抗菌药物的合理应用课件

影响抗生素有效抗菌活性的因素能穿透细菌外膜：抗生素能穿透外膜的多寡，决定于分子的大小,分子愈小穿透外膜间孔愈易,进入菌体内的含量愈多能抵挡β-内酰胺酶的水解能与PBPs位点相互作用：与PBPs结合越多，抗菌效能亦越大。青霉素结合蛋白(penicillinbindingproteins，PBPs

影响抗生素有效抗菌活性的因素能穿透细菌外膜：抗生素能穿透外膜抗生素分类及简介抗生素分类及简介2

青霉素类头孢菌素类

β—内酰胺类头霉素类碳青霉烯类

抗菌素单环菌素类大环内酯类β—内酰胺酶抑制剂

氨基糖甙类

四环素类抗菌药利福霉素类糖肽类

合成抗真菌药

合成抗菌药喹诺酮类磺胺类青3β-内酰胺类抗生素

天然青霉素(如青霉素G)

耐酶青霉素(如甲氧笨青霉素)

青霉素类 氨基青霉素 广谱青霉素羧基磺基青霉素 酰脲类青霉素 抗G-杆菌青霉素（如美西林、替莫西林）

β-

内 第一代头孢菌素（如头孢唑啉）酰 头孢菌素 第二代头孢菌素（如头孢呋肟）胺 第三代头孢菌素（如头孢哌酮）类 第四代头孢菌素（如头孢匹罗）

β-内酰胺抑制剂（如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦 非典型 单环类（氨曲南）

β-内酰胺类 头霉素类（先锋美他醇） 碳青霉烯类（亚胺培南） 头孢烯类（氟氧头孢、拉氧头孢）β-内酰胺类抗生素 一.各种β内酰胺类抗生素1、青霉素类

2、头孢菌素类

3、头霉素

4、内酰胺酶抑制剂

5、碳青酶烯类

6、其他一.各种β内酰胺类抗生素1.青霉素类

1.抗革兰氏阳性球菌（对革兰氏阴性杆菌效果差）不耐酶：青霉素G、苄星青霉素及青霉素V等；耐酶：甲氧西林（新青Ⅰ）、苯唑西林（新青Ⅱ）萘夫西林等；

2.抗革兰氏阴性杆菌（对革兰氏阳性球菌效果差）美西林、替莫西林等；

3.广谱不抗绿脓：氨苄西林、阿莫西林等；

4.广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。1.青霉素类1.抗革兰氏阳性球菌（对革兰氏阴性杆注射剂一代头孢菌素主要有头孢唑林（1.8）、头孢氨苄（0.9）、头孢拉定（1.5）、头孢噻吩（0.7）头孢噻啶特点

⑴对G+包括P敏感或耐药的产酶的金葡菌抗菌作用优于第二代和第三代头孢菌素。⑵对金葡菌产生的β—内酰胺酶稳定性大于二、三代⑶对G-杆菌产生的β—内酰胺酶不稳定，且对G-菌作用弱。⑷对绿脓杆菌和多数厌氧菌（脆弱类杆菌）无效。⑸某些一代品种有一定的肾毒性。注射剂一代头孢菌素主要有头孢唑林（1.8）、头二代头孢菌素特点：①提高了对阴性杆菌β—内酰胺酶稳定性；②抗阴性杆菌活性增强，比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素；③对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留较好的活性，相当于或略逊于第一代头孢菌素，较三代强；④对厌氧菌有一定作用，个别品种较强；⑤对绿脓杆菌无效；⑥肾毒性比一代低。二代头孢菌素特点：三代头孢菌素特点：①对G阴性杆菌产生的广谱β—内酰胺酶高度稳定；②对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大抗菌活性，明显超出一代和二代；③抗菌谱广，对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度的抗菌作用；④对G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代；⑤体内分布较广，多数品种组织通透性较好，各种体液、组织、滑膜腔或浆膜腔及脑膜炎症时脑脊液内均能达到有效药物浓度，也能通过胎盘抵达胎儿血液循环。三代头孢菌素特点：第四代头孢菌素：

与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产染色体酶的细菌有效，对第三代头孢菌素耐药的产染色体介导Ⅰ类酶的革兰氏阴性菌（AmpC+株）仍有效。头孢吡肟（Cefepime）对多种内酰酶稳定，抗菌活性较第三代头孢菌素强，t1/2为1.2-1.7h,80-92%由肾排出，蛋白结合力为5-10%.头孢匹罗（cefpirome)与三代头孢菌素比抗菌谱广，对G(+)球菌作用强，对某些染色体介导的内酰胺酶较稳定,t1/2为２h,80-90%由肾排出,头孢克丁（cefclidin)对绿脓杆菌较头孢他定强4-16倍，对大多数肠杆菌科细菌较三代强，对各种B内酰胺酶高度稳定.第四代头孢菌素：六、氯霉素广谱抑菌剂对革兰阴性菌作用较革兰阳性菌强肠杆菌科细菌均对氯霉素较为敏感革兰阳性菌如白喉杆菌、李斯德菌属等大多敏感部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相当耐药对厌氧菌的活性很好。脂溶性好，易透过血脑屏障

六、氯霉素广谱抑菌剂七、氨基糖甙类链霉素丁胺卡那庆大妥布霉素卡那萘替米星七、氨基糖甙类九、抗结核药异菸肼、异菸腙乙胺丁醇利福平、利福定、利福喷丁、利福布丁吡嗪酰胺链霉素左旋氧氟沙星九、抗结核药异菸肼、异菸腙十、抗厌氧菌药甲硝唑及替硝唑

十一、磷霉素国内于1972年试制成功，1980年用于临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但较β内酰胺类稍差，体内的抗菌活性较体外强，由于结构的特点，与其他抗生素不产生交叉耐药性。本品口服30-40%由胃肠道吸收，半衰期1.5-2h,不良反应少。十、抗厌氧菌药甲硝唑及替硝唑十二.抗真菌药多烯类：两性霉素B及脂质体咪唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑伊曲康唑烯丙胺类和苄胺类：盐酸特比萘芬、盐酸萘替芬、丁萘芬——浅表真菌感染制霉菌素5氟胞嘧啶—作用于DNA和蛋白合成十二.抗真菌药多烯类：两性霉素B及脂质体十三、抗病毒药无环鸟苷、丙氧鸟苷拉米夫定、阿糖腺苷、干扰素抗艾滋病药：1、NRTI——AZT、ddI、ddc、3TC、d4T、

ABC2、NNRTI——Nevirapine、Delavirdine（地拉韦啶）Efavirenz（依非韦伦、施多宁）3、PI——Idinavir（茚地那韦）、Ritonavir（利托那韦）、Saquinavir（沙奎那韦）、Nelfinavir(奈非那韦)十三、抗病毒药无环鸟苷、丙氧鸟苷

外科感染常见病原菌最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，分别占全部分离菌的15%~19%左右，三者合计，占了全部病原菌的50%以上

其他比较常见的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属

总的说来，革兰阴性杆菌仍占优势，约占60%~65%；革兰阳性球菌约占30%~35%（所占份额近十余年缓慢增加）；其余是真菌

外科感染常见病原菌最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌表1外科病人感染常见病原菌感染种类常见病原菌一般软组织感染疖，痈，蜂窝织炎，乳腺炎丹毒﹑淋巴管炎

金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌，肠道杆菌△乙型溶血性链球菌软组织混合感染(坏死性筋膜炎，非梭菌性坏死性蜂窝织炎及肌肉坏死，糖尿病足，咬伤感染等)

厌氧消化链球菌，葡萄球菌，链球菌，肠道杆菌△，厌氧类杆菌梭菌性肌肉坏死及蜂窝织炎

厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌破伤风厌氧破伤风梭状芽胞杆菌烧伤创面感染

金黄色葡萄球菌，绿脓杆菌,肠道杆菌△骨髓炎血行性人工关节或胸骨劈开术后骨折复位及内固定术后慢性骨髓炎（死骨形成）化脓性关节炎（手术或注射后）

葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌肠道杆菌△，葡萄球菌，绿脓杆菌金黄色葡萄球菌，肠道杆菌△，绿脓杆菌表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，肠道杆菌△，绿脓杆菌

表1外科病人感染常见病原菌感染种类常见病原菌一般软组织

常见病原菌脑脓肿原发性或源自邻近感染创伤或手术后

链球菌，厌氧类杆菌，肠道杆菌△，金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌，肠道杆菌△脑膜炎、脑室炎金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肠道杆菌△脓胸需氧链球菌，厌氧链球菌，葡萄球菌，肠道杆菌△，厌氧类杆菌肝脓肿阿米巴性血行性胆源性胆囊炎，胆管炎胰腺感染

脾脓肿血行性腹腔源性严重免疫低下

无菌生长金黄色葡萄球菌肠道杆菌△，厌氧类杆菌，肠球菌，绿脓杆菌肠道杆菌△，绿脓杆菌，不动杆菌，厌氧类杆菌肠道杆菌，绿脓杆菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌，厌氧类杆菌

金黄色葡萄球菌，链球菌肠道杆菌△，绿脓杆菌，肠球菌念珠菌，结核杆菌

腹、盆腔脓肿

肠道杆菌△,绿脓杆菌,不动杆菌,肠球菌,厌氧类杆菌

原发性腹膜炎肠道杆菌△，链球菌，肠球菌手术后切口感染

头、颈、四肢手术金黄色葡萄球菌胸、腹、盆腔手术肠道杆菌△,厌氧类杆菌手术后肺部感染

大肠杆菌,克雷伯肺炎杆菌,绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌,肠球菌,厌氧类杆菌，真菌静脉导管感染表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,真菌导管相关性尿路感染

大肠杆菌,绿脓杆菌,肠球菌,金黄色葡萄球菌感染种类

中毒性休克综合征金黄色葡萄球菌伪膜性肠炎深部真菌感染

厌氧难辨梭状芽胞杆菌念珠菌，新生隐球菌，曲霉菌，毛霉菌

△指肠道杆菌科细菌，包括大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属等

中毒性休克综合征金黄色葡萄球菌伪膜性肠炎厌氧难辨梭状芽胞杆菌外科感染的抗生素经验治疗

急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上，选择恰当药物，合理制定用药方案。

外科感染的抗生素经验治疗急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚外科感染的抗生素经验治疗杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素，用药间隔时间不能太长，对中度感染，宜每8小时给药一次，对重度感染，应每6小时甚至4小时给药一次。

杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药，由于其同时具有较长的抗菌后效应，集中给药更为合理

外科感染的抗生素经验治疗杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢外科感染的抗生素经验治疗重症感染病人的经验治疗，要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针，即突破用药逐步升级的框框，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌，阻止病情恶化，在免疫低下的病人，有时还要覆盖真菌

通常选用对细菌覆盖率高的抗菌药物，包括第三、四代头孢菌素（如头孢他啶，头孢吡肟）、添加-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素（如哌拉西林/他唑巴坦，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，替卡西林/克拉维酸）或头孢菌素（头孢哌酮/舒巴坦）、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的环丙沙星，以及碳青霉烯类的亚胺培南或美洛培南；大多还需联合用药。覆盖真菌常用氟康唑

外科感染的抗生素经验治疗重症感染病人的经验治疗，要贯彻“重拳

外科感染的抗生素目标治疗一旦获得细菌培养及药物敏感染试验结果，就要重新审视原有用药方案，进行目标（针对性）治疗，但要避免盲目根据检查报告对号入座

在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。临床效果好的，不应轻易放弃原有方案；治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策

外科感染的抗生素目标治疗一旦获得细菌培养及药物敏感染试验细菌首选二线或次选其他选择MSSA和MSCNS苯唑西林、氯唑西林头孢一代，万古霉素加-内酰胺酶抑制剂的混合制剂△，氟喹诺酮类，碳青霉烯类

MRSA万古霉素替考拉宁夫西地酸，利福霉素

MRCNS万古霉素左氧氟沙星加用利福霉素

化脓性链球菌青霉素苯唑西林，氯唑西林，一代头孢大环内酯类（地红、甲红、罗红、阿奇霉素）

消化链球菌青霉素克林霉素大环内酯类，强力霉素，万古霉素

粪肠球菌青霉素，氨苄，替考拉宁；可加氨基糖苷类

万古霉素，可加氨基糖苷类利奈唑酮（linezolid）

屎肠球菌同上大剂量氨苄西林[300mg/（kg.d）]，替考拉宁利奈唑酮，奎奴普丁/达福普汀（synercid），替考拉宁+庆大霉素

大肠杆菌广谱青霉素，头孢二、三代氨基糖苷类，加-内酰胺酶抑制剂的混合制剂△，氟喹诺酮类氨曲南，碳青霉烯类细菌首选二线或次选其他选择MSSA和MSCNS苯唑西林、氯唑肺炎克雷伯菌三代头孢，氟喹诺酮类，四代头孢(头孢吡肟)氨基糖苷类，加-内酰胺酶抑制剂的混合制剂△四代头孢(头孢吡肟)氨曲南，碳青霉烯类

肠杆菌（产气、阴沟）抗绿脓-内酰胺类*+氨基糖苷类，四代头孢(头孢吡肟)加-内酰胺酶抑制剂的混合制剂△，环丙沙星碳青霉烯类

枸橼酸杆菌氟喹诺酮类抗绿脓氨基糖苷类**碳青霉烯类

不动杆菌头孢他啶+氟喹诺酮，阿米卡星+氟喹诺酮替卡/克拉维酸，碳青霉烯类

沙雷菌三代头孢，氟喹诺酮氨曲南，氨基糖苷类，碳青霉烯类替卡/克拉维酸，哌拉/他唑巴坦

铜绿假单胞菌抗绿脓-内酰胺类*，妥布，阿米卡星，四代头孢环丙沙星，氨曲南，碳青霉烯类替卡/克拉维酸+抗绿脓氨基糖苷类**，或加用利福霉素

嗜麦芽窄食单胞菌

氟喹诺酮（莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星），复方新诺明替卡/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦；或加氨曲南米诺环素

脆弱类杆菌甲硝唑克林霉素头孢西丁、头孢美他醇，加-内酰胺酶抑制剂的青霉素类，碳青霉烯类

产气荚膜梭菌青霉素，克林霉素一代头孢，头孢西丁碳青霉烯类大环内酯类米诺环素

难辨梭菌甲硝唑口服万古霉素口服杆菌肽口服肺炎克雷伯菌三代头孢，氟喹诺酮类，四代头孢(头孢吡肟)氨基糖苷类，加-内酰胺酶抑制剂的混合制剂△四代头孢(头孢吡肟)氨曲南，碳青霉烯类

肠杆菌（产气、阴沟）抗绿脓-内酰胺类*+氨基糖苷类，四代头孢(头孢吡肟)加-内酰胺酶抑制剂的混合制剂△，环丙沙星碳青霉烯类

枸橼酸杆菌氟喹诺酮类抗绿脓氨基糖苷类**碳青霉烯类

不动杆菌头孢他啶+氟喹诺酮，阿米卡星+氟喹诺酮替卡/克拉维酸，碳青霉烯类

沙雷菌三代头孢，氟喹诺酮氨曲南，氨基糖苷类，碳青霉烯类替卡/克拉维酸，哌拉/他唑巴坦

铜绿假单胞菌抗绿脓-内酰胺类*，妥布，阿米卡星，四代头孢环丙沙星，氨曲南，碳青霉烯类替卡/克拉维酸+抗绿脓氨基糖苷类**，或加用利福霉素

嗜麦芽窄食单胞菌

氟喹诺酮（莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星），复方新诺明替卡/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦；或加氨曲南米诺环素

脆弱类杆菌甲硝唑克林霉素头孢西丁、头孢美他醇，加-内酰胺酶抑制剂的青霉素类，碳青霉烯类

产气荚膜梭菌青霉素，克林霉素一代头孢，头孢西丁碳青霉烯类大环内酯类米诺环素

难辨梭菌甲硝唑口服万古霉素口服杆菌肽口服肺炎克雷伯菌三代头孢，氟喹诺酮类，四代头孢(头孢吡肟)氨基

白色念珠菌氟康唑（静滴或口服）两性霉素B静滴两性霉素B脂质体或胶质分散体，卡泊芬净（科赛斯）

非白色念珠菌两性霉素B伊曲康唑

曲菌依曲康唑两性霉素B卡泊芬净，伏立康唑

毛霉菌两性霉素B两性霉素B脂质体或胶质分散体posaconazoleMSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌；MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；MRCNS：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌△氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦*哌拉西林，替卡西林，头孢哌酮，头孢他啶，头孢吡肟，氨曲南**庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星

细菌首选二线或次选其他选择

白色念珠菌氟康唑（静滴或口服）两性霉素B静滴两性霉素B脂质体或胶质分散体，卡泊芬净（科赛斯）

非白色念珠菌两性霉素B伊曲康唑

曲菌依曲康唑两性霉素B卡泊芬净，伏立康唑

毛霉菌两性霉素B两性霉素B脂质体或胶质分散体posaconazole

白色念珠菌氟康唑（静滴或口服）两性霉素B静滴两性霉素★围手术期使用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，即发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染

SSI约占全部医院感染的15%

约占外科病人医院感染的35%40%★围手术期使用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（surgic28SSI诊断标准SSI诊断标准切口浅部感染

术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口浅部感染切口深部感染术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.从切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染切口深部感染

器官／腔隙感染术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等

器官／腔隙感染不同种类手术部位的器官/腔隙感染头颅、脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染，鞘套感染血管：静脉或动脉感染不同种类手术部位的器官/腔隙感染在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%与感染有关其中90%是器官/腔隙严重感染

[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280]在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI发生率1986年

1996年美国593344例手术，发生SSI15523次，占2.62%1997.102001.9,英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI（占4.22%），按手术类别和SSI类别进行了分析SSI发生率不同种类手术的SSI发生率手术类别手术数SSI数感染率(%)冠状a架桥术109364564.2血管手术40563187.8胃手术2642911.0肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4骨折开放复位29781234.1截肢术128419014.8人工髋关节267818303.1人工膝关节133522591.9小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除不同种类手术的SSI类别手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙冠状a架桥术45668.425.85.8血管手术31878.316.94.8胃手术2971.421.47.1肝、胆管、胰手术1553.313.333.3胆囊切除术2100.000不同种类手术的SSI类别手术类别SSI数SSI类别（%）切口小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1截肢术19069.028.92.1人工髋关节83073.616.99.5人工膝关节25977.914.27.9小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.42需要进行抗生素预防的指征*易感因素多*手术创伤大，时间长*术中污染重需要进行抗生素预防的指征容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（2）术前处理容易导致手术部位感染的危险因素（2）手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（3）手术情况容易导致手术部位感染的危险因素（3）SSI危险指数

（美国国家医院感染监测系统制定）★病人术前已有≥3种危险因素★污染或污秽的手术切口★手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术>2h)SSI危险指数

（美国国家医院感染监测系统制定）★病人术前已★“手术特定时间”因手术种类而异★一种手术的“特定时间”，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T★

超过T越多，SSI机会越大★“手术特定时间”因手术种类而异

手术切口分类

类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

手术切口分类Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；切口已有临床感染或脏器穿孔的手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口—1%

清洁-污染切口—7%

污染切口—20%

污秽-感染切口—40%★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计预防性应用抗生素的适应证★Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工装置的手术★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防预防性应用抗生素的适应证

★选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物★头孢菌素列为首选★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，个别用三代头孢预防用抗生素的选择预防用抗生素的选择★头孢2代（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意★一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术★头孢2代（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛

凝固酶阴性葡萄球菌

神经外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或拉定，头孢曲松

凝固酶阴性葡萄球菌

血管外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌乳房手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择52经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌

应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定体的手术凝固酶阴性葡萄球菌

头孢呋辛矫形外科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌

头孢呋辛钢板、金属关革兰阴性杆菌节置换)胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢（食管、肺）呋辛凝固酶阴性葡萄球菌头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑53胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌

头孢呋辛；头孢美他醇

口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌

头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌

头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌

头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛54用药时机：SSI发生过程★细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体→★感染：细菌大量繁殖引起炎症用药时机：SSI发生过程★细菌（内源性，外源性）污染：早期容预防用药时机★用药时机极为关键

★应赶在污染发生之前，“严阵以待”★过早给药无益，属无的放矢★应在手术开始前2030min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）★在手术室给药而不是在病房应召给药预防用药时机★用药时机极为关键应用方法

★应静脉给药，2030min滴完★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用★常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次★结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天应用方法

Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）

手术时间长短与用药对SSI的影响Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时★择期手术后一般无须继续使用抗生素★大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率★Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势★若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次★择期手术后一般无须继续使用抗生素59北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）[杨志英等，2000年]北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%P>0.05248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.Arc

用药前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日

★

Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药<3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）用药前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从数小时到数十小时用药时机不同，用药期限也应有不同细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小短时间预防性应用抗生素的优点★减少毒副作用★不易产生耐药菌株★不易引起微生态紊乱★减轻病人负担★可以选用单价较高但效果较好的抗生素★减少护理工作量短时间预防性应用抗生素的优点★减少毒副作用一.抗菌药物临床应用基本原则

尽量避免抗菌药物的局部应用。

皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况。一.抗菌药物临床应用基本原则尽量避免抗菌药物的局部应用。一.抗菌药物临床应用的基本原则5给药次数：

为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。（时间依赖型/浓度依赖型）青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。

一.抗菌药物临床应用的基本原则5给药次数：预防用药易犯的错误★时机不当★时间太长★选药不当缺乏针对性

预防用药易犯的错误★时机不当抗菌药物的局部预防应用★局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡★不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）★必要时可用新霉素、杆菌肽等★抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处抗菌药物的局部预防应用★局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效★手术区剃毛造成表皮损伤、细菌定植，明显增加切口感染发生率★毛发稀疏部位无须去毛★用电推去毛比用剃刀剃毛好★毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛★手术区剃毛造成表皮损伤、细菌定植，明显增加切口感染发生率69四、抗生素的联合应用目的：目的是扩大抗生素覆盖面，减少耐药菌的出现，提高抗生素疗效。联合用药指征病因不明的严重感染：多见于原有基础病者，为白血病化疗后粒细胞缺乏伴高热等。单一抗生素不能控制的严重感染；如心内膜炎、革兰氏阴性杆菌败血症等（如铜绿假单孢菌）。单一抗生素不能控制的混合感染；如肠穿孔并化脓性腹膜炎。长期用药，细菌有产生耐药可能者，如结核病。四、抗生素的联合应用目的：目的是扩大抗生素覆盖面，减少耐药菌五、肾脏功能状态与药物剂量调整

肾功能降低的患者应用抗生素，应根据患者的肌酐清除率对剂量进行调整。

CockcroftGault公式估计肌酐清除率。肌酐清除率=（140-年龄[y]×体重[kg]/（72×血清肌酐[mg/dl]）。如果患者为女性，则需要将上述结果乘以0.85。使用公式时应注意以下几点：①只可用于患者的肾功能相对稳定（每日血清肌酐值升高不超过0.5mg/gl）时；②应使用患者的理想体重，而非当前体重，若患者存在严重肥胖或水肿时可进行相应调整。五、肾脏功能状态与药物剂量调整肾功能降低的患者应用抗生素，

肾功能减退时抗菌药物的选用可使用常用量抗菌药：大环、氯林可、氯霉素、强力、新生、异烟肼、利福平、甲硝唑等。必须适当调整的：青霉素、头孢、林可、乙胺丁醇、泰能、氨曲南。必须减少用量的：氨基糖、万古、5—氟胞嘧啶。尽量不要选用的：四环素、多粘菌素、磺胺、奈啶、呋喃、二性霉素、酮康唑、咪康唑。肾功能减退时抗菌药物的选用1）可安全使用的：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氨曲南等；2）慎用的：氨基糖甙类、林可类、万古、泰能、TMP、呋喃类；3）忌用的：氯霉素、无味红霉素、四环素、喹诺酮类、磺胺类。六、妊娠期和哺乳期妇女抗生素药物的选用1）可安全使用的：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氨曲南等七、肝功能减退时抗菌药的选用

可优先选用的：青霉素、头孢、氨基糖甙、强力、氟喹诺酮、甲硝唑、氨曲南、泰能、呋喃类、乙胺丁醇等。慎用或减量的：苯唑青霉素、头孢哌酮、氯霉素、林可、新生、万古、利福平、异烟肼、磺胺、二性霉素等。不宜选用的：四环素、大环内酯类、多粘菌素、酮康唑、咪康唑等。七、肝功能减退时抗菌药的选用可优先选用的：青霉素、头孢、氨八、抗菌药物的疗程

急性感染在应用抗菌药物后疗效不显著，应在48-72小时内换药。一般急性感染,体温恢复正常、症状消失后继用2-3天。败血症：病情好转、体温正常14天后再停药。严重感染(如心内膜炎、骨髓炎):疗程可达4-8周。特殊感染：如结核病，短程疗法亦需6个月以上。八、抗菌药物的疗程急性感染在应用抗菌药物后疗效不显著，应在

老年患者

生理功能等衰退，代谢功能减退。导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，药物不良反应的发生风险增加。因此老年患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类的大多数品种即属此类。老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物。

尽可能避免应用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应。有明确应用指征必须使用时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，及时调整剂量、时间，保障用药安全、有效。

老年患者生理功能等衰退，代谢功能减退。导致药物在体76

新生儿患者

新生儿生理特点

新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差。因此新生儿感染时应禁用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、四环素类、喹诺酮类、磺胺类药和呋喃类。抗菌药物使用剂量

抗菌药物时应按日龄或月龄调整给药剂量和方案。主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。

新生儿患者新生儿生理特点77

小儿患者

禁用四环素类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素。应尽量避免应用氨基糖苷类万古霉素和去甲万古霉素。临床有明确应用指征必须选用该类药物时治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测。

小儿患者78

妊娠期和哺乳期患者

妊娠头三个月禁用任何药物。妊娠期和哺乳期避免应用能透过血胎、血乳、血脑屏障的有毒性的药物。如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。可选用药毒性低，对胎儿及母体均影响较小，也无致畸作用的青霉素类、头孢菌素类等。

抗菌药物选用可参考妊娠期应用时的危险性分类表（美国FDA）。

妊娠期和哺乳期患者妊娠头三个月禁用任何药物。79

肝功能减退患者代谢途径：

药物主要经肝脏并可导致药物经肝、肾代谢，肝、肾功能同时减退者需减量应用。如青霉素类、头孢菌素。药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整药物剂量。如氨基糖苷类。药物主要由肝脏排泄，但并无明显肝毒性反应药物发生，可按常规剂量应用严密监测肝功能。必要时减量给药谨慎。如红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素。药物主要由肝脏排泄，有毒性反应的发生，应避免使用此类。如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。肝功能减退患者代谢途径：80肝功能减退患者抗菌药物的选择肝功能减退时的应用抗菌药物按原治疗量应用青霉素头孢唑啉头孢他啶氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素多数喹诺酮类严重肝病时减量慎用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑

肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*

肝病时避免应用红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝功能减退患者抗菌药物的选择肝功能减退时的应用抗菌药物按原治81

肾功能减退患者代谢途径：

抗菌药物主要由肝、胆或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时代谢，维持原剂量或略减。抗菌药物主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性，但剂量需适当调整。确有指征必须使用肾毒性药物时，需进行血药浓度监测；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。肾功能减退患者代谢途径：82可应用，治疗量需减少青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧沙星加替沙星环丙沙星

磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺

肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退时的应用

抗菌药物

可应用，按原治疗量或略量

红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素

氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦

氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液

避免使用，确有指征应用者调整给药方案

庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素

万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂

不宜选用

四环素

土霉素呋喃妥因

萘啶酸特比萘芬可应用，治疗量需减少青霉素头孢氨苄头孢唑肟氧氟沙星磺胺甲噁唑83谢谢!谢谢!影响抗生素有效抗菌活性的因素能穿透细菌外膜：抗生素能穿透外膜的多寡，决定于分子的大小,分子愈小穿透外膜间孔愈易,进入菌体内的含量愈多能抵挡β-内酰胺酶的水解能与PBPs位点相互作用：与PBPs结合越多，抗菌效能亦越大。青霉素结合蛋白(penicillinbindingproteins，PBPs

影响抗生素有效抗菌活性的因素能穿透细菌外膜：抗生素能穿透外膜抗生素分类及简介抗生素分类及简介86

青霉素类头孢菌素类

β—内酰胺类头霉素类碳青霉烯类

抗菌素单环菌素类大环内酯类β—内酰胺酶抑制剂

氨基糖甙类

四环素类抗菌药利福霉素类糖肽类

合成抗真菌药

合成抗菌药喹诺酮类磺胺类青87β-内酰胺类抗生素

天然青霉素(如青霉素G)

耐酶青霉素(如甲氧笨青霉素)

青霉素类 氨基青霉素 广谱青霉素羧基磺基青霉素 酰脲类青霉素 抗G-杆菌青霉素（如美西林、替莫西林）

β-

内 第一代头孢菌素（如头孢唑啉）酰 头孢菌素 第二代头孢菌素（如头孢呋肟）胺 第三代头孢菌素（如头孢哌酮）类 第四代头孢菌素（如头孢匹罗）

β-内酰胺抑制剂（如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦 非典型 单环类（氨曲南）

β-内酰胺类 头霉素类（先锋美他醇） 碳青霉烯类（亚胺培南） 头孢烯类（氟氧头孢、拉氧头孢）β-内酰胺类抗生素 一.各种β内酰胺类抗生素1、青霉素类

2、头孢菌素类

3、头霉素

4、内酰胺酶抑制剂

5、碳青酶烯类

6、其他一.各种β内酰胺类抗生素1.青霉素类

1.抗革兰氏阳性球菌（对革兰氏阴性杆菌效果差）不耐酶：青霉素G、苄星青霉素及青霉素V等；耐酶：甲氧西林（新青Ⅰ）、苯唑西林（新青Ⅱ）萘夫西林等；

2.抗革兰氏阴性杆菌（对革兰氏阳性球菌效果差）美西林、替莫西林等；

3.广谱不抗绿脓：氨苄西林、阿莫西林等；

4.广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。1.青霉素类1.抗革兰氏阳性球菌（对革兰氏阴性杆注射剂一代头孢菌素主要有头孢唑林（1.8）、头孢氨苄（0.9）、头孢拉定（1.5）、头孢噻吩（0.7）头孢噻啶特点

⑴对G+包括P敏感或耐药的产酶的金葡菌抗菌作用优于第二代和第三代头孢菌素。⑵对金葡菌产生的β—内酰胺酶稳定性大于二、三代⑶对G-杆菌产生的β—内酰胺酶不稳定，且对G-菌作用弱。⑷对绿脓杆菌和多数厌氧菌（脆弱类杆菌）无效。⑸某些一代品种有一定的肾毒性。注射剂一代头孢菌素主要有头孢唑林（1.8）、头二代头孢菌素特点：①提高了对阴性杆菌β—内酰胺酶稳定性；②抗阴性杆菌活性增强，比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素；③对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留较好的活性，相当于或略逊于第一代头孢菌素，较三代强；④对厌氧菌有一定作用，个别品种较强；⑤对绿脓杆菌无效；⑥肾毒性比一代低。二代头孢菌素特点：三代头孢菌素特点：①对G阴性杆菌产生的广谱β—内酰胺酶高度稳定；②对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大抗菌活性，明显超出一代和二代；③抗菌谱广，对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度的抗菌作用；④对G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代；⑤体内分布较广，多数品种组织通透性较好，各种体液、组织、滑膜腔或浆膜腔及脑膜炎症时脑脊液内均能达到有效药物浓度，也能通过胎盘抵达胎儿血液循环。三代头孢菌素特点：第四代头孢菌素：

与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产染色体酶的细菌有效，对第三代头孢菌素耐药的产染色体介导Ⅰ类酶的革兰氏阴性菌（AmpC+株）仍有效。头孢吡肟（Cefepime）对多种内酰酶稳定，抗菌活性较第三代头孢菌素强，t1/2为1.2-1.7h,80-92%由肾排出，蛋白结合力为5-10%.头孢匹罗（cefpirome)与三代头孢菌素比抗菌谱广，对G(+)球菌作用强，对某些染色体介导的内酰胺酶较稳定,t1/2为２h,80-90%由肾排出,头孢克丁（cefclidin)对绿脓杆菌较头孢他定强4-16倍，对大多数肠杆菌科细菌较三代强，对各种B内酰胺酶高度稳定.第四代头孢菌素：六、氯霉素广谱抑菌剂对革兰阴性菌作用较革兰阳性菌强肠杆菌科细菌均对氯霉素较为敏感革兰阳性菌如白喉杆菌、李斯德菌属等大多敏感部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相当耐药对厌氧菌的活性很好。脂溶性好，易透过血脑屏障

六、氯霉素广谱抑菌剂七、氨基糖甙类链霉素丁胺卡那庆大妥布霉素卡那萘替米星七、氨基糖甙类九、抗结核药异菸肼、异菸腙乙胺丁醇利福平、利福定、利福喷丁、利福布丁吡嗪酰胺链霉素左旋氧氟沙星九、抗结核药异菸肼、异菸腙十、抗厌氧菌药甲硝唑及替硝唑

十一、磷霉素国内于1972年试制成功，1980年用于临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但较β内酰胺类稍差，体内的抗菌活性较体外强，由于结构的特点，与其他抗生素不产生交叉耐药性。本品口服30-40%由胃肠道吸收，半衰期1.5-2h,不良反应少。十、抗厌氧菌药甲硝唑及替硝唑十二.抗真菌药多烯类：两性霉素B及脂质体咪唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑伊曲康唑烯丙胺类和苄胺类：盐酸特比萘芬、盐酸萘替芬、丁萘芬——浅表真菌感染制霉菌素5氟胞嘧啶—作用于DNA和蛋白合成十二.抗真菌药多烯类：两性霉素B及脂质体十三、抗病毒药无环鸟苷、丙氧鸟苷拉米夫定、阿糖腺苷、干扰素抗艾滋病药：1、NRTI——AZT、ddI、ddc、3TC、d4T、

ABC2、NNRTI——Nevirapine、Delavirdine（地拉韦啶）Efavirenz（依非韦伦、施多宁）3、PI——Idinavir（茚地那韦）、Ritonavir（利托那韦）、Saquinavir（沙奎那韦）、Nelfinavir(奈非那韦)十三、抗病毒药无环鸟苷、丙氧鸟苷

外科感染常见病原菌最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌，分别占全部分离菌的15%~19%左右，三者合计，占了全部病原菌的50%以上

其他比较常见的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属

总的说来，革兰阴性杆菌仍占优势，约占60%~65%；革兰阳性球菌约占30%~35%（所占份额近十余年缓慢增加）；其余是真菌

外科感染常见病原菌最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌表1外科病人感染常见病原菌感染种类常见病原菌一般软组织感染疖，痈，蜂窝织炎，乳腺炎丹毒﹑淋巴管炎

金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌，肠道杆菌△乙型溶血性链球菌软组织混合感染(坏死性筋膜炎，非梭菌性坏死性蜂窝织炎及肌肉坏死，糖尿病足，咬伤感染等)

厌氧消化链球菌，葡萄球菌，链球菌，肠道杆菌△，厌氧类杆菌梭菌性肌肉坏死及蜂窝织炎

厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌破伤风厌氧破伤风梭状芽胞杆菌烧伤创面感染

金黄色葡萄球菌，绿脓杆菌,肠道杆菌△骨髓炎血行性人工关节或胸骨劈开术后骨折复位及内固定术后慢性骨髓炎（死骨形成）化脓性关节炎（手术或注射后）

葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌肠道杆菌△，葡萄球菌，绿脓杆菌金黄色葡萄球菌，肠道杆菌△，绿脓杆菌表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，肠道杆菌△，绿脓杆菌

表1外科病人感染常见病原菌感染种类常见病原菌一般软组织

常见病原菌脑脓肿原发性或源自邻近感染创伤或手术后

链球菌，厌氧类杆菌，肠道杆菌△，金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌，肠道杆菌△脑膜炎、脑室炎金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肠道杆菌△脓胸需氧链球菌，厌氧链球菌，葡萄球菌，肠道杆菌△，厌氧类杆菌肝脓肿阿米巴性血行性胆源性胆囊炎，胆管炎胰腺感染

脾脓肿血行性腹腔源性严重免疫低下

无菌生长金黄色葡萄球菌肠道杆菌△，厌氧类杆菌，肠球菌，绿脓杆菌肠道杆菌△，绿脓杆菌，不动杆菌，厌氧类杆菌肠道杆菌，绿脓杆菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌，厌氧类杆菌

金黄色葡萄球菌，链球菌肠道杆菌△，绿脓杆菌，肠球菌念珠菌，结核杆菌

腹、盆腔脓肿

肠道杆菌△,绿脓杆菌,不动杆菌,肠球菌,厌氧类杆菌

原发性腹膜炎肠道杆菌△，链球菌，肠球菌手术后切口感染

头、颈、四肢手术金黄色葡萄球菌胸、腹、盆腔手术肠道杆菌△,厌氧类杆菌手术后肺部感染

大肠杆菌,克雷伯肺炎杆菌,绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌,肠球菌,厌氧类杆菌，真菌静脉导管感染表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,大肠杆菌,绿脓杆菌,真菌导管相关性尿路感染

大肠杆菌,绿脓杆菌,肠球菌,金黄色葡萄球菌感染种类

中毒性休克综合征金黄色葡萄球菌伪膜性肠炎深部真菌感染

厌氧难辨梭状芽胞杆菌念珠菌，新生隐球菌，曲霉菌，毛霉菌

△指肠道杆菌科细菌，包括大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属等

中毒性休克综合征金黄色葡萄球菌伪膜性肠炎厌氧难辨梭状芽胞杆菌外科感染的抗生素经验治疗

急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上，选择恰当药物，合理制定用药方案。

外科感染的抗生素经验治疗急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚外科感染的抗生素经验治疗杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素，用药间隔时间不能太长，对中度感染，宜每8小时给药一次，对重度感染，应每6小时甚至4小时给药一次。

杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药，由于其同时具有较长的抗菌后效应，集中给药更为合理

外科感染的抗生素经验治疗杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢外科感染的抗生素经验治疗重症感染病人的经验治疗，要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针，即突破用药逐步升级的框框，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌，阻止病情恶化，在免疫低下的病人，有时还要覆盖真菌

通常选用对细菌覆盖率高的抗菌药物，包括第三、四代头孢菌素（如头孢他啶，头孢吡肟）、添加-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素（如哌拉西林/他唑巴坦，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，替卡西林/克拉维酸）或头孢菌素（头孢哌酮/舒巴坦）、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的环丙沙星，以及碳青霉烯类的亚胺培南或美洛培南；大多还需联合用药。覆盖真菌常用氟康唑

外科感染的抗生素经验治疗重症感染病人的经验治疗，要贯彻“重拳

外科感染的抗生素目标治疗一旦获得细菌培养及药物敏感染试验结果，就要重新审视原有用药方案，进行目标（针对性）治疗，但要避免盲目根据检查报告对号入座

在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。临床效果好的，不应轻易放弃原有方案；治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策

外科感染的抗生素目标治疗一旦获得细菌培养及药物敏感染试验细菌首选二线或次选其他选择MSSA和MSCNS苯唑西林、氯唑西林头孢一代，万古霉素加-内酰胺酶抑制剂的混合制剂△，氟喹诺酮类，碳青霉烯类

MRSA万古霉素替考拉宁夫西地酸，利福霉素

MRCNS万古霉素左氧氟沙星加用利福霉素

化脓性链球菌青霉素苯唑西林，氯唑西林，一代头孢大环内酯类（地红、甲红、罗红、阿奇霉素）

消化链球菌青霉素克林霉素大环内酯类，强力霉素，万古霉素

粪肠球菌青霉素，氨苄，替考拉宁；可加氨基糖苷类

万古霉素，可加氨基糖苷类利奈唑酮（linezolid）

屎肠球菌同上大剂量氨苄西林[300mg/（kg.d）]，替考拉宁利奈唑酮，奎奴普丁/达福普汀（synercid），替考拉宁+庆大霉素

大肠杆菌广谱青霉素，头孢二、三代氨基糖苷类，加-内酰胺酶抑制剂的混合制剂△，氟喹诺酮类氨曲南，碳青霉烯类细菌首选二线或次选其他选择MSSA和MSCNS苯唑西林、氯唑肺炎克雷伯菌三代头孢，氟喹诺酮类，四代头孢(头孢吡肟)氨基糖苷类，加-内酰胺酶抑制剂的混合制剂△四代头孢(头孢吡肟)氨曲南，碳青霉烯类

肠杆菌（产气、阴沟）抗绿脓-内酰胺类*+氨基糖苷类，四代头孢(头孢吡肟)加-内酰胺酶抑制剂的混合制剂△，环丙沙星碳青霉烯类

枸橼酸杆菌氟喹诺酮类抗绿脓氨基糖苷类**碳青霉烯类

不动杆菌头孢他啶+氟喹诺酮，阿米