传染病-艾滋病2课件

实验室检查实验室检查1免疫学检测AIDS患者正常(×109/L)CD4<0.21(0.8～1.2)CD4/CD8<11.2～2.1淋巴细胞总数<12～3流式细胞仪测定免疫学检测AIDS患者正常(×109/L)CD4<0.21(2血清学检测（１）HIV抗体的初筛试验——ELISA（酶联免疫试验）血清学检测（１）HIV抗体的初筛试验——ELISA（酶联免疫3血清学检测（２）HIV抗体的确证试验——Westernblot（免疫印迹试验）血清学检测（２）HIV抗体的确证试验——Westernbl4血清学检测（３）HIV抗原检测——ELISA夹心法测定p24抗原敏感性很高（7～10pg/ml）特异性稍差（可有假阳性）血清学检测（３）HIV抗原检测——ELISA夹心法测定p245分子生物学检测（1）HIVRNA检测——RT-PCR（逆转录-聚合酶链反应）PCR：高温变性(94℃)→低温退火(55℃)→适温延伸(72℃)；经25~30个循环，成倍数扩增荧光定量PCR：比常规PCR多一个寡聚核苷酸探针（带一个荧光发光分子和一个荧光淬灭分子）应用：PCR查PBMCs前病毒DNA；RT-PCR查血浆中的病毒RNA分子生物学检测（1）HIVRNA检测——RT-PCR（逆转6分子生物学检测（2）淋巴细胞HIVRNA检测——Northern印迹杂交(Northernblot)原理：RNA片段经电泳分离，从凝胶中转移到硝酸纤维素滤膜，再用探针杂交分子生物学检测（2）淋巴细胞HIVRNA检测——North7分子生物学检测（3）HIV变异株检测——Sanger测序法原理：核酸扩增时，核苷酸在某一固定点开始，随机在某一特定的碱基处终止，产生A、T、C、G四组不同长度的一系列核苷酸，通过在尿素变性的PAGE胶上电泳，获得DNA序列分子生物学检测（3）HIV变异株检测——Sanger测序法原8诊断诊断9诊断依据流行病学史：有静脉注射毒品史；多个性伴和不洁性生活史；输入未经HIV抗体检测的血液和血制品史；HIV抗体阳性所生的子女；其它（如职业暴露或医源性感染史）。临床表现：高危对象出现发热、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛、红斑样皮疹、血小板减少等传染性单核细胞增多症样表现；颈、腋及枕部淋巴结肿大；肝脾肿大，可考虑急性HIV感染。感染进入无症状期多无任何表现，也可有淋巴结肿大，疲劳，乏力等。

实验室检查：①HIV抗体阳性，并经确证试验确认；②血浆HIVRNA阳性；③CD4+T淋巴细胞数明显减少。诊断依据流行病学史：有静脉注射毒品史；多个性伴和不洁性生活史10预后预后11影响预后的因素感染的HIV型别及亚型：HIV-1较HIV-2临床进展快并发的机会性感染：同时合并卡波济肉瘤及肺孢菌肺炎者病死率最高；合并丙型肝炎者预后差抗逆转录病毒治疗：—治疗改变了艾滋病进程—未治疗者的四种结局：典型、快速进展型、长期无进展型、长期存活型影响预后的因素感染的HIV型别及亚型：HIV-1较HIV-212HIV感染的四种转归

典型

(70%～80%)：5～10年进展为艾滋病快速进展型(10%～15%)：2～3年长期存活型

(极少)：进展到艾滋病期后能稳定较长一段时间长期无进展型

(<5%)：HIV感染超过10年，CD4+细胞>500/mm3，病毒载量<103拷贝/mlHIV感染的四种转归典型(70%～80%)：5～10年进13治疗治疗14治疗原则健康的生活方式和营养作基础合理应用抗病毒药物正确使用抗机会性感染和肿瘤药物辅以适当的支持、对症治疗最终目标：提高生存质量和生存期治疗原则健康的生活方式和营养作基础15早期抗病毒治疗的益处及早控制病毒复制和变异，明显降低体内病毒载量防止免疫损伤的进展；有利于维持或重建正常的免疫功能推迟AIDS的发展，从而延长寿命减少由于复制过程中病毒选择生长而产生耐药突变株的危险早期抗病毒治疗的益处及早控制病毒复制和变异，明显降低体内病毒16早期抗病毒治疗潜在的危险由于药物的毒副作用和服药带来的不便，影响生活质量早期发生耐药现象，并导致将来用药受限尚不清楚长期用药的毒副作用尚不清楚长期用药对免疫功能的影响药价昂贵长期用药不胜负荷早期抗病毒治疗潜在的危险由于药物的毒副作用和服药带来的不便，17抗病毒治疗药物核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）蛋白酶抑制剂

（PI）抗病毒治疗药物核苷类逆转录酶抑制剂18传染病——艾滋病2课件19核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应齐多夫定(AZT/ZDV)200mg，每日3次骨髓抑制（贫血或粒细胞减少）地丹诺辛(DDI)200mg，每日2次周围神经炎、腹泻、胰腺炎、癫痫扎西他滨(DDC)0.75mg/kg，每日3次周围神经炎、腹泻、胰腺炎司他夫定(d4T)40mg(>60kg)或30mg(<60kg)，每日2次周围神经炎、转氨酶升高拉米夫定(LAM/3TC)150mg，每日2次贫血、恶心、头痛、疲乏、粒细胞减少、胰腺炎、周围神经炎核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应齐多夫定(20非核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应奈韦拉平(NVP)200mg，每日2次，共14天；然后400mg，每日2次皮疹、转氨酶升高台拉韦平(DLV)400mg，每日3次皮疹、头痛施多宁(EFZ)200mg，每日3次皮疹、恶心、腹泻洛韦胺(Loviride)100mg，每日3次皮疹、恶心、腹泻非核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应奈韦拉平21蛋白酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应英地那韦(IDV)800mg，每8小时1次，空腹服药，或与无脂肪低蛋白饮食同服，足量饮水肾结石、消化道症状、头痛、非结合胆红素升高、血小板下降里托那韦(RTV)600mg，每8小时1次，与食物同服消化道症状、感觉异常、转氨酶升高、尿酸升高、血糖升高沙奎那韦(SQV)600mg，每8小时1次，与大量食物同服消化道症状、转氨酶升高、血糖升高奈非那韦(NFV)750mg，每8小时1次，与大量食物同服腹泻、血糖升高蛋白酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应英地那韦(IDV)22联合方案高效抗逆转录病毒治疗（HAART，哈特）：1996年7月温哥华第10届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒”式的混合药物治疗方法优点：①药物分布广、达到靶细胞；②起协同作用，持续抑制病毒复制；③延缓或阻断HIV变异产生耐药性常用方案：2种核苷类逆转录酶抑制剂+1种非核苷类逆转录酶抑制剂（或蛋白酶抑制剂）一线方案如：AZT/LAM/EFZ；AZT/LAM/NVP；d4T/LAM/NVP联合方案高效抗逆转录病毒治疗（HAART，哈特）：23何时开始抗病毒治疗？临床分期CD4+T细胞计数（个/mm3）病毒载量（拷贝/ml）抗病毒建议急性感染期任何值任何值进行（应在血清阳转6个月内开始）无症状感染期>500<3万不宜进行350～500<3万延迟进行200～350>3万考虑进行<200任何值进行症状期（非终末期）任何值任何值进行（特别是机会感染控制后）症状期（终末期）任何值任何值不宜进行注：结合2004年10月29日美国NIH治疗指南何时开始抗病毒治疗？临床分期CD4+T细胞计数病毒载量抗病毒24疗效判断疗效评定指标：CD4+T细胞计数、病毒载量随访时间：开始服药后的第4周、第8周、3个月各随访一次，以后每3个月一次有效指标：治疗4～8周后，CD4+T细胞数增加>50个/mm3，以后每年增加50～100个/mm3；病毒载量降低90%以上部分有效：未达到充分的病毒抑制，但CD4+T细胞数动态上升疗效判断疗效评定指标：CD4+T细胞计数、病毒载量25何时需要改变治疗方案？感染者使用的不是最佳治疗方案HAART治疗一段时间，病毒载量回升到400拷贝/ml；或CD4+细胞数量继续下降；或患者临床进展HAART治疗开始以来，血浆病毒持续高水平严重的毒副作用难以坚持治疗何时需要改变治疗方案？感染者使用的不是最佳治疗方案26免疫重建即以医疗手段使受损的免疫细胞及其功能恢复或接近正常具体措施：—免疫增强剂（如α-干扰素）或基因重组IL-2、IL-7—丙种球蛋白—胸腺激素或移植，或T细胞体外扩增后回输—降低HIV毒力（基因修饰改变病毒或细胞受体结构）—疫苗刺激免疫应答—中药治疗免疫重建即以医疗手段使受损的免疫细胞及其功能恢复或接近正常27治疗机会性感染和肿瘤卡氏肺孢菌肺炎：戊烷脒、复方新诺明其他真菌感染（念珠菌/隐球菌）：多烯类、吡咯类（咪唑类/三唑类）、棘白霉素类（卡泊芬净）、氟胞嘧啶、中草药类病毒感染（HSV/CMV/EBV）：阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦弓形虫病：螺旋霉素、克林霉素、阿奇霉素、复方新诺明隐孢子虫病：螺旋霉素结核菌感染：异烟肼、利福平、比嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇联合鸟型分枝杆菌感染：氨苯砜、阿奇霉素、利福平、乙胺丁醇卡波济肉瘤：长春新硷、博来霉素和阿霉素联合（可再加干扰素）治疗机会性感染和肿瘤卡氏肺孢菌肺炎：戊烷脒、复方新诺明28预防性治疗预防结核：HIV感染而结核菌素皮试阳性，服INH四周预防卡氏肺孢菌肺炎：CD4+细胞<200个/mm3，采用戊烷脒雾化、或口服复方新诺明被污染针头刺伤或实验室意外：2小时内服康卞韦或d4T+DDI（疗程4～6周）预防性治疗预防结核：HIV感染而结核菌素皮试阳性，服INH四29免疫重建综合征定义：因免疫恢复或重建，导致炎症反应增强，由此暴露隐伏感染，引起相应的疾病临床表现：如发热、淋巴结肿大、肺和中枢神经系统受累。潜在有结核分枝杆菌感染者，可发展为有症状的结核病处理：对症处理，重点是发现和治疗可能出现的机会性感染免疫重建综合征定义：因免疫恢复或重建，导致炎症反应增强，由此30预防预防31管理传染源发现HIV感染者，按乙类传染病报告当地CDC高危人群普查HIV感染隔离治疗病人监控无症状HIV感染者加强国境检疫管理传染源发现HIV感染者，按乙类传染病报告当地CDC32切断传播途径广泛宣传教育静脉吸毒者的行为干预严禁性乱，高危人群使用安全套规范性病治疗控制HIV的医源性传播预防母婴传播切断传播途径广泛宣传教育33保护易感人群正在研制重组HIV-1gp120亚单位疫苗以及痘苗病毒表达的HIV包膜疫苗尽管仍需要数年或更长时间的等待，但一旦成功之后如何组织落实疫苗接种计划的讨论早已开始这种投入将得到巨大回报，最终结果有可能逆转艾滋病的流行进程保护易感人群正在研制重组HIV-1gp120亚单位疫苗以及34基础研究：—深入研究了病原体（HIV-1、HIV-2）及其发病机制治疗：—推广HAART疗法，成功抑制HIV，提高患者生存质量—免疫重建是我国有所作为的领域预防：—广泛宣传教育使“恐艾症”有一定减轻—切断传播途径有了些针对性方法（母婴传播、性传播、静脉吸毒）—疫苗研究有了一些进展防治成就防治成就35胡锦涛总书记：“艾滋病防治是关系我中华民族素质和国家兴亡的大事，各级党政领导需提高认识，动员全社会，从教育入手，立足预防，坚决遏制其蔓延势头。”胡锦涛总书记：36“四免一关怀”政策对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒治疗药物；在全国范围内为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测；为感染艾滋病病毒的孕妇提供免费母婴阻断药物及婴儿检测试剂；对艾滋病病人的孤儿免收上学费用；将生活困难的艾滋病病人纳入政府救助范围，按照国家有关规定给予必要的生活救济。积极扶持有生产能力的艾滋病病人开展生产活动，增加其收入。加强艾滋病防治知识的宣传，避免对艾滋病感染者和病人的歧视。“四免一关怀”政策对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保37传染病——艾滋病2课件38实验室检查实验室检查39免疫学检测AIDS患者正常(×109/L)CD4<0.21(0.8～1.2)CD4/CD8<11.2～2.1淋巴细胞总数<12～3流式细胞仪测定免疫学检测AIDS患者正常(×109/L)CD4<0.21(40血清学检测（１）HIV抗体的初筛试验——ELISA（酶联免疫试验）血清学检测（１）HIV抗体的初筛试验——ELISA（酶联免疫41血清学检测（２）HIV抗体的确证试验——Westernblot（免疫印迹试验）血清学检测（２）HIV抗体的确证试验——Westernbl42血清学检测（３）HIV抗原检测——ELISA夹心法测定p24抗原敏感性很高（7～10pg/ml）特异性稍差（可有假阳性）血清学检测（３）HIV抗原检测——ELISA夹心法测定p2443分子生物学检测（1）HIVRNA检测——RT-PCR（逆转录-聚合酶链反应）PCR：高温变性(94℃)→低温退火(55℃)→适温延伸(72℃)；经25~30个循环，成倍数扩增荧光定量PCR：比常规PCR多一个寡聚核苷酸探针（带一个荧光发光分子和一个荧光淬灭分子）应用：PCR查PBMCs前病毒DNA；RT-PCR查血浆中的病毒RNA分子生物学检测（1）HIVRNA检测——RT-PCR（逆转44分子生物学检测（2）淋巴细胞HIVRNA检测——Northern印迹杂交(Northernblot)原理：RNA片段经电泳分离，从凝胶中转移到硝酸纤维素滤膜，再用探针杂交分子生物学检测（2）淋巴细胞HIVRNA检测——North45分子生物学检测（3）HIV变异株检测——Sanger测序法原理：核酸扩增时，核苷酸在某一固定点开始，随机在某一特定的碱基处终止，产生A、T、C、G四组不同长度的一系列核苷酸，通过在尿素变性的PAGE胶上电泳，获得DNA序列分子生物学检测（3）HIV变异株检测——Sanger测序法原46诊断诊断47诊断依据流行病学史：有静脉注射毒品史；多个性伴和不洁性生活史；输入未经HIV抗体检测的血液和血制品史；HIV抗体阳性所生的子女；其它（如职业暴露或医源性感染史）。临床表现：高危对象出现发热、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛、红斑样皮疹、血小板减少等传染性单核细胞增多症样表现；颈、腋及枕部淋巴结肿大；肝脾肿大，可考虑急性HIV感染。感染进入无症状期多无任何表现，也可有淋巴结肿大，疲劳，乏力等。

实验室检查：①HIV抗体阳性，并经确证试验确认；②血浆HIVRNA阳性；③CD4+T淋巴细胞数明显减少。诊断依据流行病学史：有静脉注射毒品史；多个性伴和不洁性生活史48预后预后49影响预后的因素感染的HIV型别及亚型：HIV-1较HIV-2临床进展快并发的机会性感染：同时合并卡波济肉瘤及肺孢菌肺炎者病死率最高；合并丙型肝炎者预后差抗逆转录病毒治疗：—治疗改变了艾滋病进程—未治疗者的四种结局：典型、快速进展型、长期无进展型、长期存活型影响预后的因素感染的HIV型别及亚型：HIV-1较HIV-250HIV感染的四种转归

典型

(70%～80%)：5～10年进展为艾滋病快速进展型(10%～15%)：2～3年长期存活型

(极少)：进展到艾滋病期后能稳定较长一段时间长期无进展型

(<5%)：HIV感染超过10年，CD4+细胞>500/mm3，病毒载量<103拷贝/mlHIV感染的四种转归典型(70%～80%)：5～10年进51治疗治疗52治疗原则健康的生活方式和营养作基础合理应用抗病毒药物正确使用抗机会性感染和肿瘤药物辅以适当的支持、对症治疗最终目标：提高生存质量和生存期治疗原则健康的生活方式和营养作基础53早期抗病毒治疗的益处及早控制病毒复制和变异，明显降低体内病毒载量防止免疫损伤的进展；有利于维持或重建正常的免疫功能推迟AIDS的发展，从而延长寿命减少由于复制过程中病毒选择生长而产生耐药突变株的危险早期抗病毒治疗的益处及早控制病毒复制和变异，明显降低体内病毒54早期抗病毒治疗潜在的危险由于药物的毒副作用和服药带来的不便，影响生活质量早期发生耐药现象，并导致将来用药受限尚不清楚长期用药的毒副作用尚不清楚长期用药对免疫功能的影响药价昂贵长期用药不胜负荷早期抗病毒治疗潜在的危险由于药物的毒副作用和服药带来的不便，55抗病毒治疗药物核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）蛋白酶抑制剂

（PI）抗病毒治疗药物核苷类逆转录酶抑制剂56传染病——艾滋病2课件57核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应齐多夫定(AZT/ZDV)200mg，每日3次骨髓抑制（贫血或粒细胞减少）地丹诺辛(DDI)200mg，每日2次周围神经炎、腹泻、胰腺炎、癫痫扎西他滨(DDC)0.75mg/kg，每日3次周围神经炎、腹泻、胰腺炎司他夫定(d4T)40mg(>60kg)或30mg(<60kg)，每日2次周围神经炎、转氨酶升高拉米夫定(LAM/3TC)150mg，每日2次贫血、恶心、头痛、疲乏、粒细胞减少、胰腺炎、周围神经炎核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应齐多夫定(58非核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应奈韦拉平(NVP)200mg，每日2次，共14天；然后400mg，每日2次皮疹、转氨酶升高台拉韦平(DLV)400mg，每日3次皮疹、头痛施多宁(EFZ)200mg，每日3次皮疹、恶心、腹泻洛韦胺(Loviride)100mg，每日3次皮疹、恶心、腹泻非核苷类逆转录酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应奈韦拉平59蛋白酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应英地那韦(IDV)800mg，每8小时1次，空腹服药，或与无脂肪低蛋白饮食同服，足量饮水肾结石、消化道症状、头痛、非结合胆红素升高、血小板下降里托那韦(RTV)600mg，每8小时1次，与食物同服消化道症状、感觉异常、转氨酶升高、尿酸升高、血糖升高沙奎那韦(SQV)600mg，每8小时1次，与大量食物同服消化道症状、转氨酶升高、血糖升高奈非那韦(NFV)750mg，每8小时1次，与大量食物同服腹泻、血糖升高蛋白酶抑制剂通用名（缩写）推荐剂量不良反应英地那韦(IDV)60联合方案高效抗逆转录病毒治疗（HAART，哈特）：1996年7月温哥华第10届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒”式的混合药物治疗方法优点：①药物分布广、达到靶细胞；②起协同作用，持续抑制病毒复制；③延缓或阻断HIV变异产生耐药性常用方案：2种核苷类逆转录酶抑制剂+1种非核苷类逆转录酶抑制剂（或蛋白酶抑制剂）一线方案如：AZT/LAM/EFZ；AZT/LAM/NVP；d4T/LAM/NVP联合方案高效抗逆转录病毒治疗（HAART，哈特）：61何时开始抗病毒治疗？临床分期CD4+T细胞计数（个/mm3）病毒载量（拷贝/ml）抗病毒建议急性感染期任何值任何值进行（应在血清阳转6个月内开始）无症状感染期>500<3万不宜进行350～500<3万延迟进行200～350>3万考虑进行<200任何值进行症状期（非终末期）任何值任何值进行（特别是机会感染控制后）症状期（终末期）任何值任何值不宜进行注：结合2004年10月29日美国NIH治疗指南何时开始抗病毒治疗？临床分期CD4+T细胞计数病毒载量抗病毒62疗效判断疗效评定指标：CD4+T细胞计数、病毒载量随访时间：开始服药后的第4周、第8周、3个月各随访一次，以后每3个月一次有效指标：治疗4～8周后，CD4+T细胞数增加>50个/mm3，以后每年增加50～100个/mm3；病毒载量降低90%以上部分有效：未达到充分的病毒抑制，但CD4+T细胞数动态上升疗效判断疗效评定指标：CD4+T细胞计数、病毒载量63何时需要改变治疗方案？感染者使用的不是最佳治疗方案HAART治疗一段时间，病毒载量回升到400拷贝/ml；或CD4+细胞数量继续下降；或患者临床进展HAART治疗开始以来，血浆病毒持续高水平严重的毒副作用难以坚持治疗何时需要改变治疗方案？感染者使用的不是最佳治疗方案64免疫重建即以医疗手段使受损的免疫细胞及其功能恢复或接近正常具体措施：—免疫增强剂（如α-干扰素）或基因重组IL-2、IL-7—丙种球蛋白—胸腺激素或移植，或T细胞体外扩增后回输—降低HIV毒力（基因修饰改变病毒或细胞受体结构）—疫苗刺激免疫应答—中药治疗免疫重建即以医疗手段使受损的免疫细胞及其功能恢复或接近正常65治疗机会性感染和肿瘤卡氏肺孢菌肺炎：戊烷脒、复方新诺明其他真菌感染（念珠菌/隐球菌）：多烯类、吡咯类（咪唑类/三唑类）、棘白霉素类（卡泊芬净）、氟胞嘧啶、中草药类病毒感染（HSV/CMV/EBV）：阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦弓形虫病：螺旋霉素、克林霉素、阿奇霉素、复方新诺明隐孢子虫病：螺旋霉素结核菌感染：异烟肼、利福平、比嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇联合鸟型分枝杆菌感染：氨苯砜、阿奇霉素、利福平、乙胺丁醇卡波济肉瘤：长春新硷、博来霉素和阿霉素联合（可再加干扰素）治疗机会性感染和肿瘤卡氏肺孢菌肺炎：戊烷脒、复方新诺明66预防性治疗预防结核：HIV感染而结核菌素皮试阳性，服INH四周预防卡氏肺孢菌肺炎：CD4+细胞<200个/mm3，采用戊烷脒雾化、或口服复方新诺明被污染针头刺伤或实验室意外：2小时内服康卞韦或d4T+DDI（疗程4～6周）预防性治疗预防结核：HIV感染而结核菌素皮试阳性，服INH四6