vte防治手册簿11版

文档大全文档大全铜川矿务局中心医院院内静脉血栓栓塞症〔VTE〕防治工作手册目录第一局部、住院患者VTE防治工作的意义1其次局部、院内VTE防治治理体系成员架构1第三局部、院内VTE预防建议21.22.预防措施33.VTE74.外科住院评分及预防策略105.内科住院评分及预防策略12第四局部、院内DVT的诊治建议20第五局部、院内PE的诊治建议24第六局部、抗凝出血后的诊疗建议18第一局部、住院患者VTE防治工作的意义静脉血栓栓塞症〔venousthromboermbilismVTE〕包括肺血栓栓塞〔plumonarythromboermbilismPE和深静脉血栓形成〔deepDVT〕两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、高龄、根底疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE是可防可治的，针对VTE高危因素主动实行恰当的预防措施，可削减或避开进展成VTE；已经发生了VTE恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。其次局部、院内VTE防治治理体系成员架构一、院内VTE防治治理小组工作职责：参与制定本医院院内VTE对院内VTE防治治理的根本标准和工作流程进展审查并提出意见。争论并确定院内VTE防治的工作打算，并对打算的实施进展考核和评价。确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及实行的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。其他院内VTE防治治理的重要事宜。组织开展院内二、院内VTE对有关院内VTE防治治理规章制度的落实状况进展检查和指导。对院内VTE防治治理进展检测、分析和反响，针对问题提出把握措施并指导实施。对医务人员进展院内三、各科室VTE工作职责：科主任为科室内VTE防治治理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、考核及VTE质控医生监视填报本科室院内VTE在科主任领导下开展工作，负责本科室院内 VTE防治治理的各项工作，依据科室特点制定治理制度，并组织落实。帮助各科室完成院内VTE帮助院内VTE防治治理委员会交办的其他工作。第三局部、院内VTE预防建议一、院内VTE预防建议的根本原则进展个体化评估,权衡抗凝与出血的利弊,并认真研读药物及器械相关说明书;如预防过程中消灭药物使用禁忌症或其他特别状况 ,请准时邀请专业科室医生会诊;即使实行VTEVTE预防性抗凝药物使用后可能消灭出血并发症。 一旦发生出血,应实行相应治疗措施;建议各临床科室依据专业特点制定相应的预防措施 ,如本科室已有专业指南(如骨科),请遵循该专业指南执行。二、院内VTE预防措施介绍静脉血栓栓塞症〔静脉血栓栓塞症〔VTE〕在全世界范围内是一种极其常见的疾病，并且严峻影响了病人的生活质量，甚至是致死。严峻影响了病人的生活质量，甚至是致死。VTE包括深静脉血栓〔DVT〕和作为常见的医疗过程中消灭的并发症，是病人住院时间明显延长的的其次大缘由，同时也是心血管意外大事导致死亡的DVT是由于血管内皮细胞受损，血液流变动力学转变及血液处于高凝状态等多种缘由所导致的病理性变化，如血栓脱落可造成无病症PE或致死性PE。如病人未经过正规的治疗，可在DVT后几年内发生血栓形成后综合征〔PTS〕/肺动脉血栓栓塞症的定义静脉血栓栓塞症〔VTE〕：是指血液在静脉内不正常地分散，使血管完全或不完全堵塞，属静脉回流障碍性疾病。深静脉血栓形成〔DVT〕：是指血流在深静脉腔内不正常分散，堵塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端〔腘静脉或其近侧部位〕 栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。肺栓塞〔PE〕：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括 PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于下肢静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围二、临床表现下肢DVT主要表现为下肢肿胀、苦痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓DVT40%～50%DVT患者消灭患肢苦痛、肿胀等病症，其中近一半发生无明显临床病症的肺栓塞。PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，糊涂患者的主要病症为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的 PE引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血削减、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下，PE主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭〔临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg>40mmHg,15量或感染中毒症所致血压下降〕。有以下状况可考虑PE：①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③缘由不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重；④缘由不明的血压降低、不能解释的休克；⑤晕厥发作；⑥低热、血沉〔ESR〕增快、黄疸、发绀；⑦心衰时洋地黄治疗效果不佳；⑧缘由不明的肺动脉高压，右室肥大；⑨X放射性核素检查显示肺灌注缺损。三、常用检测方法〔1〕多普勒超声和静脉加压超声是诊断DVTB查对下肢静脉血栓形成的诊断率达承受加压超声探查法可使诊断准确率提高至97%。〔2〕D-二聚体〔D-Dimer检测，酶联免疫吸附法〔ELISAD-dimer敏感性高，但特异性较差，恶性肿瘤大手术后、感染、创伤等皆可导致D-dimer顺行静脉造影是诊断DVT栓，顺行静脉造影诊断较为准确,为DVT查。〔放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原〕、磁共振静脉血管成像、血管内镜、血管内超声等。四、根本预防措施常规进展静脉血栓相关学问的患者教育。乐观的活动可以削减VTE的发生。对于VTE和活动不受限的小手术患者,仅需鼓舞及早进展主动与被动活动,早期进展功能熬炼。一般无需应用药物预防措施。建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、把握血糖以及血脂。五、物理预防措施包括:梯度压力弹力袜(GCS)、间歇气囊压〔IPC)装置以及足底静脉泵VTE发生的原理为:促使静脉血流加速,削减下肢静脉血液瘀滞，降低术后下肢 DVT形成的风险，且不增加肺栓塞大事的发生率。机械性方法可削减局部患者发生 DVT的危急,但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症。目前 ,没有一种机械方法被证明能削减死亡或PE的危急。这些设备应尽可能在双腿应用,且始终持续到可以开头使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者;极高危患者单独应用疗效差,推举与有效的抗凝治疗联合应用。以下状况制止使用机械性预防措施:l2)发生的下肢近端DVT3)下肢局部严峻病变、下肢血管严峻硬化或其他缺血性血管病及下肢严峻畸形。六、药物预防措施药物预防是预防DVT的根本措施，而根本预防和机械预防是药物预防的关心措施。应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药，对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的收益大于出血风险时，才考虑使用抗凝血药物。常见的出血风险包括:①大出血病史;②严峻肾功能不全③联合应用抗术范围大、翻修手术)。我国现有抗凝药物包括一般肝素，低分子肝索，Ⅹ 生素K拮抗剂，抗血小板药物。一般肝素皮下注射低剂量一般肝素(Low-DoseUnfractionatedHeparin,LDUH)5000U2APTT(LowMoIecularWeightHeparin,LMWH)一般状况下无需常规血液学监测。由于低分子肝素制备时承受不同的解聚方法,所以在某种程度上他们的药代动力学、 抗凝特征、推举的治疗方案是不同的。每种LMWH都应被视为一种独立的药物。 不同制剂需要参照各自产品说明书中的推举为准。Ⅹaa因子抑制剂类：磺达肝癸钠(FondaparinuX)磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖,能选择性的抑制凝血因子xa适应症:用于髋关节置换(THR):(TKR)(HFS)的围手术期预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达剂量:每日2.5mg,a因子抑制剂类：为型口服抗凝药物，包括利伐沙班、阿哌。当发生低剂量一般肝素诱发的血小板削减症时可作为替代药物。目前国内批准的适应症:承受择期髋膝关节置换术的成人患者预防 利伐沙班预防用药剂量:10mg口服,每日一次。预防疗程长短依据每个患者发生VTE的风险或所承受的手术类型而定。对于承受競关节手术的患者 ,推举疗程为5周;对于承受膝关节手术的患者,推举疗程为2周。维生素K拮抗剂(VKAs)VKAs是有效的预防措施之一。但由于 VKAs起效慢,因此在急性期往往,以到达目标INR范围2.0-3.0，易受食物或药物影响，不常规作为短期预防药物。阿司匹林抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。七、院内VTE预防方案1、对每位入院患者应进展VTE风险评估。具体流程参照住院患者VTE预防流程；外科评估参照风险评估表。2、对不同VTE和药物预防措施。〔具体措施见本节五、六〕3、鉴于抗凝预防治疗本身存在潜在的出血风险，实行药物预防性抗凝治疗前必需进展个体化评估〔见本节九〕，权衡抗凝与出血的利弊。如消灭使用禁忌症或其他特别状况，请准时邀请专业科室医生会诊。4、预防性抗凝药物使用后可能消灭出血等并发症，故用药前应由家属签属《静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗知情同意书》；一旦发生出血，VTE八、院内VTE的临床处置方案依据患者有无VTE的危急因素、临床表现进展临床评估。1、对DVT临床低度或中度可疑者，可进展血浆 D-二聚体、下肢静脉加压超声检查；假设下肢静脉加压超声等检查觉察 DVT阳性，则DVT诊断成立，马上进展DVT治疗。2、对临床疑诊PE对急性高危及疑难患者应准时组织全院疗协作组会诊，制定诊治方案。3、急性肺栓塞的治疗参照溶栓、抗凝流程进展。4、对临床高度疑诊VTE治疗。5、溶栓及抗凝药物使用后可能消灭出血等并发症，故用药前应由家属签属《静脉血栓栓塞症的溶栓治疗知情同意书》、《静脉血栓栓塞症的抗凝治疗知情同意书》；一旦发生出血，应实行相应治疗措施 防性抗凝后严峻出血的处理流程)。九、药物预防安全性的考量：假设消灭以下任何一种因素，则患者可能不能应用抗凝药物，此时需考虑换用其他预防措施□是否有活动性出血？□是否有活动性消化道溃疡？□是否有凝血功能障碍？□是否血小板计数＜100,000/mm^3NSAIDS、氯吡格雷、水杨酸)？□肌酐去除率是否正常？如正常，请填写肌酐去除率值 患者入院/患者入院/转科/病情变化VTE危急分层CapC〔Caprini评分〕VTE危急分层〔Padua评分〕高危〔≥4分〕LMWH/LDUH+机械预防肿瘤患者抗凝延长4周机械性预防措施必要时知情同意72hVTE及出血风险并个体化调整中/高危低危极低危低危〔≥3分〕〔1-2分〕〔0分〕〔＜4分〕机械预防根本预防措施评估出血风险是否评估出血风险否 是外科住院患者VTE及出血风险评估表与预防策略VTE评分 病史41-60

〔Caprini评分表〕试验室检查

手术操作□肥胖〔BMI＞25kg/m²〕□不明缘由或反复自发性流产□妊娠期或产后〔1〕

□口服避孕药或激素替代治疗□内科患者需卧床〔持续＜72小时〕□炎性肠病史□下肢水肿□下肢静脉曲张□严峻的肺部疾病，含肺炎〔1月内〕□肺功能特别〔COPD〕□急性心肌梗死□充血性心力衰竭〔1〕

□打算行小手术〔＜45分钟〕□大手术史〔1〕

□脓毒症〔1月内〕□61-74□石膏固定〔1〕□患者需要卧床＞72h□恶性肿瘤〔既往或现患〕□年龄≥75□VTE

□抗心磷脂抗体阳性□20230A

□大手术〔＞45〕□腹腔镜手术〔＞45分钟〕□关节镜手术□中心静脉置管分/项 □VTE家族史□肝素诱导的血小板削减症〔HIT〕□其他先天获得性已栓倾向□脑卒中〔1〕5/项□急性脊髓损伤〔瘫痪〔1月内〕

VLeiden□狼疮抗凝物阳性□血清同型半胱氨酸上升

□择期人工髋或人工膝关节置换术□总分合计评分外科住院患者大出血并发症危急因素评估表〔具有以下任何一项，则为出血高风险或出血会导致危重后果的人群〕常规危急因素□活动性出血□既往大出血病史□、未治疗的出血疾病□严峻肾功能或肝功能衰竭□血小板削减症□急性脑卒中□未把握的高血压412小时内疗或溶栓药物

手术特异性危急因素腹部手术：□男性，术前血红蛋白水平＜13g/dL术胰十二指肠切除术□脓毒症、胰瘘、前哨出血肝切除术：的切除，原发性肝脏恶性肿瘤，术前血红蛋白几血小板计数较低心脏手术：□使用阿司匹林3天内使用氯吡格雷BMI25kg/m^2，非择期手5个以上的支架，老龄术但心脏体外循环时间较长胸部手术：□全肺切除术或扩张切除术

出血并发症可能会导致严峻后果的手术□开颅手术□脊柱手术□脊柱创伤□游离皮瓣重建手术外科手术患者VTE危急分层及预防措施VTE风险分层格外低危低危中危高危备注：

外科手术Caprini0Caprini1-2Caprini3-4Caprini≥5

预防措施无须特别措施，尽早活动。物理机械预防或药物预防。物理机械预防和〔或〕药物预防。措施同中危，原则上不能单用物理机械预防，如有出血等高风险因素不能使用药物，应在病程中说明。VTE2424防，待出血风险降低后加用药物预防。内科住院患者VTE及出血风险评估表与预防策略VTE评分1/项评分1/项危急因素□年龄≥70□心脏和〔或〕呼吸衰竭□急性心肌梗死和〔或〕缺血性脑卒中□急性感染和〔或〕风湿性疾病□肥胖〔BMI≥30kg/m^2〕□正在进展激素治疗□近期〔≤1〕创伤或外科手术□活动性恶性肿瘤，患者从前有局部或远端转移和〔或〕6个月内承受过化疗和放疗VTE〔排解浅表静脉血栓〕□活动削减，患者身体缘由或遵医嘱活动学卧床休息至少3d□具有易栓倾向分值分/项分/项合计评分〔≥4高危＜4分低危〕内科住院患者出血危急因素评估表1项即为出血高危□活动性胃肠道溃疡3个月内有出血大事□血小板计数＜50X10^9/L

2项及以上即为出血高危□年龄≥85岁□肝衰竭〔INR＞1.5〕□严峻肾衰竭□入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治疗病房□中心静脉导管□风湿性心脏病□癌症□男性内科住院患者VTE危急分层及预防措施PaduaPadua得分内科住院患者VTE≥4 高危＜4 低危预防措施有高出血风险 无高出血风险GCS/IPC机械预防 LMWH/LDUH药物预防无须特别措施，尽早活动。24小时内。深静脉血栓形成可能性评估低度可能性中、高度可能性Wells深静脉血栓形成可能性评估低度可能性中、高度可能性WellsDVT评分≤0分WellsDVT评分≥1分D-二聚体检测超声检查阳性阴性阳性阴性超声检查排解诊断诊断成立进一步影像学检查阴性阳性阳性阴性排解诊断DVT常规抗凝治疗，专科会诊DVT排解诊断一、DVT的诊断流程14天以内；亚急性期是指发病15～3030天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和或大腿内侧、股三角区及1～2周后，患肢可消灭浅静脉显露或扩张。血栓位于小HomansNeuhof征呈阳性。下肢肿胀、苦痛、小腿前方和DVT的可能性WellsD-二聚体检测，阴性排解血栓，阳性者，进一步超声检查。**对于初步超声检查阴性但临床仍不能排解DVT者，应动态复查超声或进展其他影像学检查。二、下肢DVT的临床特征评分〔Wells评分〕病史及临床表现评分肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床＞34周内大手术1沿深静脉行走的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比，小腿肿胀大于3cm1DVT1凹陷性水肿〔病症侧下肢〕1有浅静脉的侧枝循环〔非静脉曲张〕1类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断-2总分推断标准低度评分≤0中度1-2高度≥3假设双侧下肢均有病症，以病症严峻的一侧为准。三、DVT一、DVT或PEDVTPEDVTPE推举使用型口服抗凝药NOACs〔利伐沙班、推举使用低分子肝素长期〔3个月抗凝治达比加群、阿哌沙班或依杜沙班〕进展长期疗〔3〕抗凝治疗未承受NOACs者建议维生素K对于承受延长治疗的腿部DVT或PE3二、DVT或PE由手术因素触发由非手术的一过性危急因素〔如雌激素治疗，妊娠，腿部受伤等〕触发首次发作的非触发性〔发病缘由不明〕VTE

腿部近端DVTPE长期抗凝：3期抗凝：3期抗凝〔无打算终止日期〕2.高出血风险：推举长期抗凝：3在抗凝终止一个月后性别和D二聚体水平将影响是停顿或延长抗凝治疗

腿部远端DVTPE推举长期抗凝：33二次发作的非触发性〔发病缘由不明〕VTE活动性肿瘤相关VTE

低或中度出血风险：推举延长抗凝〔无打算终止日期〕高出血风险：长期抗凝：3无论出血风险凹凸，均推举延长抗凝〔无打算终止日期〕全部承受超过全部承受超过3个月延长抗凝治疗的患者需要定期评估是否连续治疗。三、DVT11、对于急性中心型或混合型DVT，在全身状况良好，预生存期超过1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓〔 CDT〕。2、如不具备导管溶栓的条件，可进展系统性溶栓。四、DVT11、手术取栓1〕消灭股青肿时应马上手术取栓。对于发病7DVT重要脏器功能障碍也可手术取栓。2、下腔静脉滤器置入适应症：对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝状况下扔消灭PE注：对于承受抗凝治疗的急性DVTPE第五局部、院内PE诊治建议一、疑似PE患者的诊断流程PE不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常院专家推举对疑心急性PE的患者实行“三步走”策略，首先进展临床可能性评估，再进展初始危急分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。PEWells评分表临床状况临床状况□既往PEDVT□心率≥100bpm□过去四周内有手术或制动史□咯血□肿瘤活动期□DVT□其他鉴别诊断的可能性低于PE合计评分临床概率〔两分类法〕PEPE高度可能性简化版11111110-1≥22、PE对急性PE的严峻程度进展初始危急分层〔图1〕以评估PE的早期死亡风险〕。初始危急分层主要依据患者当前的临床状PE，PE。此分层方法对诊断和治疗策略都具有格外重要意义，由此打算下一步诊疗策略。临床疑似PE可能 休克或持续低血压？排解发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压＜90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg15分钟以上

非高危患者高危患者3、PE、非高危患者确诊PE流程不伴休克或低血压的可疑不伴休克或低血压的可疑PEPE临床概率为低/中或PE可能性小临床概率为高或PE可能D阴性阳性CT肺动脉造影CT肺动脉造影阴性排解阳性确诊阴性排解阳性确诊不治疗 治疗 不治疗或进一步检查治疗不治疗治疗不治疗或进一步检查治疗、高危患者确诊PE流程伴休克或低血压的可疑伴休克或低血压的可疑PE是否可马上行CT肺血管造影否是超声心动图右心室超负荷否是CT造影或患者稳定CT肺血管造影没有其他检查手段或患者不稳定阳性阴性查找其他引起血液动力学不稳定的缘由PE直接再灌注查找其他引起血液动力学不稳定的缘由二、