肺炎的影像诊断和鉴别诊断

关于肺炎的影像诊断和鉴别诊断第1页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五急性肺炎鉴别。根据X线及病理大体形态，肺炎分为大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。第2页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五X线平片对于肺炎的价值可确定肺内有无病变，可确定病变的部位可确定病变的范围，了解病变的动态变化，了解有无合并症，观察治疗效果和判断预后。第3页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五肺炎的病原诊断需根据临床及病原学检查，影像检查可以提供鉴别诊断的可能范围。CT检查主要用于肺炎合并症的诊断及X线诊断困难的病例。第4页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五人禽流感肺炎主要采用X线平片检查。SARS的防治经验证明：数字化的影像技术具有较高的应用价值，可以提高图像质量，可以防止交叉感染。第5页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五一、人禽流感影像学表现

1.尚未出现肺炎时，X线胸片可无异常表现。随着病程的进展，绝大部分患者出现胸部影像异常表现（合并肺炎）。第6页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五病人1：9岁女孩。2004-2-1表现为严重腹泻、癫痫发作、昏迷，胸片正常(图A)，第二天死亡。第7页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五2.病变形态病变形态分为斑片状影、大片状影、斑片融合影像。病变密度为肺实变密度及磨玻璃密度影，病变内可见“空气支气管征”。肺纹理增粗模糊。肺实变影像一般无按肺叶或肺段形态分布的表现。第8页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五病人1(图A)：11岁女孩在发病6天后胸片表现为右肺实变，左下叶斑片状浸润灶。第9页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五3.病变部位

病变影像位于两侧肺部，上、下肺野均可有病变。病变大部分时间表现为两肺弥漫性分布。第10页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五早期表现

早期表现为肺内局灶性实变，呈局限性片状影或散在散在絮状阴影，可累及肺叶、肺段或肺小叶。第11页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五进展的病例重症患者肺内病变进展迅速，短期内内病灶迅速进展增大，在单侧或双侧肺弥漫性浸润，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，其内可见含气支气管征。病变后期为双肺弥漫性实变影，少数可合并单侧或双侧胸腔积液。第12页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第13页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五4．影像的变化的速度（1）

病变进展速度快，从小片到大片，从上肺到全肺，从单侧到双侧，从实变到磨玻璃密度，1~2天即可有显著的变化。（2）

病变吸收的速度快。第14页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五住院第五天咳嗽、气短，胸片表现为双下肺斑片状肺浸润病灶（图A）。24小时后，肺炎快速进展，表现为双肺弥漫性肺炎，符合ARDS表现，患者死亡(图B)。

第15页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五合并ARDS

在病变最为严重的时期如果出现两肺广泛实变影像（白肺），表明合并ARDS。第16页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五H5N1甲型禽流感患者图b为图a5天后胸片，显示病变进展较快，双肺全部受累，为ARDS。第17页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五

辅助通气治疗的患者气胸发生率较高，小儿患者可伴心影扩大。第18页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五5．影像与临床的联系

（1）临床表现最为严重时，如病人的精神状况及体温，白细胞计数等指标较高时，肺部影像最为严重和广泛。（2）当临床状况好转时，肺部影像也减轻。（3）但也有报道肺部影像正常及病变较轻者而死亡的病例。

第19页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五（4）在病变吸收过程中，影像的吸收时间迟于临床症状的改善时间，即临床表现已经明显好转，肺内仍然可见异常影像（与一般的肺炎相似）。第20页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五

二、

人禽流感肺炎的鉴别诊断

需要鉴别诊断的肺炎：1.细菌性肺炎:肺炎双球菌肺炎，军团菌肺炎2.病毒性肺炎:传染性非典型性肺炎（SARS）、流感肺炎3.支原体肺炎第21页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五

（一）

细菌性肺炎

1.细菌性肺炎的一般影像表现(1)阴影按肺小叶、肺段或肺叶分布。(2)经抗菌素治疗2周左右明显吸收。(3)特殊的X线表现:两肺多发大片状、肿块状或多发结节状影像，X线鉴别诊断困难，需要做CT检查除外其他疾病。第22页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五2.肺炎双球菌肺炎

大叶性肺炎的表现:早期:淡片状模糊阴影，或仅可见局限的肺纹理增强，部分病人胸片正常。第23页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五病变进展:片状密度增高的阴影，可累及整个肺叶、某个肺段、或肺段的一部分，少数病人可累及一侧肺脏，或多个肺叶、肺段。病变的密度均匀，可见含气支气管影像。吸收期:散在斑片状或小片状阴影。第24页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五合并症可合并少量胸腔积液。合并肺脓肿时阴影内有透光区及气液平。有的病例病变吸收可延迟至1-2个月。少数病例可演变为慢性机化性肺炎。第25页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五有些病例具有支气管肺炎，即小叶性肺炎的特点。X线表现:肺纹理增粗、模糊。沿肺纹理有模糊的斑片状阴影。病灶也可融合成大片状。病灶多位于两肺中下肺野、中内带，有的病例可发展到两肺多个肺段、肺叶。第26页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五肺叶实变第27页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第28页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第29页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五肺段实变第30页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第31页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第32页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第33页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第34页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五肺炎男17岁发热，咳嗽，咳痰1周第35页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第36页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第37页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第38页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第39页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五小叶肺炎第40页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五3.军团菌肺炎早期:肺野外围部出现斑片状阴影，多累及一个肺叶。少数病例早期出现双侧病变。阴影可位于肺野上部或下部。进展后:引起整个肺叶实变，并可累及其他肺叶，约半数病例病变发展到对侧，有的病例片状阴影在两肺弥漫性分布。偶可出现空洞，约50％患者出现少量胸腔积液。治疗后:经适当的药物治疗发病2周内病变明显吸收。第41页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第42页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五（二）病毒性肺炎1.病毒性肺炎的一般影像表现病变初期:一般可仅见肺纹理增重，模糊。病变进展:两肺弥漫网状及小结节状阴影。严重病例有斑片或大片状阴影，呈单发或多发，或两肺弥漫分布。阴影多为磨玻璃密度，也可进展为肺泡实变影像。由于细小支气管炎症性狭窄，发生两肺弥漫性肺气肿。第43页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五例1第44页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第45页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第46页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五例2第47页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五例3第48页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五2．流感肺炎病灶可局限性或弥漫性分布。局限性病灶为片状阴影，密度均匀，边缘模糊，多位于下叶，可位于一侧肺或双肺。动态观察病变迅速融合成为较大范围的阴影。具有双侧弥漫阴影者类似肺水肿表现。胸腔积液少见。肺内阴影一般3周左右吸收。一般无ARDS出现。第49页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第50页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五

3.传染性非典型性肺炎（SARS）

发病初期:肺内有小片状影像，呈磨玻璃密度，可单发或多发。进展期:病变范围扩大，为大片状或两肺多发、弥漫性病变，病变密度增高。可合并ARDS，出现两肺弥漫实变阴影。第51页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五吸收期:一般在发病2~3周后，阴影范围减小，密度逐渐减低。有的病人虽然临床症状明显减轻或消失，X线胸片已恢复正常，但HRCT检查肺内仍可见浅淡的磨玻璃密度影像，可维持较长时间。第52页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五7天9天12天15天26天30天39天

SARS的动态变化第53页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五（三）支原体肺炎（非典型肺炎）1.病原：肺炎支原体，占儿童肺炎的27.5%2.临床表现:发热,咳嗽,咳痰,咽痛,头痛,乏力及全身不适3.病理:支气管及细支气管的炎症,黏膜及周围肺组织水肿,充血,白细胞浸润,肺泡炎症及肺实变,肺泡间隔炎性浸润.第54页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五

4.X线表现:

肺纹理增重,模糊,局限或广泛的的片状模糊影像，常为磨玻璃密度，也可为肺实变密度，可按或不按肺叶及肺段分布。肺段或大片阴影。可位于肺野的内带、中带和外带。单发或多发,中下肺野多见。

第55页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五4.CT表现片状影像,结节阴影和支气管血管束增粗、网状阴影及K氏B线。第56页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五男,53岁,03-10-14受雨淋,17日发热39.5度,WBC6000-5000,第57页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第58页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五三、ARDS

ARDS是多种原因引起的临床综合症。重症的人禽流感肺炎可引起ARDS，需要对其X线表现有充分的认识。第59页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五ARDS的典型影像表现为肺内弥漫性的肺泡实变影像。在发病初12小时内胸片可无异常改变，或仅有小片状模糊阴影。病变进展:较快，由小片状阴影发展为多发片状及融合阴影，或弥漫性阴影，呈磨玻璃密度及实变密度，有的病例在肺野外围部分布较明显。广泛的肺实变使两肺密度普遍明显增高，仅在肺尖部及肋膈角处有少量透亮影，此种影像表现称为“白肺”。可有少量胸膜渗出。心脏大小一般正常。第60页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第61页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五ARDS男60岁肾衰多脏器功能衰竭第62页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第63页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第64页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五第65页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五ARDS的合并症呼吸末正压通气（PEEP）治疗后可引起合并症，如气胸、纵隔气肿、皮下气肿和肺气囊等。病变后期可合并肺部感染，引起肺内阴影的密度不均均匀，可见空洞，并可见腔积液。

第66页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五ARDS应当与肺水肿鉴别肺泡性肺水肿病变于肺的中心部或基底部。在直立位呈明显的基底分布趋势。第67页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五肺水肿肺泡性肺水肿在仰卧位，病变主要分布在后部，在胸片上可表现为呈中心分布的蝶翼状实变阴影第68页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五

四、X线胸片的诊断价值

人禽流感肺炎的确定诊断及除外诊断均需要病原学检查。X线平片是最先发现病变的方法，在病原学诊断之前，要充分利用X线检查的作用。第69页，共76页，2022年，5月20日，22点1分，星期五

（一）X线胸片诊断困难的原因

X线胸片的诊断困难主要见于两个方面：第70页，共76页