肺栓塞的诊断与抗栓策略课件

静脉血栓栓塞的预防北京大学人民医院心内科许俊堂静脉血栓栓塞的概念静脉血栓栓塞

Venousthromboembolism肺栓塞和深静脉血栓形成合称为静脉血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）在近端DVT病人，肺扫描大约50%具有相关的肺栓塞，多数情况临床是无症状的如果使用敏感的诊断方法，70%的肺栓塞病人能够发现下肢存在DVT近端深静脉血栓形成超声更容易探及肺栓塞发生率高复发的风险高可能需要溶栓或者介入、手术措施华法林抗凝的时间更长肺栓塞

pulmonaryembolism,PE肺栓塞或称肺动脉栓塞是血栓性或者其它性质的栓子(embolus)（如气体、羊水、脂肪），顺血流堵塞肺动脉的临床综合征VTE的流行病学静脉血栓栓塞的危险因素血栓形成与危险因素的有无、多少、强弱、持续时间相关联先天性和获得性危险因素疾病（病变）相关的危险因素和病人相关的危险因素危险因素通过venousstasis,vascularinjuryandhypercoagulability导致血栓形成静脉血栓栓塞的危险因素获得性危险因素活动减少高龄恶性肿瘤急性内科疾病大手术创伤脊髓髓损伤怀孕或者产后期静脉血栓栓塞的危险因素可能危险因素脂蛋白(a)升高组织因子途径抑制物水平降低同型半胱氨酸、因子VIII,IX和XI、纤维蛋白原、凝血酶活化的纤溶抑制物水平升高VTE发生的基础严重可逆的危险因素手术、外伤等不太严重也不容易消除的危险因素脑卒中瘫痪、炎症性肠病等没有可见的危险因素（特发性）易栓症骨科大手术VTE的发生率

未抗凝手术方法DVTPE合计(%)近端(%)合计(%)致死性(%)全髋关节置换术45–5723–360.7–300.1–0.4全膝关节置换术40–849–201.8–70.2–0.7髋骨骨折手术36–6017–364.3–243.6–12.9Geertsetal.Chest.2001;119(Suppl):132S-175S.内科病人VTE的发生率

未抗凝普通内科病人10-26%脑卒中11-75%心肌梗死

17-34%充血性心力衰竭20-40%监护室25-42%肺栓塞的流行病学美国心脏协会统计：每年600,000名美国人发生PE60,000人死于PE第3位致死原因心脑血管恶性肿瘤致死性肺栓塞VTE的预防DVT的危险分层

ACCPVI（2001）

静脉造影DVT*肺栓塞小腿近端有症状致命低危小于40岁无额外危险因素小手术2%0.4%0.2%<0.01%中危有额外危险因素小手术40～60岁无额外危险因素非大型手术小于40岁无额外危险因素大型外科手术10~20%2~4%1~2%0.1~0.4%高危年龄大于60岁没有额外危险因素非大型外科手术大于40岁有额外危险因素大外科手术20~40%4~8%2~4%0.4~1%极高危大于40岁，加上先前存在血栓栓塞、恶性肿瘤或高凝状态的大手术下肢骨科手术、骨盆骨折和脊髓损伤等40~80％10~20%4~10%1~5%

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筛选双侧静脉造影诊断的无症状DVTChest2001119:1S-370S.DVT的预防措施一般预防措施药物预防机械方法DVT的预防-药物低剂量肝素（LDH）低分子肝素戊糖口服直接凝血酶抑制剂口服直接因子Xa抑制剂华法林DVT的预防-机械分级加压弹力袜（GCS）或抗栓塞弹力袜graduatedcompressionstockingsanti-embolismstockings足部刺激装置footimpulsedevices间歇充气压力泵（IPC）intermittentpneumaticcompression弹力袜使用的禁忌suspectedorprovenperipheralarterialdiseaseperipheralarterialbypassgraftingperipheralneuropathyorothercausesofsensoryimpairmentlocalconditioninwhichstockingsmaycausedamage,suchasfragile‘tissuepaper’skin,dermatitis,gangreneorrecentskingraftknownallergytomaterialofmanufacturecardiacfailureseverelegoedemaorpulmonaryoedemafromcongestiveheartfailureunusuallegsizeorshapemajorlimbdeformitypreventingcorrectfit.低危患者DVT的预防患者群内科：无活动障碍,住院时间短外科：手术时间<30min,可以活动无其他危险因素推荐的预防措施无特殊预防治疗活动中危患者DVT的预防患者群内科：卧床/病重外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术可供选择的抗凝方法LDHLMWHIPC(高出血危险性)

治疗开始：越快越好治疗时间：至出院(而不是“可以活动”)LMWH预防DVT用药的用法预防剂量是治疗剂量的3/1~1/2使用固定剂量，或者按照体重调节一天一次给药即可手术者术后12小时开始应用（应不小于6小时，确实止血后方可应用）使用时间应考虑危险因素的多少、严重程度和危险因素是否已经消除对于长期存在的危险因素，短期无法消除，可以续用华法林LMWH预防DVT用药方法对于普外科术DVT的预防，推荐皮下低分子肝素0.3ml每日1次皮下注射，首剂在术前2~4小时开始应用，持续时间至少7日或者直到患者离床活动长期卧床内科患者预防DVT的剂量也推荐0.3ml每日1次皮下注射LMWH预防DVT用药方法对于骨科手术DVT的预防，在体重<50、50-69和70kg的患者，推荐的低分子肝素剂量分别0.2、0.3和0.4ml