MDR现状及临床策略课件

MDR现状及临床策略

陈晓宇广西壮族自治区人民医院临床药学

11/21/20221MDR现状及临床策略11/21/20221MDR－Multi-Drug-resistanceG-菌对四类抗生素中3/4类耐药Ceftazidine,Ciprofloxacin,Gentamicin,ImipenemPseudomonasaeruginosa,AcinetobacterspeciesESBLs/AmpCG+MRSA11/21/20222MDR－Multi-Drug-resistanceG-菌对四

MDR病原菌MRSA铜绿假单胞菌不动杆菌属肺炎克雷白菌

非机械通气者常见MRSA，肺炎克雷白菌；而VAP常见铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌11/21/20223MDR病原菌MRSA11/21/20223引起HAP/VAP最常见的MDR

革兰氏阴性病原菌—铜绿假单胞菌(1)铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗药性耐药性由外排泵介导，外排泵的表达可能始终存在或由于突变而上调美国对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、其他氧亚氨基-β-内酰胺类、亚胺培南和美罗培南、氨基糖甙类或氟喹诺酮类的耐药性正在上升11/21/20224引起HAP/VAP最常见的MDR

革兰氏阴性病原菌—铜绿引起HAP/VAP最常见的MDR

革兰氏阴性病原菌—铜绿假单胞菌(2)外膜孔通道(OprD)表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药，或根据OprD的变化，发生针对亚胺培南的耐药，但不对其他β-内酰胺类耐药目前一些铜绿假单胞菌的MDR分离株仅对多粘菌素B敏感11/21/20225引起HAP/VAP最常见的MDR

革兰氏阴性病原菌—铜绿治疗过程中铜绿假单胞产生耐药-病死率明显增加N=489patswithPA耐药：对PIP,CFZ,IMP,CIP至少1个耐药入组时耐药n=144治疗过程中(14d)出现耐药n=30Mortality:敏感组7.5%vs耐药组7.6%

(p=0.96,RR0.94)治疗过程持续敏感组6.3%vs新耐药组26.6%(p=0.03,RR2.9)继发性菌血症治疗过程持续敏感组1.4%vs新耐药组14%(p<0.001,RR9)11/21/20226治疗过程中铜绿假单胞产生耐药-病死率明显增加N=489pa1994-2003年2464株绿脓杆菌

总体敏感率(全部医院)11/21/202271994-2003年2464株绿脓杆菌

引起HAP/VAP最常见的MDR

革兰氏阴性病原菌—不动杆菌不动杆菌对青霉素、氨苄青霉素和头孢他啶均耐药，大多数菌株对氯霉素耐药，对氨基糖苷类抗生素耐药的菌株也逐渐增多不同菌株对二代和三代头孢菌素耐药性不同，所以每个分离菌株都应进行药敏试验多重耐药菌株最常多见于鲍曼不动杆菌和溶血不动杆菌11/21/20228引起HAP/VAP最常见的MDR

革兰氏阴1994-2003年1304株鲍曼不动杆菌的

总体敏感率11/21/202291994-2003年1304株鲍曼不动杆菌的

不动杆菌属的耐药性(2003年)46%10%

头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南25%46%46%43%45%头孢他啶头孢吡肟阿米卡星头孢噻肟头孢曲松48%1994－2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁

中华医学杂志,2003,83(5):385-39047%11/21/202210不动杆菌属的耐药性(2003年)46%10%头孢哌酮哌拉西MDR的危险因素Quinolone应用Meropenem应用Antibioticspolicies11/21/202211MDR的危险因素Quinolone应用11/21/20221MDR的危险因素----Quinolone应用

AmikacinCiprofloxacinImipenemPiperacillinPiperacillin/tazobactamCeftazidimeNeuhauserMMetal.JAMA2003;289:885-888*ItokazuGSetal.ClinInfectDis1996;23:779-784*Pseudomonasaeruginosa的耐药率11/21/202212MDR的危险因素----Quinolone应用AmikacFluoroquinolone的使用和

P.aeruginosa的耐药率11/21/202213Fluoroquinolone的使用和

AcquisitionofMulti-drug-Resistant

PseudomonasaeruginosainPatientsinICUsMatchedcase-controlstudyusingseverityofillnessandlengthofICUstay37patientsidentifiedwithMDRPA,34ofwhomwerematchedwith34controlpatientsCiprofloxacinidentifiedbymultivariateanalysisasanindependentriskfactorforMDRPAacquisition

ParamythiotouEetal.ClinInfectDis2004;38:670-67711/21/202214AcquisitionofMulti-drug-Resi

MDR的危险因素----Meropenem应用

EffluxpumpAdeDEwasidentifiedinacinetobactersbelongingtogenomicDNAgroup3AmikacinCeftazidimeChloramphenicolCiprofloxacinErythromycinMeropenemRifampin,Tetracycline.11/21/202215

MDR的危险因素----Meropenem应用

EffluMDR的危险因素－AntibioticspoliciesPreferentialuse3thcephalosporinselect:

VRE、ESBLs、AcinetobacterBaumanii,Fungus

Meropenemselect:

Meropenem-resiMDRP.aeruginosa

FluoroquinoloneselectMRSA、Quino-resi-G-、Carbapenem-resi-P.aeruginosa11/21/202216MDR的危险因素－AntibioticspoliciesP多重耐药(MDR)病原体

引起HAP、VAP的危险因素迟发型HAP和VAP（第5天或以后）由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药免疫抑制性疾病和/或治疗11/21/202217多重耐药(MDR)病原体

引起HAP、MDR治疗策略11/21/202218MDR治疗策略11/21/202218MDR治疗策略-HAP、VAP治疗策略怀疑HAP、VAP下呼吸道标本培养+镜检除非临床可疑度低且LRT标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗第2、3天：检查培养结果和评价治疗反应是否在48-72小时出现改善无是培养（-）培养（+）培养（-）培养（+）寻找其他病原体并发症、其他诊断感染的其他部位调整抗生素治疗寻找其他病原体并发症、其他诊断感染的其他部位考虑停止抗生素降阶梯治疗对部分患者治疗7-8天重新评价11/21/202219MDR治疗策略-HAP、VAP治疗策略怀疑HAP、VAP

早发HAP、VAP住院4天内发生，通常预后较好，为抗生素敏感细菌（90天内曾用过抗生素或住院，有MDR病原菌的定植和感染的很大危险性，同晚发HAP、VAP）晚发HAP、VAP住院5天或以上，多为MDR病原菌引起，病死率增加MDR治疗策略-HAP、VAP治疗策略11/21/202220早发HAP、VAPMDR治疗策略-HAP、VAP治疗策略1怀疑HAP、VAP是否晚发（〉5天）或有MDR病原体的危险因素MDA治疗策略-HAP、VAP经验治疗是否窄谱抗生素治疗针对MDR的广谱抗生素治疗11/21/202221怀疑HAP、VAP是否晚发（〉5天）或有MDR病原体的危险因无MDR已知危险因素、早发性、轻中

重度HAP、VAP的最初经验性治疗可能病原体推荐抗菌药物肺链头孢曲松、或左氧、莫西、环丙、或氨苄青/舒巴坦，或厄他培南流杆MSSA敏感的肠道GNB大肠肺克变形沙雷11/21/202222无MDR已知危险因素、早发性、轻中

重度HA起始经验治疗晚发型或具有MDR病原菌危险

因素的HAP、VAP患者和所有重症感染患者MDR病原菌抗生素*联合治疗铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌（ESBL+）不动杆菌属抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）＋抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）或氨基糖甙类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）*抗菌活性范围、抗生素的有效剂量、药动学特性、各种抗菌药物的不良反应和单药治疗的作用都经过委员会的仔细审核11/21/202223起始经验治疗晚发型或具有MDR病原菌危险

因素的晚发或MDR－HAP、VAP

最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类GM7mg/kg•dCTD2.0q8hTBM7mg/kg•d碳青霉烯AMK20mg/kg•dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑烷600mgq12h11/21/202224晚发或MDR－HAP、VAP

最初经验性PreferentialuseMDR的危险因素--Antibioticspolicies

限制某些抗生素3thcephalosporinselect:

VREESBLsAcinetobacterBaumanii,FungusMeropenemselect:

Meropenem-resiMDRPaeruginosaFluoroquinoloneselectMRSAQuino-resi-G-Carbapenem-resi-Paeruginosa11/21/202225PreferentialuseMDR的危险因素--AntiMDR治疗的关键点和建议铜绿假单胞菌肺炎推荐联合治疗治疗不动杆菌抗菌活性最强的药物包括碳青霉烯类、他唑巴坦、粘菌素对ESBL阳性的肠杆菌科细菌，最有效的抗菌药物为碳青霉烯类，应避免单用三代头孢菌素治疗11/21/202226MDR治疗的关键点和建议铜绿假单胞菌肺炎推荐联合治疗11/2治疗评估的关键点和建议根据临床资料评价初始经验治疗的反应，并结合微生物学结果调整治疗方案；通常在48-72小时出现临床改善，除非临床迅速恶化，一般不应改变治疗方案；有治疗反应的患者应尽早开始降阶梯治疗，根据培养结果选择窄谱药物。11/21/202227治疗评估的关键点和建议根据临床资料评价初始经验治疗的反应，并治疗无反应者的评价病原体错误MDR细菌、支原体病毒、真菌诊断错误肺不张、肺栓塞、ARDS肺出血、基础疾病、肿瘤并发症肺脓肿伪膜性肠炎隐匿性感染、药物热11/21/202228治疗无反应者的评价病原体错误诊断错误并发症11/21/202MDR耐药的预防

抗生素轮换

减少抗生素疗程－预防MDR11/21/202229MDR耐药的预防抗生素轮换

11/21/202229抗生素轮换

StrategyofantibioticrotationPellegrinUniversityHospital,FranceMedicalICU:16bedsTime:7yearsstudy2856patswithMV---VAP(early/lateonset)Period:1:1995-1996 对照2:1997-1998 阶段轮换阶段 3:1999-2001 扩大样本轮换 Rotation:1monthsCCM2003,31(7):1908-1411/21/202230抗生素轮换

Strategyofant抗生素轮换

Strategyofantibioticrotation11/21/202231抗生素轮换

StrategyofantProspectivemulti-centerrandomizedstudyPatswithmicrobiologicallyprovenVAPReceiveappropriateinitialempirictreatmentfor8(n=197)vs15d(n=204)Mortalityandrecurrentinfection:NodiffAntibiotic-freedays:13.1dvs8.7d(P<0.001)MDRpathogensemergedsignificantlylessfrequentlyin8dgroupthan15dgroup(42.1%vs62.4%,P=0.04)预防MDR－减少抗生素疗程JAMA,2003,290:259811/21/202232Prospectivemulti-centerrandoMDR引起肺炎的防治方法预防医院内肺炎（HAP、VAP、HCAP）早期、准确的病原学诊断，不要治疗定植菌和污染菌停止无效、完全耐药的抗生素，避免更严重的后果加大剂量：根据药敏结果寻找低敏的药物，在安全范围内的最大剂量，时间依赖性的药在允许范围缩短用药间隔，甚至24h连续点滴联合用药：MIC为16ug/ml的头孢他啶和16ug/ml的阿米卡星合用可能有效；特美汀与氨曲南联合治不发酵糖菌效果有时很好；氨曲南可耐受金属酶旧药新用：多粘菌素E，舒巴坦对不动杆菌等11/21/202233MDR引起肺炎的防治方法预防医院内肺炎（HAP、VAP、HCthanks！11/21/202234thanks！11/21/202234MDR现状及临床策略

陈晓宇广西壮族自治区人民医院临床药学

11/21/202235MDR现状及临床策略11/21/20221MDR－Multi-Drug-resistanceG-菌对四类抗生素中3/4类耐药Ceftazidine,Ciprofloxacin,Gentamicin,ImipenemPseudomonasaeruginosa,AcinetobacterspeciesESBLs/AmpCG+MRSA11/21/202236MDR－Multi-Drug-resistanceG-菌对四

MDR病原菌MRSA铜绿假单胞菌不动杆菌属肺炎克雷白菌

非机械通气者常见MRSA，肺炎克雷白菌；而VAP常见铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌11/21/202237MDR病原菌MRSA11/21/20223引起HAP/VAP最常见的MDR

革兰氏阴性病原菌—铜绿假单胞菌(1)铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗药性耐药性由外排泵介导，外排泵的表达可能始终存在或由于突变而上调美国对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、其他氧亚氨基-β-内酰胺类、亚胺培南和美罗培南、氨基糖甙类或氟喹诺酮类的耐药性正在上升11/21/202238引起HAP/VAP最常见的MDR

革兰氏阴性病原菌—铜绿引起HAP/VAP最常见的MDR

革兰氏阴性病原菌—铜绿假单胞菌(2)外膜孔通道(OprD)表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药，或根据OprD的变化，发生针对亚胺培南的耐药，但不对其他β-内酰胺类耐药目前一些铜绿假单胞菌的MDR分离株仅对多粘菌素B敏感11/21/202239引起HAP/VAP最常见的MDR

革兰氏阴性病原菌—铜绿治疗过程中铜绿假单胞产生耐药-病死率明显增加N=489patswithPA耐药：对PIP,CFZ,IMP,CIP至少1个耐药入组时耐药n=144治疗过程中(14d)出现耐药n=30Mortality:敏感组7.5%vs耐药组7.6%

(p=0.96,RR0.94)治疗过程持续敏感组6.3%vs新耐药组26.6%(p=0.03,RR2.9)继发性菌血症治疗过程持续敏感组1.4%vs新耐药组14%(p<0.001,RR9)11/21/202240治疗过程中铜绿假单胞产生耐药-病死率明显增加N=489pa1994-2003年2464株绿脓杆菌

总体敏感率(全部医院)11/21/2022411994-2003年2464株绿脓杆菌

引起HAP/VAP最常见的MDR

革兰氏阴性病原菌—不动杆菌不动杆菌对青霉素、氨苄青霉素和头孢他啶均耐药，大多数菌株对氯霉素耐药，对氨基糖苷类抗生素耐药的菌株也逐渐增多不同菌株对二代和三代头孢菌素耐药性不同，所以每个分离菌株都应进行药敏试验多重耐药菌株最常多见于鲍曼不动杆菌和溶血不动杆菌11/21/202242引起HAP/VAP最常见的MDR

革兰氏阴1994-2003年1304株鲍曼不动杆菌的

总体敏感率11/21/2022431994-2003年1304株鲍曼不动杆菌的

不动杆菌属的耐药性(2003年)46%10%

头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南25%46%46%43%45%头孢他啶头孢吡肟阿米卡星头孢噻肟头孢曲松48%1994－2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁

中华医学杂志,2003,83(5):385-39047%11/21/202244不动杆菌属的耐药性(2003年)46%10%头孢哌酮哌拉西MDR的危险因素Quinolone应用Meropenem应用Antibioticspolicies11/21/202245MDR的危险因素Quinolone应用11/21/20221MDR的危险因素----Quinolone应用

AmikacinCiprofloxacinImipenemPiperacillinPiperacillin/tazobactamCeftazidimeNeuhauserMMetal.JAMA2003;289:885-888*ItokazuGSetal.ClinInfectDis1996;23:779-784*Pseudomonasaeruginosa的耐药率11/21/202246MDR的危险因素----Quinolone应用AmikacFluoroquinolone的使用和

P.aeruginosa的耐药率11/21/202247Fluoroquinolone的使用和

AcquisitionofMulti-drug-Resistant

PseudomonasaeruginosainPatientsinICUsMatchedcase-controlstudyusingseverityofillnessandlengthofICUstay37patientsidentifiedwithMDRPA,34ofwhomwerematchedwith34controlpatientsCiprofloxacinidentifiedbymultivariateanalysisasanindependentriskfactorforMDRPAacquisition

ParamythiotouEetal.ClinInfectDis2004;38:670-67711/21/202248AcquisitionofMulti-drug-Resi

MDR的危险因素----Meropenem应用

EffluxpumpAdeDEwasidentifiedinacinetobactersbelongingtogenomicDNAgroup3AmikacinCeftazidimeChloramphenicolCiprofloxacinErythromycinMeropenemRifampin,Tetracycline.11/21/202249

MDR的危险因素----Meropenem应用

EffluMDR的危险因素－AntibioticspoliciesPreferentialuse3thcephalosporinselect:

VRE、ESBLs、AcinetobacterBaumanii,Fungus

Meropenemselect:

Meropenem-resiMDRP.aeruginosa

FluoroquinoloneselectMRSA、Quino-resi-G-、Carbapenem-resi-P.aeruginosa11/21/202250MDR的危险因素－AntibioticspoliciesP多重耐药(MDR)病原体

引起HAP、VAP的危险因素迟发型HAP和VAP（第5天或以后）由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药免疫抑制性疾病和/或治疗11/21/202251多重耐药(MDR)病原体

引起HAP、MDR治疗策略11/21/202252MDR治疗策略11/21/202218MDR治疗策略-HAP、VAP治疗策略怀疑HAP、VAP下呼吸道标本培养+镜检除非临床可疑度低且LRT标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗第2、3天：检查培养结果和评价治疗反应是否在48-72小时出现改善无是培养（-）培养（+）培养（-）培养（+）寻找其他病原体并发症、其他诊断感染的其他部位调整抗生素治疗寻找其他病原体并发症、其他诊断感染的其他部位考虑停止抗生素降阶梯治疗对部分患者治疗7-8天重新评价11/21/202253MDR治疗策略-HAP、VAP治疗策略怀疑HAP、VAP

早发HAP、VAP住院4天内发生，通常预后较好，为抗生素敏感细菌（90天内曾用过抗生素或住院，有MDR病原菌的定植和感染的很大危险性，同晚发HAP、VAP）晚发HAP、VAP住院5天或以上，多为MDR病原菌引起，病死率增加MDR治疗策略-HAP、VAP治疗策略11/21/202254早发HAP、VAPMDR治疗策略-HAP、VAP治疗策略1怀疑HAP、VAP是否晚发（〉5天）或有MDR病原体的危险因素MDA治疗策略-HAP、VAP经验治疗是否窄谱抗生素治疗针对MDR的广谱抗生素治疗11/21/202255怀疑HAP、VAP是否晚发（〉5天）或有MDR病原体的危险因无MDR已知危险因素、早发性、轻中

重度HAP、VAP的最初经验性治疗可能病原体推荐抗菌药物肺链头孢曲松、或左氧、莫西、环丙、或氨苄青/舒巴坦，或厄他培南流杆MSSA敏感的肠道GNB大肠肺克变形沙雷11/21/202256无MDR已知危险因素、早发性、轻中

重度HA起始经验治疗晚发型或具有MDR病原菌危险

因素的HAP、VAP患者和所有重症感染患者MDR病原菌抗生素*联合治疗铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌（ESBL+）不动杆菌属抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）＋抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）或氨基糖甙类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）*抗菌活性范围、抗生素的有效剂量、药动学特性、各种抗菌药物的不良反应和单药治疗的作用都经过委员会的仔细审核11/21/202257起始经验治疗晚发型或具有MDR病原菌危险

因素的晚发或MDR－HAP、VAP

最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类GM7mg/kg•dCTD2.0q8hTBM7mg/kg•d碳青霉烯AMK20mg/kg•dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑烷600mgq12h11/21/202258晚发或MDR－HAP、VAP

最初经验性PreferentialuseMDR的危险因素--Antibioticspolicies

限制某些抗生素3thcephalosporinselect:

VREESBLsAcinetobacterBaumanii,FungusMeropenemselect:

Meropenem-resiMDRPaeruginosaFluoroquinoloneselectMRSAQuino-resi-G-Carbapenem-resi-Paeruginosa11/21/202259PreferentialuseMDR的危险因素--AntiMDR治疗的关键点和建议铜绿假单胞菌肺炎推荐联合治疗治疗不动杆菌抗菌活性最强的药物包括碳青霉烯类、他唑巴坦、粘菌素对ESBL阳性的肠杆菌科细菌，最有效的抗菌药物为碳青霉烯类，应避免单用三代头孢菌素治疗11/21/202260MDR治疗的关键点和建议铜绿假单胞菌肺炎推荐联合治疗11/2治疗评估的关键点和建议根据临床资料评价初始经验治疗的反应，并结合微生物学结果调整治疗方案；通常在48-72小时出现临床改善，除非临床迅速恶化，一般不应改变治疗方案；有治疗反应的患者应尽早开始降阶梯治疗，根据培养结果选择窄谱药物。11/21/202261治疗评估的关键点和建议根据临床