产科妊娠期流血伴腹痛患者护理要点详解

产科妊娠期流血伴腹痛患者护理要点详解妊娠期阴道流血伴腹痛根据流血发生的时限而分为妊娠早期阴道流血与妊娠晚期阴道流血，妊娠早期阴道流血是指妊娠13周末前发生阴道流血，妊娠早期阴道流血伴腹痛多见于自然流产、输卵管妊娠破裂及葡萄胎；妊娠晚期阴道流血是指妊娠28周及以后发生阴道流血，妊娠晚期阴道流血伴腹痛多见于早产、II度或III度胎盘早剥及子宫破裂。【疾病特点】.自然流产(spontaneousabortion)妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称流产(abortion)。流产分为自然流产和人工流产，自然流产占妊娠总数10%〜15%,其中妊娠12周前终止的早期流产多见，约占80%以上，妊娠12周至不足28周终止的晚期流产较少。流产的发生与胎儿、母体及环境等因素有关。妊娠早期流产的主要临床表现为停经后阴道流血，伴腹痛。根据流产发展的不同阶段，分为以下几种。①先兆流产(threatenedabortion)；阴道流血量少，多为暗红色或血性白带，下腹痛呈阵发性，妇科检查可见宫颈口关闭、子宫大小与孕周相符。休息或治疗后症状可消失,可继续妊娠；若症状进一步加重，可发展为难免流产。②难免流产(inevitableabortion)：阴道流血量增多，可有血块，阵发性下腹痛加剧，妇科检查可见宫颈口松弛或扩张，子宫大小与孕周相符或略小。休息或治疗也不可避免流产。③不全流产(incompleteabortion)；并非妊娠物全部排出宫腔，部分妊娠物残留在宫腔内或嵌顿于宫颈口处,造成不全流产。由于影响子宫收缩，导致患者阴道流血时间较长，流血量多，易发生休克及宫腔感染。妇科检查可见宫颈口扩张、有物堵塞，血液持续性流出，子宫小于孕周。④完全流产(completeabortion)；妊娠物全部排出宫腔，阴道流血及腹痛症状逐渐消失，妇科检查可见宫颈□关闭、子宫正常大小。妊娠晚期流产先有腹痛，后出现阴道流血。.输卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy)78%输卵管妊娠发生在壶腹部，其次为峡部，伞部与间质部较少见。输卵管内的胚泡不断生长，绒毛侵蚀而穿透肌层及浆膜，导致输卵管壁破裂，妊娠物进入腹腔或阔韧带内。输卵管壶腹部或峡部妊娠多在停经6〜8周出现不规则阴道流血，量不多，呈暗红色或深褐色；腹痛是最常见的症状,输卵管妊娠未破裂时，由于输卵管膨胀、痉挛及逆蠕动而出现患侧下腹隐痛或胀痛，破裂时，患者下腹部可出现持续性或阵发性撕裂样疼痛伴恶心呕吐，继而发展为全腹痛，血液积聚在子宫直肠陷凹刺激产生里急后重感，血液刺激横隔而出现肩脾部放射痛，即Dan-forth征；出血量多的患者可出现头晕、心悸、四肢厥冷等休克症状，休克程度与阴道流血量不成正比。查体发现下腹部或全腹有压痛、反跳痛及腹肌紧张，移动性浊音阳性，部分患者可于下腹部触及有触痛的实性包块。妇科检查可见阴道少量暗红色血液，后穹隆饱满、有触痛，宫颈有举痛，子宫正常大小或略增大、有漂浮感,于子宫一侧或其后方可触及边界不清的包块，有触痛。出血量大的患者可出现面色苍白、心率增快、血压下降等休克征象。.葡萄胎妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一的水疱，水疱间借蒂相连成串，形如葡萄，也称水疱状胎块。根据病理组织学，将葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎，完全性葡萄胎的柴色体核型为二倍体，均来自父系,其中90%为46,XX90%以上部分性葡萄胎为三倍体，最常见的核型为69,XXY,临床上完全性葡萄胎多见。葡萄胎的病因尚不明确。患者有闭经与妊娠反应，但妊娠反应比正常妊娠出现早且重，停经8〜12周左右出现不规则阴道流血是最常见的症状，最初流血量不多，逐渐增加，出血断断续续、反复发作，血液中可混有透明的葡萄样物，阴道流血前多有阵发性下腹痛，约10%患者出现头痛、头晕、视物模糊、水肿等高血压疾病症状，约7%患者出现心动过速、皮肤潮湿和震颤等甲状腺功能亢进征象。少数患者发生大出血，出现体克征象。妇科检查子宫异常增大，质软，无胎动和胎心，一侧或双侧附件区可触及有压痛的囊性肿块，表面光滑，活动性好。B型超声可见宫腔内有“落雪状”或“蜂窝状”回声，有助于诊断。.早产早产是指妊娠满28周至不满37足周内分娩者。我国早产占分娩总数的5%〜15%,早产儿体重不足2500g,各器官发育不成熟，容易发生呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、脑出血、视网膜病变等，是围生儿死亡的重要原因之一。病因复杂，可能与胎膜早破、感染、妊娠并发症与合并症、子宫及胎盘异常等因素有关。临床表现为妊娠满28周至不满37足周间出现规律宫缩，患者感到腹痛，可伴有少量阴道流血。肛门指诊或阴道检查宫颈管消失、宫口扩张。.胎盘早录《(placentalabruption)妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。我国胎盘早剥发病率为0.46%〜2.1%,病因尚不十分清楚，可能与孕妇血管病变、外伤等机械性因素、子宫静脉压突然升高、宫腔内压力骤减等有关，其他高危因素有孕妇吸烟、代谢异常、子宫肌瘤等。胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜出血并形成胎盘后血肿，使胎盘自附着处与子宫壁分离。根据病理改变，胎盘剥离分为显性剥离、阴性剥离及混合性剥离3类：若胎盘后血肿不断增大，剥离的胎盘部位离胎盘边缘较近时，血液经胎盘边缘并沿胎膜与宫壁间通过宫颈口而流出，称显性出血或显性剥离(revealedabruption)；若胎盘边缘仍附着于子宫壁，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，称隐性出血或隐性剥离(concealedabruption)；部分患者胎盘后血肿逐渐增大，子宫底随之逐渐升高，当出血达到一定程度，血液冲破胎盘边缘及胎膜而向外流出，称混合性出血或混合性剥离，少数患者胎盘后血肿形成后，压力不断增大，使血液侵入子宫肌层。导致子宫肌纤维分离、断裂、变性，当血液达到子宫浆膜层时，子宫表面呈紫蓝色餐斑，称库弗莱尔子宫(Couvelaireuterus),也称子宫胎盘卒中(uteroplacentalapoplexy)o胎盘早剥的临床表现与病情严重程度密切相关,根据严重程度，将胎盘早剥分为3度。①I度：胎盘剥离面积小，出血量不多，患者常无腹痛或有轻微腹痛，贫血体征不明显，查体发现子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心正常，分娩后检查胎盘母体面有凝血块及压迹。②n度：胎盘剥离面积达1/3,患者突发持续性腹痛或腰背酸痛，阴道流血不多或无，贫血体征与阴道流血量不成比例，查体发现子宫底升高，子宫大于妊娠周数，胎位清楚,胎儿存活，子宫子宫缩间歇期能松弛。③ni度：胎盘剥离面积超过胎盘面积的1/2,阴道流血量多少不等。患者腹痛剧烈，可出现恶心、呕吐、心悸等休克症状，休克程度与阴道流血量多不成正比。查体患者面色苍白，血压下降，脉搏细数，子宫板状硬，宫缩间歇也不能松弛，胎位不清楚，胎心消失。部分患者可出现皮肤、黏膜及注射部位出血，阴道流血不凝，甚至出现血尿、呕血或咯血等DIC征象。胎盘早剥处理不及时，严重危及母儿生命,孕妇常因DIC、急性肾功能衰竭、羊水栓塞、产后出血而死亡，围生儿死亡率约11.9%o.子宫破裂(ruptureofuterus)分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂，称子宫破裂。引起子宫破裂最常见的原因是梗阻性难产，其他原因有瘢痕子宫、子宫收缩药物应用不当、产科手术损伤等。根据子宫破裂部位而分为子宫体部破裂和子宫下段破裂，根据破裂程度而分为完全性破裂和不完全性破裂。子宫破裂常有先兆子宫破裂阶段，渐进发展为子宫破裂阶段。(1)先兆子宫破裂：患者烦躁不安，呼吸加快，下腹部疼痛难忍，有少量阴道流血、排尿困难及血尿，查体心率增快，子宫呈强直性或痉挛性收缩，子宫体部与子宫下段之间形成环状凹陷，称病理缩复环(pathologicretractionring）,可达脐平或脐上，压痛明显，胎位不清，胎心率异常或听不清。（2）子宫破裂根据子宫浆膜层是否完整，将子宫破裂分为完全性子宫破裂与不完全性子宫破裂。不完全性子宫破裂是指子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整，胎儿及其附属物仍在宫腔内，患者有明显腹痛，查体破裂处压痛明显,胎位不清，胎心率异常。完全性子宫破裂是指子宫肌壁全层破裂，胎儿及其附属物进入腹腔，患者突发下腹部撕裂样疼痛，短暂缓解后，又出现全腹持续性疼痛，伴呼吸急促、面色苍白等休克征象，查体血压下降，脉搏细数，全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张明显，子宫缩小，于子宫一侧可扪及胎体，胎心消失，妇科检查宫颈口缩小，可见鲜血流出。【治疗原则】根据流产的不同阶段确定治疗原则，先兆流产可休息、保胎治疗；难免流产或不全流产应尽快清宫，预防感染；完全流产经超声检查证实无残留物，且临床无感染征象，则不需特殊处理。输卵管妊娠破裂者应采取手术治疗。葡萄胎患者应及时清宫。早产胎膜未破者，若胎儿存活，无胎儿窘迫及严重妊娠合并症或并发症，应尽可能延长孕周；早产胎膜已破、早产不可避免者，应尽可能提高早产儿存活率。胎盘早剥患者应及时终止妊娠，纠正休克，防治并发症。【护理措施】.密切观察病情(1)准确定时测量并记录产妇神志、呼吸、心率、血压、脉搏等生命体征。胎盘早剥患者应密切观察血压变化,监测子痫前驱症状，注意询问患者有无头痛、头晕、眼花、胸闷等主诉。输卵管妊娠破裂患者注意血压急剧下降而发生出血性休克。(2)严密观察腹痛及阴道流血。观察阴道流血或流液数量、性状、有无血块或葡萄状物、腹痛的部位及程度、腹痛与子宫收缩的关系、宫缩程度、有无间歇期、频率、有无病理缩复环及宫底高度变化等。(3)加强产程及胎儿监测。观察产程进展，监测宫颈口扩张、胎膜破裂、胎先露下降、胎动、胎心及胎位等情况。若发现羊水性状发生改变或胎心异常，应及时报告医生。(4)观察液体出入量及实验室检查。准确记录每日液体出入量，观察有无排尿困难及血尿，遵医嘱及时送检血常规、尿常规等。.做好抢救及终止妊娠准备重症患者应迅速建立静脉通路，遵医嘱给予输液、药物及吸氧，迅速完成血常规、出凝血时间等实验室检查，配备新鲜血，积极配合医生纠正休克，做好术前准备，备好新生儿抢救药物及物品。.产后护理应注意观察胎盘早剥、早产患者产后的生命体征、子宫收缩强度、阴道流血情况、皮肤及注射部位有无出血、有无血尿、咯血等。协助医生仔细检查胎盘及胎膜完整性、有无血块压迹，若新生儿及产妇健康状况允许，应帮助新生儿与产妇尽早接触，新生儿吸吮乳头可促进母体子宫收缩。.心理护理护理人员应理解并同情妊娠期阴道流血患者担心失去胎儿或已失去胎儿的痛苦，特别是重症患者可能面对胎儿死亡、子宫切除、未来不能生育的身心痛苦，应鼓励患者及家属勇敢地说出自己的感受，宣泄内心的痛苦，帮助其树立面对现实及战胜病痛的信心。