞痛

部位：多位于胸骨后性质：发作性压榨性痛诱因：体力活动或情绪激动持续时间：多为3~5min缓解方式：休息或含服硝酸甘油【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况

（2）急性心肌梗死诱因：多无程度：较重持续时间：较长缓解：含服硝酸甘油后多不能缓解伴随症状：心律、血压改变【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况（3）急性主动脉夹层部位：胸骨后或心前区性质：撕裂性剧痛或烧灼痛放射：可向背部放射伴随症状：呼吸困难、休克等

【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况（4）急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧呈刺痛持续时间较长。

【护理评估】2.身体状况【护理评估】2.身体状况（5）心血管神经症

性质：短促的针刺样疼痛或持续性隐痛，疼痛部位不固定诱因：与体力活动无关，多在不良情绪状态下发生【护理评估】2.身体状况【护理评估】病因疼痛部位及特点稳定型心绞痛多位于胸骨后，呈发作性压榨性痛，于体力活动或情绪激动时诱发，持续时间多为3~5min,休息或含服硝酸甘油后多可缓解急性心肌梗死疼痛多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，含服硝酸甘油后多不能缓解，伴心律、血压改变急性主动脉夹层胸骨后或心前区撕裂性剧痛或烧灼痛，可向背部放射，伴有呼吸困难、休克等。急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧，呈刺痛，持续时间较长心血管神经症短促的针刺样疼痛或持续性隐痛，疼痛部位不固定，与体力活动无关，多在不良情绪状态下发生【护理评估】病因疼痛部位及特点稳定型心绞痛多位于胸骨后，呈发【护理评估】3.心理社会状况

心前区疼痛反复发作，严重影响工作和日常生活，患者可出现忧郁、焦虑及恐惧等心理。【护理评估】3.心理社会状况【护理评估】4.实验室及其他检查

心电图超声心动图X线检查心肌酶学检查可协助判断疼痛的原因【护理评估】4.实验室及其他检查【护理诊断/问题】1.疼痛心前区疼痛与冠状动脉供血不足、炎症累及心包或精神紧张有关。

2.恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关。【护理诊断/问题】1.疼痛心前区疼痛与冠状动脉【护理措施】1.一般护理2.病情观察3.用药护理4.心理护理

【护理措施】1.一般护理【护理措施】1.一般护理疼痛发作时，立即停止活动，卧床休息减少探视，安慰其紧张和不安避免过度体力劳动、用力排便、情绪激动、饱餐及寒冷等，以免诱发疼痛发作2.病情观察观察患者疼痛发作的部位、性质、持续时间、诱因及缓解方式是否伴有面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速等休克体征【护理措施】1.一般护理2.病情观察【护理措施】3.用药护理遵医嘱使用硝酸酯类、吗啡、溶栓药、复方丹参、β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂等药物解除疼痛疼痛缓解后继续给药或采用非药物疗法，改善心肌供血，减少心前区疼痛的发作，必要时遵医嘱使用镇静药【护理措施】3.用药护理【护理措施】4.心理护理

心前区疼痛发作时，护士应告知患者疼痛的可控性，增加其心理的安全感教会患者采用放松技术如深呼吸、全身肌肉放松，病情允许时可让患者收听广播、看电影、看报纸杂志等，必要时使用镇静剂【护理措施】4.心理护理四、心悸概念：心悸是一种自觉心脏跳动或心慌并伴有心前区不适感。

四、心悸概念：心悸是一种自觉心脏跳动或心慌并伴有心前区不适感【护理评估】1.致病因素

（1）剧烈运动、精神过度紧张，大量吸烟，饮酒、浓茶、咖啡，应用阿托品、咖啡因、氨茶碱、肾上腺素类等（2）心室肥大、甲亢、贫血、高热、低血糖反应等（3）心律失常：心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动等心律失常（4）心脏神经症【护理评估】1.致病因素【护理评估】2.身体状况心悸严重程度不一定与病情成正比初发、突发者：心悸多较明显慢性心律失常者：可无明显心悸紧张、焦虑及注意力集中时易出现心悸一般无危险性猝死：少数严重心律失常【护理评估】2.身体状况【护理评估】3.心理