蛛网膜下腔出血术后护理查房课件

一例蛛网膜下腔出血术后病人的护理查房一例蛛网膜下腔出血术后病人的护理查房1患者资料患者廖某某，男，63岁，患者因“突发晕倒致神志障碍1天”于7-23收入神经外科。CT显示蛛网膜下腔出血，考虑动脉瘤可能。手术后转入我科。患者患病以来，神志处于昏迷状态，大小便失禁。辅助检查：急诊科行头部CT入院诊断：1.蛛网膜下腔出血：右大脑后动脉P1段动脉瘤2.右大脑中闭塞

患者资料患者廖某某，男，63岁，患者因“突发晕倒致神志障碍12病程进展23/7实施手术：在全麻下行脑血管造影术+大脑后动脉P1段动脉瘤栓塞术、脑室外引流术。手术顺利，术后转入监护室。气管插管，呼吸机辅助呼吸（CPAP）。24/7术后第一天，仍呈昏迷状，神志较术前未有改善，GCS评分5分，双侧瞳孔呈圆形，等大，直径1.5mm,对光反射消失。自主呼吸尚可，试降低呼吸机压力支持参数。25/7发热（37.5~39.2℃），痰多，为黄白色粘痰，听诊两肺可闻及痰鸣音和少量湿性啰音。胸部CT提示双侧少量胸腔积液并双下肺膨胀不全，诊断肺部感染。予舒普森抗感染治疗，留痰培养，寻找病原菌。26/7头部CT提示：脑积血稍减少，脑积水稍减轻。肺功能下降，脱机困难。病程进展23/7实施手术：在全麻下行脑血管造影术+大脑后329/7脑脊液检查提示白细胞明显增高。患者仍发热、痰多、血白细胞高，肺部感染未控制，颅内感染病情凶险，予应用头孢曲松钠脑室冲洗加用万古霉素静滴。持续呼吸机辅助呼吸（SIMV）。1/8肺功能下降，行气管切开术。自主呼吸尚可，调整呼吸机支持模式（CPAP）。6/8

患者颅内压较高，予甘露醇脱水降颅内压。并继续行腰椎穿刺术。7/8胸部CT提示肺部感染较前好转，抗感染治疗有效。脑室CT提示脑室扩张，脑积水，予降低脑室外引流袋悬挂高度。继续予护胃、营养脑细胞及营养支持等。病程进展病程进展4知识链接：脑被膜的解剖知识链接：脑被膜的解剖5知识链接蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）：1.脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称原发性蛛网膜下腔出血。2.脑实质出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。

知识链接蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemor6知识链接：病因—最常见：先天性动脉瘤破裂其次：动静脉畸形、高血压性动脉硬化还可见：血液病、各种感染所致脑动脉炎、抗凝治疗并发症等。知识链接：病因—最常见：先天性动脉瘤破裂7知识链接：临床表现先天性动脉瘤破裂者多见于20~40岁的年轻人；50岁以上多见于动脉硬化。起病急骤，由于突然用力或情绪兴奋等诱因，出现剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，数分钟至数小时发展至最严重程度。半数病人有不同程度意识障碍，有些病人可伴有局灶性或全身性癫痫发作。发病数小时后查体可发现脑膜刺激征阳性老年人临床表现常不典型，头痛、呕吐、脑膜刺激征等都可不明显，而精神症状及意识障碍较重。知识链接：临床表现先天性动脉瘤破裂者多见于20~40岁的年轻8护理诊断气体交换受损与肺实质炎症，换气功能障碍有关清理呼吸道无效与患者昏迷无法咳嗽排痰有关皮肤完整性受损与卧床时间长、发热出汗、体型肥胖有关体温过高与中枢体温调节功能失调有关潜在并发症：再出血、感染性休克

护理诊断气体交换受损与肺实质炎症，换气功能障碍有关9气体交换受损护理目标：患者自主呼吸良好，能脱离呼吸机自主呼吸。护理措施：

1.保持呼吸道通畅：及时吸痰、口鼻腔分泌物2.遵医嘱给予抗感染治疗，改善肺功能

3.做好气管切开的护理，管道保持严格无菌

护理评价：呼吸机模式从SIMV变成CPAP，自主呼吸尚可，争取尽早脱机。气体交换受损护理目标：患者自主呼吸良好，能脱离呼吸机自主呼吸10清理呼吸道无效护理目标：保持呼吸道通畅护理措施：1.及时清除呼吸道分泌物。及时吸痰、平卧时头偏一侧、及时清除口鼻分泌物（唾液和鼻腔血性分泌物），以免引起呛咳。

2.遵医嘱给予化痰药物3.密切观察呼吸频率，节律，深浅，听呼吸音护理评价：患者痰液量、唾液量较多，但能及时吸出，呼吸道保持通畅。

清理呼吸道无效护理目标：保持呼吸道通畅11体温过高护理目标：患者体温恢复正常护理措施：

1.用冰毯降温2.给予能提供足够热量、蛋白质、维生素的肠内营养，如百普力，必要时用静脉营养。

3.遵医嘱给布洛芬静滴4.病情观察：每两个小时测一次体温护理评价：患者体温仍波动在38°C。体温过高护理目标：患者体温恢复正常12护理目标：患者皮肤压疮消退，皮肤完整。护理措施：

1.每天温水擦浴、会阴抹洗促进局部血液循环，

2.定时翻身，用塞肤润按摩易受压部位，保持床单位平整清洁，及时更换受污的床单位

3.会阴、双大腿内侧、肛周皮肤潮红溃烂处予美克外涂4.加强营养，提高免疫力

5.勤观察，观察皮肤有无发红、充血、糜烂，溃烂等6.及时填写并更新病人压疮危险评估表护理评价：患者双大腿内侧溃烂未能消退，会阴、肛周皮肤潮红，腋窝处皮肤潮湿发白。皮肤完整性受损护理目标：患者皮肤压疮消退，皮肤完整。皮肤完整性受损13潜在并发症：再出血、感染性休克护理目标：患者无再出血发生、控制肺部感染及颅内感染,不发生感染性休克护理措施：1.避免血压过高等诱因。2.警惕突然再次出现意识障碍加重、脑室引流出鲜红色血性物质等。3.遵医嘱给予头孢曲松钠脑室冲洗加用万古霉素静滴4.病情监测：1）生命体征：有无心率快、脉搏细速、血压下降、脉压小等情况；2）皮肤和粘膜：有无发绀、肢端湿冷；3）有无尿量突然减少;4)实验室检查：有无血气分析等指标的改变。5.感染性休克抢救配合：1）体位：中凹卧位2）高流量吸氧3）补充血容量，酸中毒者用5%碳酸氢钠静滴护理评价：血压正常，脑室引流液无活动性出血征，但肺部感染控制，但颅内感染未能控制，病情凶险。潜在并发症：再出血、感染性休克护理目标：患者无再出血发生、控14小讨论如何做好脑室引流管的护理？小讨论如何做好脑室引流管的护理？15总结1.引流袋位于床头，引流管应悬挂固定在高于侧脑室10~15cm的位置，以维持正常颅内压。（7/8脑室CT提示脑室扩张，脑积水，予降低脑室外引流袋悬挂高度，充分引流脑积液，解除脑积水，降低颅内压。）2.注意引流速度。一般应缓慢引流脑脊液，使脑内压平缓降低，避免过快引起脑室内出血、硬膜外或硬膜下血肿。但在抢救脑疝的紧急情况，可先快速放些脑脊液，再缓慢引流。3.注意观察引流脑脊液的性质和量。引流量一天不超过200ml.如术后出现原有的血性脑脊液颜色加深，提示脑室内继续出血，应及时报告医生行止血处理；如脑脊液浑浊，呈毛玻璃或有絮状物，提示发生感染。4.保持穿刺部位敷料干燥。伤口敷料和引流袋应及时更换；保持引流系统的密闭性，防止逆行感染；交接班应记引流管刻度，引流管脱出应报告医生处理。5.保持引流通畅。防止引流管受压、扭曲、折叠或阻塞，尤其是搬运病人或者帮病人翻身是，注意防止引流管牵拉、滑脱.6.及时拔除引流管。脑室持续引流一般不超过一周，拔管前需夹闭引流管24h,密切观察病人有无再次颅压升高表现。7.拔管后应加压包扎伤口处，指导病人卧床休息和减少头部活动。严密观察有无意识、瞳孔变化，发生异常及时报告医生处理。总结1.引流袋位于床头，引流管应悬挂固定在高于侧脑室10~116谢谢大家！谢谢大家！17一例蛛网膜下腔出血术后病人的护理查房一例蛛网膜下腔出血术后病人的护理查房18患者资料患者廖某某，男，63岁，患者因“突发晕倒致神志障碍1天”于7-23收入神经外科。CT显示蛛网膜下腔出血，考虑动脉瘤可能。手术后转入我科。患者患病以来，神志处于昏迷状态，大小便失禁。辅助检查：急诊科行头部CT入院诊断：1.蛛网膜下腔出血：右大脑后动脉P1段动脉瘤2.右大脑中闭塞

患者资料患者廖某某，男，63岁，患者因“突发晕倒致神志障碍119病程进展23/7实施手术：在全麻下行脑血管造影术+大脑后动脉P1段动脉瘤栓塞术、脑室外引流术。手术顺利，术后转入监护室。气管插管，呼吸机辅助呼吸（CPAP）。24/7术后第一天，仍呈昏迷状，神志较术前未有改善，GCS评分5分，双侧瞳孔呈圆形，等大，直径1.5mm,对光反射消失。自主呼吸尚可，试降低呼吸机压力支持参数。25/7发热（37.5~39.2℃），痰多，为黄白色粘痰，听诊两肺可闻及痰鸣音和少量湿性啰音。胸部CT提示双侧少量胸腔积液并双下肺膨胀不全，诊断肺部感染。予舒普森抗感染治疗，留痰培养，寻找病原菌。26/7头部CT提示：脑积血稍减少，脑积水稍减轻。肺功能下降，脱机困难。病程进展23/7实施手术：在全麻下行脑血管造影术+大脑后2029/7脑脊液检查提示白细胞明显增高。患者仍发热、痰多、血白细胞高，肺部感染未控制，颅内感染病情凶险，予应用头孢曲松钠脑室冲洗加用万古霉素静滴。持续呼吸机辅助呼吸（SIMV）。1/8肺功能下降，行气管切开术。自主呼吸尚可，调整呼吸机支持模式（CPAP）。6/8

患者颅内压较高，予甘露醇脱水降颅内压。并继续行腰椎穿刺术。7/8胸部CT提示肺部感染较前好转，抗感染治疗有效。脑室CT提示脑室扩张，脑积水，予降低脑室外引流袋悬挂高度。继续予护胃、营养脑细胞及营养支持等。病程进展病程进展21知识链接：脑被膜的解剖知识链接：脑被膜的解剖22知识链接蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）：1.脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称原发性蛛网膜下腔出血。2.脑实质出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。

知识链接蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemor23知识链接：病因—最常见：先天性动脉瘤破裂其次：动静脉畸形、高血压性动脉硬化还可见：血液病、各种感染所致脑动脉炎、抗凝治疗并发症等。知识链接：病因—最常见：先天性动脉瘤破裂24知识链接：临床表现先天性动脉瘤破裂者多见于20~40岁的年轻人；50岁以上多见于动脉硬化。起病急骤，由于突然用力或情绪兴奋等诱因，出现剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，数分钟至数小时发展至最严重程度。半数病人有不同程度意识障碍，有些病人可伴有局灶性或全身性癫痫发作。发病数小时后查体可发现脑膜刺激征阳性老年人临床表现常不典型，头痛、呕吐、脑膜刺激征等都可不明显，而精神症状及意识障碍较重。知识链接：临床表现先天性动脉瘤破裂者多见于20~40岁的年轻25护理诊断气体交换受损与肺实质炎症，换气功能障碍有关清理呼吸道无效与患者昏迷无法咳嗽排痰有关皮肤完整性受损与卧床时间长、发热出汗、体型肥胖有关体温过高与中枢体温调节功能失调有关潜在并发症：再出血、感染性休克

护理诊断气体交换受损与肺实质炎症，换气功能障碍有关26气体交换受损护理目标：患者自主呼吸良好，能脱离呼吸机自主呼吸。护理措施：

1.保持呼吸道通畅：及时吸痰、口鼻腔分泌物2.遵医嘱给予抗感染治疗，改善肺功能

3.做好气管切开的护理，管道保持严格无菌

护理评价：呼吸机模式从SIMV变成CPAP，自主呼吸尚可，争取尽早脱机。气体交换受损护理目标：患者自主呼吸良好，能脱离呼吸机自主呼吸27清理呼吸道无效护理目标：保持呼吸道通畅护理措施：1.及时清除呼吸道分泌物。及时吸痰、平卧时头偏一侧、及时清除口鼻分泌物（唾液和鼻腔血性分泌物），以免引起呛咳。

2.遵医嘱给予化痰药物3.密切观察呼吸频率，节律，深浅，听呼吸音护理评价：患者痰液量、唾液量较多，但能及时吸出，呼吸道保持通畅。

清理呼吸道无效护理目标：保持呼吸道通畅28体温过高护理目标：患者体温恢复正常护理措施：

1.用冰毯降温2.给予能提供足够热量、蛋白质、维生素的肠内营养，如百普力，必要时用静脉营养。

3.遵医嘱给布洛芬静滴4.病情观察：每两个小时测一次体温护理评价：患者体温仍波动在38°C。体温过高护理目标：患者体温恢复正常29护理目标：患者皮肤压疮消退，皮肤完整。护理措施：

1.每天温水擦浴、会阴抹洗促进局部血液循环，

2.定时翻身，用塞肤润按摩易受压部位，保持床单位平整清洁，及时更换受污的床单位

3.会阴、双大腿内侧、肛周皮肤潮红溃烂处予美克外涂4.加强营养，提高免疫力

5.勤观察，观察皮肤有无发红、充血、糜烂，溃烂等6.及时填写并更新病人压疮危险评估表护理评价：患者双大腿内侧溃烂未能消退，会阴、肛周皮肤潮红，腋窝处皮肤潮湿发白。皮肤完整性受损护理目标：患者皮肤压疮消退，皮肤完整。皮肤完整性受损30潜在并发症：再出血、感染性休克护理目标：患者无再出血发生、控制肺部感染及颅内感染,不发生感染性休克护理措施：1.避免血压过高等诱因。2.警惕突然再次出现意识障碍加重、脑室引流出鲜红色血性物质等。3.遵医嘱给予头孢曲松钠脑室冲洗加用万古霉素静滴4.病情监测：1）生命体征：有无心率快、脉搏细速、血压下降、脉压小等情况；2）皮肤和粘膜：有无发绀、肢端湿冷；3）有无尿量突然减少;4)实验室检查：有无血气分析等指标的改变。5.感染性休克抢救配合：1）体位：中凹卧位2）高流量吸氧3）补充血容量，酸中毒者用5%碳酸氢钠静滴护理评价：血压正常，脑室引流液无活动性出血征，但肺部感