肺栓塞诊治策略课件

肺栓塞(PulmonaryEmbolism)--诊治策略刘学波VTE--venousthromoembolism

DVT--deepveinthrombosis

PE--pulmonaryembolism

PTE?

--pulmonarythromoembolism几个概念问题协和医院：1984年，PE占同期尸检的3％朝阳医院：COPD引起的慢性肺源性心脏病尸检中，肺细小动脉血栓显微镜检出率为89.8%301医院：2001年,PE(2.1%)31例/连续尸检1450例。年龄57.3±18.6岁。生前临床诊断PE，仅占19.4%阜外医院:1991年报道在900例连续的心、肺、血管疾病尸检中，发现了肺段动脉以上较大血栓阻塞100例（占同期尸检的11％）我国尸检肺栓塞的发现率肺栓塞－流行病学先天性或获得性高凝状态血管粥样硬化性病变血流瘀滞肺栓塞－易患因素发病三大因素原发性（先天性—基因缺陷）

抗凝血酶III缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、前凝血酶20210A突变、高半胱氨酸血症继发性

（后天获得性）吸烟、肥胖、高龄经济舱综合征内科疾病：心力衰竭、肺炎、恶性肿瘤、卒中导管有关：制动、中心静脉导管创伤/骨折、外科手术慢性静脉机能不全口服避孕药、妊娠/产后期等肺栓塞－易患因素栓子的大小－物理堵塞（大于7.5mmm常常致命）神经激素反应－－5－羟色胺、凝血酶和组织胺低氧血症－血管收缩是否合并心肺疾病无合并，MPP增加1倍至40mmHg合并症，再增加1倍严重的慢性肺动脉栓塞患者，肺压力超过体循环压力肺栓塞－病理生理学血流动力学改变－－决定因素动脉Po2肺泡(PAO2)－动脉氧张力(Po2)梯度呼吸性碱中毒总死腔(解剖＋生理)增加解剖死腔－－气体不能进入气体交换单位生理死腔－－气体交换单位的气体超过血流通气和灌注失调（通气/血流>1）气体交换结构—呼吸支气管、肺泡管和肺泡囊正常－气体交换结构的通气/血流＝1.0右向左分流—无通气的静脉血进入体循环肺栓塞－病理生理学气体交换异常肺栓塞－临床分型分型临床表现存在危险因素，特别是并存多个危险因素出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，初步疑诊PE或排除其他疾病宜尽快常规行D-二聚体检测（EILISA法），作出可能的排除诊断超声检查对于提示PE诊断和排除其他疾病具有重要的价值，宜列为疑诊PE时的一项优先检查项目。若同时发现DVT的证据则更增加了诊断的可能性

肺栓塞－诊断1疑诊PE117例无心肺疾病的PE临床分析经典表现S1Q3T3—少见常见表现－窦性心动过速V1～V4的T波倒置新出现的CRBBB－右室劳损肺栓塞－ECG病例1－发病前ECGI~IIIaVR~aVFV1~V3V4~V6病例1－发病时ECGV4RV3RV5R表现通常为正常急性病人的鉴别诊断有用：心包压塞、心梗、动脉夹层提供快速和准确的危险分层右室射血降低肺动脉高压卵圆孔未闭右室血栓漂浮肺栓塞－心超肺梗死：盘状肺不张、胸膜渗出、膈肌抬高肺栓塞－胸片对疑诊病例进一步检查以明确PE诊断肺栓塞－诊断2肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”。该检查具有侵入性，费用较高，对肺动脉造影的临床需求已逐渐减少肺栓塞－诊断2对疑诊病例进一步检查以明确PE诊断传统的gestalt综合评价方法Geneva预后指数（8分计分系统，6项不良后果的预测因素）2分：癌症、低血压1分：心衰、DVT史、低氧血症或DVT积分越高，预后越差右心功能障碍是高危的主要预后指标评价预后的最新进展生物标志物CTn－－右室微梗死前BNP和BNP－－右室负荷过重肺栓塞－危险分层PE治疗策略不够！！呼吸支持低氧血症者，采用经鼻导管或面罩吸氧合并严重的呼吸衰竭者，用经鼻／面罩无创性机械通气或经气管插管机械通气应避免做气管切开，尽量减少正压通气循环支持右心功能不全、心排血量下降、但血压尚正常：可用多巴酚丁胺和多巴胺血压下降：可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等避免过度的液体负荷肺栓塞－常规治疗呼吸循环支持治疗肺栓塞－抗凝治疗普通肝素(UFH)：80U/kg负荷，18U/kg/h静滴目标aPTT：60～80秒抗凝作用消失快非出血并发症HIT骨质疏松低分子肝素（LMWH）正取代UFH新的种类：有LMWH的优点，不导致HITfondaparinux(方达帕鲁)－－抗Xa因子

Idraparinux—半衰期更长，只需1周1次，可取代华法令治疗初始治疗－－防止血栓扩大、再次PE华法林Vitk拮抗剂与肝素重叠5天目标INR：2～3国人的靶INR？剂量个体差异大口服的直接凝血酶抑制剂—Ximelagatran固定剂量、1日2次快速起效，甚至可作为抗凝的起始治疗不需常规监测可能取代华法林肺栓塞－抗凝治疗长期口服治疗－－预防血栓形成抗凝治疗的最佳疗程和剂量新型抗凝剂取代？经导管植入－－FDA批准9种目的－防止再次脱落阻塞肺动脉，但不能阻止血栓形成可能的血栓病灶－－血栓形成0％～2.8%400例的随机研究－－12天内的再次PE（1.1%）优于单纯抗凝（4.8%）(P=0.03),2年内无差别。但再发DVT高于后者（20.8%对11.6%,P=0.02）适用证（有争议）：下肢近端静脉血栓而抗凝治疗禁忌或有出血并发症经充分抗凝而仍反复发生PE可回收静脉滤器的临时应用肺栓塞－静脉滤器下腔静脉滤器－－>90％的PE继发于DVT溶栓治疗全身用药经导管局部经导管治疗吸出血栓破碎血栓外科取栓手术大块型肺栓塞的治疗策略资料远不如心肌梗死精确主要适用于大面积PE、次大面积PE溶栓的时间窗一般定为14天以内，但不作严格规定，宜尽早开始主要并发症为出血－－时间与肺梗死后出血的关系？绝对禁忌证：有活动性内出血、近期自发性颅内出血对于大面积PE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证相对禁忌证：二周内的大手术、分娩、器官活检；二个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血等血压和右室运动均正常者不推荐进行溶栓常用的溶栓药物：UK、SK、rt-PAFDA推荐：rt-PA100mg,2小时持续静滴，无需合用肝素肺栓塞－溶栓治疗用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形同时还可进行局部溶栓导管头到达血栓处或附近直接注射后滴注12～24小时血栓快速溶解率94％理论上减少出血并发症以上方法的联合应用—扬长避短肺栓塞－导管治疗经静脉导管溶栓、抽吸和碎解血栓主要适用于大块PE和血流动力学不稳定病人的紧急情况既往死亡率30％1994年Guiba发现溶栓组成功率73％，死亡率33％，而手术分别为85％和23％由于技术创新，最近有开始复新多学科的团体对手术成功至关重要BrighamandWomen医院的29例患者的存活率89％肺栓塞－外科血栓摘除约1％～5％肺栓塞可能为慢性栓塞性肺动脉高压或急性加重慢性、进行性肺动脉高压的相关表现－－进行性的呼吸困难、双下肢浮肿、反复晕厥、胸痛和发绀、低氧血症除外慢性阻塞性肺疾病、原发性肺动脉高压、间质性肺病、结缔组织病、左心功能不全等影像学检查证实肺动脉阻塞，可见提示慢性肺动脉血栓栓塞的征象右心导管检查示静息肺动脉平均压＞20mmHg，活动后肺动脉平均压＞30mmHg心电图、心超检查有右心室壁增厚慢性栓塞性肺动脉高压的诊断肺动脉血栓内膜剥脱术：严重的慢性栓塞性肺动脉高压者若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端。介入治疗——球囊扩张肺动脉成形术口服华法林：可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进展，根据INR调整剂量，保持INR为2.0～3.0。放置下腔静脉滤器：存在反复下肢深静脉血栓脱落者。使用血管扩张剂：降低肺动脉压力,治疗心力衰竭。

慢性栓塞性肺动脉高压的治疗根据年龄、是否合并危险因素等来评估发生DVT-PE的危险性存在发生DVT-PTE危险因素者，宜采用相应预防措施：机械预防措施：加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器药物预防措施：小剂量肝素皮下注射、低分子肝素和华法林高危患者的两者联合应用更有效腹