肺部感染性疾病课件

肺部感染性疾病1肺部感染性疾病1目的与要求掌握：CAP、HAP定义及诊断标准、常见致病菌。重症肺炎诊断标准及治疗原则；肺炎链球菌肺炎病原菌、临床表现与治疗原则、典型的X线表现；熟悉：肺炎病原学的采集方法及其检查结果的临床意义；熟悉：肺炎的诊断程序、肺炎链球菌的发病机制，病理改变，实验室检查特点；熟悉：常见病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用；了解：病毒性肺炎、真菌性肺炎的临床特点与治疗；2目的与要求掌握：CAP、HAP定义及诊断标准、常见致病菌。2总论定义（掌握）肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症；可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。3总论定义（掌握）3流行病学“人类死亡的船长”4流行病学“人类死亡的船长”455美国20世纪初首位致死原因年死亡率200/10万20世纪40年代第3位死因年死亡率70/10万过去50年肺炎的死亡率无显著下降年死亡率60/10万流行病学6美国流行病学6我国每年250万例肺炎年发病率为2/1,00012万5千人因肺炎死亡死亡率为10/10万在各种致死病因中居第5位流行病学7我国流行病学7社会获得性肺炎病死率5%－10%医院内肺炎病死率20%－50%住院死亡病人约15%与肺炎有关VAP(ventilator-associatedpneumonia）发病率、病死率、花费更高；流行病学8社会获得性肺炎病死率5%－10%流行病学8病因及发病机制是否发生肺炎决定于两个因素：病原体：宿主因素：感染途径：空气吸入血行播散邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸9病因及发病机制是否发生肺炎决定于两个因素：9肺炎的分类解剖分类大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎病原分类（病原体）获得方式分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎10肺炎的分类解剖分类10

肺炎解剖分类模式图11肺炎解剖分类模式图11病因分类感染性因素细菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌……）病毒支原体与衣原体真菌（念珠菌，曲菌……）原虫与寄生虫12病因分类感染性因素12感染性肺炎病因分型、分类和病原体

分型分类

病原体

典型肺炎

细菌性肺炎需氧革兰染色阳性球菌：如肺炎链球菌(肺炎球菌)、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等

需氧革兰染色阴性杆菌：如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、变形杆菌等。厌氧菌：如棒状杆茵、梭状杆菌等

真菌性肺炎白色念珠菌、曲菌、放线菌等

非典型肺炎支原体肺炎肺炎支原体衣原体肺炎肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体军团菌肺炎嗜肺军团菌病毒性肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、禽流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒，汉坦病毒等SARS新型冠状病毒其他病原体所致肺炎立克次体(如Q热立克次体)、弓形虫(如鼠弓形虫)、原虫(如卡氏肺孢子虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等13感染性肺炎病因分型、分类和病原体分型分类病因分类非感染性因素理化因素所致的肺炎（放射性肺炎、化学性肺炎等）14病因分类非感染性因素14患病环境分类（重点）社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）医院获得性肺炎（nosocomicalpneumonia，hospitalacquiredpneumonia，HAP）15患病环境分类（重点）社区获得性肺炎（communityacCAP和HAP（掌握）社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎：是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。HAP包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和卫生保健相关性肺炎（HCAP）

。16CAP和HAP（掌握）社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染社区获得性肺炎常见病原体（掌握）肺炎链球菌流感嗜血杆菌呼吸道病毒嗜肺军团菌肺炎支原体、衣原体17社区获得性肺炎常见病原体（掌握）肺炎链球菌17CAP诊断依据（掌握）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征和（或）闻及罗音血WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。18CAP诊断依据（掌握）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症HAP感染高危因素长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气长期鼻胃插管、胸腹部手术长期抗生素治疗、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、制酸剂结构性肺病粒细胞缺乏、晚期艾滋病(AIDS)等免疫缺陷19HAP感染高危因素长期住院特别是久住ICU、19医院获得性肺炎常见病原体（掌握）无感染高危因素患者：肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肠杆菌科细菌（肺克，大肠，阴沟……）有感染高危因素患者：非发酵菌（绿脓，不动……）金黄色葡萄球菌肠杆菌科细菌（肺克，大肠，阴沟……）真菌20医院获得性肺炎常见病原体（掌握）无感染高危因素患者：20HAP诊断依据（掌握）X线检查出现新的或进展的肺部浸润影发热超过38℃血白细胞增多或减少脓性气道分泌物21HAP诊断依据（掌握）X线检查出现新的或进展的肺部浸润影21医院获得性肺炎（HAP）HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与以下相鉴别：肺不张心力衰竭和肺水肿基础疾病肺侵犯药物性肺损伤肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征22医院获得性肺炎（HAP）HAP的临床表现、实验室和影像学检查肺炎临床表现可轻可重，决定于病原体和宿主的状态常见症状：发热咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重脓血痰胸痛呼吸困难肺实变及胸水体征23肺炎临床表现可轻可重，决定于病原体和宿主的状态23

肺炎的诊断程序

（熟悉）确定肺炎诊断评估严重程度确定病原体

24肺炎的诊断程序（熟悉）确定肺炎诊断24一、确定肺炎诊断肺炎与上、下呼吸道感染鉴别

胸部X线检查

肺炎与类似肺炎的疾病鉴别1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润25一、确定肺炎诊断肺炎与上、下呼吸道感染鉴别25二、评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散全身炎症反应程度

26二、评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：26二、评估严重程度IDSA/ATS成人重症肺炎诊断标准主要标准：符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收人ICU治疗。主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。

27二、评估严重程度IDSA/ATS成人重症肺炎诊断标准主要标准二、评估严重程度次要标准：①呼吸频率≥30次／分；②氧合指数（PaO2／FiO2)≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍／定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL)；⑥白细胞减少（WBC<4.0×109/L)；⑦血小板减少（血小板＜10.0×109/L)；⑧低体温（T<36℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。28二、评估严重程度次要标准：28我国重症肺炎诊断标准

中华医学会呼吸分会2006年修定（掌握）意识障碍；呼吸频率≥30次/分；PaO2<60mmhg或PaO2/FiO2<300,需行机械通气；收缩压<90mmhg;并发脓毒性休克；X线胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50％；少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/4h，或有急性肾衰竭需要透析治疗。符合一条或以上符合重症肺炎，需住ICU治疗29我国重症肺炎诊断标准

中华医学会呼吸分会2006年修定（掌握三、确定病原体病原学诊断方法，而每一种诊断检查都有其局限性，没有一种方法可以确定所有的病原体；正确的采集呼吸道标本；对检查获得的结果正确的判断及分析。30三、确定病原体病原学诊断方法，而每一种诊断检查都有其局限性，微生物学检查（熟悉）病原学检查痰涂片血培养呼吸道分泌物细菌培养（咳痰，……）免疫学技术分子生物学技术31微生物学检查（熟悉）病原学检查31有意义的微生物结果:

（熟悉）经筛选的痰液鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细胞＞25个/低倍视野，或两者比例＜1∶2.5连续两次分离出相同病原菌单次痰定量培养显示致病菌浓度≥107CFU/ml，可认为感染菌；单次培养菌浓度≤104CFU/ml为污染菌；菌浓度为105~6CFU/ml，临床意义难定，应重复培养（两次以上，有可能）。

32有意义的微生物结果:（熟悉）经筛选的痰液32有意义的微生物结果（熟悉）②痰液与血液或胸水中分离到相同病原体，通常可认为是肺部感染的病原菌；③下列标本培养分离的细菌可认为感染菌：防污染下呼吸道分泌物环甲膜穿刺经气管吸引（TTA）经胸壁穿刺肺吸引（LA）经纤维支气管镜或人工气道作防污染双套管毛刷（PSB）经纤维支气管镜或人工气道防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）33有意义的微生物结果（熟悉）②痰液与血液或胸水中分离到相同病原三、确定病原体（熟悉）方法：痰涂片和痰培养合格的痰标本鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个/LP痰定量培养分离的致病菌浓度判断≥107cfu/ml,≤104cfu/ml,105-106cfu/ml连续两次以上

34三、确定病原体（熟悉）方法：34口腔常见菌群G＋球菌

甲链，表葡，非溶链，肠球菌，肺链，

化脓链，金葡，消化球菌，消化链球菌

G－球菌

非致病奈瑟菌，卡他莫拉菌，韦荣球菌

G＋杆菌

类白喉，乳酸杆菌，优杆菌G－杆菌

嗜血杆菌，不动杆菌，类杆菌，梭杆菌其他

念珠菌35口腔常见菌群G＋球菌 甲链，表葡，非溶链，肠球菌，肺链，35不合格痰标本36不合格痰标本36三、确定病原体经纤维支气管镜或人工气道吸引物培养细菌培养浓度≥105cfu/ml，可认为是致病菌细菌培养浓度≤105cfu/ml，多为污染菌

37三、确定病原体经纤维支气管镜或人工气道吸引物培养37三、确定病原体防污染样本毛刷（protectedspecimenbrush,PSB）取出物培养标本培养细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是致病菌38三、确定病原体防污染样本毛刷（protectedspeci三、确定病原体支气管肺泡灌洗（bronchialalveolarlavageBAL）灌洗液培养细菌浓度≥104cfu/ml，防污染BAL标本细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是致病菌。

39三、确定病原体支气管肺泡灌洗（bronchialalveo三、确定病原体经皮细针吸检（percutaneousfine-needleaspirationPFNA）和开胸肺活检所取标本检测的敏感性和特异性很好创伤性检查血和胸腔积液培养40三、确定病原体经皮细针吸检（percutaneous组织病理及其他TBLB经胸壁穿刺肺活检开胸肺活检作组织病理学检查尿抗原试验血清学检查41组织病理及其他TBLB41常见肺炎的症状体征及X线表现42常见肺炎的症状体征及X线表现42肺炎治疗

治疗原则重症肺炎的治疗治疗疗效的评估43肺炎治疗治疗原则43一、肺炎治疗原则支持及基础病治疗抗感染治疗并发症防范及治疗44一、肺炎治疗原则支持及基础病治疗44二、抗感染治疗肺炎治疗的关键环节经验治疗、针对病原体治疗早期、有效、个体化、及时根据病情和药敏调整45二、抗感染治疗肺炎治疗的关键环节45抗感染治疗选择或调整抗生素方案时需考虑的问题：尽早应用、疗程7－10天本地区肺炎病原体流行病学资料患者个体情况：青年、老年、有基础病者肺炎严重程度:普通、重症初始治疗的反应：48－72小时评估呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果46抗感染治疗选择或调整抗生素方案时需考虑的问题：46重症肺炎的治疗选择或调整抗生素方案时需考虑的问题：首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药需考虑到可能的病原体根据治疗的反应，及时查找原因并予调整47重症肺炎的治疗选择或调整抗生素方案时需考虑的问题：47三、治疗疗效的评估抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价治疗有效表现：体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常X线胸片病灶吸收多较迟

48三、治疗疗效的评估抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评三、治疗疗效的评估在72小时后症状无改善，即无反应性肺炎，需查找原因：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。非感染性疾病误诊为肺炎，需重新诊断药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。49三、治疗疗效的评估在72小时后症状无改善，即无反应性肺炎，三、治疗疗效的评估肺炎临床稳定标准为：T≤37.8℃；心率≤100次／分；呼吸频率≤24次／分；血压：收缩压≥90mmHg；呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥9O％或PaO2≥60mmHg；能够口服进食；精神状态正常。50三、治疗疗效的评估肺炎临床稳定标准为：50预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗51预防加强体育锻炼，增强体质51

细菌性肺炎主要讲述内容：肺炎链球菌肺炎（重点）葡萄球菌肺炎（一般）52细菌性肺炎主要讲述内容：52

肺炎链球菌肺炎

（pneumococcalpneumonia）是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎；约占社区获得性肺炎的半数；典型者通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征；X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变。

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肺炎链球菌肺炎

（pneumococcalpneumo病因与发病机制（熟悉）肺炎链球菌

（掌握）革兰染色阳性球菌有荚膜，其毒力与荚膜的多糖及含量有关可分为86个血清型，成人致病菌多属1-9及12型，儿童则多为6、14、19及23型不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞54病因与发病机制（熟悉）肺炎链球菌（掌握）54病因与发病机制（熟悉）本病以冬春季节多见，常与呼吸道病毒感染相伴行病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维瘢痕严重者并发脓胸，甚至心包炎、心内膜炎、关节炎和中耳炎等肺外感染

55病因与发病机制（熟悉）本病以冬春季节多见，常与呼吸道病毒感染病理改变（熟悉）→正常肺组织大叶性肺炎（灰色肝样变期）56病理改变（熟悉）→正常肺组织临床表现（掌握）发病前多有诱因多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型者：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛57临床表现（掌握）发病前多有诱因57临床表现（掌握）肺部体征早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低中期－肺实变体征后期－可闻及湿啰音其他体征58临床表现（掌握）肺部体征58并发症感染性休克：血压降低、四肢厥冷、多汗、发给、心动过速、心律失常等胸膜炎、脓胸肺脓肿心包炎、脑膜炎和关节炎等59并发症感染性休克：59实验室检查（熟悉）血常规：中性粒细胞多在80％以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒痰涂片：革兰染色及荚膜染色镜检痰培养及血培养：确定病原体PCR和荧光标记抗体检测：提高病原学诊断率

60实验室检查（熟悉）血常规：中性粒细胞多在80％以上，并有核左胸部X线检查（掌握）胸片或肺CT：典型者见大片炎症浸润阴影或实变影，其中可见支气管充气征消散期部分可见“假空洞”征多数病例在起病3-4周后才完全消散，少数吸收不完全成为机化性肺炎

61胸部X线检查（掌握）胸片或肺CT：61胸部X线检查62胸部X线检查62胸部X线检查63胸部X线检查63治疗原则（掌握）抗菌药物治疗支持疗法并发症的处理

64治疗原则（掌握）抗菌药物治疗64抗菌药物治疗一经诊断，及时予抗菌药物治疗首选青霉素G青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头抱曲松等药物多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。

65抗菌药物治疗一经诊断，及时予抗菌药物治疗65抗菌药物治疗成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20％左右肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60％以上，且多呈高水平耐药注意误吸及结构性肺病因素66抗菌药物治疗成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括

支持疗法卧床休息补充足够蛋白质、热量及维生素密切监测病情变化，注意防止休克剧烈胸痛者，对症处理合理退热67

支持疗法卧床休息67并发症的处理肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等并发脓胸，应积极排脓引流

68并发症的处理肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等68体温降而复升或3天后仍不降者

有上述并发症发生存在耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）或混合细菌感染药物热并存其他疾病如肿瘤或异物阻塞支气管

69体温降而复升或3天后仍不降者有上述并发症发生69葡萄球菌肺炎特点（熟悉）病原体：金葡菌，表葡菌。革兰阳性球菌，化脓菌好发人群：免疫受损，住院病人，皮肤感染感染途径：呼吸道或血液症状：起病急，毒性重，痰脓量多实验室：WBC和中性粒高，中毒颗粒与核左移X线检查：单或多发脓肿（液平），脓胸或脓气胸病原学检查：确诊依据，凝固酶阳（阴）性葡萄球菌抗菌治疗：近年耐青霉素比率高，首选敏感抗生素，如：耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：万古霉素，利福平，……70葡萄球菌肺炎特点（熟悉）病原体：金葡菌，表葡菌。革兰阳性球菌葡萄球菌肺炎——血行感染→71葡萄球菌肺炎——血行感染→71肺炎支原体肺炎特点（熟悉）病原体：肺炎支原体。非细菌肺炎常见病原体好发人群：青少年（秋季）症状：起病缓，症状轻实验室检查：WBC和中性粒正常X线检查：炎症浸润与临床表现不相称病原学检查：PCR测定，IgM测定，冷凝聚试验+抗菌治疗：首选：大环内脂类；其他：新喹诺酮72肺炎支原体肺炎特点（熟悉）病原体：肺炎支原体。非细菌肺炎常见肺炎支原体肺炎73肺炎支原体肺炎73肺炎支原体肺炎74肺炎支原体肺炎74其他病毒性肺炎SARS人禽流感病毒肺炎肺真菌病念珠菌曲霉菌隐球菌75其他病毒性肺炎75病毒性肺炎特点病原体：呼吸道病毒，如：甲型流感病毒、变异的冠状病毒等；好发人群：可发生在各类人群；好发季节：多发生于冬春季节，暴发或散发流行

传播途径：呼吸道飞沫、气溶胶直接接触传播，且传播迅速、传播面广；

症状：起病急骤，症状可轻可重，流感样症状伴呼吸道症状，并发肺炎者可进展为ARDS；实验室检查：WBC正常或降低；X线检查：多叶、双侧渗出；后期纤维化改变。病原学检查：咽拭子分离出病毒、PCR阳性，血清抗体阳性。抗菌治疗：奥司他韦、中药。76病毒性肺炎特点病原体：呼吸道病毒，如：甲型流感病毒、变异的冠7777

2003年——SARS病原体：变异的冠状科病毒2003年SARS全球患者8437例，死亡813例；香港患病1755例，医护人员约占22%；内地患者5327例，医务人员占20％；死亡349例，医务人员占30％。北京确诊SARS患者中医护人员约占18%，居感染人数类别的首位。2003年北京小汤山转运病人782003年——SARS病原体：变异的冠状科病毒2003入院第一天入院第二天入院第三天入院第四天79入院第一天入院第二天入院第三天入院第五天入院第七天入院第九天入院第十二天80入院第五天入院第七天入院第九天北美甲型H1N1流感病原体：新型甲型N1N1流感病毒死亡率：目前认为死亡率与普通流感无区别。2009.11.252009.11.2781北美甲型H1N1流感病原体：新型甲型N1N1流感病毒

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禽流感病原体：禽流感病毒——H5N1、H7N9病情较重死亡率高达40－60％83禽流感病原体：禽流感病毒——H5国内人禽流感病例胸部影像特点84国内人禽流感病例胸部影像特点84右下肺炎2.14右侧白肺、左侧中、上大片状影无明显吸收2.242月28日（病程第18天）出现左侧纵膈气肿。

右侧白肺，左肺大片状影2.20双肺片状影较前有进展3.1右侧白肺、左肺中上大片阴影2.22双肺病变进展，左侧气胸2.25双肺片状影较前有进展，左侧气胸有所吸收2.26右肺病变较前有所改善，左肺病变有扩大趋势2.2785右下肺炎2.14右侧白肺、左侧中、上大片状影2月28日（病H7N9禽流感86H7N9禽流感86肺真菌病是常见的深部真菌病；病因：广谱抗生素、激素、细胞毒药物、免疫抑制剂等药物的应用，获得性免疫缺陷疾病的增加；临床可见：肺曲霉病、肺隐球菌病、肺念珠菌病。病理：过敏、化脓性炎症、形成慢性肉芽肿等；X线检查：无特征，渗出、单发或多发结节、肿块或空洞等。87肺真菌病是常见的深部真菌病；87侵袭性肺曲霉病CT表现的演变图1d0图2d3图3d1088侵袭性肺曲霉病CT表现的演变图1图2图388变态反应性曲霉菌病89变态反应性曲霉菌病89肺隐球菌90肺隐球菌9091919191肺孢子菌肺炎特点病原体：卡氏肺囊虫，目前已归属于真菌；好发人群：免疫功能低下患者，最常见、最严重的机会感染性疾病；传播途径：空气传播和体内潜伏状态PC的激活；症状：症状和体征分离现象,即症状虽重，体征常缺如；可表现发热。发绀、呼吸困难；

实验室检查：WBC升高或降低，淋巴细胞绝对值减少；血气分析示低氧血症、呼碱；CD4淋巴细胞减少。X线检查：早期典型改变为双侧肺门周围弥漫性渗出，呈网状和小结节状影，后迅速进展成双侧肺门的蝶状影，呈肺实变，可见支气管充气征。

病原学检查：咽拭子分离出病毒、PCR阳性，血清抗体阳性。抗菌治疗：复方磺胺甲基异噁唑、氨苯砜、羟乙基磺酸戊烷脒及三甲曲沙、卡泊芬净等。92肺孢子菌肺炎特点病原体：卡氏肺囊虫，目前已归属于真菌；92艾滋病合并肺部感染(卡氏肺孢子虫感染)93艾滋病合并肺部感染(卡氏肺孢子虫感染)93经TMPco治疗二周后左下肺阴影完全消失94经TMPco治疗二周后左下肺阴影完全消失94艾滋病合并卡氏肺孢子虫病的CT表现95艾滋病合并卡氏肺孢子虫病的CT表现95TMPco治疗后胸部CT正常96TMPco治疗后胸部CT正常96本课小结复习重点内容即CAP、HAP定义及诊断标准、常见致病菌；重症肺炎诊断标准及治疗原则、肺炎链球菌肺炎的诊治。理解肺炎的诊断程序及其他病原体肺炎的特点。97本课小结复习重点内容即CAP、HAP定义及诊断标准、常见致病思考题何谓CAP与HAP？重症肺炎的诊断标准？怎样进行肺炎的治疗后评估？98思考题何谓CAP与HAP？98谢谢大家99谢谢大家99

肺部感染性疾病100肺部感染性疾病1目的与要求掌握：CAP、HAP定义及诊断标准、常见致病菌。重症肺炎诊断标准及治疗原则；肺炎链球菌肺炎病原菌、临床表现与治疗原则、典型的X线表现；熟悉：肺炎病原学的采集方法及其检查结果的临床意义；熟悉：肺炎的诊断程序、肺炎链球菌的发病机制，病理改变，实验室检查特点；熟悉：常见病原菌肺炎（葡萄球菌、支原体）的临床特点与抗生素合理应用；了解：病毒性肺炎、真菌性肺炎的临床特点与治疗；101目的与要求掌握：CAP、HAP定义及诊断标准、常见致病菌。2总论定义（掌握）肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症；可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。102总论定义（掌握）3流行病学“人类死亡的船长”103流行病学“人类死亡的船长”41045美国20世纪初首位致死原因年死亡率200/10万20世纪40年代第3位死因年死亡率70/10万过去50年肺炎的死亡率无显著下降年死亡率60/10万流行病学105美国流行病学6我国每年250万例肺炎年发病率为2/1,00012万5千人因肺炎死亡死亡率为10/10万在各种致死病因中居第5位流行病学106我国流行病学7社会获得性肺炎病死率5%－10%医院内肺炎病死率20%－50%住院死亡病人约15%与肺炎有关VAP(ventilator-associatedpneumonia）发病率、病死率、花费更高；流行病学107社会获得性肺炎病死率5%－10%流行病学8病因及发病机制是否发生肺炎决定于两个因素：病原体：宿主因素：感染途径：空气吸入血行播散邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸108病因及发病机制是否发生肺炎决定于两个因素：9肺炎的分类解剖分类大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎病原分类（病原体）获得方式分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎109肺炎的分类解剖分类10

肺炎解剖分类模式图110肺炎解剖分类模式图11病因分类感染性因素细菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌……）病毒支原体与衣原体真菌（念珠菌，曲菌……）原虫与寄生虫111病因分类感染性因素12感染性肺炎病因分型、分类和病原体

分型分类

病原体

典型肺炎

细菌性肺炎需氧革兰染色阳性球菌：如肺炎链球菌(肺炎球菌)、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等

需氧革兰染色阴性杆菌：如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、变形杆菌等。厌氧菌：如棒状杆茵、梭状杆菌等

真菌性肺炎白色念珠菌、曲菌、放线菌等

非典型肺炎支原体肺炎肺炎支原体衣原体肺炎肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体军团菌肺炎嗜肺军团菌病毒性肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、禽流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒，汉坦病毒等SARS新型冠状病毒其他病原体所致肺炎立克次体(如Q热立克次体)、弓形虫(如鼠弓形虫)、原虫(如卡氏肺孢子虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等112感染性肺炎病因分型、分类和病原体分型分类病因分类非感染性因素理化因素所致的肺炎（放射性肺炎、化学性肺炎等）113病因分类非感染性因素14患病环境分类（重点）社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）医院获得性肺炎（nosocomicalpneumonia，hospitalacquiredpneumonia，HAP）114患病环境分类（重点）社区获得性肺炎（communityacCAP和HAP（掌握）社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎：是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。HAP包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和卫生保健相关性肺炎（HCAP）

。115CAP和HAP（掌握）社区获得性肺炎：是指在医院外罹患的感染社区获得性肺炎常见病原体（掌握）肺炎链球菌流感嗜血杆菌呼吸道病毒嗜肺军团菌肺炎支原体、衣原体116社区获得性肺炎常见病原体（掌握）肺炎链球菌17CAP诊断依据（掌握）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征和（或）闻及罗音血WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。117CAP诊断依据（掌握）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症HAP感染高危因素长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气长期鼻胃插管、胸腹部手术长期抗生素治疗、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、制酸剂结构性肺病粒细胞缺乏、晚期艾滋病(AIDS)等免疫缺陷118HAP感染高危因素长期住院特别是久住ICU、19医院获得性肺炎常见病原体（掌握）无感染高危因素患者：肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肠杆菌科细菌（肺克，大肠，阴沟……）有感染高危因素患者：非发酵菌（绿脓，不动……）金黄色葡萄球菌肠杆菌科细菌（肺克，大肠，阴沟……）真菌119医院获得性肺炎常见病原体（掌握）无感染高危因素患者：20HAP诊断依据（掌握）X线检查出现新的或进展的肺部浸润影发热超过38℃血白细胞增多或减少脓性气道分泌物120HAP诊断依据（掌握）X线检查出现新的或进展的肺部浸润影21医院获得性肺炎（HAP）HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与以下相鉴别：肺不张心力衰竭和肺水肿基础疾病肺侵犯药物性肺损伤肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征121医院获得性肺炎（HAP）HAP的临床表现、实验室和影像学检查肺炎临床表现可轻可重，决定于病原体和宿主的状态常见症状：发热咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重脓血痰胸痛呼吸困难肺实变及胸水体征122肺炎临床表现可轻可重，决定于病原体和宿主的状态23

肺炎的诊断程序

（熟悉）确定肺炎诊断评估严重程度确定病原体

123肺炎的诊断程序（熟悉）确定肺炎诊断24一、确定肺炎诊断肺炎与上、下呼吸道感染鉴别

胸部X线检查

肺炎与类似肺炎的疾病鉴别1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润124一、确定肺炎诊断肺炎与上、下呼吸道感染鉴别25二、评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散全身炎症反应程度

125二、评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：26二、评估严重程度IDSA/ATS成人重症肺炎诊断标准主要标准：符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收人ICU治疗。主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。

126二、评估严重程度IDSA/ATS成人重症肺炎诊断标准主要标准二、评估严重程度次要标准：①呼吸频率≥30次／分；②氧合指数（PaO2／FiO2)≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍／定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL)；⑥白细胞减少（WBC<4.0×109/L)；⑦血小板减少（血小板＜10.0×109/L)；⑧低体温（T<36℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。127二、评估严重程度次要标准：28我国重症肺炎诊断标准

中华医学会呼吸分会2006年修定（掌握）意识障碍；呼吸频率≥30次/分；PaO2<60mmhg或PaO2/FiO2<300,需行机械通气；收缩压<90mmhg;并发脓毒性休克；X线胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50％；少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/4h，或有急性肾衰竭需要透析治疗。符合一条或以上符合重症肺炎，需住ICU治疗128我国重症肺炎诊断标准

中华医学会呼吸分会2006年修定（掌握三、确定病原体病原学诊断方法，而每一种诊断检查都有其局限性，没有一种方法可以确定所有的病原体；正确的采集呼吸道标本；对检查获得的结果正确的判断及分析。129三、确定病原体病原学诊断方法，而每一种诊断检查都有其局限性，微生物学检查（熟悉）病原学检查痰涂片血培养呼吸道分泌物细菌培养（咳痰，……）免疫学技术分子生物学技术130微生物学检查（熟悉）病原学检查31有意义的微生物结果:

（熟悉）经筛选的痰液鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细胞＞25个/低倍视野，或两者比例＜1∶2.5连续两次分离出相同病原菌单次痰定量培养显示致病菌浓度≥107CFU/ml，可认为感染菌；单次培养菌浓度≤104CFU/ml为污染菌；菌浓度为105~6CFU/ml，临床意义难定，应重复培养（两次以上，有可能）。

131有意义的微生物结果:（熟悉）经筛选的痰液32有意义的微生物结果（熟悉）②痰液与血液或胸水中分离到相同病原体，通常可认为是肺部感染的病原菌；③下列标本培养分离的细菌可认为感染菌：防污染下呼吸道分泌物环甲膜穿刺经气管吸引（TTA）经胸壁穿刺肺吸引（LA）经纤维支气管镜或人工气道作防污染双套管毛刷（PSB）经纤维支气管镜或人工气道防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）132有意义的微生物结果（熟悉）②痰液与血液或胸水中分离到相同病原三、确定病原体（熟悉）方法：痰涂片和痰培养合格的痰标本鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个/LP痰定量培养分离的致病菌浓度判断≥107cfu/ml,≤104cfu/ml,105-106cfu/ml连续两次以上

133三、确定病原体（熟悉）方法：34口腔常见菌群G＋球菌

甲链，表葡，非溶链，肠球菌，肺链，

化脓链，金葡，消化球菌，消化链球菌

G－球菌

非致病奈瑟菌，卡他莫拉菌，韦荣球菌

G＋杆菌

类白喉，乳酸杆菌，优杆菌G－杆菌

嗜血杆菌，不动杆菌，类杆菌，梭杆菌其他

念珠菌134口腔常见菌群G＋球菌 甲链，表葡，非溶链，肠球菌，肺链，35不合格痰标本135不合格痰标本36三、确定病原体经纤维支气管镜或人工气道吸引物培养细菌培养浓度≥105cfu/ml，可认为是致病菌细菌培养浓度≤105cfu/ml，多为污染菌

136三、确定病原体经纤维支气管镜或人工气道吸引物培养37三、确定病原体防污染样本毛刷（protectedspecimenbrush,PSB）取出物培养标本培养细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是致病菌137三、确定病原体防污染样本毛刷（protectedspeci三、确定病原体支气管肺泡灌洗（bronchialalveolarlavageBAL）灌洗液培养细菌浓度≥104cfu/ml，防污染BAL标本细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是致病菌。

138三、确定病原体支气管肺泡灌洗（bronchialalveo三、确定病原体经皮细针吸检（percutaneousfine-needleaspirationPFNA）和开胸肺活检所取标本检测的敏感性和特异性很好创伤性检查血和胸腔积液培养139三、确定病原体经皮细针吸检（percutaneous组织病理及其他TBLB经胸壁穿刺肺活检开胸肺活检作组织病理学检查尿抗原试验血清学检查140组织病理及其他TBLB41常见肺炎的症状体征及X线表现141常见肺炎的症状体征及X线表现42肺炎治疗

治疗原则重症肺炎的治疗治疗疗效的评估142肺炎治疗治疗原则43一、肺炎治疗原则支持及基础病治疗抗感染治疗并发症防范及治疗143一、肺炎治疗原则支持及基础病治疗44二、抗感染治疗肺炎治疗的关键环节经验治疗、针对病原体治疗早期、有效、个体化、及时根据病情和药敏调整144二、抗感染治疗肺炎治疗的关键环节45抗感染治疗选择或调整抗生素方案时需考虑的问题：尽早应用、疗程7－10天本地区肺炎病原体流行病学资料患者个体情况：青年、老年、有基础病者肺炎严重程度:普通、重症初始治疗的反应：48－72小时评估呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果145抗感染治疗选择或调整抗生素方案时需考虑的问题：46重症肺炎的治疗选择或调整抗生素方案时需考虑的问题：首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药需考虑到可能的病原体根据治疗的反应，及时查找原因并予调整146重症肺炎的治疗选择或调整抗生素方案时需考虑的问题：47三、治疗疗效的评估抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价治疗有效表现：体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常X线胸片病灶吸收多较迟

147三、治疗疗效的评估抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评三、治疗疗效的评估在72小时后症状无改善，即无反应性肺炎，需查找原因：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。非感染性疾病误诊为肺炎，需重新诊断药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。148三、治疗疗效的评估在72小时后症状无改善，即无反应性肺炎，三、治疗疗效的评估肺炎临床稳定标准为：T≤37.8℃；心率≤100次／分；呼吸频率≤24次／分；血压：收缩压≥90mmHg；呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥9O％或PaO2≥60mmHg；能够口服进食；精神状态正常。149三、治疗疗效的评估肺炎临床稳定标准为：50预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗150预防加强体育锻炼，增强体质51

细菌性肺炎主要讲述内容：肺炎链球菌肺炎（重点）葡萄球菌肺炎（一般）151细菌性肺炎主要讲述内容：52

肺炎链球菌肺炎

（pneumococcalpneumonia）是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎；约占社区获得性肺炎的半数；典型者通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征；X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变。

152

肺炎链球菌肺炎

（pneumococcalpneumo病因与发病机制（熟悉）肺炎链球菌

（掌握）革兰染色阳性球菌有荚膜，其毒力与荚膜的多糖及含量有关可分为86个血清型，成人致病菌多属1-9及12型，儿童则多为6、14、19及23型不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞153病因与发病机制（熟悉）肺炎链球菌（掌握）54病因与发病机制（熟悉）本病以冬春季节多见，常与呼吸道病毒感染相伴行病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维瘢痕严重者并发脓胸，甚至心包炎、心内膜炎、关节炎和中耳炎等肺外感染

154病因与发病机制（熟悉）本病以冬春季节多见，常与呼吸道病毒感染病理改变（熟悉）→正常肺组织大叶性肺炎（灰色肝样变期）155病理改变（熟悉）→正常肺组织临床表现（掌握）发病前多有诱因多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型者：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛156临床表现（掌握）发病前多有诱因57临床表现（掌握）肺部体征早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低中期－肺实变体征后期－可闻及湿啰音其他体征157临床表现（掌握）肺部体征58并发症感染性休克：血压降低、四肢厥冷、多汗、发给、心动过速、心律失常等胸膜炎、脓胸肺脓肿心包炎、脑膜炎和关节炎等158并发症感染性休克：59实验室检查（熟悉）血常规：中性粒细胞多在80％以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒痰涂片：革兰染色及荚膜染色镜检痰培养及血培养：确定病原体PCR和荧光标记抗体检测：提高病原学诊断率

159实验室检查（熟悉）血常规：中性粒细胞多在80％以上，并有核左胸部X线检查（掌握）胸片或肺CT：典型者见大片炎症浸润阴影或实变影，其中可见支气管充气征消散期部分可见“假空洞”征多数病例在起病3-4周后才完全消散，少数吸收不完全成为机化性肺炎

160胸部X线检查（掌握）胸片或肺CT：61胸部X线检查161胸部X线检查62胸部X线检查162胸部X线检查63治疗原则（掌握）抗菌药物治疗支持疗法并发症的处理

163治疗原则（掌握）抗菌药物治疗64抗菌药物治疗一经诊断，及时予抗菌药物治疗首选青霉素G青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头抱曲松等药物多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。

164抗菌药物治疗一经诊断，及时予抗菌药物治疗65抗菌药物治疗成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20％左右肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60％以上，且多呈高水平耐药注意误吸及结构性肺病因素165抗菌药物治疗成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括

支持疗法卧床休息补充足够蛋白质、热量及维生素密切监测病情变化，注意防止休克剧烈胸痛者，对症处理合理退热166

支持疗法卧床休息67并发症的处理肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等并发脓胸，应积极排脓引流

167并发症的处理肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等68体温降而复升或3天后仍不降者

有上述并发症发生存在耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）或混合细菌感染药物热并存其他疾病如肿瘤或异物阻塞支气管

168体温降而复升或3天后仍不降者有上述并发症发生69葡萄球菌肺炎特点（熟悉）病原体：金葡菌，表葡菌。革兰阳性球菌，化脓菌好发人群：免疫受损，住院病人，皮肤感染感染途径：呼吸道或血液症状：起病急，毒性重，痰脓量多实验室：WBC和中性粒高，中毒颗粒与核左移X线检查：单或多发脓肿（液平），脓胸或脓气胸病原学检查：确诊依据，凝固酶阳（阴）性葡萄球菌抗菌治疗：近年耐青霉素比率高，首选敏感抗生素，如：耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：万古霉素，利福平，……169葡萄球菌肺炎特点（熟悉）病原体：金葡菌，表葡菌。革兰阳性球菌葡萄球菌肺炎——血行感染→170葡萄球菌肺炎——血行感染→71肺炎支原体肺炎特点（熟悉）病原体：肺炎支原体。非细菌肺炎常见病原体好发人群：青少年（秋季）症状：起病缓，症状轻实验室检查：WBC和中性粒正常X线检查：炎症浸润与临床表现不相称病原学检查：PCR测定，IgM测定，冷凝聚试验+抗菌治疗：首选：大环内脂类；其他：新喹诺酮171肺炎支原体肺炎特点（熟悉）病原体：肺炎支原体。非细菌肺炎常见肺炎支原体肺炎172肺炎支原体肺炎73肺炎支原体肺炎173肺炎支原体肺炎74其他病毒性肺炎SARS人禽流感病毒肺炎肺真菌病念珠菌曲霉菌隐球菌174其他病毒性肺炎75病毒性肺炎特点病原体：呼吸道病毒，如：甲型流感病毒、变异的冠状病毒等；好发人群：可发生在各类人群；好发季节：多发生于冬春季节，暴发