2022年医学专题-急腹症诊治思路-周虎

急腹症的诊疗(zhěnliáo)思路宜宾市第一(dìyī)人民医院周虎第一页，共三十四页。急腹症的定义(dìngyì)和特点定义：以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾患的总称。特点：发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误(yánwù)诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。第二页，共三十四页。早期诊断—

重要性诊断依据(yījù)：详细病史

细心体检

诊断证据：实验室资料

影像学检查

综合分析判断—

鉴别诊断第三页，共三十四页。

着重了解腹痛起始(qǐshǐ)情况、腹痛的部位、性质和程度。（1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。（2）腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。第四页，共三十四页。病史腹痛(fùtònɡ)：发病诱因：油腻食物—胆道疾病暴食饮酒—胰腺疾病饱食后—溃疡病穿孔剧烈运动—肠扭转发病部位：部位与病变病理及解剖相关全腹—脏器破裂穿孔转移性—急性阑尾炎放射性：肩背部—肝胆胰病腰部—泌尿结石第五页，共三十四页。右上腹痛：十二指肠溃疡(kuìyáng)穿孔、急性胆囊炎

急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症右肾结石、急性胰腺炎左上腹痛：

胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛、心肌梗死剑突下痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆囊炎、胆石症急性阑尾炎早期、心绞痛、心肌梗死第六页，共三十四页。脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转急性肠系膜动脉栓塞急性阑尾炎早期(zǎoqī)输尿管结石、急性腹膜炎右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠右输尿管结石回盲部疾病卵巢囊肿扭转、宫外孕、

黄体滤泡破裂第七页，共三十四页。左下腹痛(fùtònɡ)：乙状结肠扭转、细菌性痢疾左输尿管结石卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎膀胱结石第八页，共三十四页。发病急缓：缓慢加重：炎性病变突发恶化(èhuà)：脏器破裂、扭转、绞窄疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛—炎症阵发性、绞痛、剧痛—痉挛、结石、阻塞持续性阵发加重—炎症、梗阻疼痛程度：轻度—炎症重度—痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激绞痛—结石刀割样痛—化学刺激第九页，共三十四页。伴随(bànsuí)症厌食—小儿急性阑尾炎

恶心、呕吐—常见于消化道疾病急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻咖啡样呕吐物—出血

排气排便停止—机械性肠梗阻水样便—急性胃肠炎粘液便里急后重—急性痢疾小儿腹泻果酱便—肠套叠臭味(chòuwèi)血便—急性坏死性肠炎伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常—应考虑肺炎或心绞痛第十页，共三十四页。寒战高热、黄疸

—急性梗阻性化脓性胆管炎贫血(pínxuè)、休克—出血黄疸—肝、胆、胰头疾病尿急、尿频、尿痛、血尿—泌尿系疾病月经停止—宫外孕月经中期—卵巢囊肿及黄体破裂第十一页，共三十四页。外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有发冷发热(fārè)，而后有腹痛,多见于内科疾患。第十二页，共三十四页。体格检查全身：神志、表情体位面色、粘膜呼吸、心率巩膜、皮肤(pífū)体温第十三页，共三十四页。腹部腹部望诊：腹型腹式呼吸胃肠型、蠕动(rúdòng)波腹壁皮肤及静脉第十四页，共三十四页。腹部触诊(chùzhěn)

—最主要检查方法腹壁软硬度压痛—病变部位肌紧张—腹膜炎体征：轻度—早期炎症、出血明显—细菌感染炎症高度—板样硬—化学刺激反跳痛—腹膜反应(fǎnyìng)肝、脾肿物异常搏动—血管瘤第十五页，共三十四页。腹部(fùbù)叩诊

肝浊音界：缩小—气腹征移动性浊音—腹腔积液鼓音—肠腔胀气腹部听诊

肠鸣音：活跃、高调、气过水声—机械肠梗阻消失—麻痹性肠梗阻血管杂音—血管瘤第十六页，共三十四页。直肠指诊—应重视(zhòngshì)肿物触痛指套分泌物及血迹第十七页，共三十四页。辅助(fǔzhù)检查实验室：

血常规—红细胞、血红蛋白—出血白细胞—炎症淀粉酶—血、尿—急性胰腺炎尿胆红素—阻塞性黄疸脓汁涂片(túpiàn)：革兰染色阴性杆菌—继发性腹膜炎溶血性链球菌—原发性腹膜炎第十八页，共三十四页。Ｘ线检查(jiǎnchá)—重要腹部立位片：膈下游离气体—气腹多个液气平—肠梗阻结石影—结石症Ｂ超检查—普遍常用肝、胆、胰、脾、肾—损伤破裂

—病理改变腹腔积液—积血积液第十九页，共三十四页。ＣＴ检查—针对性、必要性实质脏器—破裂、出血(chūxiě)急性胰腺炎—重要意义内镜检查—上、下消化道出血

—确诊意义腹腔穿刺——移动性浊音腹腔内出血腹腔内积液第二十页，共三十四页。分类炎性急腹症：持续性腹痛、阵发性逐渐重发热、血白细胞增高穿孔性急腹症：突发全腹痛、腹膜炎体征梗阻性急腹症：腹胀、腹痛、恶心、呕吐(ǒutù)、肛门停止排气排便扭转性急腹症：腹胀伴阵发性绞痛，肛门停止排气便结石性急腹症：阵发性绞痛、黄疸或血尿痉挛性急腹症：阵发性剧痛可缓解、反复发作血管性急腹症：刀割样缺血性腹痛第二十一页，共三十四页。疾病(jíbìng)举例第二十二页，共三十四页。急性(jíxìng)胆囊炎发病因素：胆石－化学性作用细菌－继发性感染致病菌－大肠杆菌、肠球菌临床：女性多见：３：１突发右上腹发作性剧痛、向右肩放射恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重发热、黄疸(huángdǎn)右上腹压痛、反跳痛、肌紧张

Murphy征阳性，可扪及肿大胆囊第二十三页，共三十四页。实验室：血常规：白细胞升高超声波：胆囊增大、胆囊壁增厚胆囊内结石回声波治疗：手术治疗：适应症：发病72小时(xiǎoshí)之内，有胆石存在，反复发作性急性胆囊炎术式：胆囊切除术非手术疗法：适应症：急性胆囊炎早期发病72小时以上的急性胆囊炎第二十四页，共三十四页。急性(jíxìng)梗阻性化脓性胆管炎发病因素：胆管结石致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌临床：发病急、病情重、发展快急性病容，右上腹压痛、腹膜(fùmó)刺激征绞痛、寒战高热黄疸

—夏科Charcor三联征绞痛、寒战高热、黄疸.

休克、昏迷－雷诺Ｒeynolas五联症第二十五页，共三十四页。实验室检查：血常规：白细胞升高，中性高、血小板减少超声波检查—实用性检查胆道阻塞部位及结石存在(cúnzài)胆管扩张治疗：原则：紧急手术解除梗阻，施行排脓引流术前准备：6小时内抗菌素联合应用纠正水电解紊乱及心肺功能手术：胆总管切开减压排脓“T’管引流第二十六页，共三十四页。急性(jíxìng)胰腺炎—急性水肿性胰腺炎—急性出血坏死性胰腺炎临床：饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散恶心、呕吐：剧烈频繁腹胀：反射中毒性肠麻痹腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛全身:发热、寒战、黄疸、血性腹水(fùshuǐ)感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷第二十七页，共三十四页。实验室检查：血淀粉酶升高>500u/dl

尿淀粉酶升高>300u/dl

血清(xuèqīng)脂肪酶升高>300u/dl

血白细胞升高、血糖升高、血钙降低X线检查：腹片：肠胀气膈升高超声波：确定诊断治疗：非手术治疗：禁食、胃肠减压、补液、解痉止痛、抗生素手术疗法：引流第二十八页，共三十四页。扭转(niǔzhuǎn)性急腹症—肠扭转、

肠系膜扭转、脏器扭转肠扭转—急性机械性完全性肠梗阻急性小肠(xiǎocháng)扭转—青壮年突发剧烈腹部绞痛，以脐周为主持续性阵发加重，频繁呕吐腹部压痛，触及扩张肠袢

X线：多种形态卷曲肠袢第二十九页，共三十四页。急性(jíxìng)乙状结肠扭转—老年人临床:突发剧烈腹部(fùbù)绞痛持续性阵发加重明显腹胀、呕吐不明显

X线腹片：马蹄状巨大双腔充气肠袢治疗: