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9血液净化中心病历书写规范与要求9血液净化中心病历书写规范与要求9血液净化中心病历书写规范与要求9血液净化中心病历书写规范与要求编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:血液净化中心病历书写规范与要求1、病历书写按《病历模板》格式填写，住院病历不能替代血液净化病历。血液净化病历融合了住院病历和首次病程记录的主要内容，突出专科，内容包含有：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经生育史、体格检查、辅助检查、专科情况、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评估。2、“专科情况”主要记录与血透相关的内容，如血管通路的详细描述。“诊断”应写出原发病、主要病、并发症和合并症诊断；“诊疗计划”记录内容为：透析方式，时间间隔，抗凝及辅助治疗，包括降压治疗药物及剂量、纠正贫血方式和剂量、补钙药物和剂量等；拟造瘘时间预约，追踪检查项目和时间等。3、《病程记录》要求在出现重要的病情变化、上级医师查房、会诊、治疗方案和药物更改等情况时，要随时记录。临时性用药在《血液净化治疗记录单》上做好记录；上级医师查房如无重要提示或建议、方案更改，可不记录。4、非重大的病情变化，无需更改或调整治疗方案的病情，如透析间期的病情记录，各种临时的化验报告单结果分析，透析中出现的并发症、原因分析及处理等，应记录在《血液净化治疗记录单》上。5、充分性评估记录应专页记录，全面评估的内容包含：干体重、凝血功能、肾功能及透析充分性、心脏功能、贫血、骨代谢状况、高血压、营养状况；记录检验结果、原因分析、方案更改及依据，并根据方案开出或更改长期医嘱，有方案更改的患者，于一月后要进行追踪观察，其结果应做好记录，并记录方案的再调整或方案确认。6、每次治疗须认真按表格内容写好《血液净化治疗记录单》。上部分由医生填写，主要记录透析间期的患者病情情况及临时医嘱，本次净化的各项参数等。下部分“治疗小结”由医生填写，记录治疗过程中的病情及处理，对患者交待透析后的注意事项，对下次透析的提示；内瘘或导管的通畅等情况。7、《血液净化治疗记录单》的中间部分，属透析中护理观察记录，由护士填写。应由两名护士相互交叉核对并签名；至少每小时记录一次，有病情变化应增加记录次数；调整参数应遵循医嘱或报告医生，并做记录，说明理由；输血前和用药后应记录一次。8、抢救的护理记录应采用住院病人抢救记录单，由护士书写；抢救的病历

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