诊所欠费协议书

诊所欠费协议书甲方（诊所方）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（欠费方）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方在甲方诊所接受了相关医疗服务，产生了欠费情况，经双方友好协商，就乙方所欠费用的支付事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及欠费情况说明（一）医疗服务内容甲方为乙方提供了包括但不限于以下的医疗服务：1.诊断服务：对乙方的身体状况进行了详细的检查和诊断，包括但不限于身体各系统的检查、实验室检验、影像学检查等，以确定乙方的病情。2.治疗方案制定：根据诊断结果，为乙方制定了个性化的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗（如有）等，并向乙方详细解释了治疗方案的目的、过程、风险及预期效果。3.治疗实施：按照制定的治疗方案，为乙方提供了相应的治疗服务，包括药物的开具与调配、物理治疗的操作、手术的实施（如有）等，确保治疗的顺利进行。4.护理服务：在治疗期间，为乙方提供了必要的护理服务，包括观察乙方的病情变化、协助乙方进行日常生活护理、解答乙方关于治疗和康复的疑问等。（二）欠费情况乙方在接受上述医疗服务后，截至本协议签订之日，尚欠甲方医疗费用共计人民币元（大写：元整）。具体欠费明细如下：1.诊断费用：人民币元（大写：元整），包括各项检查费用、专家会诊费用等。2.治疗费用：人民币元（大写：元整），涵盖药物费用、治疗器械费用、手术费用（如有）等。3.护理费用：人民币元（大写：元整），按照护理服务的时长和标准计算。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付所欠医疗费用。有权对乙方的欠费情况进行记录和跟踪，如乙方逾期未支付，有权采取相应的催款措施。在乙方未履行支付义务前，有权暂停为乙方提供部分非紧急必要的医疗服务，但应提前通知乙方。2.义务按照相关医疗规范和行业标准为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。向乙方提供详细的医疗费用清单，明确各项费用的构成和计算依据。对乙方的病情和治疗信息严格保密，保护乙方的隐私权益。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照医疗规范提供符合质量要求且必要的医疗服务。在对医疗费用有疑问时，有权要求甲方进行解释和说明。2.义务按照本协议约定的时间和方式向甲方支付所欠医疗费用。如实向甲方告知自身的病情、病史、过敏史等相关信息，以便甲方进行准确的诊断和治疗。配合甲方完成治疗过程中的各项检查、治疗和护理工作，遵守甲方的合理安排和建议。三、费用支付方式与时间（一）支付方式乙方选择以下第种支付方式向甲方支付欠费：1.一次性支付：乙方应在本协议签订之日起日内，将所欠医疗费用一次性支付至甲方指定的银行账户。银行账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：2.分期支付：乙方应按照以下分期方式向甲方支付欠费：第一期：在本协议签订之日起日内，支付欠费总额的%，即人民币元（大写：元整）。第二期：在年月日前，支付欠费总额剩余部分的%，即人民币元（大写：元整）。第三期：在年月日前，支付完剩余欠费，即人民币元（大写：元整）。（二）支付时间如乙方选择一次性支付，应严格按照上述规定的时间将款项支付至甲方指定账户。如乙方选择分期支付，每期款项均应在规定的时间内足额支付，不得逾期。四、违约责任（一）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。2.逾期超过日的，甲方有权采取进一步措施，包括但不限于通过法律途径追讨欠费、向相关信用机构通报乙方的欠费情况等，由此产生的一切费用（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）均由乙方承担。3.如乙方拒不支付欠费，甲方有权根据《民法典》第五百七十七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任”的规定，要求乙方继续履行支付义务，并赔偿甲方因此遭受的损失。（二）甲方违约责任若甲方未按照相关医疗规范和行业标准为乙方提供医疗服务，导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任，并按照《民法典》第一千二百一十八条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定进行处理。五、争议解决方式本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如出现法定或约定的解除情形，一方有权通知另一方解除本协议，但应提前通知对方，并按照法律法规的规定办理相关手续。（二）协议生效与份数1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：法定代表人（签字）：签订日期：年月日乙方（签字）：签订日期：年月日以上诊所欠费协议书，严格按照《民法典》相关