食管癌的诊断、治疗和护理

食管癌

病史

患者因"吞咽困难3月"拟“食管癌”收治入科，主诉进食米饭是有哽噎感，3月19日在全麻下行食道癌根治术，留置一根胃肠减压管，刻度45cm，引流出血性液体，左侧胸部两个胸腔闭式引流管，水柱波动好，引流出血性液体，右颈部双腔深静脉接一路舒芬太尼以3ml/hiv-vp患者疼痛评分2分，一根导尿管固定妥，引流畅，术后去枕平卧6小时，特级护理，禁食，心电监护，吸氧，萨兰欣、海博坦、白蛋白、普米克、可比特、三升袋对症治疗，记24小时出入量。术后体温最高38.2℃，血压、心率正常，术后胃肠减压引流出血性液体较多，每日约300ml左右，术后第二天因血凝无法引出生理盐水冲管抽出大量血凝块，两个胸腔闭式引流管引流出淡血性液体约200ml左右，3-20白蛋白29.1g，HB118g/l，3-21患者贫血貌，红细胞计数2.4610E12/L，Hb77g/l，血小板计数5910E9/L，予输注O型血浆及悬浮红细胞多次，3-24Hb95g/h，血小板计数11510E9/L。发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌男多于女，年龄＞40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人特点：常见的一种消化道恶性肿瘤。发病年龄多在40岁以上。50~70岁年龄段最多见。占各部位癌死亡的第二位。发病率：男性31.66/10万女性15.93/10万死亡率16.70/10万人口（70年代统计）一、流行病学

1.食管癌高发区国外:中亚一带,非洲,法国北部和中南美洲如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万女：195.3/10万国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。河南林县居全国之最：发病率478.87/10万3.食管癌的病因1）.化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等2).生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）.微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）.维生素类缺乏：VitA、B2、C等5).饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等6).遗传易感因素二．病理食管的生理狭窄★食管入口处(1.4cm)★气管分叉处(1.5-1.7cm)★膈食管裂孔处(1.6-1.9cm)食管的解剖

食管是一空腔器官。食管起于下咽部，从颈部向下经过胸部，穿过横膈膜进入上腹部与胃的贲门口相接，止于胃的贲门口(约相当于11胸椎左侧)。食管总长约25cm，视测量方法不同而略有差异。食管管腔上细下粗，管腔直径1.5～2.5cm，起到食物通道的作用。不进食时前后壁贴合，衬以少量稀粘液。按照3个狭窄部位将食管分为四段：颈段食管、上胸段食管、中胸段食管、下胸段食管。颈段食管从食管入口(下咽部)到胸骨切迹上缘(胸腔入口)，距门齿18cm；上胸段食管从胸腔入口至气管分叉，距门齿24cm；气管分叉以下至贲门入口再分成中胸段距门齿32cm和下胸段距门齿40cm。（2）.临床分段上段食管入口--------主动脉弓上缘

中段主动脉弓上缘--------肺下静脉下段肺下静脉--------------贲门（3）.1987年国际抗癌联盟分法上段食管入口----主动脉弓上缘

中段主动脉弓上缘—到贲门中点以上下段主动脉弓上缘—到贲门中点以下4.好发部位及发病率鳞状上皮癌---------------95%腺癌少见未分化小细胞癌偶见5.病理分型及发病率髓质型癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张，蕈伞型癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。溃疡型癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。缩窄型癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄。6.扩散和转移1）.直接扩散2）.淋巴转移(主要)：食管旁淋巴结气管旁淋巴结3）.血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。锁骨上、颈部淋巴结贲门、食管淋巴结示意图颈部、锁骨上气管旁隆突下肺门肺下韧带主动脉旁食管旁贲门胃左血管旁中国食管癌临床病理分期（1976）国际抗癌联盟(UICC)食管癌TNM分期标准

（与我国标准对照比较）何谓早期食管癌？从临床观点：病人偶尔感觉下咽食物不顺，或疼痛，没有下咽困难和梗阻现象。没有明显的远处转移。病程在3个月以内者。X线和内镜检查，食管腔没有阻塞和狭窄现象。如何认识早期食管癌？早期食管癌确诊主要依靠内镜检查和活检病理报告，后者是诊断的金标准。早期食管癌的内镜表现：1.颜色改变：分红区和白区红区：边界清楚的粘膜红色区域，表面平坦或有少许小颗粒样改变白区：边界清楚或不甚清楚的粘膜白区表面平坦，周边常有阻断的小血管。2.形态改变：糜烂、斑块、结节和粘膜粗糙等。三.临床表现

ClinicalManifestation早期表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感4.可无症状进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）2.呕吐3.胸背疼痛4.体重下降晚期表现1.侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血2.神经受累：声音嘶哑3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏四.诊断

Diagnosis1.病史

2.X线食管钡餐检查

3.内窥镜检查

4.食管拉网检查

5.CT检查

6.超声内镜检查1.病史

2.X线食管钡餐检查

3.内窥镜检查

4.食管拉网检查

5.CT检查

6.超声内镜检查1.病史

2.X线食管钡餐检查

3.内窥镜检查

4.食管拉网检查

5.CT检查

6.超声内镜检查六.治疗

Treatment手术治疗Operativetherapy

放射治疗Radiotherapy化学治疗Chemotherapy其他Others手术治疗Operativetherapy

放射治疗Radiotherapy化学治疗Chemotherapy其他Others手术治疗Operativetherapy

放射治疗Radiotherapy

化学治疗Chemotherapy其他Others手术治疗Operativetherapy

放射治疗Radiotherapy化学治疗Chemotherapy

其他Others手术方法Operativemeans1.食管癌根治术(胃、空肠、结肠代食管)2.姑息术(转流术、胃造瘘术、腔内置管术)手术切除率58%-92%，死亡率5%，并发症6.3%-20.5%。手术后五年生存率18.1%—40.8%，早期可达90%五年生存率8%-30%十年生存率5.2%-24%手术适应症

operativeindicationa.早期食管癌(Tis、TI）b.IIa、IIb（颈<3cm、上胸<5cm、下胸<7cm）全身条件允许 c.III，无明显远处转移，全身条件允许d.放疗后复发，病变范围不大，无明显远处转移，全身条件允许手术禁忌证：

operativecontraindication病变广泛，侵及邻近器官如气管、肺、纵隔）者造成声音嘶哑或穿孔者；远处转移者；严重心、肺、肝功能不全者；恶病质。护理计划急性疼痛体温升高潜在并发症：出血潜在并发症：非计划性拔管潜在并发症：血源相关性感染潜在并发症：导尿管相关性感染自理缺陷有受伤的危险有皮肤完整性受损的危险出院计划食管癌术前护理心理支持营养支持：胃肠外营养口腔护理呼吸道护理胃肠道准备食管癌术前护理1.心理支持耐心听病人的问题，减轻病人不安情绪向病人介绍手术方案及可能的问题，交代相关的注意事项，让病人有充分的思想准备关心、同情病人，动员亲属给予心理与经济方面的支持食管癌术前护理2.营养支持经口进食：高热量，高蛋白，丰富维生素流质或半流质不能经口进食：静脉高营养

食管癌术前护理3.呼吸道准备戒烟，至少两周保持呼吸道通畅：行雾化吸入、叩背、指导有效咳嗽和腹式呼吸保持口腔卫生遵医嘱给抗生素食管癌术前护理4.胃肠道准备术前3天为流质饮食，术前晚8:00禁食水放置胃管与营养管结肠代食管手术病人术前3－5天口服新霉素、庆大或甲硝唑术前2－3天进无渣饮食，术前晚行清洁灌肠食管癌术前护理3.呼吸道准备戒烟，至少两周保持呼吸道通畅：行雾化吸入、叩背、指导有效咳嗽和腹式呼吸保持口腔卫生遵医嘱给抗生素食管癌术前护理4.胃肠道准备术前3天为流质饮食，术前晚8:00禁食水口服食管冲洗液放置胃管与营养管结肠代食管手术病人术前3－5天口服新霉素、庆大或甲硝唑术前2－3天进无渣饮食，术前晚行清洁灌肠食管癌术后护理密切监测生命体征呼吸道护理营养支持，维持水电解质平衡管道护理：胸腔闭式引流管，胃肠减压管、十二指肠营养管护理并发症的预防与护理：肺不张、肺内感染、吻合口瘘食管癌术后护理1.监测生命体征体温脉搏、心率呼吸：注意有无呼吸窘迫血压SPO2食管癌术后护理2.呼吸道护理氧气吸入听呼吸音，观察有无缺氧表现鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，咳痰，必要时行叩背排痰稀释痰液，可行雾化吸入等。食管癌术后护理

3.营养支持禁食期间经静脉补充水分和营养。术后3-4日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后拔除胃管。停止胃肠减压24小时后可进食，先试饮少量水，术后5-6日可给全清流质，少量多餐，术后的、三周患者若无不适可进食普食，仍宜少量多餐，细嚼慢咽，进食不宜过多。速度过快。避免进食生冷硬食。因吻合口水肿导致进食时呕吐者应禁食，予静脉高营养，待水肿消退后进食。饭后2小时勿平躺，睡眠时将床头抬高。食管癌术后护理4.管道护理固定通畅有效减压引流液观察食管癌术后护理5.术后并发症护理肺不张、肺内感染原因：老年病人肺功能低下术中损伤胃上提胸腔使肺受压疼痛预防与护理：观察有无缺氧促进痰液排出