急危重症护理病历

上消化道出血护理病历III科别急诊病室抢救住院号入院时间年月日—时一.一般资料姓名性别/□男□女年龄岁民族汉籍贯婚姻职业农民文化程度医疗费用支付方式□公费/口自费□大病统筹□医保□其他资料来源□病人/□家属□其他入院方式□步行口扶行口轮椅/口平车入院诊断呕血待杳确定诊断上消化道出血入院原因（主诉+现病史）患者自觉8日上午11时在地干活时・胃部不适.呕出咖啡样胃内容物10ML,继而呕血200ML来诊。现仍诉胃部不适,烧灼样疼痛。恶心，呕血。既往史/口无口有口糖尿病—年口高血压—年口冠心病_年口脑血管病—年其他家族史"□无□有过敏史"□无□有药物食物其他嗜好口无/口有吸烟史30年10支/天,饮酒史30年—两/天，其他—生育月经史月经史，孕产史二.日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）平时近2天食欲正常欠佳食量4两，餐1两，餐体重72kg70kg嗜好平时近2天食欲正常欠佳食量4两，餐1两，餐体重72kg70kg嗜好无无其他1.饮食情况平时近2天次数一次，天0次，天性状软，成形软，成形颜色黄色黄色其他无无3.大便情况平时近2天时间6-7h,天3h,天质量良好差药物无无其他无无5.睡眠情况平时近2天量20001000种类白开水白开水其他2.饮水情况平时近2天次数5-62-3量300-400ml300-400m颜色淡黄深黄尿管无无其他4.小便情况平时近2天独立是否协助是是依赖否是其他无无6.自理情况目前自我感觉恶心・胃部疼痛,周身乏力精神情绪□稳定/口焦虑□紧张□恐惧□其他.9.对疾病认识□不了解/□部分了解9.对疾病认识□不了解/□部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三.与护理诊断相关的辅助检查结果/口血常规三.与护理诊断相关的辅助检查结果/口血常规WBC15.0*10〃L,N90%L10%口血生化^□ECG窦性心律.正常心电图^□ECG窦性心律.正常心电图□x—ray大便隐血试验阳性四.身体评估生命体征T36.7°CP80生命体征T36.7°CP80次/分R20次/分BP120/50mmHg一般状态发育口异常体位/□自主口被动口强迫神志口清醒V口嗜睡口模糊口昏睡口昏迷口谵妄配合检查口合作V□不合作V□正常口潮红口苍白口发绀口黄染其他其他完整性V□完整□不完整压疮（部位及程度）营养□正常皮肤粘膜V□异常一般护理诊断相关体征、伤口、引流等神志清楚.精神查・双侧瞳孔等大等圆.直径3.5mm.对光反射灵敏。左侧肢体肌张力减轻.左上肢。级.左下肢1级。心律齐・心率80次/分・腹软.肝脾未触及,肝颈返流征阴性,两下肢无水肿。五.主要治疗与护理1.主要治疗（原则与药物/手术名称）保肝・降酶,利尿。止血。补液治疗：保持安静,调整血压,防止继续出血,加强护理,防止并发症。2.主要护理（医嘱内容）I级护理,吸氧,生命体征监测,病情观察,遵医嘱用药并观察用药反应・心理护理,生活护理

护理计划单姓名科室急诊抢救室床号5床住院号日期时间护理诊断预期目标护理措施签名2012-91315:001.体液不足：与消化道大量出血有关病人体液保证平衡，不出现电解质失衡立即建立静脉通路，配合医生迅速，准确的实施输血，输液，各种止血治疗及抢救措施。急性大出血伴呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者可进温凉，清淡流食。出血停止后改为营养丰富，易消化，无刺激的半流食，少食多餐。严密观察病情变化，准确记录24小时出入量，详细估计出血量。15:102.活动无耐力：与血容量减少有关病人体力恢复正常少量出血者应卧床休息，大量出血者应绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时更换体位，病情稳定后，逐渐增加活动量。指导病人坐起，站起动作要缓慢，出现头晕心慌应立即休息并通知医生。加强巡视，必要时安放床挡，防止坠床，保证病人安全。15:203.排便异常：与消化道大量出血，进食减少有关病人排便正常遵医嘱应用止血药物，严密观察病人大便的性状、量、次数变化。。急性期禁食，以利于出血部位的止血，逐渐过渡到正常饮食，忌粗糙、坚硬、刺激性食物。

15:304.恐惧：与消化道大量出血，健康受到威胁有关病人能保持稳定的情绪观察病人有无紧张，悲观，沮丧等心理反应。解释安静休息有利于病情的恢复。关心安慰病人。抢救时迅速不慌乱，以减轻病人紧张情绪。经常巡视，增强病人安全感。呕吐物或黑便及时清理，减少对病人的不良刺激。听取病人及家属的疑问，以减轻他们的疑虑。16:005.潜在并发症窒息病人无窒息出现取平卧位，下肢略抬高，呕吐时头偏一侧，防止窒息或误吸，必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物，血液，或呕吐物，保持呼吸道通畅。以下为附赠可以删除附件1:本科急诊科实习出科考核病历以下为附赠可以删除附件1:本科急诊科实习出科考核病历科别急诊科病室/住院号入院时间—年_月_日—时一般资料姓名性别口男—□女工年龄顼3岁—民族—籍贯婚姻职业农民文化程度小学医疗费用支付方式—□公费—口自费—□大病统筹□医保/□其他农村合作医疗资料来源_口病人乂口家属—口其他入院方式_口步行一口扶行寸口轮椅_口平车入院诊断确定诊断入院原因（主诉+现病史）1+小时前，患者因进食刺激性食物后出现恶心、非喷射性呕吐，伴面色苍白、怕冷，视物旋转、耳鸣，无发热、腹痛、返酸、暧气、呃逆，无心前区疼痛、心悸，无腹鸣、腹胀、腹泻，患者由120接送至我科，以“急性胃炎”收入住院治疗。患者患病以来，感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差，大小便正常，体重无明显增减。。既往史_口无一口有工口糖尿病_年_口高血压空年_口冠心病_年_口脑血管病_年_口其他家族史_□无乂□有过敏史_□无乂□有_药物食物其他嗜—好—□无乂口有一吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他生育月经史—月经史，孕产史日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1.饮食情况3.大便情胃况5.睡眠情岩况平时近2天平时近2天平时近2天食欲一般一般次数1次/日1次/日时间8h8h食量中等中等性状软软质量好好体重正常正常颜色黄黄药物无无嗜好无无其他无无其他无无其他无无4.小便情胃况6.自理情岩况2.饮水情况平时近2天平时近2天平时近2天次数4-5次4-5次独立差差量1000ml1000ml量1500ml1500ml协助需^需^种类白开水白开水颜色黄黄依赖部分部分其他汤汤尿管无无其他无无其他无无目前自我感觉精神情绪—□稳定_□焦虑工□紧张匕□恐惧£□其他对疾病认识—□不了解―V_□部分了解—□完全了解_（□希望了解—□不希望了解）与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规白细胞数8.5*109/L,中性粒细胞百分比86.8%,Hb127g/l,PLT113*109/L□血生化□ECG□x—ray正常□其他身体评估生命体征T37°CP70次/分R20次/分BP150/98mmHg一般状态—发育□正常V—□异常营养□正常V□异常体位口自主/□被动—□强迫神志□清醒V口嗜睡—口模糊—口昏睡—口昏迷—口谵妄配合检查—□合作V—□不合作皮肤粘膜—颜色口正常V—口潮红—□苍白—口发叩—□黄染—其他完整性□完整V□不完整—压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等患者1+小时前，患者因进食刺激性食物后感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差，大小便正常，体重无明显增减。主要治疗（原则与药物/手术名称）给予抑酸、保护胃粘膜、营养支持等对症处理（NAHCO3静、泮托拉唑、能量合剂加入5%葡萄糖氟化钠内静脉滴注）。主要护理（医嘱内容）急诊科护理常规：二级护理：监测血压Q6h；密切观察病情变化。

护理计划单姓名：科室急诊科床号住院号日期时间护理诊断预期目标护理措施签名20136-143pm营养失调:低于机体需要量，与恶心/呕吐有关病人自述恶心/呕吐减轻1、告诉病人恶心呕吐时通知护士，记录呕吐物的性质、次数、量、气味，帮助病人漱口，清理呕吐物，通风，减少不良刺激；2、提供少量多次的进食清淡食物；3、必要时遵医嘱给止吐药物。6-143pm缺乏知识：不了解疾病相关知识。病人能够叙述有关疾病和治疗的知识1、向病人讲解疾病知识