中医内科学-淋证课件

淋证淋证要求掌握：淋证的辨证要点和治疗原则；掌握各种淋证的证治。熟悉：各种淋证之间的相互转化关系。了解：淋证病因和辨病知识。要求掌握：淋证的辨证要点和治疗原则；掌握各种淋证的证治。病案王某，女，30岁。半年前患急性肾盂肾炎，经抗生素治疗后症状缓解，此后尿频、尿路涩痛不适反复发作，每遇熬夜或劳累后加重，伴乏力，口干，舌淡红，脉细数无力。尿液分析：中段尿细菌培养>10万/ml，白细胞15～20个/HP，红细胞8～10个/HP。泌尿系彩超显示双肾大小基本正常，肾盂肾盏有瘢痕形成，双侧肾盂变形并有少量积水，膀胱、尿道有慢性炎性改变。请分析诊断、病机、治则与方药。病案王某，女，30岁。半年前患急性肾盂肾炎，经抗生素治疗后症病案某女，37岁，二年前即发腰痛，小腹坠胀，尿频，尿急，尿道有灼热感，大便干。经某医院用青霉素、庆大霉素治疗数月不愈。后又经多方治疗，时好时犯，劳累加重，症见腰酸膝冷，少腹坠胀冷痛，四肢欠温，尿频尿急，遇寒加重，劳累尤甚。舌质淡红，苔白而润，脉沉濡无力。请分析诊断、病机、治则与方药。

病案某女，37岁，二年前即发腰痛，小腹坠胀，尿频，尿急，尿道病案朱某，男，42岁。主诉：患者尿频、淋漓不尽3月余。现病史：患者今年6月因工作劳累，出现尿频、尿急之感，经查前列腺液有细菌，抗生素治疗后，症状虽有缓解，但未根治，少腹坠胀，腰酸腰痛。前列腺液检查：白细胞8～l2／HP，卵磷脂+++。舌质红、苔薄，脉细。请分析诊断、病机、治则与方药。

病案朱某，男，42岁。定义

是指以小便频数短涩，淋漓刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。定义文献摘要1、淋之名称及临床表现：始见于《内经》，《素问.六元正纪大论》称本病为“淋”、“淋閟”；淋者，淋漓不尽，如雨淋而下；閟，通秘，不通之意也。指出了淋证为小便淋漓不畅，甚或闭阻不通之意。文献摘要1、淋之名称及临床表现：文献摘要1、淋之名称及临床表现：汉.张仲景

《金匮要略.五脏风塞积聚病脉证并治》中称为“淋秘”

《金匮要略.消渴小便不利淋病脉证并治》：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”其对本病的症状进行了描述，指出淋证是以小便淋漓不爽，尿道刺痛为主症。文献摘要1、淋之名称及临床表现：2、临床分型：《中藏经》根据淋证临床表现不同，提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实共八种，为淋证临床分类的雏形。唐代《千金要方》《外台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋。宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。2、临床分型：3、病机《金匮要略.五脏风塞积聚病脉证并治》将病机归为“热在下焦”。巢元方《诸病源候论.诸淋病侯对淋证病机进行了高度概括，“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”以肾虚为本，膀胱热故为标，成为多数医家临床诊治淋证的主要依据。3、病机4、辩证论治：张景岳《景岳全书.淋浊》提出淋证初起，虽多因于热，但由于治疗及病情变化各异，又可转为寒、热、虚等不同证型，从而倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固宜温补命门”的治疗原则。清．《金匮翼．诸淋》说：“初则热淋，血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏，如砂，如石也。”说明各种淋证可相互转化，或同时存在。同时提出“开郁行气，破血滋阴”治疗石淋的原则。中医内科学-淋证课件

现代治疗范围：急慢性尿路感染尿路结石急慢性前列腺炎化学性膀胱炎乳糜尿尿道综合征小便频数短涩，淋漓刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证现代治疗范围：小便频数短涩，淋漓刺痛，小腹拘急泌尿系解剖图泌尿系解剖图病因外感湿热：下阴不洁饮食不节：多食辛热肥甘之品或嗜酒太过情志失调：肝气郁结,膀胱气滞禀赋不足久病劳倦先天不足或劳倦、纵欲、生育过多，久病产后。病因外感湿热：下阴不洁饮食不节：多食辛热肥甘之品或嗜酒太过情病机膀胱１外感湿热：上犯

下阴不洁秽浊之邪

下侵机体

或小肠邪热心经火热传入膀胱下肢丹毒２饮食不节：多食辛热肥甘或嗜酒太过

脾胃运化失常积湿生热下注膀胱淋证病机病机３情志失调膀胱气滞情志不遂肝气郁结气郁化火气火郁于膀胱４禀赋不足或劳伤久病禀赋不足，肾与膀胱先天畸形外邪易感膀胱或久病缠身劳伤过度房事不节外邪易感膀胱多产多育或久淋不愈，耗伤正气外邪膀胱或妊娠、产后，脾肾气虚外邪膀胱淋证淋证病机３情志失调小结基本病理变化：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利病位：膀胱与肾，还与肝脾相关联病理因素：主要为湿热之邪病性：有虚有实、多见虚实夹杂分类：六淋，热淋、石淋、血淋、气淋膏淋、劳淋各种淋证的病理机制？小结基本病理变化：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利各种淋证的病六种淋证：小便频涩滴沥刺痛，小腹拘急引痛热淋：起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按石淋：小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽血淋：溺血而痛膏淋：小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂劳淋：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋漓不已，时作时止，遇劳即发六种淋证病症鉴别六种淋证：小便频涩滴沥刺痛，小腹拘急引痛六种淋证病症鉴别小结实热淋：湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛血淋：膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，小便涩痛有血石淋：湿热蕴久，熬尿成石膏淋：湿热久蕴，阻滞经脉，脂液不循常道，小便混浊不清气淋：肝失疏泄，气火郁于膀胱小结实小结虚劳淋：久淋不愈，湿热留恋膀胱，及肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱血淋：肾阴不足，虚火扰动阴血膏淋：肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液气淋：中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权小结虚转归1、虚实转化热淋

血淋

气淋劳淋由实转虚移行阶段虚实夹杂2、证型本身虚实转化气淋、血淋、膏淋可虚实转换；石淋由实转虚，砂石未去表现正虚邪实。夹转归1、虚实转化劳淋由实转虚移行阶段虚实夹杂2、证型本身虚实3、各证型之间的转换或互见热淋——血淋热淋——石淋热淋血淋膏淋热淋血淋3、各证型之间的转换或互见热淋膏淋热淋诊断要点

1、小便频数，淋漓涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，为主要诊断依据。2、病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛，小腹坠胀，疲劳。3、多见于已婚女性，每因疲劳，情志变化，不节房事而诱发。诊断要点

1、小便频数，淋漓涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的病症鉴别病症鉴别病症鉴别病症鉴别病症鉴别病症鉴别相关检查尿常规：白细胞增高，考虑镜检WBC>5个/HP，考虑泌尿系感染及炎症怀疑尿路感染时，可作中段尿细菌培养，中段尿支原体培养、衣原体，尿亚硝酸试验、尿B2微球蛋白定量，静脉肾盂造影等有助于上下尿路感染的鉴别疑有泌尿道结核，查尿沉渣找结核杆菌，做结核菌素试验相关检查尿常规：疑前列腺炎，可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查疑有非感染性膀胱炎者，可查膀胱镜尿中红细胞增多为主者，多见于泌尿道结石、膀胱癌，应查泌尿道B超，静脉肾盂造影，腹部平片，尿中找脱落细胞，做膀胱镜等尿浑浊怀疑乳糜尿者应查乳糜尿试验，必要时淋巴管造影摄片检查各项检查无异常者，多为尿道综合症疑前列腺炎，可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查辨证要点

首辨淋证类别再审证候虚实三别标本缓急辨证要点首辨淋证类别治疗原则基本治则：实则清利，虚则补益实证：以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿以热灼血络为主者，治宜凉血止血以砂石结聚为主者，治宜通淋排石以气滞不利为主者，治宜利气疏导虚证；脾虚为主，健脾益气肾虚为主，补虚益肾虚实夹杂者：又当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗治疗原则基本治则：实则清利，虚则补益治疗原则徐灵胎评《临证指南医案·淋浊》时指出：“治淋之法，有通有塞，要当分别，有瘀血积塞住溺管者，宜先通，无瘀积而虚滑者，宜峻补。”正确掌握标本缓急，在淋症治疗中尤为重要治疗注意：清利勿太过，以防伤阴损气补不宜过腻，以防湿热留恋治疗原则徐灵胎评《临证指南医案·淋浊》时指出：“治淋之法，有热淋症状：共症+热淋特征+湿热舌脉小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛。腰痛拒按，寒热起伏、口苦、呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数或濡数辨证要点：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司治法：

清热利湿通淋方药：

八正散热淋症状：共症+热淋特征+湿热舌脉热淋加减：（1）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿热的作用。（2）若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心火、利湿热；（3）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。（4）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。（5）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。（6）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等清热利湿之品。热淋加减：石淋症状：共症+石淋特征尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛，或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。久病气虚：神疲乏力，面色少华;阴虚：五心烦热，腰酸隐痛辨证要点：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石，梗阻尿路治法：清热利湿，通淋排石方药：石苇散石淋症状：共症+石淋特征石淋加减：加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚加行气补气药有助于推动砂石的排出加大黄、枳壳促进蠕动，有助排石肾绞痛加芍药、甘草缓急止痛加台乌、木香行气止痛加田七、琥珀末去瘀止痛尿血加小蓟、生地、藕节凉血止血病久气血两虚合八珍汤石淋加减：血淋实证症状：共症+血淋特征+实热症状小便涩痛，尿色红赤，如洗肉水，或有血块，腰腹疼痛心烦，苔黄，脉数辨证要点：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行治法：清热通淋，凉血止血方药：小蓟饮子加减：可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米须、荠菜等清热利尿凉血止血。血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血血淋实证症状：共症+血淋特征+实热症状血淋虚证症状：共症+血淋特征+阴虚症状尿血，尿道涩痛不明显，腰膝酸软，心烦失眠，口干咽燥，舌红干脉细数辨证要点：病延日久，耗伤肾阴，阴虚火旺，灼伤络脉治法：滋阴清热，补虚止血方药：知柏地黄丸加减：可加阿胶、旱莲草、女贞子、生地、西洋参血淋虚证症状：共症+血淋特征+阴虚症状气淋实证症状：共症+气滞之实证小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志不舒，苔薄白，脉沉弦。辨证要点：情志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利治疗：利气疏导方药：沉香散《金匮翼》

沉香、石韦、滑石、当归、橘皮、白芍、冬葵子、甘草、王不留行《三因》卷十二:沉香散【处方】沉香（不焙）半两，石韦（去毛）半两，滑石半两，王不留行半两，当归（炒）半两，葵子（炒）3分，白芍药3分，甘草（炙）1分，橘皮1分。【制法】上为细末。【功能主治】五内郁结，气不得舒，阴滞于阳，而致气淋壅闭，小腹胀满，使溺不通，大便分泄，小便方利。【用法用量】《丹溪心法附余》有木香、青皮各二钱五分。气淋实证症状：共症+气滞之实证气淋加减：若肝郁气滞症状重，胸胁胀满，可加香附、郁金、青皮、乌药等。日久气滞血瘀，加红花、赤芍、牛膝活血行瘀平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手花等泡茶气淋加减：膏淋实证症状：共症+膏淋特征+湿热实证症状小便混浊如米泔水，尿道涩热疼痛，舌红苔黄腻，脉濡数。辨证要点：湿热下注，阻滞脉络，脂液不循常道治法：清热利湿，分清泌浊方药：程氏萆薢分清饮（萆薢、菖蒲、黄柏、车前子、茯苓、莲子心、丹参、白术）《医学心悟》卷四:萆薢分清饮【处方】川萆薢6克黄柏（炒褐色）石菖蒲各15克茯苓

白术各3克莲子心2．1克丹参车前子各4.5克【功能主治】清热利湿，分清别浊，主赤白浊，淋病。【用法用量】水煎服。【摘录】《医学心悟》卷四膏淋实证症状：共症+膏淋特征+湿热实证症状膏淋虚证症状：共症+膏淋特征+脾肾虚症状反复发作，淋出如脂，涩痛不显，形瘦神疲、头昏、乏力、腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。辨证要点：肾虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄治法：补虚固涩（健脾补肾固涩）方药：膏淋汤膏淋虚证症状：共症+膏淋特征+脾肾虚症状膏淋《衷中参西》上册:膏淋汤【处方】生山药1两，生芡实6钱，生龙骨（捣细）6钱，生牡蛎（捣细）6钱，大生地（切片）6钱，潞党参3钱，生杭芍3钱。【功能主治】膏淋之证，小便溷浊，更兼稠粘，便时淋涩作疼。【各家论述】此证由肾脏亏损，暗生内热。损则蛰藏不固，精气易于滑脱；内热暗生，则膀胱熏蒸，小便改其澄清。久之，三焦之气化滞其升降之机，遂至便时牵引作疼，而混浊稠粘矣。故用山药，芡实以补其虚，而兼有收摄之功；龙骨、牡蛎以固其脱，而兼有化滞之用；地黄、芍药以清热利便，潞参以总提其气化，而斡旋之也。若其证混浊，而不稠粘者，是但出之溺道，用此方时，宜减龙骨、牡蛎之半。膏淋《衷中参西》上册:膏淋汤膏淋加减：脾虚中气下陷者，合补中益气汤偏于肾阴虚者，配用七味都气丸（六味+五味子）偏于肾阳虚者，配用金匮肾气丸膏淋加减：劳淋症状：共症+劳淋特征+脾肾虚症候小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止,遇劳即发，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡脉细弱。辨证要点：脾肾两虚，湿热留恋治法：健脾益肾方药：无比山药丸劳淋症状：共症+劳淋特征+脾肾虚症候【别名】无比山药丸（《太平惠民和剂局方》卷五）。【处方】薯蓣60克苁蓉120克五味子180克菟丝子杜仲各90克，牛膝

泽泻干地黄山茱萸茯神（一作茯苓）巴戟天赤石脂各30克【制法】上十二味，研末，蜜为丸，如梧桐子大。【功能主治】温阳益精，补肾固摄。治肾气虚惫，头晕目眩，耳鸣腰酸，冷痹骨痛，四肢不温，或烦热有时，遗精盗汗，尿频遗屎，或带下清冷，舌质淡，脉虚冷。【用法用量】空腹时以酒送服20～30丸。【注意】服药期间，忌食醋、蒜等陈臭之物。【别名】无比山药丸（《太平惠民和剂局方》卷五）。劳淋加减：脾虚下陷，加补中益气汤肾阴虚，加知柏地黄丸肾阳虚，加右归丸劳淋加减：脾虚下陷，加补中益气汤演变与预后：初起者，病情尚轻，治疗得当，多易治愈。热淋、血淋可因湿热弥漫三焦、热入营血而见高热、神昏危候。石淋阻塞水道日久出现水肿、癃闭、关格。血淋日久，少腹有块警防转为癥积。膏淋日久，精微外泄，可致消瘦乏力，气血大亏，终成虚劳证。若久病不愈，或反复发作，不仅可转为劳淋，也可日久肾亏肝旺而成虚劳、昏迷；也可水浊上逆，凌心犯肺或外溢肌肤，而成喘证、水肿、心悸、癃闭、关格、神昏等变证。演变与预后：初起者，病情尚轻，治疗得当，多易治愈。预防与调护注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每2-3小时排尿一次，房事后即行排尿，防止秽浊之邪从下阴犯膀胱养成良好的饮食起居习惯，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣酒醇之品避免纵欲过劳，保持心情舒畅，以提高机体抗病能力妇女在月经期、妊娠期、产后应注意外阴卫生，以免虚体受邪尽量避免使用尿路机械，如导尿、膀胱镜，膀胱逆行造影，以防外邪带入膀胱积极治疗消渴、肺痨等肾虚疾患，也可减少淋证的发生淋证患者多喝水，禁房事、注意休息、调畅情志预防与调护注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每2-3小时排尿一次预防与调护饮食清淡多喝水外阴清洁不憋尿少食油腻不偏食预防与调护饮食清淡多喝水结语淋证是以小便频数、淋漓刺痛，小腹拘急隐痛为主症的疾病根据病因和症状特点不同，分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六证基本病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利病理因素：湿热病理性质：初病多实，久则转虚，或虚实夹杂病位：膀胱与肾辨证时首辨淋证类别，再审证候虚实，三别标本缓急结语淋证是以小便频数、淋漓刺痛，小腹拘急隐痛为主症的疾结语初起湿热蕴结，膀胱气化失司者属实，治以清热利湿通淋病久脾肾两亏，膀胱气化无权者属虚，治以培补脾肾虚实夹杂者，宜标本兼治并根据各个淋证的特征，或参以止血或辅以行气或配以排石，或佐以泄浊等结语初起湿热蕴结，膀胱气化失司者属实，治以清热利湿通淋思考題1淋证的概念？2淋证与癃闭的区别？3血淋与尿血的区别？4膏淋与尿浊的区别？5六种淋证的区别及联系是什么？6淋证的治疗原则？7淋证的证、治、方、药？8如何认识淋证有“忌汗”“忌补”之说？思考題1淋证的概念？【临证备要】1.掌握复杂病证的辨证论治：淋证是内科常见病证,临床病人病情复杂多样。同一患者常可发生数种淋证并存,虚实夹杂,甚或兼夹消渴、水肿、癃闭等证。辨证时,既要掌握淋证共性,又要熟悉各淋证的特征,通过病因分析,虚实判别,正确分辨各种淋证兼夹、转化。必要时应用实验室检查作为辅助,明确病因、病机、病位、虚实以及标本缓急。【临证备要】1.掌握复杂病证的辨证论治：2.正确采用急则治标、缓则治本的治疗原则:

如劳淋兼夹热淋,劳淋为本,热淋为标,正虚为本,湿热为标,考虑湿热已上升为主要矛盾,诊疗时应以治热淋为急务,采用清热解毒、利尿通淋之治则,待湿热己清,转以扶正为主。另一方面,如有对本证影响不大的兼证存在时,还应抓住主要矛盾。以石淋兼夹血淋而言,石淋是病因,属本证,血淋是石淋的兼证,属标证,如若血淋不严重,不上升为主要矛盾时,治疗仍应以排石通淋为主,止血为辅。只有做到本证除,才能达到标证愈。但出血量多时又当治血为先。因此临证抓住主要矛盾是治疗的关键。【临证备要】2.正确采用急则治标、缓则治本的治疗原则:【临证备要】3.正确认识淋证“忌汗”、“忌补”之说:淋证的治法,古有忌汗、忌补之说,如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》说:“淋家不可发汗。”《丹溪心法·淋》说:“最不可用之药,气得补而愈胀,血得补而愈涩,热得补而愈盛。”验之临床实际,未必都是如此。往往有畏寒发热,此并非外邪袭表,而是湿热熏蒸,邪正相搏,或因湿热郁于少阳所至，发汗解表,自非所宜。因淋证多属膀胱有热,阴液常感不足,而辛散发表,用之不当,不能退热,反有劫伤营阴之弊。因淋家膀胱有热,阴液不足，即使感受寒邪,亦容易化热,宜避免辛温之品。至于淋家忌补之说,是指实热之证而诸如脾虚中气下陷,肾虚下元不固,自当运用健脾益气、补肾固涩等法治之,不必有所禁忌。【临证备要】3.正确认识淋证“忌汗”、“忌补”之说:【临证备要】4.治疗当博采古今有效方药:在淋证治疗中,不应拘泥于教材中的一些治法及方药,采古今有效之方法。对热淋,其主要病理因素是湿热,但在临床,还可见肝经火旺及心盛者,治疗上以八正散为基础方外,还可配合龙胆泻肝汤或导赤散加减用药。对石淋的,使用利水通淋、排石消坚的中药外,加用行气活血、化瘀软坚中药,疗效更佳。实验表明:穿山甲片、王不留行、当归、桃仁等中药具有使结石变脆的药理作用;大黄、川牛膝可增强输尿管蠕动,促进结石排出。因此对于石淋日久不愈者,或石淋兼有瘀象，可在石韦散的基础上配以理气活血化瘀之品。【临证备要】4.治疗当博采古今有效方药:【临证备要】医案分析1王某，女，30岁。半年前患急性肾盂肾炎，经抗生素治疗后症状缓解，此后尿频、尿路涩痛不适反复发作，每遇熬夜或劳累后加重，伴乏力，口干，舌淡红，脉细数无力。尿液分析：中段尿细菌培养>10万/ml，白细胞15～20个/HP，红细胞8～10个/HP。泌尿系彩超显示双肾大小基本正常，肾盂肾盏有瘢痕形成，双侧肾盂变形并有少量积水，膀胱、尿道有慢性炎性改变。医案分析1王某，女，30岁。半年前患急性肾盂肾炎，经抗生素治西医诊断：慢性肾盂肾炎；中医诊断：劳淋证属气阴两虚，膀胱湿热。处方：黄芪30克，党参20克，莲子15克，黄芩15克，茯苓15克，麦冬15克，车前子15克（包煎），柴胡15克，地骨皮15克，萹蓄15克，瞿麦15克，白花蛇舌草30克，蒲公英30克，生甘草10克。7剂，水煎服。调治一月余，尿检阴性，诸证悉除。临证常用《太平惠民和剂局方》清心莲子饮加味来治疗。处方：黄芪30克，党参20克，莲子15克，黄芩15克，茯苓15克，麦冬15克，车前子15克（包煎），柴胡15克，地骨皮15克，白花蛇舌草30克，蒲公英30克，生甘草10克。水煎分两次服。医案分析1吕波，黑龙江省中医研究院地《中国中医药报》2010年9月27日西医诊断：慢性肾盂肾炎；医案分析1吕波，黑龙江省中医研究院地医案分析2徐某，女，42岁，职工患者反复发作性腰部绞痛伴肉眼血尿2月，曾摄腹部平片发现右肾结石（0.4*0.6cm），伴少量肾盂积水。现症见腰部酸痛，经常发作，少腹拘痛不适，小便赤涩，脉弦，舌质红苔薄黄腻。医案分析2徐某，女，42岁，职工医案分析2证属下焦湿热，蕴结成石，阻于尿道，气化不利治拟清利湿热，排石通淋处方：苍术10川柏10川牛膝10石韦10冬葵子10

瞿麦12沉香6乌药6琥珀3（研末分吞）王不留行10滑石15包泽兰15泽泻15车前子12包服14剂，腰痛发作渐缓，血尿也有改善，仅偶而尿检可见红细胞（+），尿黄，小便微有灼痛，舌脉如前，原方续服。上方服20剂后，腰痛消失，尿常规未见异常，复查腹部平片已无结石阴影。

——周仲瑛医案医案分析2证属下焦湿热，蕴结成石，阻于尿道，气化不利医案分析3某女，37岁，二年前即发腰痛，小腹坠胀，尿频，尿急，尿道有灼热感，大便干。经某医院用青霉素、庆大霉素治疗数月不愈。后又经多方治疗，时好时犯，劳累加重，症见腰酸膝冷，少腹坠胀冷痛，四肢欠温，尿频尿急，遇寒加重，劳累尤甚。舌质淡红，苔白而润，脉沉濡无力。请分析诊断、病机、治则与方药。医案分析3某女，37岁，二年前即发腰痛，小腹坠胀，尿频，尿急医案分析3此乃病久肾阳不足，膀胱气化不利之劳淋证法取温肾壮阳为主，方用济阳汤：通草15附子5肉桂10盐茴香15威灵仙10姜黄柏15盐知母10仙茅15地肤子50共服药20余剂，其病告愈。（摘自《任继学医案》）医案分析3此乃病久肾阳不足，膀胱气化不利之劳淋证医案分析4葛某，女，50岁。2010年8月2日初诊。患者原有先天性尿道狭窄病史，近10余天来持续发热，恶寒无汗，下肢怯冷，尿频急痛，口干口苦．纳呆乏力，当地医院查血、尿常规未见异常，使用抗生素效不显。舌苔黄腻，脉濡数。医案分析4葛某，女，50岁。2010年8月2日初诊。医案分析4此乃湿热兼表。阳气被郁，膀胱气化失司。治宜清热、渗湿、解表并进。以麻黄连翘赤小豆汤出入。处方：生麻黄6g，连翘15g，赤小豆30g，土茯苓40g，萆薢20g，石韦20g，白槿花15g，生槐角20g，海金砂15g(包)，甘草6g。14剂。常法煎服。方中麻黄宣散使湿热从汗而出；连翘清热解毒，既可通利小便，又具发表之功：土茯苓、草薜、石韦、白槿花、生槐角、海金砂、赤小豆、甘草均为清热渗湿通利之品。医案分析4此乃湿热兼表。阳气被郁，膀胱气化失司。治宜清热、渗医案分析42010年9月6日二诊：尿频急痛已除，发热渐平，怯冷异于常人，神疲腰瘦，夜寐口干，手心烘热，大便正常，无汗，舌苔薄腻，脉细弦。医案分析42010年9月6日二诊：尿频急痛已除，发热渐平，医案分析4年届五旬，阴阳失调，郁热内蕴。治拟清泄郁热，调摄阴阳。处方：穿山龙40g，仙灵脾15g，甘杞子15g，女贞子15g，珠儿参15g，杜仲15g，桑寄生30g，甘草6g。14剂。常法煎服。方中穿山龙、仙灵脾、杜仲、桑寄生温肾壮督，祛风利湿，活血通络，强筋健骨；杞子、女贞子、珠儿参滋阴补肾，清退虚热；甘草清热解毒，调和诸药。高红勤.朱良春医案2则.江苏中医药，2011，43（12）：46-47医案分析4年届五旬，阴阳失调，郁热内蕴。治拟清泄郁热，调摄阴医案分析5朱某，男，42岁。主诉：患者尿频、淋漓不尽3月余。现病史：患者今年6月因工作劳累，出现尿频、尿急之感，经查前列腺液有细菌，抗生素治疗后，症状虽有缓解，但未根治，少腹坠胀，腰酸腰痛。前列腺液检查：白细胞8～l2／HP，卵磷脂+++。舌质红、苔薄，脉细。医案分析5朱某，男，42岁。医案分析5证属肾阴虚亏、湿热瘀积。治宜补肾滋阴、清热化瘀通淋。以滋肾通关丸、知柏地黄汤合五苓散化裁：黄柏、川桂枝、莪术、怀山药各18g，知母、山萸肉、泽泻各15g，白茯苓、丹皮、苦参各12g，大生地、黄芪各30g。每日1剂，水煎服。14剂后，腰酸、少腹坠胀好转，但仍感尿频，如厕则无。上方去山萸肉、怀山药，加覆盆子、仙灵脾各15g，龙胆草12g。上方加减调理4月余，诸证平稳。王庆其,李孝刚,邹纯朴等.国医大师裘沛然之诊籍.浙江中医杂志,2012,47(1):20-21医案分析5证属肾阴虚亏、湿热瘀积。王庆其,李孝刚,邹纯朴等.王某，女，38岁与夫口角争吵后，肾盂肾炎宿恙又发，小便频涩且痛，伴恶寒发热，腹痛便结之症，尿常规：WBC2+,RBC:1+PRO:1+，虽然消炎及清热通淋之中西药2周，寒热症状虽减，但淋涩及腹痛之症不除。来诊时，默默寡语，纳减寐差，胸胁痞满，小腹隐痛，常以太息为快，口干且苦，四末不温，但手心烦热，心烦懊恼。王某，女，38岁忽司肝气郁结，疏泄条达之机被遏，三焦决渎失调，气化不及膀胱拟四逆散加味柴胡10枳壳10炒白芍10大黄6蝉衣6桔梗6香附10路路通10川楝子10黄芩10甘草63剂症减，又5剂即已，尿常规也趋正常。

——胡翘武医案忽司肝气郁结，疏泄条达之机被遏，三焦决渎失调，气化不及膀胱名家经验名家经验邹燕勤治疗淋证八法1、苦寒直折法用于体质壮实的实热淋证，临床可见小便频数短涩、灼热刺痛、小腹拘急胀痛等热淋之证，还突出表现有实热内结、充斥三焦之候，如寒热、口苦、呕恶、腰痛拒按、大便秘结。。取方李东垣之滋肾通关丸，药如知母、黄柏清泻下焦，少佐肉桂通关化气，并防止药物过寒遏制阳气；及黄连解毒汤，清泻三焦之火。2、清热解毒法对于热毒炽盛，邹师常予清热解毒法，与苦寒直折之品相伍使用，或单独使用，或配伍清热利湿、调补脾肾等法。不论虚实之人，均可酌情配伍应用，常用方剂五味消毒饮加减。邹燕勤治疗淋证八法1、苦寒直折法邹燕勤治疗淋证八法3、清热利湿通淋法是针对热淋的正治之法，本证系湿热蕴结下焦，膀胱气化不利所致，病程较短，主要表现为小便涩痛不利，舌红、苔黄腻，脉实数。现代医家常用八正散以清热利湿通淋。邹师常喜用蒲蓄、瞿麦、车前草、蛇舌草、鸭跖草、石韦、萆薜、土茯苓等药清利通淋。4、芳香化湿法适用于淋证湿重于热者，表现为舌苔白腻，身困肢乏，头目昏蒙，脘腹痞闷胀满，纳差呕恶，口干不显，或有大便溏泄，黏滞不爽，常用方如藿香正气散、平胃散等，常选藿香、佩兰、苍白术、砂蔻仁、川朴花、法半夏、陈皮等。邹燕勤治疗淋证八法3、清热利湿通淋法邹燕勤治疗淋证八法5、淡渗利湿法淋证之候，湿热为患，湿性缠绵，常使病势胶着不解，或反复发作，缠绵不愈。对于淋证常常配伍淡渗利湿法施治，并常与清热利湿、芳香化湿等方法配合使用，使得邪有去路，湿热之邪从下而走。用药选择轻平之剂，如茯苓、猪苓、泽泻、生苡仁、淡竹叶、玉米须、车前子等。邹燕勤治疗淋证八法5、淡渗利湿法邹燕勤治疗淋证八法6、清源洁流肺为水之上源，主宣发肃降，通调水道。外邪袭肺，肺失宣肃，通调水道失司，上源不清，水道不利，津液停聚。郁而化热，下注膀胱，发为淋证。临床上可见尿路感染与上呼吸道感染同时发生病证常见寒热，尿频涩痛，小便黄赤，或兼有咽痛，咳嗽，舌边尖红，脉浮数等上下同病之证。采用傅青主“病在下而求诸上”之法。疏风泄热。清肺解毒，清疏水之上源，肺之宣肃功能恢复，水道通调，下焦得以通利。邹师常将清上源法与清热利湿通淋、清热解毒等法相配合。药用金银花、连翘、黄芩、射干、玄参、桔梗、杏仁、牛蒡子以清泄肺热，通调肺气；白茅根、芦根、蒲公英、车前草、蛇舌草、石韦等清利下焦湿热，兼清肺热。诸药清上达下，使肺热得清，水道通利，湿热得除。邹燕勤治疗淋证八法6、清源洁流邹燕勤治疗淋证八法7、健运中焦法尿路感染反复发作，或过用苦寒清利之品，可伤及脾气，以致气化不及州都，溲便为之变。常因劳而发，故归之于劳淋。症状上多表现为尿频涩滞，余沥难尽，遇劳则发，面色咣白，少气懒言，精神倦怠，畏寒肢冷，或有大便溏薄，舌淡苔白，脉细无力。治疗上健运中焦，以复膀胱之气化有权，州都开阖正常。药用黄芪、党参大补脾胃之气，健运中焦，邹师喜用大剂生黄芪，长于补气利水祛湿，常伍以防风，可补而不滞，黄芪剂量常至30～50g，潞党参l0～15g。邹燕勤治疗淋证八法7、健运中焦法邹燕勤治疗淋证八法8、补益肾元法淋证日久，湿热气滞，最易损伤肾之气阴，若过用滥用苦寒清利之品、抗生素等，以及劳逸寒温失调及工作压力巨大亦克伐肾中精气，导致肾元亏虚。常常表现为尿路感染久治不愈，反复发作，治疗效果不佳。临床可见小便频数，淋漓不尽，尿痛或不明显，小腹不适，腰酸腰痛，胫膝酸软，头晕耳鸣。夜尿频多，乏力。治疗上遵“虚则补之”之则，大补元气，益肾填精，以助膀胱气化。邹师喜用青娥丸加减，药如川断、寄生、杜仲、菟丝子补肾气，制首乌、枸杞子、金樱子、覆盆子、淮山药填肾精；并用大剂量生黄芪30g、太子参30g同补脾肾，配合茯苓30g、生薏仁30g健脾助运。充养先天。邹燕勤治疗淋证八法8、补益肾元法ThankYou!ThankYou!淋证淋证要求掌握：淋证的辨证要点和治疗原则；掌握各种淋证的证治。熟悉：各种淋证之间的相互转化关系。了解：淋证病因和辨病知识。要求掌握：淋证的辨证要点和治疗原则；掌握各种淋证的证治。病案王某，女，30岁。半年前患急性肾盂肾炎，经抗生素治疗后症状缓解，此后尿频、尿路涩痛不适反复发作，每遇熬夜或劳累后加重，伴乏力，口干，舌淡红，脉细数无力。尿液分析：中段尿细菌培养>10万/ml，白细胞15～20个/HP，红细胞8～10个/HP。泌尿系彩超显示双肾大小基本正常，肾盂肾盏有瘢痕形成，双侧肾盂变形并有少量积水，膀胱、尿道有慢性炎性改变。请分析诊断、病机、治则与方药。病案王某，女，30岁。半年前患急性肾盂肾炎，经抗生素治疗后症病案某女，37岁，二年前即发腰痛，小腹坠胀，尿频，尿急，尿道有灼热感，大便干。经某医院用青霉素、庆大霉素治疗数月不愈。后又经多方治疗，时好时犯，劳累加重，症见腰酸膝冷，少腹坠胀冷痛，四肢欠温，尿频尿急，遇寒加重，劳累尤甚。舌质淡红，苔白而润，脉沉濡无力。请分析诊断、病机、治则与方药。

病案某女，37岁，二年前即发腰痛，小腹坠胀，尿频，尿急，尿道病案朱某，男，42岁。主诉：患者尿频、淋漓不尽3月余。现病史：患者今年6月因工作劳累，出现尿频、尿急之感，经查前列腺液有细菌，抗生素治疗后，症状虽有缓解，但未根治，少腹坠胀，腰酸腰痛。前列腺液检查：白细胞8～l2／HP，卵磷脂+++。舌质红、苔薄，脉细。请分析诊断、病机、治则与方药。

病案朱某，男，42岁。定义

是指以小便频数短涩，淋漓刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。定义文献摘要1、淋之名称及临床表现：始见于《内经》，《素问.六元正纪大论》称本病为“淋”、“淋閟”；淋者，淋漓不尽，如雨淋而下；閟，通秘，不通之意也。指出了淋证为小便淋漓不畅，甚或闭阻不通之意。文献摘要1、淋之名称及临床表现：文献摘要1、淋之名称及临床表现：汉.张仲景

《金匮要略.五脏风塞积聚病脉证并治》中称为“淋秘”

《金匮要略.消渴小便不利淋病脉证并治》：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”其对本病的症状进行了描述，指出淋证是以小便淋漓不爽，尿道刺痛为主症。文献摘要1、淋之名称及临床表现：2、临床分型：《中藏经》根据淋证临床表现不同，提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实共八种，为淋证临床分类的雏形。唐代《千金要方》《外台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋。宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种。2、临床分型：3、病机《金匮要略.五脏风塞积聚病脉证并治》将病机归为“热在下焦”。巢元方《诸病源候论.诸淋病侯对淋证病机进行了高度概括，“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”以肾虚为本，膀胱热故为标，成为多数医家临床诊治淋证的主要依据。3、病机4、辩证论治：张景岳《景岳全书.淋浊》提出淋证初起，虽多因于热，但由于治疗及病情变化各异，又可转为寒、热、虚等不同证型，从而倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固宜温补命门”的治疗原则。清．《金匮翼．诸淋》说：“初则热淋，血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏，如砂，如石也。”说明各种淋证可相互转化，或同时存在。同时提出“开郁行气，破血滋阴”治疗石淋的原则。中医内科学-淋证课件

现代治疗范围：急慢性尿路感染尿路结石急慢性前列腺炎化学性膀胱炎乳糜尿尿道综合征小便频数短涩，淋漓刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证现代治疗范围：小便频数短涩，淋漓刺痛，小腹拘急泌尿系解剖图泌尿系解剖图病因外感湿热：下阴不洁饮食不节：多食辛热肥甘之品或嗜酒太过情志失调：肝气郁结,膀胱气滞禀赋不足久病劳倦先天不足或劳倦、纵欲、生育过多，久病产后。病因外感湿热：下阴不洁饮食不节：多食辛热肥甘之品或嗜酒太过情病机膀胱１外感湿热：上犯

下阴不洁秽浊之邪

下侵机体

或小肠邪热心经火热传入膀胱下肢丹毒２饮食不节：多食辛热肥甘或嗜酒太过

脾胃运化失常积湿生热下注膀胱淋证病机病机３情志失调膀胱气滞情志不遂肝气郁结气郁化火气火郁于膀胱４禀赋不足或劳伤久病禀赋不足，肾与膀胱先天畸形外邪易感膀胱或久病缠身劳伤过度房事不节外邪易感膀胱多产多育或久淋不愈，耗伤正气外邪膀胱或妊娠、产后，脾肾气虚外邪膀胱淋证淋证病机３情志失调小结基本病理变化：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利病位：膀胱与肾，还与肝脾相关联病理因素：主要为湿热之邪病性：有虚有实、多见虚实夹杂分类：六淋，热淋、石淋、血淋、气淋膏淋、劳淋各种淋证的病理机制？小结基本病理变化：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利各种淋证的病六种淋证：小便频涩滴沥刺痛，小腹拘急引痛热淋：起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按石淋：小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍气淋：小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽血淋：溺血而痛膏淋：小便混浊如米泔水或滑腻如膏脂劳淋：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋漓不已，时作时止，遇劳即发六种淋证病症鉴别六种淋证：小便频涩滴沥刺痛，小腹拘急引痛六种淋证病症鉴别小结实热淋：湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛血淋：膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，小便涩痛有血石淋：湿热蕴久，熬尿成石膏淋：湿热久蕴，阻滞经脉，脂液不循常道，小便混浊不清气淋：肝失疏泄，气火郁于膀胱小结实小结虚劳淋：久淋不愈，湿热留恋膀胱，及肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱血淋：肾阴不足，虚火扰动阴血膏淋：肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液气淋：中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权小结虚转归1、虚实转化热淋

血淋

气淋劳淋由实转虚移行阶段虚实夹杂2、证型本身虚实转化气淋、血淋、膏淋可虚实转换；石淋由实转虚，砂石未去表现正虚邪实。夹转归1、虚实转化劳淋由实转虚移行阶段虚实夹杂2、证型本身虚实3、各证型之间的转换或互见热淋——血淋热淋——石淋热淋血淋膏淋热淋血淋3、各证型之间的转换或互见热淋膏淋热淋诊断要点

1、小便频数，淋漓涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，为主要诊断依据。2、病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛，小腹坠胀，疲劳。3、多见于已婚女性，每因疲劳，情志变化，不节房事而诱发。诊断要点

1、小便频数，淋漓涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的病症鉴别病症鉴别病症鉴别病症鉴别病症鉴别病症鉴别相关检查尿常规：白细胞增高，考虑镜检WBC>5个/HP，考虑泌尿系感染及炎症怀疑尿路感染时，可作中段尿细菌培养，中段尿支原体培养、衣原体，尿亚硝酸试验、尿B2微球蛋白定量，静脉肾盂造影等有助于上下尿路感染的鉴别疑有泌尿道结核，查尿沉渣找结核杆菌，做结核菌素试验相关检查尿常规：疑前列腺炎，可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查疑有非感染性膀胱炎者，可查膀胱镜尿中红细胞增多为主者，多见于泌尿道结石、膀胱癌，应查泌尿道B超，静脉肾盂造影，腹部平片，尿中找脱落细胞，做膀胱镜等尿浑浊怀疑乳糜尿者应查乳糜尿试验，必要时淋巴管造影摄片检查各项检查无异常者，多为尿道综合症疑前列腺炎，可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查辨证要点

首辨淋证类别再审证候虚实三别标本缓急辨证要点首辨淋证类别治疗原则基本治则：实则清利，虚则补益实证：以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿以热灼血络为主者，治宜凉血止血以砂石结聚为主者，治宜通淋排石以气滞不利为主者，治宜利气疏导虚证；脾虚为主，健脾益气肾虚为主，补虚益肾虚实夹杂者：又当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗治疗原则基本治则：实则清利，虚则补益治疗原则徐灵胎评《临证指南医案·淋浊》时指出：“治淋之法，有通有塞，要当分别，有瘀血积塞住溺管者，宜先通，无瘀积而虚滑者，宜峻补。”正确掌握标本缓急，在淋症治疗中尤为重要治疗注意：清利勿太过，以防伤阴损气补不宜过腻，以防湿热留恋治疗原则徐灵胎评《临证指南医案·淋浊》时指出：“治淋之法，有热淋症状：共症+热淋特征+湿热舌脉小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛。腰痛拒按，寒热起伏、口苦、呕恶，便秘，舌苔黄腻，脉滑数或濡数辨证要点：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司治法：

清热利湿通淋方药：

八正散热淋症状：共症+热淋特征+湿热舌脉热淋加减：（1）若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏，以加强其清化湿热的作用。（2）若兼心烦，口舌生疮糜烂者，可合导赤散，以清心火、利湿热；（3）若寒热口苦呕恶者，合小柴胡汤和解少阳。（4）伤阴者，加白茅根、生地、麦冬、知母等养阴清热。（5）热毒炽盛，入营入血，用黄连解毒汤合五味消毒饮。（6）酌加草药：猫须草、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲等清热利湿之品。热淋加减：石淋症状：共症+石淋特征尿中时夹砂石，排尿艰涩，尿时疼痛，或排尿时突然中断，尿线变细。或肾绞痛。尿中带血，舌质红，苔黄薄，脉弦。久病气虚：神疲乏力，面色少华;阴虚：五心烦热，腰酸隐痛辨证要点：湿热蕴积，煎熬尿液，炼为砂石，梗阻尿路治法：清热利湿，通淋排石方药：石苇散石淋症状：共症+石淋特征石淋加减：加金钱草、海金砂、鸡内金排石消坚加行气补气药有助于推动砂石的排出加大黄、枳壳促进蠕动，有助排石肾绞痛加芍药、甘草缓急止痛加台乌、木香行气止痛加田七、琥珀末去瘀止痛尿血加小蓟、生地、藕节凉血止血病久气血两虚合八珍汤石淋加减：血淋实证症状：共症+血淋特征+实热症状小便涩痛，尿色红赤，如洗肉水，或有血块，腰腹疼痛心烦，苔黄，脉数辨证要点：湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行治法：清热通淋，凉血止血方药：小蓟饮子加减：可加车前草、旱莲草、白茅根、珍珠草、玉米须、荠菜等清热利尿凉血止血。血多痛甚，加三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血血淋实证症状：共症+血淋特征+实热症状血淋虚证症状：共症+血淋特征+阴虚症状尿血，尿道涩痛不明显，腰膝酸软，心烦失眠，口干咽燥，舌红干脉细数辨证要点：病延日久，耗伤肾阴，阴虚火旺，灼伤络脉治法：滋阴清热，补虚止血方药：知柏地黄丸加减：可加阿胶、旱莲草、女贞子、生地、西洋参血淋虚证症状：共症+血淋特征+阴虚症状气淋实证症状：共症+气滞之实证小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，情志不舒，苔薄白，脉沉弦。辨证要点：情志怫郁，气机郁结，膀胱气化不利治疗：利气疏导方药：沉香散《金匮翼》

沉香、石韦、滑石、当归、橘皮、白芍、冬葵子、甘草、王不留行《三因》卷十二:沉香散【处方】沉香（不焙）半两，石韦（去毛）半两，滑石半两，王不留行半两，当归（炒）半两，葵子（炒）3分，白芍药3分，甘草（炙）1分，橘皮1分。【制法】上为细末。【功能主治】五内郁结，气不得舒，阴滞于阳，而致气淋壅闭，小腹胀满，使溺不通，大便分泄，小便方利。【用法用量】《丹溪心法附余》有木香、青皮各二钱五分。气淋实证症状：共症+气滞之实证气淋加减：若肝郁气滞症状重，胸胁胀满，可加香附、郁金、青皮、乌药等。日久气滞血瘀，加红花、赤芍、牛膝活血行瘀平时可用合欢花、素馨花、茉莉花、玫瑰花、佛手花等泡茶气淋加减：膏淋实证症状：共症+膏淋特征+湿热实证症状小便混浊如米泔水，尿道涩热疼痛，舌红苔黄腻，脉濡数。辨证要点：湿热下注，阻滞脉络，脂液不循常道治法：清热利湿，分清泌浊方药：程氏萆薢分清饮（萆薢、菖蒲、黄柏、车前子、茯苓、莲子心、丹参、白术）《医学心悟》卷四:萆薢分清饮【处方】川萆薢6克黄柏（炒褐色）石菖蒲各15克茯苓

白术各3克莲子心2．1克丹参车前子各4.5克【功能主治】清热利湿，分清别浊，主赤白浊，淋病。【用法用量】水煎服。【摘录】《医学心悟》卷四膏淋实证症状：共症+膏淋特征+湿热实证症状膏淋虚证症状：共症+膏淋特征+脾肾虚症状反复发作，淋出如脂，涩痛不显，形瘦神疲、头昏、乏力、腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细弱无力。辨证要点：肾虚下元不固，不能制约脂液，脂液下泄治法：补虚固涩（健脾补肾固涩）方药：膏淋汤膏淋虚证症状：共症+膏淋特征+脾肾虚症状膏淋《衷中参西》上册:膏淋汤【处方】生山药1两，生芡实6钱，生龙骨（捣细）6钱，生牡蛎（捣细）6钱，大生地（切片）6钱，潞党参3钱，生杭芍3钱。【功能主治】膏淋之证，小便溷浊，更兼稠粘，便时淋涩作疼。【各家论述】此证由肾脏亏损，暗生内热。损则蛰藏不固，精气易于滑脱；内热暗生，则膀胱熏蒸，小便改其澄清。久之，三焦之气化滞其升降之机，遂至便时牵引作疼，而混浊稠粘矣。故用山药，芡实以补其虚，而兼有收摄之功；龙骨、牡蛎以固其脱，而兼有化滞之用；地黄、芍药以清热利便，潞参以总提其气化，而斡旋之也。若其证混浊，而不稠粘者，是但出之溺道，用此方时，宜减龙骨、牡蛎之半。膏淋《衷中参西》上册:膏淋汤膏淋加减：脾虚中气下陷者，合补中益气汤偏于肾阴虚者，配用七味都气丸（六味+五味子）偏于肾阳虚者，配用金匮肾气丸膏淋加减：劳淋症状：共症+劳淋特征+脾肾虚症候小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止,遇劳即发，神疲乏力，腰膝酸软，舌淡脉细弱。辨证要点：脾肾两虚，湿热留恋治法：健脾益肾方药：无比山药丸劳淋症状：共症+劳淋特征+脾肾虚症候【别名】无比山药丸（《太平惠民和剂局方》卷五）。【处方】薯蓣60克苁蓉120克五味子180克菟丝子杜仲各90克，牛膝

泽泻干地黄山茱萸茯神（一作茯苓）巴戟天赤石脂各30克【制法】上十二味，研末，蜜为丸，如梧桐子大。【功能主治】温阳益精，补肾固摄。治肾气虚惫，头晕目眩，耳鸣腰酸，冷痹骨痛，四肢不温，或烦热有时，遗精盗汗，尿频遗屎，或带下清冷，舌质淡，脉虚冷。【用法用量】空腹时以酒送服20～30丸。【注意】服药期间，忌食醋、蒜等陈臭之物。【别名】无比山药丸（《太平惠民和剂局方》卷五）。劳淋加减：脾虚下陷，加补中益气汤肾阴虚，加知柏地黄丸肾阳虚，加右归丸劳淋加减：脾虚下陷，加补中益气汤演变与预后：初起者，病情尚轻，治疗得当，多易治愈。热淋、血淋可因湿热弥漫三焦、热入营血而见高热、神昏危候。石淋阻塞水道日久出现水肿、癃闭、关格。血淋日久，少腹有块警防转为癥积。膏淋日久，精微外泄，可致消瘦乏力，气血大亏，终成虚劳证。若久病不愈，或反复发作，不仅可转为劳淋，也可日久肾亏肝旺而成虚劳、昏迷；也可水浊上逆，凌心犯肺或外溢肌肤，而成喘证、水肿、心悸、癃闭、关格、神昏等变证。演变与预后：初起者，病情尚轻，治疗得当，多易治愈。预防与调护注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每2-3小时排尿一次，房事后即行排尿，防止秽浊之邪从下阴犯膀胱养成良好的饮食起居习惯，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣酒醇之品避免纵欲过劳，保持心情舒畅，以提高机体抗病能力妇女在月经期、妊娠期、产后应注意外阴卫生，以免虚体受邪尽量避免使用尿路机械，如导尿、膀胱镜，膀胱逆行造影，以防外邪带入膀胱积极治疗消渴、肺痨等肾虚疾患，也可减少淋证的发生淋证患者多喝水，禁房事、注意休息、调畅情志预防与调护注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每2-3小时排尿一次预防与调护饮食清淡多喝水外阴清洁不憋尿少食油腻不偏食预防与调护饮食清淡多喝水结语淋证是以小便频数、淋漓刺痛，小腹拘急隐痛为主症的疾病根据病因和症状特点不同，分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六证基本病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利病理因素：湿热病理性质：初病多实，久则转虚，或虚实夹杂病位：膀胱与肾辨证时首辨淋证类别，再审证候虚实，三别标本缓急结语淋证是以小便频数、淋漓刺痛，小腹拘急隐痛为主症的疾结语初起湿热蕴结，膀胱气化失司者属实，治以清热利湿通淋病久脾肾两亏，膀胱气化无权者属虚，治以培补脾肾虚实夹杂者，宜标本兼治并根据各个淋证的特征，或参以止血或辅以行气或配以排石，或佐以泄浊等结语初起湿热蕴结，膀胱气化失司者属实，治以清热利湿通淋思考題1淋证的概念？2淋证与癃闭的区别？3血淋与尿血的区别？4膏淋与尿浊的区别？5六种淋证的区别及联系是什么？6淋证的治疗原则？7淋证的证、治、方、药？8如何认识淋证有“忌汗”“忌补”之说？思考題1淋证的概念？【临证备要】1.掌握复杂病证的辨证论治：淋证是内科常见病证,临床病人病情复杂多样。同一患者常可发生数种淋证并存,虚实夹杂,甚或兼夹消渴、水肿、癃闭等证。辨证时,既要掌握淋证共性,又要熟悉各淋证的特征,通过病因分析,虚实判别,正确分辨各种淋证兼夹、转化。必要时应用实验室检查作为辅助,明确病因、病机、病位、虚实以及标本缓急。【临证备要】1.掌握复杂病证的辨证论治：2.正确采用急则治标、缓则治本的治疗原则:

如劳淋兼夹热淋,劳淋为本,热淋为标,正虚为本,湿热为标,考虑湿热已上升为主要矛盾,诊疗时应以治热淋为急务,采用清热解毒、利尿通淋之治则,待湿热己清,转以扶正为主。另一方面,如有对本证影响不大的兼证存在时,还应抓住主要矛盾。以石淋兼夹血淋而言,石淋是病因,属本证,血淋是石淋的兼证,属标证,如若血淋不严重,不上升为主要矛盾时,治疗仍应以排石通淋为主,止血为辅。只有做到本证除,才能达到标证愈。但出血量多时又当治血为先。因此临证抓住主要矛盾是治疗的关键。【临证备要】2.正确采用急则治标、缓则治本的治疗原则:【临证备要】3.正确认识淋证“忌汗”、“忌补”之说:淋证的治法,古有忌汗、忌补之说,如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》说:“淋家不可发汗。”《丹溪心法·淋》说:“最不可用之药,气得补而愈胀,血得补而愈涩,热得补而愈盛。”验之临床实际,未必都是如此。往往有畏寒发热,此并非外邪袭表,而是湿热熏蒸,邪正相搏,或因湿热郁于少阳所至，发汗解表,自非所宜。因淋证多属膀胱有热,阴液常感不足,而辛散发表,用之不当,不能退热,反有劫伤营阴之弊。因淋家膀胱有热,阴液不足，即使感受寒邪,亦容易化热,宜避免辛温之品。至于淋家忌补之说,是指实热之证而诸如脾虚中气下陷,肾虚下元不固,自当运用健脾益气、补肾固涩等法治之,不必有所禁忌。【临证备要】3.正确认识淋证“忌汗”、“忌补”之说:【临证备要】4.治疗当博采古今有效方药:在淋证治疗中,不应拘泥于教材中的一些治法及方药,采古今有效之方法。对热淋,其主要病理因素是湿热,但在临床,还可见肝经火旺及心盛者,治疗上以八正散为基础方外,还可配合龙胆泻肝汤或导赤散加减用药。对石淋的,使用利水通淋、排石消坚的中药外,加用行气活血、化瘀软坚中药,疗效更佳。实验表明:穿山甲片、王不留行、当归、桃仁等中药具有使结石变脆的药理作用;大黄、川牛膝可增强输尿管蠕动,促进结石排出。因此对于石淋日久不愈者,或石淋兼有瘀象，可在石韦散的基础上配以理气活血化瘀之品。【临证备要】4.治疗当博采古今有效方药:【临证备要】医案分析1王某，女，30岁。半年前患急性肾盂肾炎，经抗生素治疗后症状缓解，此后尿频、尿路涩痛不适反复发作，每遇熬夜或劳累后加重，伴乏力，口干，舌淡红，脉细数无力。尿液分析：中段尿细菌培养>10万/ml，白细胞15～20个/HP，红细胞8～10个/HP。泌尿系彩超显示双肾大小基本正常，肾盂肾盏有瘢痕形成，双侧肾盂变形并有少量积水，膀胱、尿道有慢性炎性改变。医案分析1王某，女，30岁。半年前患急性肾盂肾炎，经抗生素治西医诊断：慢性肾盂肾炎；中医诊断：劳淋证属气阴两虚，膀胱湿热。处方：黄芪30克，党参20克，莲子15克，黄芩15克，茯苓15克，麦冬15克，车前子15克（包煎），柴胡15克，地骨皮15克，萹蓄15克，瞿麦15克，白花蛇舌草30克，蒲公英30克，生甘草10克。7剂，水煎服。调治一月余，尿检阴性，诸证悉除。临证常用《太平惠民和剂局方》清心莲子饮加味来治疗。处方：黄芪30克，党参20克，莲子15克，黄芩15克，茯苓15克，麦冬15克，车前子15克（包煎），柴胡15克，地骨皮15克，白花蛇舌草30克，蒲公英30克，生甘草10克。水煎分两次服。医案分析1吕波，黑龙江省中医研究院地《中国中医药报》2010年9月27日西医诊断：慢性肾盂肾炎；医案分析1吕波，黑龙江省中医研究院地医案分析2徐某，女，42岁，职工患者反复发作性腰部绞痛伴肉眼血尿2月，曾摄腹部平片发现右肾结石（0.4*0.6cm），伴少量肾盂积水。现症见腰部酸痛，经常发作，少腹拘痛不适，小便赤涩，脉弦，舌质红苔薄黄腻。医案分析2徐某，女，42岁，职工医案分析2证属下焦湿热，蕴结成石，阻于尿道，气化不利治拟清利湿热，排石通淋处方：苍术10川柏10川牛膝10石韦10冬葵子10

瞿麦12沉香6乌药6琥珀3（研末分吞）王不留行10滑石15包泽兰15泽泻15车前子12包服14剂，腰痛发作渐缓，血尿也有改善，仅偶而尿检可见红细胞（+），尿黄，小便微有灼痛，舌脉如前，原方续服。上方服20剂后，腰痛消失，尿常规未见异常，复查腹部平片已无结石阴影。

——周仲瑛医案医案分析2证属下焦湿热，蕴结成石，阻于尿道，气化不利医案分析3某女，37岁，二年前即发腰痛，小腹坠胀，尿频，尿急，尿道有灼热感，大便干。经某医院用青霉素、庆大霉素治疗数月不愈。后又经多方治疗，时好时犯，劳累加重，症见腰酸膝冷，少腹坠胀冷痛，四肢欠温，尿频尿急，遇寒加重，劳累尤甚。舌质淡红，苔白而润，脉沉濡无力。请分析诊断、病机、治则与方药。医案分析3某女，37岁，二年前即发腰痛，小腹坠胀，尿频，尿急医案分析3此乃病久肾阳不足，膀胱气化不利之劳淋证法取温肾壮阳为主，方用济阳汤：通草15附子5肉桂10盐茴香15威灵仙10姜黄柏15盐知母10仙茅15地肤子50共服药20余剂，其病告愈。（摘自《任继学医案》）医案分析3此乃病久肾阳不足，膀胱气化不利之劳淋证医案分析4葛某，女，50岁。2010年8月2日初诊。患者原有先天性尿道狭窄病史，近10余天来持续发热，恶寒无汗，下肢怯冷，尿频急痛，口干口苦．纳呆乏力，当地医院查血、尿常规未见异常，使用抗生素效不显。舌苔黄腻，脉濡数。医案分析4葛某，女，50岁。2010年8月2日初诊。医案分析4此乃湿热兼表。阳气被郁，膀胱气化失司。治宜清热、渗湿、解表并进。以麻黄连翘赤小豆汤出入。处方：生麻黄6g，连翘15g，赤小豆30g，土茯苓40g，萆薢20g，石韦20g，白槿花15g，生槐角20g，海金砂15g(包)，甘草6g。14剂。常法煎服。方中麻黄宣散使湿热从汗而出；连翘清热解毒，既可通利小便，又具发表之功：土茯苓、草薜、石韦、白槿花、生槐角、海金砂、赤小豆、甘草均为清热渗湿通利之品。医案分析4此乃湿热兼表。阳气被郁，膀胱气化失司。治宜清热、渗医案分析