爱医资源-2011病例分析综述

病例分析

病例分析医学基础理论知识的积累临床经验的积累逻辑性推理临床思维建立应试技巧

病史采集：由点到面病例分析：由面到点

..病史采集病例分析

病例分析

一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断三、进一步检查四、治疗原则一、诊断及诊断依据

诊断原则（principlesofdiagnosis)：一元论多考虑常见病、多发病；先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病实事求是，抓准重点和关键2.病史

是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。右上腹痛，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热－胆道系统疾病？右上腹痛，发作与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显－消化性溃疡？。在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。3.查体和辅助检查是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，查体触及右下腹包块，大便潜血（+）－结肠肿瘤？病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。若辅助检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。

诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；掌握疾病的基本特征，如膈下游离气体－消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期－硬膜外血肿，如有双侧瞳孔不等－脑疝；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。诊断举例：1.慢性风湿性心瓣膜病

2.二尖瓣狭窄

3.心房纤颤

4.心功能Ⅲ级

5.肺部感染1.慢性支气炎急性发作

2.慢性阻塞性肺气肿

3.慢性肺源性心脏病

4.心功能Ⅳ级1.冠心病

2.急性前壁心肌梗死

3.心功能Ⅳ级

4.心源性休克（三）、鉴别诊断将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需鉴别的原因和可初步排除的理由。如溃疡病穿孔－应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。

要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种。

四、进一步检查是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。咳嗽、咯血、发热病例，已摄X线胸片疑为肺癌--需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，进一步作痰液检查（包括细菌学和细胞学检查）、胸部CT以及气管镜检查等。5．治疗：根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗休克治疗;开腹探查，阑尾切除；骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。注意不要忘记支持治疗、饮食治疗及一些预防复发、健康教育等项目。要有主次。

重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗女性，70岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清，在送往医院途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体不动。既往高血压病史15年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降压片，血压控制在140/90mmHg。查体：T36.5℃，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意识不清，压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心率60次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下肢弛缓性瘫痪，肌力0级，左Babinski征（+），Brudzinski征（+）。

病例分析举例1三、进一步检查1、头颅CT2、呕吐物隐血3、血尿便常规粪便隐血4、血电解质、血糖、肝肾功能四、治疗原则1、维持患者的生命体征，必要时可进行机械通气2、降低颅内压（静脉点滴甘露醇等）3、控制血压4、控制上消化道出血，抑酸、止血(处理并发症5、必要时外科治疗一、诊断及诊断依据（一）诊断支气管肺癌（中央型）（二）诊断依据

1、老年男性，咳嗽，咳痰，痰中带血，体重减轻，有吸烟史

2、右锁骨上淋巴结转移；肺外表现（杵状指）

3、X线检查：肺占位性病变二、鉴别诊断

1、肺结核

2、肺炎、肺脓肿、支气管扩张

3、肺部其他肿瘤：肺部良性肿瘤、支气管腺瘤病例分析举例3男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时后缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区疼痛。曾在当地诊断为“心律不齐”，服用疗效不佳。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)，未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。一、诊断及诊断依据

(一)诊断

1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，全心衰竭，心功能IV级

2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组)

3.肺部感染

(二)诊断依据

1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率

2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)：二十余年血压高(170/100mmHg);

现在Bp160/100mmHg；心功能IV级

3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断

1.冠心病

2.扩张性心肌病

3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

4.继发性高血压病

5.甲亢心两个必备条件：1、基本的临床医学知识和实践经验－基础2、一定的解题技巧，实际上就是正确的逻辑思维方法。四个步骤：一、诊断及诊断依据

（一）诊断

（二）诊断依据二、鉴别诊断三、进一步检查：为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。

四、治疗原则：根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案

（一）诊断

最难也是最关键的步。病例摘要分三个部分:主诉、病史、查体和辅助检查。

1.主诉主诉即“主要症状/体征＋时间”，是浓缩的病历。读完主诉-对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。1．诊断一定要写全，要主次有序。诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。

次要诊断要写全，一些基本化验值也应知道，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。

（二）诊断依据把做出诊断的理由和根据，按症状、体征、辅助检查的顺序列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。一定要用病史、体格检查及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。

鉴别诊断

1、围绕主要症状考虑

呕血：肝硬化；溃疡，肿瘤2、围绕病变部位考虑

心绞痛－心肌梗死3、病史资料中不能排除的疾病尿毒症病人尿糖阳性－糖尿病明确诊断的检查：心梗、肺炎鉴别诊断：脑血管意外、急性阑尾穿孔可能出现的并发症的检查：甲亢－心脏病变高血压－肾脏病变对诊断进行分度和分型;

高血压－分度，眼底糖尿病－分型，胰岛素释放试验肾病综合征－肾穿刺活检

病例分析注意点要注意病例提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是儿科、妇科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。诊断依据即是病史中提供的各点，包括性别、年龄、主要症状、体征、辅助检查结果、外院检查结果、治疗效果等。应尽量详细地罗列出各要点，以尽量多得分。鉴别诊断要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种。因为少写要扣分，多写不倒扣分。一、诊断及诊断依据（一）诊断：1、急性脑血管病，脑出血可能性大2、高血压病3级（极高危）3、应激性溃疡（二）诊断依据1、老年女性、急性起病2、意识障碍，伴有定位体征3、脑膜刺激征阳性4、高血压病史，查体BP200/100mmHg5、脑血管病的同时出现上消化道出血二、鉴别诊断1、脑梗塞2、蛛网膜下腔出血3、高血压脑病病例分析举例2男性，73岁，咳嗽、咳痰半年，痰中带血1月余。患者半年前无明显诱因出现咳嗽，咳痰，咳嗽间断，呈刺激性，说话时加重，咳少量白色粘痰，无发热、胸痛、咯血、胸闷，无盗汗。自服感冒药治疗，症状无明显缓解。1月前出现痰中带血，血色有时鲜红，有时暗红，无发热、胸痛、盗汗。近半年精神、睡眠较差，食欲可，体重下降10斤，二便正常。吸烟50年，20支/日，戒烟3年；饮酒50余年，2两/日。查体：T36.7℃，P100次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，慢性病容，体形消瘦。自主体位，右锁骨上可及一颗约花生米大小淋巴结，质硬，活动度较差，无压痛。颈软，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，双肺叩诊清音，右肺呼吸音减弱，双肺未闻干湿罗音。肝肋下未及。可见杵状指。胸部X线摄片：右肺门见一局限性圆形阴影，边缘毛糙。三、进一步检查1、痰脱落细胞检查2、CT3、纤维支气管镜检查四、治疗原则1、外科手术治疗2、化学药物治疗3、放射治疗4、免疫治疗和中医药治疗查体：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心率92次/分，心律绝对不齐，

S1强弱不等，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉回流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢膝关节以下明显凹陷性水肿。化验：血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白（++）比重1.016，镜检(-)，肾功能BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L。三、进一步检查

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