保胆取石手术协议书

保胆取石手术协议书xx医院手术方式及风险知情同意书患者姓名：XX性别：X年龄：X入院时间：X年乂月乂日科室：XX床位：XX床住院号：XX一、病情、诊断和治疗方案本人因反复性右上腹疼痛4月。等不适症状求诊于XX医院治疗，经过医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室医师（专家）也进行了会诊。经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断：XX。对于该疾病，医师已经将目前比较好的治疗方案向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下手术治疗方案：保胆取石拟施手术方案可能发生的并发症手术目的：切除病灶，治疗疾病。在我明确表示接受手术方案之前，医师己将手术方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交代，本人对医师告知的内容己经清楚理解。我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但手术和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1、麻醉并发症，严重者可致休克、危及生命（另附麻醉知情同意书）。2、术中因解剖位置及关系变异变更术式。3、术中、术后伤口渗血、出血、感染、裂口、不愈合、瘘管、实道形成。4、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝动静脉、胆总管、横结肠、土二指肠等。5、术后手术部位出血。6、脑部并发症：脑血管意外、癫痫。7、心脏并发症：心律失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停。8、血栓性静脉炎、肺栓塞、脑栓塞。9、多器官功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）。10、诱发原有疾病恶化。11、因病灶及健康原因，终止手术。12、可能需二次手术。13、水电解质平衡紊乱。除以上情况外还需特别交代：1、具体术式术中定；术中损伤胆总管、十二指肠等；2、术中合并胆总管结石，需行胆总管切开探查，“T”管引流术；术后腹腔及胆道出血，术后胆道及腹腔感染，腹腔脓肿形成危及生命；3、术后胆瘘，胆总管狭窄，黄疸可能需要再次手术；4、术后胆道及腹腔出血，可能需要再次手术，术后肠粘连，肠梗阻，肠瘘，胆道及腹腔感染，腹腔脓肿形成，可能需要再次手术；5、术后胆道狭窄，需转上级医院进一步治疗；6、术后肝功能衰竭，危及生命；7、术后切口出血、感染、裂开、延迟愈合、腹腔脓肿形成、手术后切口疝等需要再次手术；8、术后肺部、泌尿系、皮肤感染，多器官功能衰竭危及生命；9、术后胆道结石再发，术后需转ICU监护治疗；10、其他无法预料的意外。以上并发症可能导致患者身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。三、术中紧急情况处置授权本人明白除了医师告知的危险外，还有医疗操作或手术均有可能出现其他的危险，并且在手术中可能发生预想不到的情况，在我授权医师，遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危急情况时，本人最后明确表示：同意()授权医师可以及时处理，签字：不同意()授权医师可以及时处理，签字：四、授权特定医师实施手术我允许有该手术资格、经验的医师和其亲自选择的、他(她)可以信赖的助手为我实施上述手术方案，该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。五、免责同意上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医师治疗，按规定交纳一切费用。该手术引发的上诉情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。患者本人及家属已详细了解病情，并详