肩袖损伤讲解讲义课件

肩袖损伤讲解肩袖损伤讲解1概念和功能由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌之肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构。在任何运动或静止状态保持肱盂关节稳定，并使之成为运动的轴心和支点维持上臂各种姿势和完成各种运动功能。概念和功能由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌之肌腱在肱骨头前241325肩胛骨3.喙突4.肱骨头5.关节盂1.锁骨2.肩峰肩关节解剖之骨骼41325肩胛骨3.喙突1.锁骨肩关节解剖之骨骼341325肩胛骨3.喙突4.肱骨头5.关节盂1.锁骨2.肩峰肩关节骨骼41325肩胛骨3.喙突1.锁骨肩关节骨骼4肩袖解剖肩袖解剖5肩袖解剖肩袖解剖6组成和功能冈上肌(肩胛上神经):上臂外展并固定肱骨头于肩盂上并防止肱骨头上移冈下肌(肩胛上神经):上臂下垂位时使上臂外旋小圆肌(腋神经):臂外旋肩胛下肌(肩胛下神经):臂下垂位时内旋肩关节组成和功能冈上肌(肩胛上神经):冈下肌(肩胛上神经):小圆7病因退变学说血运学说撞击学说创伤学说冈上肌止点附近血供来源于大结节骨膜滋养血管，肌腹血供来源于肩胛上动脉，而止点近端1cm处有明显的乏血管区肩峰发育异常、肩锁关节增生肥大、高位肱骨大结节、肩峰下骨赘形成——肩峰下撞击综合征病因退变学说冈上肌止点附近血供来源于大结节骨膜滋养血管，肌腹8分类按损伤程度：

挫伤

不完全断裂完全断裂分类按损伤程度：9分类按断裂口方向

横行纵行按肌腱断裂范围小型撕裂：单一肌腱撕裂范围小于肌腱横径1/2

大型撕裂：单一肌腱撕裂范围大于肌腱横径1/2

广泛撕裂：范围累及两个及两个以上的肩袖肌腱，伴有肩袖组织的退缩缺损分类按断裂口方向按肌腱断裂范围10临床表现临床表现11临床表现外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史疼痛与压痛：多位于肩前方

活动或增加负荷后加重

被动外旋或过度内收时加重

夜间症状加重功能障碍：上举和外展功能受限肌肉萎缩：>3周继发性关节挛缩：>3月临床表现外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史12

当我们在临床上遇到疑似病人，只有X片而无MRI检查时，1我们能从X片中得到什么信息？2我们印象中的可疑诊断有哪些？3针对性的体查有哪些？当我们在临床上遇到疑似病人，只有X片而无MRI检查时，13

GazzolaS,BleakneyRR.Currentimagingoftherotatorcuff[J].SportsMedArthrosc,2011,19(3):300-9.cysticchangeofthegreatertuberosity1读X片GazzolaS,BleakneyRR.Current14GazzolaS,BleakneyRR.Currentimagingoftherotatorcuff[J].SportsMedArthrosc,2011,19(3):300-9.normalsubacromialjointspace(≥7mm)(arrow)1superiorsubluxationofthehumeralhead

(arrow)2notchedhumeralneck(arrowhead)GazzolaS,BleakneyRR.Current15TypeIcalcificationwithafluffy,fleecyappearancewithpoorlydefinedborders,withacutesymptomsandtermedtheresorptivephase.TypeIIcalcification,morediscreetandofhomogenousdensity,withwell-circumscribedborders,andintheformativephase.DePalmaAF,KruperJS.Long-termstudyofshoulderjointsaffliatedwithandtreatedforcalcifictendinitis[J].ClinOrthop.1961;20:61-72.calcifictendinopathyTypeIcalcificationwithaflu162可疑诊断1关于肩周炎肩周炎=冻结肩（《实用骨科学》第3版），是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。国外报道Frozenshoulder40-60yearsofage,incidence2-5%[1].3phases[2]freezingphase2-9months,painandlossofmotionoftheglenohumeraljointinalldirection，usuallyworstatnightandwhenlyingontheaffectedside2)frozenphase4-12months,stiffnessreachesitsmaximumthawingphase5-12months,rangeofmotionreturnstonormal2肩峰下撞击综合症疼痛，主诉为三角肌下疼痛，并经常向下放射至前方的肱二头肌，夜间疼痛可影响睡眠1HandC,ClipshamK,ReesJL,etal.Long-termoutcomeoffrozenshoulder.JShoulderElbowSurg2008;17:231-6.2ReevesB.Thenaturalhistoryofthefrozenshouldersyndrome.ScandJRheumatol1975;4:193-6.2可疑诊断1关于肩周炎肩周炎=冻结肩（《实用骨科17

针对肩袖损伤的体查1冈上肌肩外展功能1emptycantest1)90degreesabduction2)30degreeshorizontalabduction(intheplaneofthescapula)3)thumbspointingdownward针对肩袖损伤的体查1冈上肌肩外展功能1emp182fullcantest1)90degreesinthehorizontalplane2)rotated45degreesexternally3)withthethumbpointingupward2fullcantest19painfularctest60°-120°1)shoulderinexternalrotation2)palmfacinguppainfularctest204resistedisometricabduction1)thearminneutralrotation2)abductsthearmto90degrees4resistedisometricabduction211externalrotationstrengthtest=Patte’stest1)thepatient’selbowin90degrees2)intheplaneofthescapula2冈下肌和小圆肌肩外旋功能1externalrotationstrengtht222externalrotationlagsign1)elbowpassivelyflexedto90degrees2)maximalexternalrotation2externalrotationlagsign233dropsign1)almostfullexternalrotation2)elbowflexedat90degrees3dropsign244weaknesswithexternalrotation1)elbowsflexedto90degrees2)thethumbsup3)shouldersrotatedinternally20degrees4weaknesswithexternalrotat253肩胛下肌肩内旋、后伸功能1liftofftestaskingthepatienttointernallyrotatethearmtoliftthehandposteriorlyoffoftheback3肩胛下肌肩内旋、后伸功能1liftoff262

internalrotationlagsign2internalrotationlagsign273bellypress3bellypress284bearhugtest4bearhugtest294针对肩峰下撞击综合症的体查4针对肩峰下撞击综合症的体查30Hawkins-KennedytestHawkins-Kennedytest31关于MRI肩袖解剖关于MRI肩袖解剖32解剖足印（footprint）解剖足印（footprint）33关于MRI正常肩袖的MRI斜冠状面关于MRI正常肩袖的MRI34正常肩袖的MRI斜矢状面正常肩袖的MRI斜矢35正常肩袖的MRI横断面正常肩袖的MRI横断36损伤肩袖的MRI损伤肩袖的MRI37魔法角magicanglephenomenonthefibersareat55degreestothemainmagneticfieldonT1EricksonSJ,ProstRW,TiminsME.The“magicangle”effect:backgroundphysicsandclinicalrelevance.Radiology.1993;188:23-25.魔法角magicanglephenomenon38MRI上应得到的信息1肩袖走行及连续性2高信号3脂肪变性4肌肉萎缩5肌肉回缩6三角肌下、肩峰下囊滑液相连MRI上应得到的信息1肩袖走行及连续性39

肩袖走行及连续性肩袖走行及连续性40脂肪渗透（fattyinfiltration）FuchsB,WeishauptD,ZanettiM,HodlerJ,GerberC.Fattydegenerationofthemusclesoftherotatorcuff:assessmentbycomputedtomographyversusmagneticresonanceimaging.JShoulderElbowSurg1999;8:599-605.脂肪渗透（fattyinfiltration）Fuchs41肌肉萎缩（muscleatrophy）1切线征[1]（tangentsign）2肩胛比（scapularratio）Scapularratiousestheratioofthesupraspinatusmuscleincrosssectiononthesagittalobliqueimagecomparedwiththesizeofthesupraspinatusfossa,andinsupraspinatusatrophytheratioislessthan50%[2].1ZanettiM,GerberC,HodlerJ.Quantitativeassessmentofthemusclesoftherotatorcuffwithmagneticresonanceimaging.InvestRadiol.1998;33:163-170.2ThomazeauH,RollandY,LucasC,etal.Atrophyofthesupraspinatusbelly.AssessmentbyMRIin55patientswithrotatorcuffpathology.ActaOrthopScand.1996;67:264-268.肌肉萎缩（muscleatrophy）1切线征[1]（42肩袖损伤讲解讲义课件43肩袖损伤的分类1全层撕裂

1）小＜1cm2）中1-3cm3）大3-5cm4）巨大＞5cmDeOrioJK,CofieldRH.Resultsofasecondattemptatsurgicalrepairofafailedinitialrotator-cuffrepair.JBoneJointSurg.1984;66:563–567.肩袖损伤的分类1全层撕裂DeOrioJK,Cofield44肩袖损伤的分类2部分撕裂肩袖损伤的分类2部分撕裂45肩袖损伤的治疗手术VS保守parametersindecisionmakingforthesurgeryofthecuff[1].75years2撕裂大小Shimizu[2]recommendearlycuffrepairafterconfirmingthediagnosisofmassiverotatorcufftears.Partial-thicknessrotatorcufftearisafurtherindicationinthosepatientswithminimalriskoftearextension,minimalpain,anddysfunction[3].1TanakaM,ItoiE,SatoK,etal.Factorsrelatedtosuccessfuloutcomeofconservativetreatmentforrotatorcufftears.UpsJMedSci.2010;115:193-200.2ShimizuC,HoriiM,YamashitaF,etal.Prognosisofmassiverotatorcufftear.Chubuseisai.1990;33:392.3OzbaydarMU,BekmezciT,TonbulM,etal.Theresultsofarthroscopicrepairinpartialrotatorcufftears.ActaOrthopTraumatolTurc.2006;40:49–55.肩袖损伤的治疗手术VS保守1TanakaM,Ito46肩袖损伤的治疗肌腱的缝法肩袖损伤的治疗肌腱的缝法47开放手术骨质端的固定开放手术骨质端的固定48肩袖损伤的治疗手术方式的选择开放手术VS关节镜手术美国的一篇系统评价显示：术后6个月的ASES、UCLA、疼痛评分及再断裂方面，两者无显著差异，只有短期疼痛，关节镜优于开放手术。LindleyK,JonesGL.Outcomesofarthroscopicversusopenrotatorcuffrepair:asystematicreviewoftheliterature.AmJOrthop(BelleMeadNJ),2010,39(12):592-600.肩袖损伤的治疗手术方式的选择LindleyK,Jones49不可修复肩袖损伤的判定AccordingtoGerberetal.,imagingfindingsthatsuggestanirreparablerotatorcufftearinclude1）staticsuperiorsubluxationofaglenohumeraljointwithanacromiohumeralintervalof7mmorlessonananteroposteriorradiographwiththearminneutralrotationGerberC,WirthSH,FarshadM(2011)Treatmentoptionsformassiverotatorcufftears.JShouldElbSurg20:S20–S29.不可修复肩袖损伤的判定AccordingtoGerber50and2)fattyinfiltrationoftherotatorcuffmusclesatstagethreeorgreater.

and2)fattyinfiltrationofth51不可修复肩袖损伤的治疗1肱三头肌长头截断2debridementassociatedwithacromioplastyandbursectomy3partialrepair4arthroscopictuberoplasty5tendontransfers1)latissimusdorsitransfers-superolateralrotatorcufftears2)pectoralismajortransfers-irreparabletearsofthesubscapularismuscle3)deltoidflap4)trapeziusmuscletransfer不可修复肩袖损伤的治疗1肱三头肌长头截断52latissimusdorsitransfers一篇关于背阔肌修复巨大撕裂肩袖损伤的系统评价结果显示：在45.5个月的随访期内，Constantscore,activeforwardelevation和activeexternalrotation术后明显优于术前。NamdariS,VoletiP,BaldwinK,GlaserD,HuffmanGR.Latissimusdorsitendontransferforirreparablerotatorcufftears:asystematicreview.JBoneJointSurgAm,2012,94(10):891-8.NamdariS,VoletiP,BaldwinK53RotatorCuff肩袖损伤撞击通常在老年患者(65++)勾状的肩峰和肩袖撞击导致疼痛和附加的肩袖撕裂肩袖损伤通常地这种情况导致冈上肌损伤,然后是冈下肌很少情况下会损伤小圆肌除非在极其严重的情况下,肩胛下肌损伤极其少见,处理也很困难

部分撕裂也非常常见,这种情况也是治疗的人选RotatorCuff肩袖损伤撞击54RotatorCuff肩袖损伤四种主要的肩袖撕裂类型：1）新月形撕裂2）U形撕裂3）L形和倒L形撕裂4）巨大回缩性不可移动性撕裂RotatorCuff肩袖损伤四种主要的肩袖撕裂类型：55RotatorCuff肩袖损伤新月形撕裂

IS—冈下肌

SS—冈上肌RotatorCuff肩袖损伤新月形撕裂56RotatorCuff肩袖损伤U形撕裂

IS—冈下肌

SS—冈上肌RotatorCuff肩袖损伤U形撕裂57RotatorCuff肩袖损伤L形撕裂

IS—冈下肌Sub—肩胛下肌肌腱RI—肩袖间隙

SS—冈上肌CHL—喙肱韧带RotatorCuff肩袖损伤L形撕裂58RotatorCuff肩袖损伤巨大回缩性不可移动性撕裂

IS—冈下肌Sub—肩胛下肌肌腱RI—肩袖间隙

SS—冈上肌CHL—喙肱韧带RotatorCuff肩袖损伤巨大回缩性不可移动性撕裂59前面侧面/后面肩峰下囊是个潜在的空间直到充满了流体在关节镜手术中肩峰下囊前面侧面/后面肩峰下囊是个潜在的空间直到充满了流体在关节镜手60前面观侧面/后面观肩袖由四块肌肉和他们的肌腱组成1.2341.肩胛下肌

2.冈上肌肩袖3.冈下肌4.小圆肌前面观侧面/后面观肩袖由四块肌肉和他们的肌腱组成1.234161肩袖–关节镜下观RotatorCuffHumeralHead肩袖–关节镜下观RotatorCuffHumeral62RotatorCuff肩袖损伤肱骨头肩袖肱骨头肩袖关节囊方向看肱骨头方向看RotatorCuff肩袖损伤肱骨头肩袖肱骨头肩袖关节囊63RotatorCuff肩袖损伤撞击通常在老年患者(65++)勾状的肩峰和肩袖撞击导致疼痛和附加的肩袖撕裂肩袖损伤通常地这种情况导致冈上肌损伤,然后是冈下肌很少情况下会损伤小圆肌除非在极其严重的情况下,肩胛下肌损伤极其少见,处理也很困难

部分撕裂也非常常见,这种情况也是治疗的人选RotatorCuff肩袖损伤撞击64RotatorCuff肩袖损伤四种主要的肩袖撕裂类型：1）新月形撕裂2）U形撕裂3）L形和倒L形撕裂4）巨大回缩性不可移动性撕裂RotatorCuff肩袖损伤四种主要的肩袖撕裂类型：65RotatorCuff肩袖损伤新月形撕裂

IS—冈下肌

SS—冈上肌RotatorCuff肩袖损伤新月形撕裂66RotatorCuff肩袖修补RotatorCuff肩袖修补67RotatorCuff肩袖修复–

主要考虑因素主要目标减少活动疼痛

(SAD)和恢复运动功能入路锚钉放置过线.打结RotatorCuff肩袖修复–主要考虑因素主要目标68RotatorCuff肩袖修复方式穿骨缝线带线铆钉RotatorCuff肩袖修复方式穿骨缝线带线铆钉69选择锚钉

肩袖损伤:TwinFix™Ti5.0mm:

骨质疏松，需要高固定强度.多个缝线肩关节不稳(BankartandSLAP)TwinFix™Ti3.5mm:

此锚钉可以用于所有手术，包括肩袖损伤肩关节不稳(BankartandSLAP)TwinFix™Ti2.8mm:

关节盂表面较小，医生需选择较小的锚钉，但是也需要很高的拔出强度.

选择使用单线孔锚钉，对于缝线的操作比较简单肩袖损伤及肩关节不稳TwinFix™TiSutureAnchorRangewithNeedles如医生进行开放手术，选择带针的缝线锚钉.选择锚钉肩袖损伤:70RotatorCuff肩袖修复应用3个入路在这个手术过程中-后侧,前侧,侧面的工作入路.也同时在前侧建立一个小切口来作为锚钉置入的入路.在后侧入路插入关节镜,进行观察.RotatorCuff肩袖修复应用3个入路在这个手术过程中71RotatorCuff肩袖修复在这个手术操作过程中以L形肩袖撕裂为例.图中显示为冈上肌的L形撕裂RotatorCuff肩袖修复在这个手术操作过程中以L形肩72RotatorCuff肩袖修复ELITE肩关节探勾通过前侧入路来评估撕裂程度.同时可应用抓钳来评估撕裂程度RotatorCuff肩袖修复ELITE肩关节探勾通过前侧73RotatorCuff肩袖修复将关节镜镜头变换至侧面工作入路.使用直型的ELITECUFFSTITCH缝合传递器械在后侧入路内,穿过撕裂的肩袖组织部位来传递缝线.使用缝线组织抓钳通过前侧入路抓取缝线.RotatorCuff肩袖修复将关节镜镜头变换至侧面工作入74RotatorCuff肩袖修复移去直型的ELITECUFFSTITCH缝合传递器械在后侧入路插入ELITE缝线抓钳,从前侧入路处重新抓取缝线.RotatorCuff肩袖修复移去直型的ELITECUF75RotatorCuff肩袖修复将2股缝线移入同一个入路,移去缝线抓钳在后侧入路外打一个关节镜下滑节.通过后侧入路将结移向撕裂处使用ELITE全圈推结器对滑结推向撕裂处RotatorCuff肩袖修复将2股缝线移入同一个入路,移76RotatorCuff肩袖修复通过全圈推结器的配合操作,对滑节进行打紧.RotatorCuff肩袖修复通过全圈推结器的配合操作,对77RotatorCuff肩袖修复用ELITE勾型剪剪断缝线可以使用滑动剪线器进行代替使用RotatorCuff肩袖修复用ELITE勾型剪剪断缝线78RotatorCuff肩袖修复缝线传递的另外方法用直型缝线传递器械夹带缝线通过后侧入路穿透肩袖,AP抓钳通过前侧入路穿透肩袖,配合操作,将缝线穿过撕裂部位.用缝线抓钳通过后侧入路抓取缝线对缝线进行打结RotatorCuff肩袖修复缝线传递的另外方法79RotatorCuff肩袖修复通过辅助的小切口来进行锚钉的放置这个小切口的位置接近于肩峰的侧缘RotatorCuff肩袖修复通过辅助的小切口来进行锚钉的80RotatorCuff肩袖修复置入第一个锚钉接近45度的操作角度来旋转置入锚钉,埋于关节表面下置入锚钉时要超过远端的标记,这样才能才能确定锚钉的尾断完全埋于骨表面之下.应用垂直的标记线来确定、调整理想的置入部位RotatorCuff肩袖修复置入第一个锚钉81RotatorCuff肩袖修复用缝线抓钳将白色的缝线从辅助的入路传递到后侧入路用70度的右弯传递器械夹带白色缝线穿透肩袖，然后用组织缝线抓钳通过前侧入路抓取缝线。用缝线抓钳通过后侧入路抓取缝线，使穿过肩袖的两股缝线共同从后侧入路拉出RotatorCuff肩袖修复用缝线抓钳将白色的缝线从辅助82RotatorCuff肩袖修复用缝线抓钳将绿色的缝线从辅助的入路传递到后侧入路用70度的右弯传递器械夹带绿色缝线穿透肩袖，然后用组织缝线抓钳通过前侧入路抓取缝线。用缝线抓钳通过后侧入路抓取缝线，使穿过肩袖的两股缝线共同从后侧入路拉出RotatorCuff肩袖修复用缝线抓钳将绿色的缝线从辅助83RotatorCuff肩袖修复放置第二个锚钉又一次使用辅助的小切口入路接近45度的操作角度来旋转置入锚钉,埋于关节表面下置入锚钉时要超过远端的标记,这样才能才能确定锚钉的尾断完全埋于骨表面之下.RotatorCuff肩袖修复放置第二个锚钉84RotatorCuff肩袖修复用缝线抓钳传递白色缝线然后用AP抓钳通过前侧入路抓取白色缝线，穿透于肩袖。RotatorCuff肩袖修复用缝线抓钳传递白色缝线85RotatorCuff肩袖修复用全圈打结器通过合适的入路，对白色的缝线进行打结RotatorCuff肩袖修复用全圈打结器通过合适的入路，86RotatorCuff肩袖修复然后用AP抓钳穿透肩袖组织通过前侧入路，抓取其中一根绿色的缝线RotatorCuff肩袖修复然后用AP抓钳穿透肩袖组织87RotatorCuff肩袖修复从前侧入路中移去器械，并插入后侧入路穿透肩袖组织并抓取第二根绿色缝线用缝线抓钳将两条缝线并入同一个合适的入路绿色的缝线然后打结最后确定修补的合适性及稳定性RotatorCuff肩袖修复从前侧入路中移去器械，并插入88病例1患者，男性，68岁。左肩外伤3周余。病例1患者，男性，68岁。89肩袖损伤讲解讲义课件90肩袖损伤讲解讲义课件91肩袖损伤讲解讲义课件92手术方式肩峰成形术肱二头肌长头腱切断（未固定），65岁以上患者一般不需要固定，肩袖修补手术方式肩峰成形术93肩袖损伤讲解讲义课件94

Thankyou

谢谢大家肩袖损伤讲解讲义课件95肩袖损伤讲解肩袖损伤讲解96概念和功能由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌之肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构。在任何运动或静止状态保持肱盂关节稳定，并使之成为运动的轴心和支点维持上臂各种姿势和完成各种运动功能。概念和功能由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌之肌腱在肱骨头前9741325肩胛骨3.喙突4.肱骨头5.关节盂1.锁骨2.肩峰肩关节解剖之骨骼41325肩胛骨3.喙突1.锁骨肩关节解剖之骨骼9841325肩胛骨3.喙突4.肱骨头5.关节盂1.锁骨2.肩峰肩关节骨骼41325肩胛骨3.喙突1.锁骨肩关节骨骼99肩袖解剖肩袖解剖100肩袖解剖肩袖解剖101组成和功能冈上肌(肩胛上神经):上臂外展并固定肱骨头于肩盂上并防止肱骨头上移冈下肌(肩胛上神经):上臂下垂位时使上臂外旋小圆肌(腋神经):臂外旋肩胛下肌(肩胛下神经):臂下垂位时内旋肩关节组成和功能冈上肌(肩胛上神经):冈下肌(肩胛上神经):小圆102病因退变学说血运学说撞击学说创伤学说冈上肌止点附近血供来源于大结节骨膜滋养血管，肌腹血供来源于肩胛上动脉，而止点近端1cm处有明显的乏血管区肩峰发育异常、肩锁关节增生肥大、高位肱骨大结节、肩峰下骨赘形成——肩峰下撞击综合征病因退变学说冈上肌止点附近血供来源于大结节骨膜滋养血管，肌腹103分类按损伤程度：

挫伤

不完全断裂完全断裂分类按损伤程度：104分类按断裂口方向

横行纵行按肌腱断裂范围小型撕裂：单一肌腱撕裂范围小于肌腱横径1/2

大型撕裂：单一肌腱撕裂范围大于肌腱横径1/2

广泛撕裂：范围累及两个及两个以上的肩袖肌腱，伴有肩袖组织的退缩缺损分类按断裂口方向按肌腱断裂范围105临床表现临床表现106临床表现外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史疼痛与压痛：多位于肩前方

活动或增加负荷后加重

被动外旋或过度内收时加重

夜间症状加重功能障碍：上举和外展功能受限肌肉萎缩：>3周继发性关节挛缩：>3月临床表现外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史107

当我们在临床上遇到疑似病人，只有X片而无MRI检查时，1我们能从X片中得到什么信息？2我们印象中的可疑诊断有哪些？3针对性的体查有哪些？当我们在临床上遇到疑似病人，只有X片而无MRI检查时，108

GazzolaS,BleakneyRR.Currentimagingoftherotatorcuff[J].SportsMedArthrosc,2011,19(3):300-9.cysticchangeofthegreatertuberosity1读X片GazzolaS,BleakneyRR.Current109GazzolaS,BleakneyRR.Currentimagingoftherotatorcuff[J].SportsMedArthrosc,2011,19(3):300-9.normalsubacromialjointspace(≥7mm)(arrow)1superiorsubluxationofthehumeralhead

(arrow)2notchedhumeralneck(arrowhead)GazzolaS,BleakneyRR.Current110TypeIcalcificationwithafluffy,fleecyappearancewithpoorlydefinedborders,withacutesymptomsandtermedtheresorptivephase.TypeIIcalcification,morediscreetandofhomogenousdensity,withwell-circumscribedborders,andintheformativephase.DePalmaAF,KruperJS.Long-termstudyofshoulderjointsaffliatedwithandtreatedforcalcifictendinitis[J].ClinOrthop.1961;20:61-72.calcifictendinopathyTypeIcalcificationwithaflu1112可疑诊断1关于肩周炎肩周炎=冻结肩（《实用骨科学》第3版），是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动功能障碍。国外报道Frozenshoulder40-60yearsofage,incidence2-5%[1].3phases[2]freezingphase2-9months,painandlossofmotionoftheglenohumeraljointinalldirection，usuallyworstatnightandwhenlyingontheaffectedside2)frozenphase4-12months,stiffnessreachesitsmaximumthawingphase5-12months,rangeofmotionreturnstonormal2肩峰下撞击综合症疼痛，主诉为三角肌下疼痛，并经常向下放射至前方的肱二头肌，夜间疼痛可影响睡眠1HandC,ClipshamK,ReesJL,etal.Long-termoutcomeoffrozenshoulder.JShoulderElbowSurg2008;17:231-6.2ReevesB.Thenaturalhistoryofthefrozenshouldersyndrome.ScandJRheumatol1975;4:193-6.2可疑诊断1关于肩周炎肩周炎=冻结肩（《实用骨科112

针对肩袖损伤的体查1冈上肌肩外展功能1emptycantest1)90degreesabduction2)30degreeshorizontalabduction(intheplaneofthescapula)3)thumbspointingdownward针对肩袖损伤的体查1冈上肌肩外展功能1emp1132fullcantest1)90degreesinthehorizontalplane2)rotated45degreesexternally3)withthethumbpointingupward2fullcantest114painfularctest60°-120°1)shoulderinexternalrotation2)palmfacinguppainfularctest1154resistedisometricabduction1)thearminneutralrotation2)abductsthearmto90degrees4resistedisometricabduction1161externalrotationstrengthtest=Patte’stest1)thepatient’selbowin90degrees2)intheplaneofthescapula2冈下肌和小圆肌肩外旋功能1externalrotationstrengtht1172externalrotationlagsign1)elbowpassivelyflexedto90degrees2)maximalexternalrotation2externalrotationlagsign1183dropsign1)almostfullexternalrotation2)elbowflexedat90degrees3dropsign1194weaknesswithexternalrotation1)elbowsflexedto90degrees2)thethumbsup3)shouldersrotatedinternally20degrees4weaknesswithexternalrotat1203肩胛下肌肩内旋、后伸功能1liftofftestaskingthepatienttointernallyrotatethearmtoliftthehandposteriorlyoffoftheback3肩胛下肌肩内旋、后伸功能1liftoff1212

internalrotationlagsign2internalrotationlagsign1223bellypress3bellypress1234bearhugtest4bearhugtest1244针对肩峰下撞击综合症的体查4针对肩峰下撞击综合症的体查125Hawkins-KennedytestHawkins-Kennedytest126关于MRI肩袖解剖关于MRI肩袖解剖127解剖足印（footprint）解剖足印（footprint）128关于MRI正常肩袖的MRI斜冠状面关于MRI正常肩袖的MRI129正常肩袖的MRI斜矢状面正常肩袖的MRI斜矢130正常肩袖的MRI横断面正常肩袖的MRI横断131损伤肩袖的MRI损伤肩袖的MRI132魔法角magicanglephenomenonthefibersareat55degreestothemainmagneticfieldonT1EricksonSJ,ProstRW,TiminsME.The“magicangle”effect:backgroundphysicsandclinicalrelevance.Radiology.1993;188:23-25.魔法角magicanglephenomenon133MRI上应得到的信息1肩袖走行及连续性2高信号3脂肪变性4肌肉萎缩5肌肉回缩6三角肌下、肩峰下囊滑液相连MRI上应得到的信息1肩袖走行及连续性134

肩袖走行及连续性肩袖走行及连续性135脂肪渗透（fattyinfiltration）FuchsB,WeishauptD,ZanettiM,HodlerJ,GerberC.Fattydegenerationofthemusclesoftherotatorcuff:assessmentbycomputedtomographyversusmagneticresonanceimaging.JShoulderElbowSurg1999;8:599-605.脂肪渗透（fattyinfiltration）Fuchs136肌肉萎缩（muscleatrophy）1切线征[1]（tangentsign）2肩胛比（scapularratio）Scapularratiousestheratioofthesupraspinatusmuscleincrosssectiononthesagittalobliqueimagecomparedwiththesizeofthesupraspinatusfossa,andinsupraspinatusatrophytheratioislessthan50%[2].1ZanettiM,GerberC,HodlerJ.Quantitativeassessmentofthemusclesoftherotatorcuffwithmagneticresonanceimaging.InvestRadiol.1998;33:163-170.2ThomazeauH,RollandY,LucasC,etal.Atrophyofthesupraspinatusbelly.AssessmentbyMRIin55patientswithrotatorcuffpathology.ActaOrthopScand.1996;67:264-268.肌肉萎缩（muscleatrophy）1切线征[1]（137肩袖损伤讲解讲义课件138肩袖损伤的分类1全层撕裂

1）小＜1cm2）中1-3cm3）大3-5cm4）巨大＞5cmDeOrioJK,CofieldRH.Resultsofasecondattemptatsurgicalrepairofafailedinitialrotator-cuffrepair.JBoneJointSurg.1984;66:563–567.肩袖损伤的分类1全层撕裂DeOrioJK,Cofield139肩袖损伤的分类2部分撕裂肩袖损伤的分类2部分撕裂140肩袖损伤的治疗手术VS保守parametersindecisionmakingforthesurgeryofthecuff[1].75years2撕裂大小Shimizu[2]recommendearlycuffrepairafterconfirmingthediagnosisofmassiverotatorcufftears.Partial-thicknessrotatorcufftearisafurtherindicationinthosepatientswithminimalriskoftearextension,minimalpain,anddysfunction[3].1TanakaM,ItoiE,SatoK,etal.Factorsrelatedtosuccessfuloutcomeofconservativetreatmentforrotatorcufftears.UpsJMedSci.2010;115:193-200.2ShimizuC,HoriiM,YamashitaF,etal.Prognosisofmassiverotatorcufftear.Chubuseisai.1990;33:392.3OzbaydarMU,BekmezciT,TonbulM,etal.Theresultsofarthroscopicrepairinpartialrotatorcufftears.ActaOrthopTraumatolTurc.2006;40:49–55.肩袖损伤的治疗手术VS保守1TanakaM,Ito141肩袖损伤的治疗肌腱的缝法肩袖损伤的治疗肌腱的缝法142开放手术骨质端的固定开放手术骨质端的固定143肩袖损伤的治疗手术方式的选择开放手术VS关节镜手术美国的一篇系统评价显示：术后6个月的ASES、UCLA、疼痛评分及再断裂方面，两者无显著差异，只有短期疼痛，关节镜优于开放手术。LindleyK,JonesGL.Outcomesofarthroscopicversusopenrotatorcuffrepair:asystematicreviewoftheliterature.AmJOrthop(BelleMeadNJ),2010,39(12):592-600.肩袖损伤的治疗手术方式的选择LindleyK,Jones144不可修复肩袖损伤的判定AccordingtoGerberetal.,imagingfindingsthatsuggestanirreparablerotatorcufftearinclude1）staticsuperiorsubluxationofaglenohumeraljointwithanacromiohumeralintervalof7mmorlessonananteroposteriorradiographwiththearminneutralrotationGerberC,WirthSH,FarshadM(2011)Treatmentoptionsformassiverotatorcufftears.JShouldElbSurg20:S20–S29.不可修复肩袖损伤的判定AccordingtoGerber145and2)fattyinfiltrationoftherotatorcuffmusclesatstagethreeorgreater.

and2)fattyinfiltrationofth146不可修复肩袖损伤的治疗1肱三头肌长头截断2debridementassociatedwithacromioplastyandbursectomy3partialrepair4arthroscopictuberoplasty5tendontransfers1)latissimusdorsitransfers-superolateralrotatorcufftears2)pectoralismajortransfers-irreparabletearsofthesubscapularismuscle3)deltoidflap4)trapeziusmuscletransfer不可修复肩袖损伤的治疗1肱三头肌长头截断147latissimusdorsitransfers一篇关于背阔肌修复巨大撕裂肩袖损伤的系统评价结果显示：在45.5个月的随访期内，Constantscore,activeforwardelevation和activeexternalrotation术后明显优于术前。NamdariS,VoletiP,BaldwinK,GlaserD,HuffmanGR.Latissimusdorsitendontransferforirreparablerotatorcufftears:asystematicreview.JBoneJointSurgAm,2012,94(10):891-8.NamdariS,VoletiP,BaldwinK148RotatorCuff肩袖损伤撞击通常在老年患者(65++)勾状的肩峰和肩袖撞击导致疼痛和附加的肩袖撕裂肩袖损伤通常地这种情况导致冈上肌损伤,然后是冈下肌很少情况下会损伤小圆肌除非在极其严重的情况下,肩胛下肌损伤极其少见,处理也很困难

部分撕裂也非常常见,这种情况也是治疗的人选RotatorCuff肩袖损伤撞击149RotatorCuff肩袖损伤四种主要的肩袖撕裂类型：1）新月形撕裂2）U形撕裂3）L形和倒L形撕裂4）巨大回缩性不可移动性撕裂RotatorCuff肩袖损伤四种主要的肩袖撕裂类型：150RotatorCuff肩袖损伤新月形撕裂

IS—冈下肌

SS—冈上肌RotatorCuff肩袖损伤新月形撕裂151RotatorCuff肩袖损伤U形撕裂

IS—冈下肌

SS—冈上肌RotatorCuff肩袖损伤U形撕裂152RotatorCuff肩袖损伤L形撕裂

IS—冈下肌Sub—肩胛下肌肌腱RI—肩袖间隙

SS—冈上肌CHL—喙肱韧带RotatorCuff肩袖损伤L形撕裂153RotatorCuff肩袖损伤巨大回缩性不可移动性撕裂

IS—冈下肌Sub—肩胛下肌肌腱RI—肩袖间隙

SS—冈上肌CHL—喙肱韧带RotatorCuff肩袖损伤巨大回缩性不可移动性撕裂154前面侧面/后面肩峰下囊是个潜在的空间直到充满了流体在关节镜手术中肩峰下囊前面侧面/后面肩峰下囊是个潜在的空间直到充满了流体在关节镜手155前面观侧面/后面观肩袖由四块肌肉和他们的肌腱组成1.2341.肩胛下肌

2.冈上肌肩袖3.冈下肌4.小圆肌前面观侧面/后面观肩袖由四块肌肉和他们的肌腱组成1.2341156肩袖–关节镜下观RotatorCuffHumeralHead肩袖–关节镜下观RotatorCuffHumeral157RotatorCuff肩袖损伤肱骨头肩袖肱骨头肩袖关节囊方向看肱骨头方向看RotatorCuff肩袖损伤肱骨头肩袖肱骨头肩袖关节囊158RotatorCuff肩袖损伤撞击通常在老年患者(65++)勾状的肩峰和肩袖撞击导致疼痛和附加的肩袖撕裂肩袖损伤通常地这种情况导致冈上肌损伤,然后是冈下肌很少情况下会损伤小圆肌除非在极其严重的情况下,肩胛下肌损伤极其少见,处理也很困难

部分撕裂也非常常见,这种情况也是治疗的人选RotatorCuff肩袖损伤撞击159RotatorCuff肩袖损伤四种主要的肩袖撕裂类型：1）新月形撕裂2）U形撕裂3）L形和倒L形撕裂4）巨大回缩性不可移动性撕裂RotatorCuff肩袖损伤四种主要的肩袖撕裂类型：160RotatorCuff肩袖损伤新月形撕裂

IS—冈下肌

SS—冈上肌RotatorCuff肩袖损伤新月形撕裂161RotatorCuff肩袖修补RotatorCuff肩袖修补162RotatorCuff肩袖修复–

主要考虑因素主要目标减少活动疼痛

(SAD)和恢复运动功能入路锚钉放置过线.打结RotatorCuff肩袖修复–主要考虑因素主要目标163RotatorCuff肩袖修复方式穿骨缝线带线铆钉RotatorCuff肩袖修复方式穿骨缝线带线铆钉164选择锚钉

肩袖损伤:TwinFix™Ti5.0mm:

骨质疏松，需要高固定强度.多个缝线肩关节不稳(Bank