2022年医学专题-急性ST段抬高型心肌梗死-2017指南

急性心肌梗死

ESC2017—STEMI诊断(zhěnduàn)与治疗指南

心内科

史二凯2018.03.09第一页，共四十一页。

定义(dìngyì)急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤(sǔnshāng)的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。胸疼！第二页，共四十一页。斑块破裂、血栓形成并扩展(kuòzhǎn)进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓(xuèshuān)不稳定性动脉(dòngmài)粥样硬化斑块外膜发病机制第三页，共四十一页。破裂(pòliè)的斑块第四页，共四十一页。

诊断(zhěnduàn)标准2007年ESC等4个学会发布心肌梗死的全球统一定义1.心肌生化标志物（最好是肌钙蛋白）升高超过正常(zhèngcháng)上限,至少伴有下述情况之一:

(1)心肌缺血症状;

(2)ST段改变提示心肌缺血。

(3)病理性Q波形成;

(4)影像学提示新发的心肌活力丧失或局部室壁运动异常

2.病理发现急性心肌梗死。老标准：胸痛、心电图心肌缺血、心肌酶升高(shēnɡɡāo)满足任何两个可诊断ＡＭＩ第五页，共四十一页。

ESC2017首先要明确STEMI的诊断。诊断通常基于心肌缺血症状（如持续胸痛）和体征和检查（12导联心电图）以下情况ST段抬高（测量J点）提示发生冠状动脉急性(jíxìng)闭塞：40岁以下男性连续≥2个导联ST段抬高≥2.5mm，≧40岁男性ST段抬高≥2.0mm，女性V2-V3导联抬高≥1.5mm或其他导联抬高≥1mm。发生下壁心肌梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R和V4R）观察有无ST段抬高从而判断是否存在右室梗死。同样，V1-V3导联ST段压低提示心肌缺血，尤其是终末T波高耸时（等同于ST段抬高），V7-V9导联持续存在ST段抬高≥0.5mm时提示后壁心肌梗死。不必因为Q波存在改变再灌注治疗策略。推荐急性期时常规检测血浆标志物水平，但是不应因此延迟再灌注治疗。不能确定是否存在进展性的急性心肌梗死时，可行急诊影像学检查，从而保证患者可以及时开始再灌注治疗。第六页，共四十一页。

临床(línchuánɡ)分型MI分为如下5型:1型:与缺血相关的自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块侵蚀、破裂、夹层等相关。2型:继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血。3型:猝死型MI。4型:PCI相关MI。4a型：伴发于PCI的MI；4b型：伴发于支架(zhījià)血栓形成的MI。5型:CABG相关MI。第七页，共四十一页。分类(fēnlèi)第八页，共四十一页。

诱因(yòuyīn)6Am～12Am

交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪(qíngxù)激动或用力大便时休克、脱水、出血等第九页，共四十一页。

病理(bìnglǐ)演变心肌病变：

20~30min→心肌开始坏死

1~2h→心肌凝固性坏死

1~2w→开始吸收、纤维化

6~8w→瘢痕(bānhén)愈合（陈旧性心梗）

第十页，共四十一页。

临床表现—典型(diǎnxíng)表现

先兆

以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出

症状1.疼痛:常位于胸骨后或左胸部，可有放射疼；胸痛持续＞10-20min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。

应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他(qítā)不典型的表现。第十一页，共四十一页。

伴发症状(zhèngzhuàng)2.全身症状:发热、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导(chuándǎo)阻滞5.低血压和休克:疼痛、出汗；右心室心梗；心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降。6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭、肺水肿

泵衰竭（Killip分级）

Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ级有急性肺水肿，啰音>50%肺野Ⅳ级有心源性休克第十二页，共四十一页。1.心电图：特征性改变

（1）T波高尖

（2）ST段抬高(táiɡāo)呈弓背向上型

（3）病理性Q波心电图第十三页，共四十一页。心电图动态(dòngtài)演变第十四页，共四十一页。

ECG定位诊断(zhěnduàn)

据特征性改变，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

侧壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前间壁(jiànbì)——V1-3

广泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R第十五页，共四十一页。

心肌(xīnjī)标志物肌钙蛋白最特异和最敏感，因此首选；症状发生后2-4h开始升高，10-24h达到峰值(fēnɡzhí)，持续7~14天。可发现小灶性梗死肌红蛋白：敏感但特异性低，发病2h开始升高，持续1~2天。CK-MB：发病4h开始升高，16~24h达峰值。第十六页，共四十一页。

鉴别(jiànbié)诊断主动脉夹层

高血压，持续、剧烈、撕裂样疼，腹部血管杂音急性肺动脉栓塞

胸闷、胸痛，呼吸困难为主，静脉血栓病史，D-二聚体阳性，肺动脉CTA急腹症等

胰腺炎、胃十二指肠(shíèrzhǐcháng)溃疡、肠系膜栓塞等。第十七页，共四十一页。

尽快恢复心肌的血液灌注挽救濒死的心肌，防止梗死(ɡěnɡsǐ)扩大保护和维持心脏功能

心肌梗死治疗(zhìliáo)原则心肌细胞不可(bùkě)再生第十八页，共四十一页。

2017ESC诊疗(zhěnliáo)推荐时间就是(jiùshì)心肌，时间就是(jiùshì)生命第十九页，共四十一页。

第二十页，共四十一页。

体温管理是指积极(jījí)的方法（如降温导管，降温毯，全身应用冰块）以使患者在一定时间（≧24小时）获得在32-36度的低温环境。第二十一页，共四十一页。

再灌注(guànzhù)治疗

第二十二页，共四十一页。

再灌注(guànzhù)策略指南优化了STEMI患者的救治流程，强调在FMC的10分钟内应获取患者心电图、并做出STEMI的诊断，然后以此为“time0”。若患者在救护车上或无PCI能力的医院，如果预计(yùjì)120分钟内可以完成PCI，则首选直接PCI策略，力争在90分钟内完成再灌注（导丝通过）；如果预计PCI时间大于120分钟，则首选溶栓策略，力争在10分钟给予患者溶栓药物。若患者在可行PCI的医院，则应力争在60分钟内完成再灌注（导丝通过）。

第二十三页，共四十一页。

再灌注(guànzhù)策略

值得强调的是，流程建议在无PCI能力医院的患者行溶栓治疗后尽快转至PCI医院，然后评估再灌注情况。如血管未再通，应在60-90分钟内行补救PCI；如已再通，则应在2-24小时内行常规造影，酌情(zhuóqíng)予以PCI治疗（该项推荐由2012年的Ⅱa，提升为2017年的ⅠA）第二十四页，共四十一页。

新变化(biànhuà)指南摒弃了既往的“Door-to-balloon”、“Doortodoor”等含义模糊的概念，提出了“time0”的概念，即：STEMI的诊断时间(shíjiān)，也就是患者心电图提示ST段抬高或其他同等征象的时间。指南还强调，对心电图表现不典型、但出现缺血性症状的患者，如果表现为左、右束支传导阻滞，心室起搏，高尖T波，前壁导联孤立性的ST段压低，或ST段广泛压低伴aVR导联抬高，也应该选择直接PCI策略。另外还对首次医疗接触（FMC）进行了清晰的定义：医生、护理人员、护士或急救人员首次接触患者的时间。第二十五页，共四十一页。

直接(zhíjiē)PCI

适应症：发病12小时内，并有持续性ST段抬高或新发左束支阻滞(zǔzhì)的患者。发病大于12小时，但仍有进行性缺血证据。

第二十六页，共四十一页。

直接(zhíjiē)PCI第二十七页，共四十一页。

转运(zhuǎnyùn)PCI高危STEMI患者就诊于无PCI条件的医院(yīyuàn)，尤其是有溶栓禁忌症的患者，可在抗栓治疗同时，尽快转运至可行PCI的医院。第二十八页，共四十一页。

溶栓治疗(zhìliáo)若无法及时进行急诊PCI，溶栓治疗是重要的再灌注策略。当存在溶栓治疗禁忌症时，衡量溶栓治疗的获益与风险从而决定是否选择替代治疗（如延迟急诊PCI）。若受训的医务人员或医疗相关人员能在现场分析ECG结果或将ECG结果送至医院进行分析，推荐在入院前开始溶栓治疗。开始溶栓治疗的时间窗为确诊STEMI10分钟内。开始溶栓治疗后推荐将患者送至PCI治疗中心。在溶栓失败、或者存在ST段抬高提示再闭塞或再梗死时，推荐立即行血管(xuèguǎn)造影和补救性PCI。不推荐对再次入院患者进行溶栓治疗。即使溶栓成功的可能性大，若无禁忌症推荐尽早行血管造影（溶栓后2-24小时）。

溶栓时间越早，冠脉再通率越高。第二十九页，共四十一页。

溶栓禁忌症禁忌症：既往任何时间脑出血病史、脑血管畸形、活动性消化性溃疡、3周内大手术(shǒushù)、痴呆、颅内肿瘤、6个月内脑卒中、抗凝治疗、主动脉夹层、大于10分钟的心肺复苏、感染性心内膜炎等。第三十页，共四十一页。溶栓方案(fāngàn)第三十一页，共四十一页。溶栓方案(fāngàn)第三十二页，共四十一页。溶栓方案(fāngàn)第三十三页，共四十一页。

溶栓再通指标(zhǐbiāo)ST段2小时内回落大于50%胸痛2小时内基本消失2小时内出现再灌注心律失常CK－MB酶峰提前到发病14小时内，肌钙蛋白T或I峰值提前到发病12小时内冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影（金标准）第三十四页，共四十一页。

溶栓并发症主要风险是出血，尤其是颅内出血(1.0%)。65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内，表现为意识状态突然改变、昏迷、神经系统定位体征、头痛、恶心、呕吐和抽搐(chōuchù)发作等。部分病例可迅速死亡。一旦发生，应采取积极措施。第三十五页，共四十一页。

补救(bǔjiù)PCI溶栓未成功，仍有胸痛、抬高的ST段无明显降低，应尽快(jǐnkuài)冠脉造影，行补救PCI。溶栓成功，实施冠脉造影的最佳时机是2~24小时。第三十六页，共四十一页。

指南(zhǐnán)新变化和2012年STEMI指南相比，2017的新指南有如下新推荐：

Ⅱa类推荐

1、基于IMPROVE-IT和FOURIER研究，若患者LDL＞1.8mmol/L(70mg/dl)，则可以不考虑(kǎolǜ)最大耐受剂量而给予额外的降脂治疗。

2、基于专家意见，合并休克的STEMI患者行首次直接PCI时可选择完全血运重建策略。

第三十七页，共四十一页。

指南(zhǐnán)新变化

Ⅱb类推荐(tuījiàn)

1、基于CHAMPION研究，如果患者未接受P2Y12

抑制剂，可给予坎格雷洛（cangrelor）。

2、基于专家意见，对行溶栓治疗且同时服用氯吡格雷的患者，48小时后若拟行PCI，可更换为更强效的P2Y12

抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）。

3、基于PEGASUS-TIMI