休克的诊断与管理课件

休克的诊断与管理休克的诊断与管理1休克定义及分类休克相关指标休克治疗原则休克定义及分类休克相关指标休克治疗原则21870,Fischer.血管麻痹性扩张致内脏器官血液淤滞引起休克1879,Mapother血浆向组织间隙渗漏致有效循环血容量降低,心输出量下降引起休克1800s休克两种理论1870,Fischer.1800s休克两种理论3多种炎性介质造成“瀑布效应”炎性反应扩大甚至失控细胞自身破坏为特征的全身性炎症

1990sSIRS多种炎性介质造成“瀑布效应”1990sSIRS4

定义

各种原因:大出血、创伤、烧伤

感染、过敏、心泵衰竭

引起:急性血液循环障碍,微循环动脉血灌流量急剧减少

导致:各重要器官氧代谢障碍,结构损害复杂的全身性病理过程定义5休克的发生发展自始至终与组织灌注相关组织灌注不足致缺氧是休克的要害问题休克的发生发展自始至终与组织灌注相关6低血容量性休克(HypovolemicShock)心源性休克(CardiogenicShock)分布性休克(DistributiveShock)梗阻性休克(ObstructiveShock)

一、休克的分类一、休克的分类7低血容量性休克（hypovolemicshock）

循环容量丢失致有效循环血量减少、CO降低、组织灌注不足、细胞代谢和功能受损

心源性休克（cardiogenicshock）

心脏泵功能衰竭--CO和组织灌注不足梗阻性休克（obstructiveshock）

内/外在因素使心血管结构口径变小而限制血液流动,如心包填塞、张力性气胸等分布异常性休克（distributiveshock)

外周血管收缩舒张调节功能异常致血液在器官间/内的分布异常病理机制低血容量性休克（hypovolemicshock）病8休克定义及分类休克相关指标休克治疗原则休克定义及分类休克相关指标休克治疗原则9

1.临床监测

皮温、色泽、心率、呼吸、血压、尿量、神志这些指标在休克早期难以表现出明显变化1.临床监测102.血流动力学监测

IBP监测:持续低血压状态及脉压差小时,NIBP难以准确反映实际大动脉压力,而IBP较可靠,保证连续监测血压变化,还可提供动脉采血通道SVR和PVR:

SVR为监测左室后负荷的指标,PVR为监测右室后负荷的指标,有助于了解机体对液体复苏的反应性,及时调整治疗方案CO和SV:连续监测CO与SV可动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态2.血流动力学监测

IBP监测:11CVP和PAWP:CVP可监测前负荷容量状态,心室舒末容积是反映心脏前负荷的常用参数GEDV,

ITBV:GEDV和每搏输出量有良好的关联性SVV/PPV:EVLW:CVP和PAWP:12前负荷灌注压CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前负荷参数GEDV/ITBV13监测前负荷前负荷灌注压容量反映值容量的前负荷参数13监测前负荷13Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69914灌注压CVP

/

PCWP反映前负荷中心静脉压和每搏输出量的关联监测前负荷Kumaretal.,CritCareMed2014Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69915肺动脉嵌压和每搏输出量的关联MeasuringPreload监测前负荷Kumaretal.,CritCareMed2015灌注压CVP/PCWP不能精准的评估心脏前负荷

压力不是容量！PCWP

与CVP相比,也没有显示出优越性

影响因素:

心室顺应性

导管的位置

机械通气

腹腔内高压监测前负荷ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75.灌注压CVP/PCWP不能精准的评估心脏前负荷影响因素:16前负荷灌注压CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前负荷参数GEDV/ITBV17监测前负荷前负荷灌注压容量反映值容量的前负荷参数17监测前负荷17全心舒末容积GEDV和每搏输出量有良好的关联性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908监测前负荷全心舒末容积GEDV和每搏输出量有良好的关联性Michard18Sakkaetal,IntensiveCareMed2000;26:180-187ITBVTD(ml)ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57IntensiveCarePatients01000200030000100020003000GEDV

(ml)胸腔内血容量(ITBV)通常是GEDV的1.25倍监测前负荷Sakkaetal,IntensiveCareMe19相比较灌注压力,能更好的评估心脏前负荷

(GermanSepsisGuidelines)

和心脏灌注压力不同,容量反映前负荷不会因机械通气,腹腔内高压等因素产生误差监测前负荷容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷相比较灌注压力,能更好的评估心脏前负荷监测前负荷容量的前负20前负荷灌注压CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前负荷参数GEDV/ITBV21监测前负荷前负荷灌注压容量反映值容量的前负荷参数21监测前负荷21SVV=StrokeVolumeVariation

每搏变异量呼吸周期中每搏输出的变化判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加监测前负荷SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmeanSVV=StrokeVolumeVariation22PPV=PulsePressureVariation

脉压变异量呼吸周期中,压力波形的变化

PPV和SVV类似,反映扩容治疗后SV的对应变化监测前负荷PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPminPPV=PulsePressureVariation23无心律失常者反映心脏对机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性预测扩容治疗对SV的提高程度

SVV/PPV只能用在完全机械通气病人(潮气量至少6-8ml/kg)无心律失常反映心脏对机械通预测扩容治疗对SV24

SPV、SVV、PPV、EVLW、ITBV:

进行液体管理比传统方法可能更可靠和有效而对正压通气的病人应用SPV、SVV与PPV可能具有更好的容量状态评价作用SPV、SVV、PPV、EVLW、ITBV:25全身灌注指标:DO2、VO2、血乳酸、Svo2/Scvo2局部组织灌注指标:

pHi、PgCO23.氧代谢监测全身灌注指标:3.氧代谢监测26氧代谢监测意义休克氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展氧代谢监测进展改变了对休克的评估方式使休克的治疗由狭义的血流动力学指标调整转向氧代谢状态的调控传统临床监测指标常不能敏感反应组织氧合的改变,经治疗干预后的HR、BP等临床指标可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定休克病人同时监测和评估氧代谢指标具有较大的指导临床治疗的价值

氧代谢监测意义休克氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展27休克定义及分类休克相关指标休克治疗原则休克定义及分类休克相关指标休克治疗原则28TherapeuticGoalsinShockReverse/preventorganhypoperfusionIncreaseO2deliveryMatchsystemicO2needswithO2deliveryImprovecardiacoutputandbloodpressureTherapeuticGoalsinShockRe29

分布异常性休克治疗治疗原发病容量复苏正性肌力药与血管活性药物的应用

分布异常性休克治疗302008严重感染和感染性休克治疗指南10.血液制品输注：Hb7-9g/dl11.机械通气：Ppla<3012.镇静、镇痛与肌松剂13.强化胰岛素治疗14.肾替代治疗15.碳酸氢钠：pH<7.15时用16.预防深静脉血栓形成17.预防应激性溃疡18.支持治疗强度1.初期复苏:早期靶目标治疗2.病原学诊断：病原学培养3.抗生素治疗：早期广谱，4.原发病灶治疗、控制5液体治疗（扩容）6.血管活性药物治疗:NA,DA7.正性肌力药物8.糖皮质激素：小剂量9.rhAPC(重组人类活化蛋白C)2008严重感染和感染性休克治疗指南10.血液制品输注：H31一、治疗原发病

抗感染、抗过敏、止痛等尽可能快的在6小时内确定感染部位(1D级)静脉用抗菌素应在诊断后一小时内实施(1B级)

一、治疗原发病抗感染、抗过敏、止痛等32二、早期目标性复苏治疗(earlygoal-directedtherapyEGDT)

最初6小时(goldenhour)应达到的复苏目标

CVP:8-12mmHgMBP≥65mmHg

尿量≥0.5ml/kg.hScvO2/SvO2≥70%/65%

(1C级)二、早期目标性复苏治疗(1C级)33如液体复苏后:CVP≥8-12cmH2O,但ScvO2/SvO2<70%/65%

则应输浓缩红细胞使HCT＞30%多巴酚丁胺(最大剂量20μg/kg/min)如液体复苏后:34三、正性肌力药与血管活性药物的应用充分液体复苏仍不能恢复ABP和组织灌注在液体复苏的同时可暂时使用升压药维持

MAP≥65mmHg(1C级)三、正性肌力药与血管活性药物的应用(1C级)35去甲肾上腺素、多巴胺为首选(1C)肾上腺素、苯福林、加压素不作为首选(2C)充分液体复苏并用大量升压药血压仍不升,可用血管加压素:0.03u/min(E)当NA、DA效差时,可用肾上腺素

(2B)小剂量DA对严重感染患者无肾脏保护作用

(1A)去甲肾上腺素、多巴胺为首选(1C)36血管活性药去甲肾首选1C级多巴胺1C级肾上腺素不首选2C级新福林2C级加压素不能取代去甲多巴胺E级血管活性药去甲肾1C级多巴胺37糖皮质激素治疗对充分液体复苏仍需升压药维持血压时,推荐使用糖皮质激素（2C）

氢化可的松较地塞米松好（2B）氢化可的松每日<300mg（1A）一旦停用血管活性药,皮质激素就应停用

(2D)无休克时不应用激素治疗,如有激素治疗史或者内分泌病史可使用（1D）糖皮质激素治疗对充分液体复苏仍需升压药维持血压时,38

复苏预后评估指标氧输送与氧消耗:

CI>4.5L/min.m2、DO2>600mL/min.m2及VO2>170mL/min•m2可作为预测预后的指标血乳酸:复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常<2mmol/L极为关键,持续高水平的血乳酸>4mmol/L预示预后不佳血乳酸清除率:

比单纯血乳酸值能更好反映病人预后,以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAP,尿量,DO2,VO2和CI碱缺失:

碱缺失水平与创伤后第一个24h晶体液和血液补充量相关,碱缺失加重与进行性出血大多有关复苏预后评估指标39MultipliersTHANKSMultipliersTHANKS40休克的诊断与管理休克的诊断与管理41休克定义及分类休克相关指标休克治疗原则休克定义及分类休克相关指标休克治疗原则421870,Fischer.血管麻痹性扩张致内脏器官血液淤滞引起休克1879,Mapother血浆向组织间隙渗漏致有效循环血容量降低,心输出量下降引起休克1800s休克两种理论1870,Fischer.1800s休克两种理论43多种炎性介质造成“瀑布效应”炎性反应扩大甚至失控细胞自身破坏为特征的全身性炎症

1990sSIRS多种炎性介质造成“瀑布效应”1990sSIRS44

定义

各种原因:大出血、创伤、烧伤

感染、过敏、心泵衰竭

引起:急性血液循环障碍,微循环动脉血灌流量急剧减少

导致:各重要器官氧代谢障碍,结构损害复杂的全身性病理过程定义45休克的发生发展自始至终与组织灌注相关组织灌注不足致缺氧是休克的要害问题休克的发生发展自始至终与组织灌注相关46低血容量性休克(HypovolemicShock)心源性休克(CardiogenicShock)分布性休克(DistributiveShock)梗阻性休克(ObstructiveShock)

一、休克的分类一、休克的分类47低血容量性休克（hypovolemicshock）

循环容量丢失致有效循环血量减少、CO降低、组织灌注不足、细胞代谢和功能受损

心源性休克（cardiogenicshock）

心脏泵功能衰竭--CO和组织灌注不足梗阻性休克（obstructiveshock）

内/外在因素使心血管结构口径变小而限制血液流动,如心包填塞、张力性气胸等分布异常性休克（distributiveshock)

外周血管收缩舒张调节功能异常致血液在器官间/内的分布异常病理机制低血容量性休克（hypovolemicshock）病48休克定义及分类休克相关指标休克治疗原则休克定义及分类休克相关指标休克治疗原则49

1.临床监测

皮温、色泽、心率、呼吸、血压、尿量、神志这些指标在休克早期难以表现出明显变化1.临床监测502.血流动力学监测

IBP监测:持续低血压状态及脉压差小时,NIBP难以准确反映实际大动脉压力,而IBP较可靠,保证连续监测血压变化,还可提供动脉采血通道SVR和PVR:

SVR为监测左室后负荷的指标,PVR为监测右室后负荷的指标,有助于了解机体对液体复苏的反应性,及时调整治疗方案CO和SV:连续监测CO与SV可动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态2.血流动力学监测

IBP监测:51CVP和PAWP:CVP可监测前负荷容量状态,心室舒末容积是反映心脏前负荷的常用参数GEDV,

ITBV:GEDV和每搏输出量有良好的关联性SVV/PPV:EVLW:CVP和PAWP:52前负荷灌注压CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前负荷参数GEDV/ITBV53监测前负荷前负荷灌注压容量反映值容量的前负荷参数13监测前负荷53Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69954灌注压CVP

/

PCWP反映前负荷中心静脉压和每搏输出量的关联监测前负荷Kumaretal.,CritCareMed2054Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69955肺动脉嵌压和每搏输出量的关联MeasuringPreload监测前负荷Kumaretal.,CritCareMed2055灌注压CVP/PCWP不能精准的评估心脏前负荷

压力不是容量！PCWP

与CVP相比,也没有显示出优越性

影响因素:

心室顺应性

导管的位置

机械通气

腹腔内高压监测前负荷ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75.灌注压CVP/PCWP不能精准的评估心脏前负荷影响因素:56前负荷灌注压CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前负荷参数GEDV/ITBV57监测前负荷前负荷灌注压容量反映值容量的前负荷参数17监测前负荷57全心舒末容积GEDV和每搏输出量有良好的关联性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908监测前负荷全心舒末容积GEDV和每搏输出量有良好的关联性Michard58Sakkaetal,IntensiveCareMed2000;26:180-187ITBVTD(ml)ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57IntensiveCarePatients01000200030000100020003000GEDV

(ml)胸腔内血容量(ITBV)通常是GEDV的1.25倍监测前负荷Sakkaetal,IntensiveCareMe59相比较灌注压力,能更好的评估心脏前负荷

(GermanSepsisGuidelines)

和心脏灌注压力不同,容量反映前负荷不会因机械通气,腹腔内高压等因素产生误差监测前负荷容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷相比较灌注压力,能更好的评估心脏前负荷监测前负荷容量的前负60前负荷灌注压CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前负荷参数GEDV/ITBV61监测前负荷前负荷灌注压容量反映值容量的前负荷参数21监测前负荷61SVV=StrokeVolumeVariation

每搏变异量呼吸周期中每搏输出的变化判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加监测前负荷SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmeanSVV=StrokeVolumeVariation62PPV=PulsePressureVariation

脉压变异量呼吸周期中,压力波形的变化

PPV和SVV类似,反映扩容治疗后SV的对应变化监测前负荷PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPminPPV=PulsePressureVariation63无心律失常者反映心脏对机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性预测扩容治疗对SV的提高程度

SVV/PPV只能用在完全机械通气病人(潮气量至少6-8ml/kg)无心律失常反映心脏对机械通预测扩容治疗对SV64

SPV、SVV、PPV、EVLW、ITBV:

进行液体管理比传统方法可能更可靠和有效而对正压通气的病人应用SPV、SVV与PPV可能具有更好的容量状态评价作用SPV、SVV、PPV、EVLW、ITBV:65全身灌注指标:DO2、VO2、血乳酸、Svo2/Scvo2局部组织灌注指标:

pHi、PgCO23.氧代谢监测全身灌注指标:3.氧代谢监测66氧代谢监测意义休克氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展氧代谢监测进展改变了对休克的评估方式使休克的治疗由狭义的血流动力学指标调整转向氧代谢状态的调控传统临床监测指标常不能敏感反应组织氧合的改变,经治疗干预后的HR、BP等临床指标可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定休克病人同时监测和评估氧代谢指标具有较大的指导临床治疗的价值

氧代谢监测意义休克氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展67休克定义及分类休克相关指标休克治疗原则休克定义及分类休克相关指标休克治疗原则68TherapeuticGoalsinShockReverse/preventorganhypoperfusionIncreaseO2deliveryMatchsystemicO2needswithO2deliveryImprovecardiacoutputandbloodpressureTherapeuticGoalsinShockRe69

分布异常性休克治疗治疗原发病容量复苏正性肌力药与血管活性药物的应用

分布异常性休克治疗702008严重感染和感染性休克治疗指南10.血液制品输注：Hb7-9g/dl11.机械通气：Ppla<3012.镇静、镇痛与肌松剂13.强化胰岛素治疗14.肾替代治疗15.碳酸氢钠：pH<7.15时用16.预防深静脉血栓形成17.预防应激性溃疡18.支持治疗强度1.初期复苏:早期靶目标治疗2.病原学诊断：病原学培养3.抗生素治疗：早期广谱，4.原发病灶治疗、控制5液体治疗（扩容）6.血管活性药物治疗:NA,DA7.正性肌力药物8.糖皮质激素：小剂量9.rhAPC(重组人类活化蛋白C)2008严重感染和感染性休克治疗指南10.血液制品输注：H71一、治疗原发病

抗感染、抗过敏、止痛等尽可能快的在6小时内确定感染部位(1D级)静脉用抗菌素应在诊断后一小时内实施(1B级)

一、治疗原发病抗感染、抗过敏、止痛等72二、早期目标性复苏治疗(earlygoal-directedtherapyEGDT)

最初6小时(goldenhour)应达到的复苏目标

CVP:8-12mmHgMBP≥65mmHg

尿量≥0.5ml/kg.hScvO2/SvO2≥70%/65%

(1C