胆胰疾患超声诊断

关于胆胰疾患超声诊断第1页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五

胆道疾病是临床上外科、内科、儿科的常见病、多发病。超声诊断胆道疾病是首选方法。因为超声可形象地显示胆囊的大小、形态、胆道的走向及其与周围组织的关系，无痛、无害、无禁忌症，尤其对胆囊疾患的定位、定性诊断均可提供很有价值诊断的依据。第2页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五一、适应症：1.胆囊炎（急、慢性）2.胆道结石（※胆囊结石、胆管结石）3.胆道肿瘤（※胆囊癌、胆管癌、胆囊息肉）4.先天性胆道疾病（胆总管囊肿、无胆囊、双胆囊）5.胆道寄生虫（胆道蛔虫）6.※鉴别黄疸性质（肝内、肝外）第3页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五二、胆道解剖

胆道是指肝脏排泌的胆汁输入12指肠的管道结构。超声显示：胆道包括胆囊和胆管。胆囊位于肝右叶前下方（脏面下方）的胆囊窝内，形态为梨形，中空器官，分为胆囊底、体、颈三部。空腹胆囊腔内充满胆汁，为一无回声暗区，胆管沿门脉上方走行，管状回声。第4页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五

胆汁代谢：肝细胞分泌胆汁→毛细胆管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→左右肝管→肝总管→胆总管→十二指肠壶腹部

胆囊管

胰管

第5页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五胆总管分为四段：十二指肠上段（易显示）十二指肠后段胰腺段（易显示）壁内段第6页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五测量：

正常胆囊超声测量长径一般不超过9cm，前后径多不超过3cm,壁厚不超过0.3cm。胆管与门脉平行位于其前方，肝门处胆总管与肝总管不易区别(统称肝外胆管),内径＜0.8cm。左右肝管可显示，内径多在0.2cm

以内，二级以上的胆管，超声难以清晰显示。第7页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五检查方法：

1）空腹8—12小时，保证胆汁充盈。

2）24小时禁脂肪食物，禁阿托品类药物。

3）X线胃肠造影3天后方可检查。

4）高度胀气，缓泄、灌肠。体位：

1）仰卧

2）左侧卧位

3）俯卧位第8页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五三、正常胆道声像特点1、胆囊为一梨形或茄形无回声暗区。2、边界轮廓清晰、规则、壁纤细，后壁效应增强。3、囊壁厚〈0.3cm。4、肝内胆管〈0.2cm，肝外胆管〈0.8cm。第9页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第10页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第11页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第12页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五四、病理声像图（一）急性胆囊炎

【病理】

1、单纯性：胆囊稍大，壁轻度增厚，粘膜充血水肿，胆汁正常或略混浊。

2、化脓性：胆囊肿大，壁充血水肿明显增厚，胆汁混浊呈脓性。胆囊与周围组织粘连。

3、坏疽性：胆囊极大，可发生坏死、穿孔而并发腹膜炎。第13页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五【临床】

为常见的急腹症之一，是有结石梗阻，细菌感染，胰液反流等因素所致的一种化脓性炎症。临床主要特征是右上腹绞痛和胆囊区压痛。病程往往发展迅速，可于数小时内出现严重并发症。因而及时确诊和了解病情的进展情况，对于确定有效的治疗方案至关重要。第14页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五超声特点

1、胆囊肿大（胆囊颈部水肿变窄，胆汁淤积）

2、胆囊壁增厚，出现双边征（粘膜充血水肿）

3、胆囊暗区内出现分布不均匀的细小光点（胆汁排空受阻）脂餐试验

进食煎鸡蛋后1h,1.5h,2h观察胆囊大小，收缩2/3以上，提示功能好。第15页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第16页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五（二）慢性胆囊炎

【病理与临床】

可以是急性胆囊炎的后遗症，也可以是原发的慢性炎症改变，往往合并有胆囊结石。基本病理改变是纤维组织增生及慢性炎性细胞浸润，使胆囊壁增厚；肌纤维萎缩，故胆囊的收缩功能减退。

第17页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五超声特点

1、胆囊体积大多增大，或正常，少数萎缩。

2、胆囊壁增厚〉0.4cm，甚至达1cm，毛糙不平（均匀增厚）

3、合并结石，可见光斑、光团，后伴声影。

4、粘连时轮廓不清。第18页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第19页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五（三）胆囊结石

单纯结石如不伴炎症可无临床症状，阻塞时可有疼痛，继发感染和黄疸。典型结石1、胆囊内有一个或多个强回声光团或者光斑。2、光斑、光团可随体位改变，沿重力方向移动（嵌顿者除外）3、强光斑、光团后伴直线声影，或彗星尾。第20页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第21页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第22页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第23页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第24页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五不典型胆囊结石：1）充填型胆囊结石

a.胆囊形态不清

b.胆囊解剖位置见强光团或光带（弧形），后伴声影。

c.变换体位无改变。第25页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第26页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五2）泥沙结石

a.胆囊内见小颗粒或泥沙样光斑。

b.后方声影不典型或宽带声影。

c.随体位改变可见光斑群移动。3）胆囊壁内结石囊壁上见强光斑，后伴“彗星尾”征。第27页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第28页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第29页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第30页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第31页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五（四）胆管结石①小颗粒或泥沙样光斑或光团，一个或多个位于胆管内。②光斑、光团后伴彗星尾或者声影。③近段胆管扩张。

胆管上段易观察，中下段腹部胀气声像图较差。第32页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五（五）胆道蛔虫胆道蛔虫是肠蛔虫的常见并发症，系肠蛔虫通过十二指肠乳头的开口钻入胆道所致。临床特点是上腹部剧烈绞痛而体征却不明显。虫体可引起胆道机械性阻塞和细菌感染。第33页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五超声特点

1、总胆管轻度扩张。

2、扩张胆管内可见中等强度回声的平行光带，中间是暗区（蛔虫体腔），有时可见蠕动。

3、后方不伴声影。胆囊内蛔虫

于胆囊内见平行光带，活蛔虫可见蠕动。呈V型、S型第34页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五（六）胆道肿瘤

原发性胆囊癌是一种恶性程度较高的肿瘤，早期无特殊症状和体征，其诊断往往被延误。胆囊癌在X线造影时，多不显影。其它检查方法，仅能发现一些晚期征象，无特异性。超声检查能直接显示胆囊壁的增厚和腔内的肿块，从而提高了胆囊癌的临床诊断水平。第35页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五1、胆囊癌声像图特征

a.胆囊壁不规则局限性增厚

b.向囊腔内突出的中等回声实质性光团，边界不规则。

c.光团后方多无声影，也不随体位改变而移动（如合并结石并伴结石声像图）第36页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五不同阶段分四种类型图像：

小结节伞型厚壁型混合实块型↓↓↓↓早期不平基底宽壁不均匀厚壁+肿块基底较宽乳头状增厚不规则

第37页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第38页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第39页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第40页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第41页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第42页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第43页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五

息肉与Ca的鉴别良性（息肉）

恶性①胆囊大小多数正常多增大②胆囊壁厚度一致浸润致局限不均匀性增厚，不规则③肿块形态规则，圆或半圆形，<1cm不规则，基底宽，>1cm④内部回声光点细小，分布均匀光点大小不等，分布不均匀⑤胆囊活动度好受限，差⑥压迫症状无有⑦转移症状无可有肝内转移，肝门淋巴结肿大第44页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五2、胆管癌声像图特征

a.胆管壁增厚，不均匀，管腔变窄。

b.管腔内可见单个或数个回声不等光团。

c.光团后无明显声影。

d.肿块以上胆管扩张。第45页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五（七）黄疸的鉴别诊断

黄疸分为：肝细胞性、阻塞性、溶血性三种。而超声可根据肝内外胆管是否扩张来鉴别肝细胞性或阻塞性。肝内二级以上胆管一般不显示，左右肝管＜0.2cm。

第46页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五阻塞的病因

多由胆管内外占位性病变引起。胆管内：结石、肿瘤、炎症。胆管外：肝、胰乏特氏壶腹部占位压迫。第47页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五1、胆系肝外阻塞的超声表现

胆道系统显示扩张，是超声诊断阻塞性黄疸的根据。

a.肝内胆管扩张左右胆管内径>0.3cm；二级以上胆管与伴行的门脉呈“小平行管征”；重度扩张时，胆管呈“树枝状”或“丛状”向肝门部汇集。

b.肝外胆管扩张肝外胆管扩张上段内径>0.8cm。第48页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五2、梗阻部位的判断：

a.仅胆囊肿大，肝内外胆管不扩张，属胆囊颈梗阻。

b.胆囊肿大，胆总管显示扩张是下段梗阻的可靠指征。

c.胆总管显示正常，而肝内胆管或左右肝管扩张—上段肝门部梗阻。

第49页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五d.

胆总管扩张，胆囊肿大，肝内胆管扩张+胰管扩张，则为12指肠乏特氏壶腹水平处病变。e.多数情况下，胆囊与胆总管的张力状态是一致的，即胆囊扩大提示下段梗阻，胆囊不大提示上段肝门部梗阻。第50页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五总之：

肝外阻黄约90%以上是胆管结石、胆管癌、胰头癌、乏特氏壶腹癌等肿瘤压迫总胆管所致。第51页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五胰腺疾患的超声诊断

第52页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五

胰腺疾患临床上并不少见，胰腺炎占首位，胰腺癌近年也有上升趋势，临床症状不明显，过去缺乏满意的直观检查方法，所以，早期诊断率不高，B超的问世提供了诊断和鉴别诊断的依据。

第53页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五适应症（一）胰腺炎（急、慢性）（二）胰腺囊肿（三）胰腺肿瘤（胰腺癌、壶腹癌）第54页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五（一）解剖胰腺是薄而长的腺体，长约12-15cm，宽约3-4cm，厚约，重约60－100g，横贴于上腹部腹膜后间隙，于正中线横跨第1-2腰椎前方。分头、颈、体、尾四部，形如腊肠、哑铃、蝌蚪。胰头、颈部在腹正中线右侧，体尾部在腹正中线左侧（腹主动脉前方）。第55页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五

胰头被12指肠环抱，其前方是总胆管和门脉，胰颈前方是胃后壁，后方是肠系膜上静脉与脾静脉汇合处，并形成门脉，胰尾可达脾门。胰实质内有胰管，分主胰管和副胰管，由尾向头部走行并逐渐增粗，进入胰头后与胆总管汇合共同开口于12指肠，胰管内径多<0.3cm。第56页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五（二）正常声像图特点

1、检查前准备：

a.空腹8h以上，晨起禁食，于前晚吃清淡饮食（减少胃内食物引起过多气体，干扰超声的传入）

b.可饮水500-800ml,以充盈胃做透声窗，便于显示胰腺

第57页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五2、体位：仰卧位为常规检查体位，另可取半卧位或坐位，侧卧位。第58页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五3、胰腺定位及正常声像图由深层逐渐向浅层寻找：先探到病人脊柱，呈半圆形衰减区，前方是下腔静脉及腹主动脉，再前方是肠系膜上静脉系脾静脉。胰腺就在其浅层。由后向前寻找胰腺，不受患者胖瘦影响，解剖关系固定，易于从复杂的腹腔器官中迅速找到胰腺。

第59页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五正常胰腺

常见有蝌蚪形，哑铃形及腊肠形。边缘整齐光滑，回声强度略高于或等于肝脏回声，胰腺厚度应＜3cm。第60页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第61页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第62页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第63页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第64页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五（三）胰腺炎

1、急性胰腺炎急性胰腺炎是常见的急腹症之一，起病急，常见病因有胆系感染，酒精中毒，外伤等等。一般分水肿型、坏死型，前者多见，症状轻，后者少见，症状重。病理：早期轻度肿胀、充血、水肿即而出血、坏死，主胰管可扩张。第65页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五声像图特征：1、胰腺体积增大，轮廓不清。2、胰腺内部回声减弱，可呈无回声区。3、胰腺区呈全气体反射。第66页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第67页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五第68页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五2、慢性胰腺炎

又称慢性复发性胰腺炎，约半数病人由急性炎症反复发作演变而成。其主要症状为上腹痛，腹胀、厌油腻、脂肪泻及消瘦等。病理变化是胰腺小叶周围及腺泡间纤维化，伴有局灶性坏死及钙化。胰腺外观呈结节状，质地变硬，缩小及纤维化。第69页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五声像图特征

1、胰腺体积可稍大（为弥漫性），亦可缩小。

2、边缘轮廓多不规则。

3、内部回声多增强，光点增粗，分布不均。

4、可出现假性囊肿。

5、主胰管扩张，呈囊状扭曲或串珠状，其内可有结石。第70页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五（四）胰腺癌

胰腺癌近年来发病有上升的趋势。多见于40岁以上，男性多于女性。过去认为黄疸是胰腺癌的早期症状，目前许多医生认为，上腹部不适，腹痛，食欲减退，乏力，体重减轻等是胰腺癌最常见的症状，比黄疸出现为早。胰腺癌可发生在胰腺任何部位，多见于胰头，约占3/4，胰腺体尾部约占1/4。第71页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五声像图特征：

1、胰腺多呈局限性肿大，也可广泛侵润致弥漫性肿大而失去正常形态。

2、胰腺边缘轮廓不规则，癌肿向周围组织呈蟹足样侵润。

3、胰腺癌内部呈低回声，中间夹杂有散在不均质光点，癌瘤后方呈实性衰减。癌瘤较大时，中心产生液化坏死，超声可显示不规则无回声区。第72页，共83页，2022年，5月20日，22点54分，星期五4、间接征象：

a.

胰腺癌压迫周围脏器，可出现挤压现象，如胰头癌可使12指肠曲张扩大，肝脏受挤压移位；胰尾癌可使胃，左肾及脾受压。

b.

胰腺癌可挤压血管，胆管或胰管，引起梗阻如胰头癌向后挤压下腔静脉，使其变窄，远端出现扩张。压迫胆总管时，可引起阻黄；胰颈癌可使门脉，肠系膜上静脉受压移位；胰体尾癌可使脾静脉及肠系膜上动脉受压移位。