医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)

第十四章呼吸衰竭同济医院呼吸内科熊维宁2021/7/18星期日1医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第1页!呼吸衰竭（respiratoryfailure）

定义：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。

客观指标：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素。2021/7/18星期日2医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第2页!（一）气道阻塞性病变气管-支气管的炎症、痉挛、肿瘤、异物、纤维化瘢痕，如COPD,哮喘→通气不足，或伴有通气/血流比例（V/Q

）失调→PaO2↓和PaCO2↑

病因2021/7/18星期日3医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第3页!（二）肺组织病变各种累及肺泡和（或）肺间质的病变，如肺炎、肺气肿、严重肺结核、弥漫性肺纤维化、肺水肿、矽肺→肺泡减少、有效弥散面积减少、肺顺应性减低、V/Q失调→PaO2↓（或+PaCO2↑）2021/7/18星期日4医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第4页!（四）胸廓与胸膜病变气胸、胸腔积液、胸部外伤→通气减少、V/Q失调→PaO2↓2021/7/18星期日5医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第5页!（一）按照动脉血气分析分类

I型呼吸衰竭：缺氧性呼吸衰竭，PaO2<60mmHg

例如：严重肺部感染性疾病，间质性肺疾病，急性肺栓塞等

II型呼吸衰竭：高碳酸性呼吸衰竭，PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg

例如：COPD，哮喘

分类2021/7/18星期日6医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第6页!（三）按照发病机制分类

1通气性呼吸衰竭和换气性呼吸衰竭

2泵衰竭和肺衰竭（pumpfailureandlungfailure）2021/7/18星期日7医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第7页!2021/7/18星期日8医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第8页!3通气/血流比例失调（ventilation-perfusionmismatch）(1)部分肺泡通气不足：功能性分流（functionalshunt)(2)部分肺泡血流不足：无效腔样通气（deadspace-likeventilation）2021/7/18星期日9医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第9页!5氧耗量增加发热、寒战、呼吸困难和抽搐均增加氧耗量2021/7/18星期日10医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第10页!PaCO2↑轻：脑兴奋性↓，抑制皮质活动中：皮质下层刺激↑，皮质兴奋：兴奋、烦燥不安重：皮质抑制，CO2麻醉中枢

2021/7/18星期日11医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第11页!2对循环系统的影响轻度的缺氧和CO2潴留的影响主要是兴奋作用严重的缺氧和CO2潴留的影响主要是抑制作用缺氧、肺动脉高压和心肌受损导致肺源性心脏病2021/7/18星期日12医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第12页!4对肾功能的影响肾功能不全2021/7/18星期日13医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第13页!PaO2↓代酸①产生能量↓→钠泵功能障碍→K+出，Na+、H+进②乳酸，无机磷↑（三羧酸循环、氧化磷酸化过程抑制）

PaCO2↑急性：对pH影响大pH：HCO3-/H2CO3

肾1-3天/肺数小时，使pH值迅速下降慢性：HCO3-↑→Cl-↓（二者之和相对恒定）导致代碱、低氯血症6呼吸性酸中毒及电解质紊乱2021/7/18星期日14医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第14页!病因肺通气或（和）换气障碍抑制呼吸中枢通气不足2021/7/18星期日15医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第15页!（二）发绀缺氧的典型表现SaO2<90%，还原血红蛋白≥15g/L—发绀中央性发绀—由动脉血氧饱和度降低所致外周性发绀—末梢循环障碍2021/7/18星期日16医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第16页!（四）循环系统表现心动过速缺氧和酸中毒→心肌损害→Bp↓、心律失常、心脏停搏2021/7/18星期日17医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第17页!诊断（一）动脉血气分析（arterialbloodgasanalysis）判断呼吸衰竭和酸碱失衡的严重程度指导治疗2021/7/18星期日18医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第18页!（三）胸部影像学检查X线胸片胸部CT放射性核素肺通气/灌注扫描肺血管造影2021/7/18星期日19医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第19页!治疗治疗原则：1保持呼吸道通畅，2纠正缺氧，3增加通气量，改善CO2潴留4病因治疗5其他重要脏器功能的监测和支持2021/7/18星期日20医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第20页!（二）氧疗1吸氧浓度PaO2>60mmHg，

SaO2>90%

高浓度吸氧给氧浓度>50%

低浓度吸氧给氧浓度<35%FiO2=21+4×氧流量（L/min）2021/7/18星期日21医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第21页!（2）面罩2021/7/18星期日22医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第22页!适应症：

适用：中枢抑制为主、通气量不足

无效：换气功能为主常用药物：尼可刹米（可拉明）2021/7/18星期日23医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第23页!应用原则a.病情重不能配合，昏迷——气管插管b.需长期机械通气——气管切开c.神清，轻中度呼衰——无创正压通气2021/7/18星期日24医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第24页!2021/7/18星期日25医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第25页!2021/7/18星期日26医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第26页!2021/7/18星期日27医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第27页!无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation,NIPPV）应具备以下条件：1清醒能够合作；2血流动力学稳定；3不需要气管插管保护；4无影响使用鼻/面罩的面部创伤；5能够耐受鼻/面罩。2021/7/18星期日28医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第28页!2021/7/18星期日29医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第29页!（五）一般支持疗法纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调加强液体管理保证充足的营养及热量供给2021/7/18星期日30医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第30页!第二节慢性呼吸衰竭2021/7/18星期日31医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第31页!临床表现（一）呼吸困难病情较轻时：呼吸费力伴呼气延长严重时：浅快呼吸危重时：浅慢呼吸或潮式呼吸2021/7/18星期日32医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第32页!（三）循环系统表现

外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高心率加快搏动性头痛2021/7/18星期日33医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第33页!治疗（一）氧疗低浓度吸氧2021/7/18星期日34医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第34页!（三）抗感染感染是常见诱因易继发感染2021/7/18星期日35医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第35页!1、呼吸性酸中毒最常见失衡类型治疗：改善通气，不宜补碱2、纠正潜在的代谢性碱中毒（五）纠正酸碱平衡失调2021/7/18星期日36医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第36页!（三）肺血管疾病肺栓塞、肺血管炎→V/Q失调→PaO2↓

毛细血管瘤、肺梗死→肺动静脉样分流→PaO2↓2021/7/18星期日37医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第37页!（五）神经肌肉疾病脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒等→呼吸中枢抑制、呼吸动力下降→通气不足→PaO2↓2021/7/18星期日38医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第38页!（二）按照发病急缓分类急性呼吸衰竭：突发的因素慢性呼吸衰竭（包括慢性呼吸衰竭急性加重）：慢性疾病，COPD最常见

2021/7/18星期日39医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第39页!发病机制和病理生理（一）低氧血症和高碳酸血症的发生机制1肺通气不足（hypoventilation）正常人肺泡通气量4L/分常产生II型呼衰PACO2=0.863×VCO2/VA见下页图2021/7/18星期日40医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第40页!2弥散障碍（diffusionabnormality）气体弥散速度的影响因素：肺泡膜两侧气体分压差，气体弥散系数，肺泡膜的弥散面积、厚度和通透性气体弥散量的影响因素：气体弥散速度，血液与肺泡接触时间，心排出量，血红蛋白含量，通气/血流比例O2弥散能力/CO2弥散能力=1/20常产生I型呼衰2021/7/18星期日41医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第41页!4肺内动-静脉解剖分流增加若分流量>30%，吸氧亦难以纠正2021/7/18星期日42医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第42页!PaO2↓急性：断O2断脑血流10"-20"，抽搐，昏迷，缓：轻>50注意力、定向力↓，智力↓

中<50恍惚谵妄重<30昏迷

<20脑细胞不可逆损伤中枢1对中枢神经系统的影响（二）低氧血症和高碳酸血症对机体的影响2021/7/18星期日43医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第43页!

肺性脑病（pulmonaryencephalopathy）或CO2麻醉（carbondioxidenarcosis）最根本的发病机制：低氧血症、CO2潴留和酸中毒颅内压增高：脑血管扩张、脑间质水肿和脑细胞水肿细胞内酸中毒2021/7/18星期日44医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第44页!PaO2↓颈动脉窦、主动脉体化学感受器反射→刺激通气缓：反射迟钝，通气量增加远少于急性；严重时抑制PaCO2↑急性：兴奋呼吸中枢，通气量↑；严重时抑制呼吸中枢慢性：呼吸中枢发生适应低流量吸氧呼吸3对呼吸系统的影响2021/7/18星期日45医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第45页!5对消化系统的影响消化功能障碍应激性溃疡肝功能受损2021/7/18星期日46医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第46页!节急性呼吸衰竭2021/7/18星期日47医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第47页!临床表现（一）呼吸困难（dyspnea）：最早出现最早出现的症状表现为节律、频率、幅度的改变呼吸频率增快→呼吸困难、辅助呼吸肌参与中枢性：潮式、间歇式、抽泣样2021/7/18星期日48医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第48页!（三）精神神经症状急性缺氧：精神错乱、狂躁、抽搐、昏迷急性缺氧合并CO2潴留：嗜睡、淡漠、扑翼样震颤2021/7/18星期日49医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第49页!（五）消化和泌尿系统表现胃肠道粘膜充血、水肿、应激性溃疡→消化出血血ALT↑

血BUN↑，尿改变2021/7/18星期日50医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第50页!（二）肺功能检测判断通气功能障碍的性质，有无换气通气功能障碍判断通气功能障碍和换气功能障碍的严重程度2021/7/18星期日51医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第51页!（四）纤维支气管镜检查明确大气道情况取得病理学证据2021/7/18星期日52医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第52页!（一）保持呼吸道通畅：最基本、最重要！1昏迷者仰卧位、头后仰，托起下颌并将口打开；2清除气道内分泌物及异物；3建立人工气道：简便人工气道、气管内导管（气管插管及气管切开，最可靠）；4应用支气管扩张药物。2021/7/18星期日53医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第53页!2吸氧装置（1）鼻导管或鼻塞2021/7/18星期日54医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第54页!（三）增加通气量、改善CO2潴留1呼吸兴奋剂的使用原则：（1）气道通畅（2）频繁抽搐者慎用（3）呼吸肌功能基本正常（4）不可突然停药2021/7/18星期日55医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第55页!2机械通气作用：维持必要的肺泡通气量，降低PaCO2；改善肺的气体交换效能；使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌功能。2021/7/18星期日56医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第56页!气管插管的指征：昏迷呼吸不规则或出现暂停呼吸道分泌物增多、咳嗽和吞咽反射减弱或消失2021/7/18星期日57医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第57页!2021/7/18星期日58医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第58页!2021/7/18星期日59医学资料6-呼吸衰竭(熊维宁2011)共69页，您现在浏览的是第59页!并发症通气过度通气不足循环功能障碍气压伤呼吸机相关肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）2021/7/18星期日60医学资料6-