代谢疾病麻醉

血液、内分泌、代谢性疾病病人麻醉要点血液病病人手术的麻醉一、麻醉前注意事项1、病史：（1）仔细询问血液病的病史及日常生活中的异常出血史。（2）注意血液病患者及家属在疾病发展过程中的隐匿症状，不应遗漏。2、完善实验室检查（1）常规检查外科病人术前应常规检查Hb、WBC、BPC（血小板计数）、BT（出血时间）、CT（凝血时间）等项目。（2）有外伤后出血病史者，应筛选以下有关试验：①血小板功能试验：BPC低于50，000/mm3时，即可有“出血”倾向，但仅说明数量是否足够，而并不能说明其质量和功能。BT：正常值为3-8min，反映血小板的质量及数量。血块收缩试验：正常情况下，体温为37℃时血块收缩时间为2-4h.当血小板功能异常时此时间延长。②凝血机制的试验：凝血酶原时间（PT）：检查外源性凝血系统是否正常。需与正常人对照，较正常者高出30％即为异常。活动凝血时间（Activatedcoagulationtime，ACT）：正常值为90-120s，常用以估计内源性凝血系统的异常。以肝素治疗者，均应监测。部分凝血活酶时间（Partialthromboplastintime，PTT）：正常值小于35s，常以之估计内源性凝血系统是否异常。除凝血因子Ⅶ、Ⅷ外，其他凝血因子低于正常25%时，PTT即可明显延长。凝血酵素时间（Thrombintime）：正常值为20-35s.当使用肝素治疗时或血浆纤维蛋白原浓度低于0.9g/L时，此时间即可延长。③纤维蛋白溶解试验：血块溶解试验：在体温37℃时，血块需48h以上方可溶解。纤维蛋白裂解产物（Fibrinsplitproduction）：由纤维蛋白、纤维蛋白原等裂解产生，当发生DIC时明显增高。3、术前应积极补充所缺的凝血因子至最低需要量。4、慢性血液病曾采用皮质激素治疗者，术前继续应用皮质激素准备。二、麻醉选择注意事项：1、各类血液病病人对麻醉药的耐受性均较差。麻醉药用量应适当减少。2、长时间乙醚、氟烷、甲氧氟烷及三氯乙烯麻醉过度可引起纤溶亢进，产生低纤维蛋白原症。硫喷妥钠、乙醚、氟烷，氧化亚氮等全麻药和简箭毒碱、琥珀胆碱等肌松药对各种凝血因子无明显影响，亦不使凝血时间、凝血酶原时间发生显著改变，但乙醚、氟烷、甲氧氟烷和环丙烷可抑制ADP诱发的血小板聚集。氟烷-氧麻醉可增加出血时间，芬太尼-N2O-氧麻醉亦轻度增加出血时间。安氟醚在深度麻醉时才会纤溶增加。缺氧、酸中毒时可使毛细血管扩张，增加渗血，应予避免。3、麻醉操作可造成渗血不止及血肿形成，因而应轻柔。但并发症的严重程度取决于术前对血液病的治疗及控制。神经阻滞可因穿刺损伤形成局部血肿，应尽量避免采用。椎管内麻醉可引起蛛网膜下腔及硬膜外血肿，不予考虑。采用气管内全麻时，应注意气管插管时口腔粘膜的损伤，以免形成血肿而致呼吸道梗阻。4、抑制血小板功能的药物：如阿斯匹林、潘生丁等，应于术前停药一周后方可行手术。三、常见血液病的麻醉处理（一）贫血贫血不是一种疾病，而是许多疾病的临床表现。1、定义:男性Hb＜120g/L，HCT＜40%，RBC＜4×1012/L；女性Hb＜105g/L，HCT＜35%，RBC＜3.5×1012/L即称为贫血。依发病原因不同，可分为：（1）红细胞生成减少性贫血：如再生障碍性贫血VitB12、叶酸、铁缺乏所致贫血。（2）红细胞破坏过多性贫血：如遗传性红细胞酶缺乏及脾功能亢进等获得性溶血性贫血。（3）失血性贫血。2、对生理的影响：（1）呼吸增强。（2）体内2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）增加，使氧离曲线右移，以增加组织的摄氧能力。（3）因红细胞减少血液粘滞性减低，可使血流加速。（4）代偿性增加心率使心输出量增加，以增加氧输送。3、麻醉注意事项：（1）术前应尽可能明确贫血的原因，并治疗原发疾病。（2）除急性失血者外，慢性失血及贫血者虽HCT明显减少，但血容量却基本正常，术前应多次小量输血，使Hb达100g/L方可手术。（3）术前未纠正的严重贫血者，术中宜输浓缩红细胞、并根据失血量行等量补血。（4）急性失血后36-48小时血容量即可恢复至正常。（5）慢性失血性贫血伴低蛋白血症者（白蛋白低于30g/L），术前需补充白蛋白以提高胶体渗透压。（二）红细胞增多症1、诊断：外周血液中红细胞数、Hb及HCT均高于正常。在男性RBC＞6.50×1012/L，Hb＞175g/L，HCT＞54%；女性则分别大于6×1012/L，160g/L及50%.真性红细胞增多症者红细胞可达（7-10）×1012/L，Hb达180-230g/L，HCT达60%-80%。2、可分为原发性或真性红细胞增多症及继发于心肺疾患、肝癌、卵巢癌等疾病。3、病理生理：（1）当HCT＞50%时，血液粘滞性增加，血流缓慢影响氧的运输。（2）当血小板亦增多时易形成各器官的栓塞及静脉血栓，使手术死亡率增高。4、注意事项：（1）术前准备：对骨髓增生活跃者可采用32P选择性内照射法，控制Hb＜160g/L，HCT＜50%，则术中、术后并发症可明显减少。（2）对于急诊或病情未控制者可采用放血法使HCT＜50%.每次放血200-300ml，Hb可下降10-20g/L，HCT下降2%-3%，红细胞可下降（0.6-0.9×1012/L）。2-3天后可重复放血。反复放血者应注意慢性缺铁及维持血容量正常。术前紧急放血者应补充血浆或代血浆。（3）手术期间应监测HCT.（三）需外科治疗的血液病1、患有原发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、溶血性贫血、脾功能亢进者需行脾切除术。其共同特点为：贫血和血小板低。血小板计数＜25×109/L可以有自发性出血，低于50×109/L创伤时可以有异常出血。2、术前准备：输新鲜血，使Hb＞80g/L、血小板≥50×109/L.每输入200ml血小板可使血液中血小板增加5000-10000/ml.3、麻醉选择：凝血功能纠正者硬膜外加浅全麻更适合此类病人；单纯脾切除术可在腰麻下完成；血小板减少性紫癜者应选用全麻。4、注意事项：（1）脾功能亢进者因肝功能差，病情远较其余疾病复杂，术前应进行保肝治疗。（2）术中失血应补以新鲜血。（3）脾切除术后常有短暂的血小板增高，甚至超过1000×109/L（100万/mm3），应警惕血管栓塞的发生。（四）血友病1、属于性染色体隐性遗传性出血性疾病，女性传递男性发病。现已知有血友病甲、乙、丙，分别缺乏凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ，其中85%为血友病甲的患者。2、治疗的病人中约7%－10%血中出现抗体及因子Ⅷ的抑制因子。3、手术时血浆中凝血因子Ⅷ（抗血友病因子，AHF）须达血浆正常水平的30%始可控制出血。AHF的半衰期为10-12小时，一般于手术前1.5小时补充AHF，而后每8-12小时给予维持量。小手术如拔牙需维持给药24小时，而关节手术则需维持给药达数周（即至伤口愈合的10-14天），血浆中因子Ⅷ浓度需维持在10％－20％。4、以血液代替浓缩的Ⅷ因了时，因库存血中因子Ⅷ随库存时间延长而减少，1天时为原有水平的70%，1周、2周、3周时分别为原有水平的50%、40%、20%内分泌代谢性疾病麻醉要点甲状腺甲亢甲亢患者麻醉注意事项：要尽可能在术前使患者的甲状腺功能恢复至正常水平。麻醉医师应随时做好处理甲状腺危象的准备。麻醉前用药包括巴比妥类、苯二氮卓类和/或阿片类药物。应避免使用抗胆碱能药物，因为它可能会加重心动过速并影响心脏调节机制。甲状腺影响气管比较常见，患者在麻醉诱导前应对气道梗阻的风险进行充分的评估。麻醉选择及处理气管内全麻是目前采用最广的方法。颈部硬膜外阻滞可提供完善的镇痛，阻断交感神经。颈丛神经阻滞的止痛效果较好。甲亢病人精神过度紧张，术中清醒对病情不利，全麻与局部阻滞结合可发挥各自的优点。全麻诱导：麻醉诱导药物中，硫喷妥钠由于可以抑制外周T4转变为T3，因此比其他诱导药稍好。琥珀胆碱和对血流动力学的无明显影响的非去极化肌松药都可安全地用于诱导插管。异丙酚具有良好的镇静作用，诱导迅速、平稳，适合甲亢病人的麻醉诱导。麻醉维持：一般选用安氟醚、异氟醚或七氟醚复合N2O吸入维持，但氟烷可引起甲状腺素增加和心律失常，应避免使用。但对于术前甲状腺功能未恢复正常的患者，可降低代谢的吸入麻醉药，如异氟烷，可能更有优势。麻醉应达到足够的深度，以避免出现交感神经系统（SNS）的过度反应。应该避免使用刺激交感神经系统的药物（例如氯胺酮、潘库溴铵、右旋筒箭毒碱、阿托品、麻黄素、肾上腺素等）。笑气和阿片类药物是安全和有效的。肌松药的选择应该根据它们对交感神经系统的影响以及对血流动力学的影响来决定。选用心血管作用较小的药物，如琥珀胆碱、阿屈可林、维库溴胺。氯安酮和潘库溴胺可明显增加病人心率，不宜使用。对于术中低血压的处理，具有直接缩血管作用的苯肾上腺素首选。麻黄素、肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺等药物应尽量不用或仅使用非常小的剂量，以防止患者心血管系统的过度反应。残余肌松药的拮抗：有些甲亢病人可合并肌无力，故应选择中、短效药物。术中监测神经肌肉接头功能，术后使病人自动恢复，避免肌松作用残余。确实需要拮抗者要避免使用阿托品而改用抗胆碱酶药复合胃长宁。区域阻滞是安全的，实际上还应该是首选的方法。局麻药中应避免加用肾上腺素。甲亢危象的处理：（1）高发于术后6-18小时，术前准备不充分是发生术后甲亢危象的最危险因素。（2）以支持疗法、对症疗法为主，结合抗甲亢药物。包括静脉输液、物理降温、β－受体阻滞剂的应用及碘剂、硫氧嘧啶，肾上腺机能不全者可给予氢化可的松。甲状腺功能低下甲减患者麻醉注意事项有中度到重度症状的患者应该在术前每天给予L-甲状腺素100-200μg/day。如果术前没有接受甲状腺支持治疗，是否会增加风险尚存在争议。有明显症状的患者肯定会增加风险。除非这些患者经过3～6个月的L-甲状腺素治疗甲状腺功能恢复正常，否则禁忌行择期手术。如果必须行急诊手术，术中发严重的心血管系统不稳定和术后发生粘液性水肿昏迷的可能性是很高的。静注甲状腺素或三碘甲腺原氨酸是必要的。静推三碘甲腺原氨酸25-50μg后在6小时内持续滴入是有效的，可在36-72小时内达到基础代谢率的峰值。给予类固醇是必要的。氨力农一种血管扩张剂可以提高心肌收缩性，因为它的作用机制不依赖β受体。甲减患者对麻醉药的敏感性增加。甲状腺功能低下对强吸入麻醉剂的最低有效肺泡浓度的影响无临床意义。敏感性增加可能是由于心输出量减少、血容量减少、压力感受器功能异常、肝脏代谢下降及肾脏分泌减少所致。由于上呼吸道突出的粘液腺瘤、巨舌症、声带水肿或甲状腺肿可能累及气道，造成气管插管困难。胃排空延迟增加了返流和误吸的危险。由于手术打击和麻醉剂的作用可以影响血流动力学和呼吸感受器对缺氧和高碳酸血症感受性下降。低温发生很快而且很难防止和治疗。血液学的异常（贫血、血小板和凝血因子功能障碍）、电解质紊乱、低血糖都很常见，并且需要在术中进行密切的监测。麻醉剂可以加重神经肌肉功能衰竭。麻醉选择及麻醉处理状腺功能低下患者围手术期应该避免使用镇静剂。这类患者对麻醉药和镇静药非常敏感。如果没有禁忌例如凝血异常和手术部位和类型的限制，建议行局部阻滞麻醉。伴有心血管系统衰竭的患者经常需要行有创动脉血压和中心静脉压或肺动脉导管来监测血液动力学。静脉输液建议选用葡萄糖氯化钠输液，可以避免低血糖和由于水代谢异常导致的低钠血症。全麻可以选择快诱导后气管插管或清醒气管插管。麻醉诱导首选氯胺酮，因为如果交感神经系统反应受损，它可以维持血压和心率。巴比妥类、苯二氮卓类可以使用，但是对中枢神经系统和心血管系统有无影响无法预计。插管可以使用琥珀胆碱或中效非去极化肌松剂。对于麻醉维持，给予70％笑气和小剂量短效阿片类药物或苯二氮卓类或氯胺酮，以及短效或中效的非去极化肌松剂。甲状腺功能低下患者对强吸入麻醉剂的心肌抑制作用非常敏感。血容量不足合并血管扩张以及压力感受器活性异常可导致明显的低血压。肌松剂首选潘库溴铵因为它的迷走神经性能，但是这类患者骨骼肌活性减弱并且肝脏代谢下降，需密切监测和当心剂量。肌松剂的拮抗通常用乙酰胆碱酯酶抑制剂和抗胆碱能药。由于这类患者存在通气不足，建议对患者行控制通气。由于代谢率降低和二氧化碳产生减少也可能存在过度通气。应该预料到术后呼吸支持可能延长恢复。术中低血压的药物支持最好选择麻黄素而不是单纯的α-肾上腺素能受体激动剂例如苯福林。对药物无反应的低血压需要给予类固醇药物。术后镇痛最好给予局部阻滞麻醉或小剂量阿片类药物和/或酮洛酸。甲状旁腺甲旁亢一、麻醉前准备治疗并改善并发症，如肾功能不全、心律失常、心力衰竭等。纠正脱水和电解质紊乱：输入含钠液，并保持体内水、电解质（Ca2+、K+、Mg2+）及酸碱平衡，血钙浓度＜3.5mmol/L为宜。二、麻醉注意事项麻醉方法和管理基本与甲状腺手术相同。对伴有精神及心血管系统异常者，不宜使用氯胺酮等药物。尽管有的病人存在肌无力症状，但由于高血钙对非去极化肌松剂呈现抵抗，对去极化肌松剂可能敏感。应注意神经肌肉接头功能的监测并以此指导肌松剂的使用。麻醉期间应加强监测，如动脉压、ECG、尿量，以及呼吸功能等。搬动病人时应轻柔，以防止病理性骨折的发生。术后近1/3病人可能发生低血钙，表现为口唇麻木或手足搐搦，严重者可发生全身惊厥、喉痉挛甚至窒息。术后应常备10％葡萄糖酸钙或氯化钙，出现症状者应给予钙剂。血钙一般在术后7-10天开始恢复。甲旁减甲状旁腺功能减退症是因为甲状旁腺素分泌合成减少或代谢障碍、作用障碍以及受体缺陷等原因所引起的钙、磷代谢异常，出现低血钙、高血磷的临床表现综合症。类型有：状旁腺功能减退症由于缺乏或无PTH.以低钙和高磷血症为特征，常伴慢性搐搦。甲状旁腺功能减退症通常由于甲状腺切除术时意外切除或损伤整个甲状旁腺。次全甲状腺切除术后，短暂性甲状旁腺功能减退症常见。特发性甲状旁腺功能减退症是少见病，是由于缺乏甲状旁腺或已萎缩。它可以是散发性或作为遗传病.甲状旁腺偶尔缺乏伴胸腺发育不全和来自鳃弓动脉异常(DiGeorge综合征)。其他遗传形式包括甲状旁腺功能减退症,艾迪生病和粘膜念珠菌病的X连锁遗传综合征。临床表现神经肌肉兴奋性增多、轻者有感觉异常，四肢麻木、刺痛，重者发生手足肌肉出现抽搐，强直性收缩，双手呈鹰爪样痉挛，严重者伴有植物神经紊乱，出现哮喘、腹泻、腹痛、尿频、尿急、呃逆。神经精神症状：烦躁、恐慌、兴奋、记忆力减退、幻觉等。皮肤粗糙、脱屑、色素沉着、头发干粗、易脱落等。当心肌受累时可有心动过速，心率不齐。麻醉注意事项对症治疗低钙高磷状况，方法主要是长期口服钙剂治疗，同时口服维生素D制剂。治疗原发病麻醉选择全身麻醉，局部麻醉患者保持良好镇静，术中注意监测血电解质。加强血压、氧饱和度、心律监测。肾上腺手术的麻醉一、肾上腺皮质激素1、盐皮质激素：影响电解质代谢。2、糖皮质激素：影响糖、蛋白和脂肪代谢。3、性皮质激素：影响性征、性器官发育。二、肾上腺髓质激素1、肾上腺素：主要在肾上腺中生成。2、去甲肾上腺素：由肾上腺中的嗜铬细胞分泌，肾上腺以外的含嗜铬细胞组织（交感神经节）也分泌去甲肾上腺素。三、各类肾上腺手术麻醉皮质醇增多症（一）病理女性好发（2倍于男性）。向心性肥胖、满月脸、短颈、水肿。脂肪松厚、皮肤紫纹、脱发。肌萎缩、骨质疏松、性功能减退。高血压、高血糖。电解质紊乱（低钾、高钠）。（二）麻醉前准备1、调整电解质：补钾（必要时配合以安体舒通）。2、改善营养：高蛋白饮食（可配合以苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮）。3、胰岛素治疗：一般无此必要。4、肾上腺皮质激素治疗：术前3-4日开始（如出现血压剧增、水肿加重等不良反应，可改为术前临时给药）。（三）麻醉1、病人对麻醉药、肌松药、镇痛药的耐量均低下，病情越重，耐量越低。2、麻醉前给药、麻醉药（包括局麻药）须减量。3、搬动病人、安置体位时防止发生病理性骨折。4、防止胸、腹部过分受压影响呼吸。5、病情较轻、一般情况较好的病人可于连续硬膜外阻滞下进行手术。6、病情较重、一般情况较差者宜于浅全麻下施行手术。7、宜充分估计并准备处理插管困难。8、自诱导开始，始终保持病人氧合良好，尤以插管时为然。9、术中血压波动：首先调整麻醉深度、体液平衡，必要时给以小剂量拟肾上腺素药配合以静脉滴注氢化可的松治疗。10、肌松药宜减量，术后无残留影响；使用琥珀胆碱时一般不出现肌颤。11、肾上腺切下时血压可能下降，必要时予以升压。12、双侧肾上腺切除：准备切除对侧肾上腺而改变体位时和切下对侧肾上腺时血压可能急速下降，宜事先准备（拟肾上腺能药、氢化可的松）升压。嗜铬细胞瘤（一）病理大部（90%）位于肾上腺，其余位于胸、腹腔椎旁交感神经节及膀胱等部位。大量去甲肾上腺素及肾上腺素的经常释放而致高血压、高代谢、精神紧张、心动过速、怕热。儿童易发双侧肿瘤，亦易因代谢消耗以致极端虚弱并易被误诊为“心衰”；多数病人的分泌以去甲肾上腺素为主，少数则以肾上腺素为主（术前尿内儿茶酚胺检查有助于明了何者为主）。易有血浓缩、血容量（绝对或相对）不足。手术和麻醉的难度取决于肿瘤的大小及其功能的亢进程度、病人的年龄以及病史的长短等因素。肿瘤癌变者术中失血常甚可观，血流动力波动剧烈；肿瘤囊性变者症状可不显。（二）麻醉前准备1、视高血压的程度和波动情况以酚苄明（口服）或苄胺唑啉（静脉滴注）使血压控制于适当（较正常为高的）水平。2、改善血容量，纠正血浓缩。3、改善营养状况。4、备有足够的库血。5、术前48小时停服酚苄明，必要时以苄胺唑啉控制血压。（三）麻醉1、开放静脉两处（上肢及下肢各一处），升压及降压药置入注射内随时待用。2、术前充分镇静。3、采用连续硬膜外复合气管内全麻进行麻醉，亦可只行气管内全麻（前者可提供降压和肌松的基础）。诱导前做好控制性降压的准备。宜行动脉穿刺直接测压。诱导及插管时出现高血压，可注入小剂量苄胺唑啉适当控制。插管后调整硬膜外阻滞的平面（剂量）使血压适当下降并稳定。必要时可给以适量肌松药以求得满意的肌松。间接测压的病例，必要时每1-2分钟测压一次。4、使用α阻滞药而致心动显著过速时可给予小剂量的β阻滞药（例如心得安0.1-2.0mg）。钳闭腺体主要血供之前停止降压并准备升压。切除腺体主要血供之前停止降压并准备升压。病情较轻者只要体液调节合适即未必需要或只需少量升压药即可维持血压稳定。5、术后血压过低或波动激烈：调整血容量；心动过速突出且血压到提升者（β型肿瘤），升压药中试加入肾上腺素：升压药中加入氢化可的松。术后多汗、低血压、烦躁：检测血糖，及时治疗或除外低血糖。术后（高血压）症状不减甚或加重：对侧遗留肿瘤的可能。（四）术前未知晓的嗜铬细胞瘤1、病人患有未被诊断出的嗜铬细胞瘤而进行其它手术。2、麻醉和术中可出现（与手术病情无关的难以解释的）血压急剧波动；严重时呆出现高血压危象并伴有体温升高、紫绀、心力衰竭等症状。3、未获及时正确处理者术后死亡可高达50%.4、麻醉、手术时如出现上述症状：建议检查嗜铬细胞瘤好发部位（探查时血压急剧波动）。5、证实肿瘤存在应即予以切除，以免术后发生危象。6、未能查出肿瘤但血压仍急剧波动：麻醉仍按嗜铬细胞瘤者处理。原发性醛固酮增多症（一）病理特征高血压。低血钾、碱中毒、心肌营养失调、心律不齐、心功能低下。肌无力。肾功能障碍、多尿、夜尿、尿比重偏低。长时间接受抗高血压药（及利尿剂）治疗。（二）麻醉前准备1、补钾（配合以安体舒通）。2、停止高血压治疗。3、术前一周停止利尿剂治疗（必要时可代以安体舒通）。（三）麻醉1、安氟醚有促进醛固醇分泌的作用，但并非禁忌。2、机械通气时避免通气过度（避免呼吸性碱中毒）。3、一般无需降压。4、术后调整电解质代谢（防治高血钾、低血钠）。性征异常症（一）病理特征皮质增生或肿瘤。皮质醇和醛固醇分泌减少、皮质功能减退。雄激素分泌增加。男性早熟，女性男性化。假两性畸形。（二）手术1、肿瘤切除术。2、外阴整形术。（三）麻醉前准备1、肿瘤（或增生）病人肾上腺皮质功能不全者：术前激素治疗。2、外阴整形的病人一般无需进行激素治疗。（四）麻醉1、已接受恰当的激素治疗的病人或术前无皮质功能不全的（整形）病人对麻醉无特殊要求。2、术中血压难以维持或发生“原因不明”的血压骤降时可给以氢化可的松辅助治糖尿病病人手术的麻醉一、糖尿病病人麻醉注意事项（一）、糖尿病可引起全身性组织及器官的病变，尤以全身微血管的病变最为突出。微血管病变：最为常见。表现为视网膜小血管增殖致视网膜出血，视力减退；肾小球毛细血管损伤致肾功能衰竭；心脏微血管病变可致心肌病及心肌梗塞；脑微血管病变可致脑卒中，发生率约为非糖尿病者的二倍。自主神经系统病变：当病变累及自主神经系统时，患者于静息状态下即有心动过速；在麻醉下对低血容量的代偿能力异常差，极易发生体位性低血压甚至心跳骤停。周围神经病变可致肢体感觉麻木。（二）、糖尿病的分型胰岛素依赖型：胰腺的β细胞受损，致血内胰岛素的水平降低，而α细胞分泌的胰高血糖素（Glucagon）又相应增加致肝脏内葡萄糖的分解增加，所以血糖升高较剧。需额外补充胰岛素。多发生在青少年。易发生酮症酸中毒及合并全身性改变。非胰岛素依赖型：体内胰岛素正常或相对较低，也可能机体对胰岛素的利用有抵抗。不需要额外补充胰岛素，口服降糖药或饮食控制即可奏效。多发生在中年肥胖者。（三）、与意识有关的代谢紊乱低血糖症：当血糖低于2.8mmol/100ml（50mg/100ml）时，可引起意识丧失及脑功能的不可逆性损害。低血糖时可引起低血压、脉压窄、出汗；也可刺激儿荷酚胺的释放增加而呈现高血压、心动过速等症状，而在麻醉状态下常被误认为“浅麻醉”以致贻误诊治，故对糖尿病病人手术期间及术后出现的难以解释的低血压或清醒延迟者，应考虑发生低血糖的可能。糖尿病患者在术中需使用β阻断剂时应慎用，因其可削弱肾上腺能的瓜。术前口服降糖药者术中易出现低血糖，因其代谢慢，作用时间可长达24-36小时。高糖高渗非酮症昏迷：主要发生在非胰岛素依赖型病人。此时血浆胰岛素水平虽可足以防止酮体的生成，但却不能预防高血糖的产生；虽可预防脂肪酸代谢为乙酰乙酸及β羟丁酸，但却不能防止高血糖所致的高渗性利尿，所以病人有明显的脱水。血糖常大于33mmol/100ml（600mg/100ml），而血浆渗透压则高于300mmol/L。血管内容量丢失可致低血压、血液浓缩、BUN升高。病人昏迷或烦躁不安。治疗：补充0.45%-0.9%NaCl及小剂量胰岛素（10U/h），使血糖缓慢降低达16.5mmol/100ml（300mg/100ml）。补充K＋（渗透性利尿丢失K＋）。糖尿病酮症酸中毒：主要发生在胰岛素依赖型病人。当内源性或外源性胰岛素不足时，脂肪分解代谢增加，即游离脂肪酸在肝脏内代谢为酮体。诊断：病人有恶心、呕吐等胃肠道症状及呼吸增快、呼气中有苹果味、精神萎靡，严重者可昏迷。血糖中等度升高17-27mmol/100ml（300-500mg/100ml）；尿酮体阳性。动脉血气分析呈代谢性酸中毒，如计算阴离子间隙则往往升高且大于12（阴离子间隙＝[Na+]-[HCO3-]-[Cl-]）。因血糖高而呈渗透性利尿，血管内容量减少，身体内K＋自细胞内转移至细胞外，故血在早期可正常或升高。治疗：1）补液：第一小时应当补0.9%NaCl1000-2000ml，输液可促进酮体由肾脏排出。2）持续静滴小剂量胰岛素。3）当pH＜7.2时，可应用NaHCO3纠正代谢性酸中毒。4＝随着代谢性酸中毒的纠正，钾将重新进入细胞内，故血钾可降低。一旦出现应当及时纠正。二、麻醉处理（一）、麻醉准备根据病史判断糖尿病的类型。了解病程的长短，血糖最高水平，现在控制血糖的方法（饮食、口服降糖药、胰岛素）及所用药物剂量。判断有无糖尿病的并发症及地全身脏器的影响。手术前血糖控制标准：无酮血症，尿酮体阴性。空腹血糖应维持在6-7mmol/100ml，或不高于8.3mmol/100ml.尿糖（++）或（+）。对伴有其它器官功能损害者，应了解心、肾功能状态，检查ECG、BUN，必要时应检查肌酐清除率及心脏运动负荷试验。对已有外周神经病变者，应了解感觉神经麻木的程度和范围，以及运动神经障碍的程度。对疑有自主神经病变者，早期可侵犯迷走神经，晚期则影响交感神经或两者均受侵，病人在静息状态下即有心动过速表现，应进一步检查：1）迷走神经功能是否受累：可行Valsalvas试验。监测ECG观察病人在深吸气后，掩鼻闭口用力呼气15秒时，R-R的最小